Introduction :

L’orthopédie dentofaciale (ODF) est, à ce jour, la seule spécialité de la chirurgie dentaire.

Chez les médecins stomatologistes qui ne peuvent pas être deux fois spécialistes, il existe une compétence reconnue en orthopédie dento-maxillo-faciale, sans que l’on puisse strictement faire correspondre cette compétence supplémentaire à la seule spécialité de la chirurgie dentaire.

Dans ses principes, l’expertise de Sécurité sociale en ODF ne diffère pas fondamentalement des expertises dans les autres domaines de la chirurgie dentaire.

Elle reste une expertise médicale.

Dans ce contexte, nous relèverons deux particularités dans le déclenchement et le déroulement de ce type d’expertise, l’une portant sur la forme, il s’agit du choix de l’expert, l’autre sur le fond, elle correspond au contenu même de la spécialité que constitue l’ODF.

Orthopédie dentofaciale :

A - SEULE SPÉCIALITÉ DE LA CHIRURGIE DENTAIRE :

Pour les chirurgiens-dentistes, la création de la première spécialité de leur profession trouve son origine dans l’arrêté du 20 avril 1977 instituant un certificat d’études cliniques spéciales mention orthodontie (CECSMO).

Depuis l’arrêté du 4 août 1987, ce diplôme de spécialité permet à un chirurgien-dentiste généraliste de devenir « spécialiste qualifié en ODF », sous réserve qu’il suive une formation universitaire spéciale d’une durée de 4 ans, ou fasse l’objet d’un contrôle par une commission de qualification.

B - COMPÉTENCE, CAPACITÉ ET EXERCICE EXCLUSIF :

Il est important de noter qu’un chirurgien-dentiste spécialiste qualifié en ODF doit exercer exclusivement cette discipline

– article 5 de l’arrêté du 23 novembre 1980 modifié

– dans toutes ses activités, y compris dans un service hospitalier.

Or, chose très surprenante, jusqu’en 1998, il n’existait pas de définition de l’ODF.

C’est à la société française d’ODF que revient le mérite d’avoir rédigé la première définition, entérinée par le conseil national de l’ordre des chirurgiens-dentistes, et publiée dans son organe de presse officiel.

Il existait donc des chirurgiens-dentistes spécialistes depuis un peu moins d’une vingtaine d’années, alors qu’il n’existait aucune définition légale de leur domaine d’activité.

Dans le respect de la loi, en s’engageant à n’exercer que l’ODF, le spécialiste limite sa capacité (c’est-à-dire ce qu’il a le droit de faire) alors que son cursus universitaire supplémentaire de 4 années pour accéder à la spécialité lui a permis d’augmenter sa compétence (c’est-à-dire ce qu’il sait faire).

Cet exposé préliminaire ne doit pas faire oublier que l’ODF fait partie intégrante de la capacité professionnelle du chirurgiendentiste (qualifié de généraliste ou omnipraticien par comparaison au spécialiste).

Quant aux chirurgiens-dentistes (sous-entendus généralistes) qui exercent exclusivement l’ODF, ils n’existent pas en tant que tels pour le conseil national de l’ordre.

En revanche, ils existent bien pour les conseils ordinaux départementaux qui ne peuvent pas leur attribuer de gardes, ces praticiens ne disposant pas des moyens techniques indispensables.

Ils seraient pourtant tenus d’assurer leur garde, conformément à l’article 39 du code de déontologie dentaire du 15 juin 1994, qui stipule, on ne peut plus clairement, que la « participation au service de garde est obligatoire » en dehors de certains cas comme la « spécialisation ».

L’expertise de Sécurité sociale en ODF peut donc concerner comme praticien traitant :

– un chirurgien-dentiste (généraliste ou omnipraticien) ;

– un chirurgien-dentiste spécialiste qualifié en ODF ;

– un chirurgien-dentiste exerçant exclusivement l’ODF, mais non spécialiste ;

– un étudiant en chirurgie dentaire ;

– une société civile professionnelle, une société d’exercice libéral ;

– un stomatologiste pouvant être éventuellement « compétent » en orthopédie dento-maxillo-faciale.

