L’agitation correspond à un trouble du comportement psychomoteur,
caractérisé par une hyperactivité motrice associée
à une perte de contrôle des actes, de la parole et de la
pensée.
L’agitation est symptomatique de nombreuses
affections organiques et psychiatriques.
Elle se présente
sous des formes diverses, continue ou intermittente avec
apparition d’accès imprévisibles, peu violente ou furieuse,
incoercible ou fluctuante, dont l’évolution spontanée est
souvent en relation avec l’attitude de l’entourage.
• L’examen physique est systématique : il se situe de préférence
avant l’examen psychiatrique proprement dit,
sachant que l’approche du malade est souvent possible
qu’après un traitement médicamenteux sédatif.
Il recherche
avant tout les éléments symptomatiques d’une cause organique.
Il est complété par des examens complémentaires,
biologiques et (ou) radiologiques orientés par la clinique,
dès qu’ils seront rendus possibles.
En raison de la grande
fréquence des intrications médico-psychiatriques, de la difficulté
contextuelle d’affirmer un diagnostic psychiatrique
ou somatique, la prudence est de règle.
• L’interrogatoire de l’entourage, puis du patient, chaque
fois que cela sera possible, renseigne sur les circonstances exactes de survenue de l’agitation.
Il recherche des facteurs
déclenchants d’ordre psychologique, l’existence d’une
intoxication médicamenteuse volontaire ou accidentelle, la
consommation d’alcool ou d’autres toxiques, un traumatisme
physique, une pathologie organique sous-jacente
chronique ou aiguë.
La recherche des antécédents psychiatriques
et organiques mettra en lumière la notion de
premier épisode ou de récurrence, d’affections prédisposantes
à ce type de manifestation aiguë (psychose chronique,
alcoolo-dépendance…) ou de pathologies organiques
limitant ou contre-indiquant certaines mesures
thérapeutiques (injection intramusculaire contre-indiquée
lors de troubles de la coagulation par exemple).
• L’entretien clinique psychiatrique consiste à observer et
à écouter attentivement afin d’apprécier au mieux :
– les caractéristiques de l’agitation : intensité, permanence,
récurrence, qualité du contact ;
– l’état de la conscience : désorientation temporelle et spatiale,
obnubilation ;
– l’existence d’altération de l’humeur, l’orientation, la lucidité,
l’attention, l’affectivité ;
– la présence de phénomènes hallucinatoires et délirants.
L’existence de symptômes psychiatriques orientera le diagnostic
étiologique.
L’évaluation initiale permet de déterminer
le degré de l’urgence et l’existence de critères de gravité
sera systématiquement recherchée, déterminant la
conduite thérapeutique ultérieure.
Diagnostic étiologique
:
1- Agitations névrotiques
:
Brève et compréhensible en raison d’un contexte (familial
ou conjugal) particulier, l’agitation met en avant l’expression
du corps qui se substitue à la parole.
Cette agitation
caractérielle est d’intensité parfois bruyante, associée à une
anxiété importante.
Cet état, contrôlable par le sujet, est
particulièrement sensible à l’approche relationnelle.
L’expression
de l’agitation est symptomatique de l’organisation
sous-jacente de la personnalité.
Les formes dégradées
de la véritable attaque hystérique, telle qu’elle a été décrite
par Charcot (crise pseudo-convulsive), se limite bien souvent
à une classique crise de nerf. Le contexte émotionnel
intense oriente le diagnostic.
2- Agitation maniaque
:
L’exaltation euphorique de l’humeur ou hyperthymie
expansive, caractéristique de l’accès maniaque, s’accompagne
d’une excitation psychique et physique caractérisée
par une logorrhée avec tachypsychie, hyperactivité ludique
voire agitation désordonnée et stérile, ainsi qu’une désinhibition
globale.
L’humeur est souvent versatile, le contact
est faible, superficiel. Aux moments d’élation et d’optimisme
général peuvent succéder irritation et colère associées
à une agitation marquée et difficilement contrôlable.
Dans les formes les plus sévères, les symptômes généraux
associent hyperthermie, déshydratation, amaigrissement
précoce et troubles neurovégétatifs.
Les actes médicolégaux
sont symptomatiques du débordement pulsionnel.
La fureur maniaque met en avant les troubles moteurs avec
une agitation incoercible.
Cette forme clinique suraiguë est
retenue après avoir éliminé le diagnostic d’épilepsie (fureur
épileptique), d’ivresse pathologique (fureur alcoolique) et
de schizophrénie (fureur catatonique).
Cette évolution rend
nécessaire le recours à une thérapeutique sédative.
A
minima, l’hypomanie se limite à une hyperactivité physique
et (ou) intellectuelle associée à une subexcitation.
Le
diagnostic d’accès maniaque repose sur les éléments sémiologiques
précédemment décrits, la notion d’antécédents
d’épisodes maniaques ou mélancoliques.
En l’absence
d’antécédent, le diagnostic est essentiellement fondé sur
des arguments évolutifs.
3- Agitation des syndromes dépressifs
:
Le ralentissement psychomoteur est inconstant au cours
des épisodes dépressifs.
Il peut être remplacé par une agitation
motrice déclenchée par une angoisse importante.