Expertise de Sécurité sociale :

A - CADRE LÉGAL :

Le décret 59-160 du 7 janvier 1959 stipule : « les contestations d’ordre médical, relatives à l’état du malade ou à l’état de la victime donnent lieu à une procédure d’expertise médicale ».

Les dispositions de ce décret ont été reprises par les articles L. 141-1 et suivants du code de la Sécurité sociale (CSS).

Depuis ce décret, trois évolutions fondamentales sont à retenir :

– l’expertise était, sous réserve que la forme ait été parfaitement respectée, irréfragable, c’est-à-dire que les conclusions de l’expert s’imposaient à l’intéressé, à la caisse et aux juridictions compétentes.

La loi n° 986 du 23 janvier 1990, parue au Journal officiel du 25 janvier 1990, permet au juge du tribunal des affaires de Sécurité sociale (TASS), sur demande d’une des parties, « d’ordonner une nouvelle expertise ».

Les parties peuvent ainsi demander une révision de la décision devant la commission de recours amiable (Art. R. 142-1 du CSS), puis devant le TASS ;

– avec la parution du décret du 20 avril 1988, ce n’est plus seulement l’assuré qui peut déclencher cette procédure d’expertise, mais également la caisse primaire d’assurance maladie, par l’intermédiaire du service médical placé près d’elle ;

– en cas de désaccord entre le praticien traitant et le praticienconseil sur le choix de l’expert, c’est au directeur de la direction départementale de l’action sanitaire et sociale (DDASS) qu’il appartient de désigner l’expert.

Celui-ci doit obligatoirement être choisi sur la liste des experts judiciaires spécialisés en matière de Sécurité sociale dressée par une cour d’appel.

C’est la même liste qui est utilisée si le président du TASS est appelé à désigner un expert.

B - ORTHOPÉDIE DENTOFACIALE ET NOMENCLATURE :

1- Entente préalable :

Tout l’exercice du spécialiste est soumis à entente préalable, à ces quelques exceptions près :

– la « consultation spécialisée » (CS, instaurée par l’arrêté du 26 décembre 1984) ;

– les examens avec prise d’empreintes et les analyses céphalométriques cotés TO 15 et TO 5 ;

– les traitements sur adultes ou adolescents de plus de 16 ans (hors nomenclature) ;

– un certain nombre de rééducations, les radiographies, etc.

En revanche, tous les traitements d’orthodontie codifiés par semestre TO 90 et les périodes de contention codifiées TO 75 la première année et TO 50 la seconde année, qui constituent véritablement l’essentiel de l’activité dans un cabinet de spécialiste, sont soumis à entente préalable.

En d’autres termes, c’est bien toute l’activité de soins du spécialiste en ODF qui peut donner lieu à expertise de Sécurité sociale.

2- Prise en charge et âge limite :

C’est aussi une des particularités de l’exercice de l’ODF que de voir les possibilités de prise en charge limitées dans le temps.

Il n’est justement pas si loin le temps où cette limite d’âge était le 12e anniversaire de l’enfant.

L’orthodontiste se lançait alors, avec plus ou moins de bonheur, à la recherche du retard dentaire (seule dérogation pouvant être admise, et sous certaines conditions) comme les chevaliers du roi Arthur se lançaient à la « quête du Graal ».

Cette situation était incohérente. Si l’enfant avait plus de 12 ans, le motif du refus de prise en charge était d’ordre administratif, car il se référait uniquement à l’âge civil, alors même que la recherche d’un éventuel retard dentaire pouvant donner lieu à contestation était manifestement d’ordre médical.

Cette situation de refus d’ordre administratif excluait de fait le recours à la procédure de l’expertise médicale de Sécurité sociale.

Depuis la dernière réforme de la nomenclature (arrêté du 26 mai 1997 paru au Journal officiel du 30 mai 1997), « la responsabilité de l’assurance maladie est limitée aux traitements commencés avant le 16e anniversaire ».

Que peut-il se passer en cas d’avis favorable donné par les services administratifs, par erreur, alors que l’enfant, ou plutôt l’adolescent, a plus de 16 ans ?

L’accord du premier semestre peut être maintenu, mais les semestres suivants ne donnent pas lieu à un avis favorable de prise en charge (refus administratif).

Cette position prise par une commission de recours amiable est bien du domaine administratif et non médical.

Enfin, que faut-il entendre par « traitements commencés avant le 16e anniversaire » ?

Un consensus semble se dégager pour admettre qu’il s’agit de la date d’arrivée de la demande d’entente préalable dans les services de la caisse primaire, le tampon « arrivé-date » apposé sur le document faisant foi.

C - ORIGINE DU LITIGE :

Par définition, la procédure de l’expertise médicale dans le domaine de la Sécurité sociale ne peut être déclenchée que pour régler un différend d’ordre médical entre le praticien traitant et le praticienconseil.

Les praticiens-conseils du régime général utilisent une liste codée des avis défavorables d’ordre médical (ADM).

Cette liste, qui tend à être utilisée également par d’autres régimes d’assurance maladie, n’est cependant pas opposable aux praticiens.

Un constat : sur 26 motifs d’ADM, l’ODF est concernée directement ou indirectement par 15, ou plus précisément par 14 motifs d’ADM, car l’ADM 17 (canine incluse) est devenu sans objet depuis la dernière réforme de la nomenclature.

Quant aux motifs d’avis défavorables d’ordre administratif, l’ODF pourrait pratiquement être concernée par tous, du motif A1 à la rubrique A8

– autre motif

– et est nommément désignée trois fois : A8, A11 et A12, âge limite dépassé, renouvellement prématuré et plafond atteint.

Orthopédie dentofaciale et expertise de Sécurité sociale :

A - CHOIX DE L’EXPERT :

C’est un sujet particulièrement délicat en ODF.

Il paraît souhaitable que dans cette discipline ce soit un spécialiste qui soit choisi comme expert.

Cela n’est pourtant pas encore une obligation légale, ce qui est le cas pour les spécialités médicales.

Comme le souligne G Chabert, le législateur n’a pas fait figurer l’ODF dans la liste des disciplines mentionnées au règlement de qualification prévu à l’article 67-4 du décret N° 79506 du 28 juin 1979.

Il n’en reste pas moins que l’article R. 141-8 du CSS stipule : « En cas de litiges relatifs aux soins dentaires ou à la prothèse dentaire, les dispositions mentionnant les médecins sont applicables aux praticiens en matière dentaire. »

Au sens strict, l’ODF ne faisant partie ni des soins dentaires, ni de la prothèse dentaire, les dispositions de l’Art. 141-8 du CSS peuvent-elles s’appliquer à cette spécialité ?

Concrètement, et indépendamment de ces considérations, il n’est pas toujours géographiquement facile ou possible, sur tout le territoire français, de trouver un spécialiste pour effectuer des expertises de Sécurité sociale en ODF.

B - DÉROULEMENT DE L’EXPERTISE :

1- Examen clinique et examens complémentaires :

L’examen clinique concerne pratiquement toujours des enfants ou des adolescents.

Depuis le report de l’âge limite de prise en charge au 16e anniversaire, la notion de retard dentaire (dont la définition était parfois source de contestation) n’est plus retenue.

L’examen clinique en ODF est un examen complexe qui comporte entre autres :

– l’interrogatoire (enfant et parents ou représentants légaux) ;

– l’étude des dysfonctions et des comportements particuliers ;

– l’examen exobuccal et endobuccal.

Les examens complémentaires concernent, classiquement, les moulages, les radiographies panoramiques, téléradiographies de profil et parfois de face, des radiographies rétroalvéolaires, etc.

En seconde intention, seulement imagerie par résonance magnétique (IRM) ou scanner pour des dents incluses.

À noter que dans certains cas, la simple palpation du vestibule ou de la muqueuse palatine permet de localiser une canine maxillaire sans avoir recours à des examens radiologiques onéreux, inutiles, et mêmes considérés comme dangereux car… inutiles.

Il faut mentionner l’apport extraordinaire de l’outil informatique qui permet l’acquisition, le traitement et la conservation de diverses données numérisées (photographies, radiographies et analyses).

Cet outil peut être une réponse partielle à la conservation de documents sous forme numérisée au regard d’une responsabilité contractuelle toujours trentenaire.

Pour un mineur, cette durée de 30 ans est calculée à partir de la date de sa majorité.

Pour autant, face à une si longue période de responsabilité, il est raisonnable de penser que les supports informatiques de toutes ces données doivent être régulièrement réactualisés, au risque, dans le cas contraire, de devenir inexploitables.

L’analyse céphalométrique est un élément de diagnostic important pour certains, indispensable pour d’autres.

Il ne faut jamais oublier que ce n’est qu’un élément parmi tant d’autres, et ne pas se laisser abuser par des mesures au dixième de millimètre ou de degré près, qui donnent une impression de vérité scientifique absolue.

Ce qui est important, bien sûr, ce sont les conclusions que l’on peut tirer de ces analyses et leur intégration au sein d’une réflexion globale.

Il convient aussi d’insister sur l’accueil de l’enfant et des personnes qui les accompagnent, ainsi que sur l’importance de la présence du praticien traitant et du praticien-conseil.

Il est fort dommageable, pour le bon déroulement de l’expertise, de constater que le praticien traitant exprime parfois son opposition à la procédure en cours en s’abstenant de toute explication.

Ceci ne facilite pas la tâche de l’expert qui ne peut que rendre son rapport selon la formule consacrée « en l’état », c’est-à-dire en fonction des seuls éléments dont il dispose.

Ce rapport ne saurait déroger aux principes énoncés dans l’article R. 141-4 du CSS, et comporte obligatoirement, sous peine d’être frappé de nullité :

– le rappel du protocole (défini à l’article R. 141-3 du CSS) ;

– l’exposé des constatations (faites au cours de l’examen) ;

– la discussion des points soumis à l’expert ;

– les conclusions motivées.

2- Question posée à l’expert : importance de la formulation

La rédaction de la (ou des) question(s) devrait respecter l’organisation contradictoire du débat, conformément aux principes fondamentaux du droit européen, et ne pas être une prérogative du service médical.

Les questions peuvent se classer en plusieurs grandes catégories, selon qu’elles portent sur :

– le diagnostic des dysmorphoses ;

– les objectifs de traitement et l’application de la nomenclature ;

– l’adéquation entre diagnostic et plan de traitement ;

– l’utilisation des dispositifs mécaniques ;

– les séances de surveillance ;

– la contention (l’existence des deux conditions visées par la nomenclature) ;

– un quatrième semestre de traitement en denture mixte ;

– le respect des intentions thérapeutiques formulées sur la demande d’entente préalable ;

– la conformité aux données acquises de la science des actes effectués (Arrêt Mercier de la Cour de cassation 20 mai 1936 et Art. 27-1 du code de déontologie dentaire).

Il doit exister une corrélation étroite entre le diagnostic et les dispositifs mécaniques utilisés.

Historiquement

– il fait espérer que cette époque soit définitivement révolue

– « endo-bi-max », était plus une sorte de formule incantatoire destinée à justifier l’utilisation de deux « plaques à vérin » (l’une au maxillaire, l’autre à la mandibule) qu’un véritable diagnostic.

Néanmoins, beaucoup trop d’expertises portent encore sur l’utilisation de ce type de dispositif mécanique dans des cas de dysharmonie dentomaxillaire (DDM) avérée.

Ce qui est contestable, car contraire à l’esprit des expertises de Sécurité sociale, ce sont :

– les questions multiples non complémentaires ;

– les questions orientées, qui imposent par leur formulation la réponse de l’expert, comme par exemple : «

L’appareil utilisé par le praticien traitant permettra-t-il la correction de toutes les dysmorphoses ? ».

En effet, toutes les dysmorphoses ne sont pas forcément corrigibles.

Toutes les dysmorphoses corrigibles le sont rarement avec le même appareil.

Enfin, l’expert ne peut pas savoir si toutes les dysmorphoses corrigibles le seront vraiment (cela équivaudrait à rechercher, de fait, une obligation de résultat).

Pour toutes ces raisons la formulation suivante est bien préférable : « Le dispositif mécanique mis en oeuvre par le praticien traitant est-il adapté au cas de l’enfant (ou : est-il de nature à permettre la correction des dysmorphoses corrigibles) ? ».

Rappelons que les imprimés CERFA N° 1518*01 (ou S 3150) pour les chirurgiensdentistes, et N° 10522*01 (ou S 3155) pour les traitements d’orthopédie dento-maxillo-faciale pour les médecins, support de l’entente préalable, précisent bien : « Le diagnostic ainsi établi signale les dysmorphoses corrigibles. » (Ce qualificatif a une importance capitale.) « Toute pathologie non citée, essentielle au diagnostic est à indiquer dans la partie commentaire. » ;

– les expertises diligentées au cinquième, voire au sixième semestre, qui sont source de problèmes multiples et insolubles à ce stade du traitement.

Devenir des expertises de Sécurité sociale :

A - LITIGE MÉDICAL :

Les expertises de Sécurité sociale permettent le règlement d’un différend d’ordre médical entre le praticien traitant et le praticienconseil.

Cela est très clairement établi par tous les textes légaux qui président à la création et aux modalités d’application de ce type d’expertise.

B - EXPERTISE DE SÉCURITÉ SOCIALE ET JURIDICTION DISCIPLINAIRE :

Bien que cela ne soit pas expressément prévu par les textes qui leur ont donné naissance, les expertises de Sécurité sociale servent aussi à étayer une action contentieuse du service médical placé près les caisses primaires d’assurance maladie à l’encontre d’un praticien traitant.

Le patient étant dans l’ignorance de cette procédure, n’y a-t-il pas violation du secret médical ?.

Les conclusions des différents experts de Sécurité sociale sont utilisées, parfois abusivement, devant la section des assurances du conseil régional de l’ordre.

Or, il est évident que les différents acteurs ne sont pas toujours informés du devenir de ces expertises et de l’usage qui en sera fait, principalement le praticien traitant et le praticien mandaté pour effectuer l’expertise, c’est-à-dire l’expert.

Problèmes posés à l’expert par les expertises en orthopédie dentofaciale :

A - EXTRACTIONS :

Ici se pose le problème de la liberté thérapeutique.

Extraire ou ne pas extraire : peut-on éviter les extractions ? oui ? non ? comment ? et dans quels cas ?

Autre formulation : comment gagner de la place ? les résultats seront-ils stables ? un traitement sans extractions de prémolaires mais avec la germectomie de quatre dents de sagesse peut-il être vraiment considéré comme un traitement sans extractions ? quelles dents extraire et pourquoi ? selon quelle séquence ? aspect psychologique chez l’enfant (et les parents !).

Certaines décisions d’extractions échappent à la volonté de l’orthodontiste quand elles sont déjà réalisées ou qu’elles sont inévitables (cas des dents de 6 ans condamnées).

C’est aussi la difficulté, voire l’impossibilité d’envisager d’extraire dans le cas de polycarie, ou tout simplement impossibilité d’envisager un traitement ODF long et complexe dans ce contexte.

L’expert peut donc être appelé à statuer sur l’indication des extractions.

Mais il doit aussi s’interroger, dans le même temps, sur les modalités selon lesquelles le traitement sera conduit et pour quel résultat final probable en fonction :

– de la compétence du praticien effectuant le traitement ;

– de l’adéquation entre diagnostic et moyens techniques mis en oeuvre ;

– de la coopération de l’enfant ;

– des conditions de stabilité résidentielle d’un ou des parents (déménagement conduisant inéluctablement à un changement de praticien) ;

– d’autres facteurs ou options thérapeutiques (hygiène, croissance, chirurgie orthognathique...).

B - MICRODONTIE ET AGÉNÉSIE :

L’expert met l’accent sur ce que, raisonnablement, il ne faut pas faire.

Il ne suffit pas que le praticien traitant ait un excellent plan de traitement, encore faut-il que ce plan de traitement puisse être mené à son terme dans les meilleures conditions possibles.

Ceci ne peut se concevoir sans une bonne connaissance de l’apport des autres disciplines (prothèse, implantologie).

Le plan de traitement doit également prendre en compte la phase qui suit le traitement d’ODF et qui concerne la restauration prothétique, elle-même précédée éventuellement d’une étape chirurgicale.

Enfin, dans les cas d’agénésies multiples, le traitement est rendu d’autant plus difficile qu’elles sont associées à une microdontie.

C - CAS CHIRURGICAUX :

Dans le domaine de la chirurgie orthognathique, les maquettes informatiques de simulation sont extrêmement performantes, mais dans l’esprit des patients, elles peuvent être considérées comme la visualisation du résultat auquel s’est engagé le praticien.

Il ne faut donc pas transformer l’obligation d’information du patient (partie intégrante du consentement éclairé) en obligation de résultats pour le praticien traitant.

La nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) précise que le traitement d’ODF « au-delà du 16e anniversaire préalable à une intervention chirurgicale portant sur les maxillaires pour une période de 6 mois non renouvelable » est cotée TO 90.

La demande d’entente préalable doit alors être accompagnée d’une lettre du praticien qui doit effectuer l’intervention chirurgicale, motivant l’exécution du traitement.

Il ne s’agit pas d’un domaine qui se prête de façon habituelle à une procédure d’expertise médicale de Sécurité sociale.

D - CONTENTION :

Hormis les cas extrêmes, le déclenchement d’une procédure d’expertise pour refus de prise en charge de la première ou de la deuxième année de contention (codifiées respectivement TO 75 et TO 50) ne se justifie pas.

La contention, c’est l’ensemble des procédés visant à maintenir les dents et les arcades dans la position donnée par le traitement.

La NGAP précise : « Un avis technique favorable ne peut être donné que si le traitement a donné des résultats positifs et dans la mesure où il se justifie techniquement. »

Il serait abusif de subordonner l’accord d’une période de contention à la correction de toutes les dysmorphoses.

Cette attitude marquerait non seulement l’ignorance de toutes les difficultés que le praticien traitant aurait pu rencontrer durant la phase active du traitement, mais également le non-respect par le praticien-conseil des deux seules conditions prévues par la nomenclature.

Conclusion :

L’ODF est une discipline de la chirurgie dentaire bien complexe, puisqu’elle est devenue sa première, et à ce jour, son unique spécialité.

Elle correspond en France à un cursus de 4 années d’études supplémentaires.

C’est sans doute la raison pour laquelle l’ODF représente un domaine de prédilection pour la mise en oeuvre de la procédure de l’expertise de Sécurité sociale.

Mais comme dans tous les autre domaines de la chirurgie dentaire ou de la médecine, ce type original d’expertise tire sa force du strict respect de la rigueur imposée par le législateur dans le déroulement de toutes ses étapes.

Cette rigueur, qui porte tant sur le fond que sur la forme, implique aussi l’usage d’une terminologie adéquate et consensuelle.

Les termes anglais ou américains tels que : « overjet », « overbite », « openbite », « deepbite »… doivent être proscrits et les termes français correspondants utilisés, tant par le praticien-conseil dans la formulation si importante de la question posée, que par le praticienexpert dans la rédaction de son rapport et de ses conclusions.

Il n’y a aucune raison objective pour que le praticien traitant, le praticien-conseil et le praticien-expert abordent le traitement d’ODF de façon strictement identique, pour au moins deux raisons.

La première est que ces trois praticiens n’ont pas les mêmes fonctions, et par conséquent les mêmes responsabilités.

La seconde raison est qu’ils ne peuvent pas, habituellement, avoir la même formation universitaire, la même expérience ou le même vécu professionnel.

En matière d’ODF, il faut bien reconnaître qu’il sera toujours plus aisé pour l’expert de dire ce qu’il ne faut pas faire que ce qu’il faudrait faire.

La partie du rapport consacrée à la discussion, partie expressément prévue par le législateur, doit permettre à l’expert d’apporter des éléments concrets, positifs, constituant une aide précieuse au règlement du différend d’ordre médical survenu entre praticien-conseil et praticien traitant.

Face à ce constat, portant sur des différences, bien naturelles, nous pouvons préciser maintenant que, dans le strict respect du cadre de leur mission respective, le praticien chargé de l’expertise et le praticien-conseil sont condamnés à avoir une vision complémentaire des choses.

C’est dans ce contexte que l’intérêt, également complémentaire, de toutes les parties concernées est préservé, sans que soit porté atteinte à l’indépendance d’exercice du praticien traitant.

Pour ce faire, l’expert de Sécurité sociale, qui sera parfois expert judiciaire, doit accomplir sa mission « avec conscience, objectivité et impartialité » (Art. 237 du nouveau Code de procédure civile).

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