L’aspect clinique des troubles moteurs est ainsi polymorphe,
allant de l’inhibition à l’hyperactivité anxieuse et
à l’état d’agitation qui peuvent alimenter et précipiter le
passage à l’acte suicidaire.
Les formes cliniques unipolaires
de la maladie maniaco-dépressive s’accompagnant
plus volontiers d’une agitation anxieuse.
Dans le cadre
nosographique des mélancolies, les états d’agitation sont
rares, associés généralement à une angoisse massive et à
un vécu délirant intense, pouvant évoluer vers une véritable
fureur autodestructrice. Le suicide altruiste est redouté
dans ces formes cliniques.
4- Agitation des bouffées délirantes aiguës
:
Comme dans toutes les psychoses aiguës, l’agitation est
toujours retrouvée. Elle est secondaire à l’adhésion au
délire. Cette agitation est désordonnée, fluctuante et peu
prévisible.
Le délire est mal systématisé, constamment
remanié par une instabilité intrinsèque et une fluctuation
des thèmes, le plus souvent polymorphes.
L’angoisse psychotique
constante, variable dans son intensité, vient moduler
le niveau d’agitation.
La recherche d’une cause organique
ou toxique est une priorité.
Dans les formes
primitives, l’examen somatique est généralement négatif,
à l’exception d’une déshydratation et d’une hyperthermie.
Certaines bouffées délirantes aiguës sont secondaires, lors
de maladies infectieuses par atteinte du système nerveux central, lors de traumatismes crâniens, sachant que la
confusion mentale est plus fréquente, lors d’intoxications,
notamment au décours d’une toxicomanie (LSD, mescaline,
psilocybine, haschich, plus rarement alcool).
Les antécédents
rapportés par la famille orienteront le diagnostic
différentiel d’un moment fécond d’une psychose chronique.
Le niveau de vigilance n’est pas altéré et la désorientation
reste exceptionnelle, séparant cliniquement les
bouffées délirantes aiguës des confusions mentales.
L’agitation
de la bouffée délirante aiguë se distingue de celle de
l’accès maniaque par une plus grande labilité de l’humeur
sans véritable euphorie, de fréquentes hallucinations et des
thèmes délirants variés et nombreux. Une sédation de l’agitation
s’impose.
5- Agitation des schizophrénies
:
Les crises clastiques catatoniques et états d’agitation
incompréhensibles peuvent émailler l’évolution d’une schizophrénie.
Les antécédents et les symptômes schizophréniques
associés sont évocateurs du diagnostic.
L’état d’agitation
au cours des schizophrénies dysthymiques (ou
troubles schizo-affectifs), affections qui associent des
symptômes du champ de la schizophrénie et de la maladie
maniaco-dépressive, n’est pas rare.
L’héboïdophrénie associe
aux symptômes fondamentaux des conduites antisociales
avec, de façon répétée et fréquente, agitation et
agressivité.
Les états d’agitation atypiques associés à des
interprétations délirantes, un syndrome d’influence, un syndrome
dissociatif, peuvent constituer un mode d’entrée
dans la schizophrénie.
Ils se caractérisent par une excitation
psychomotrice d’allure maniaque sans euphorie, avec
tachypsychie, incohérence, agressivité, bizarrerie, négativisme
voire indifférence.
L’absence de syntonie, la froideur,
l’hermétisme, le retrait affectif et l’ambivalence orientent
le diagnostic.
Parfois, il s’agit d’une agitation furieuse,
entrecoupée de phases de mutisme, avec impulsions agressives
et stéréotypies.
Les impulsions meurtrières sont rares.
L’état de stupeur catatonique rencontré au cours de l’hébéphrénie
notamment, peut être brusquement interrompu
par des accès d’agitation paroxystiques et intenses, constituant
une véritable fureur catatonique, susceptible d’évoluer
vers une extrême violence sans participation affective.
Il s’agit d’une forme clinique devenue rare.
Difficilement
contrôlables par le sujet, ces états d’agitation requièrent au
même titre que les états d’agitation des autres troubles psychotiques,
une prise en charge thérapeutique appropriée.
6- Agitation des paranoïas
:
L’agitation paranoïaque, rare, est principalement induite par
la problématique délirante, sous la forme de passages à l’acte hétéro-agressifs, le plus souvent médico-légaux.
Le risque
apparaît majeur lorsqu’il existe un persécuteur désigné, typiquement
lors d’épisodes féconds où le délire se systématise
et s’enrichit.
L’agitation concerne autant les formes cliniques
des délires passionnels que d’interprétation.
7- Agitation et confusion mentale
:
La confusion mentale constitue un état pathologique de la
conscience caractérisé par une obnubilation et une désorientation temporelle et spatiale, fluctuantes dans le temps.
Le diagnostic de confusion mentale oriente immédiatement
vers une pathologie organique sous-jacente.
L’agitation
peut inaugurer le tableau clinique.
Elle est marquée au
cours des syndromes confusionnels suraigus.
La symptomatologie
associe aux troubles du sommeil et à l’obnubilation,
une agitation anxieuse désordonnée secondaire à
l’onirisme intense et à l’anxiété.
Le patient est rarement
violent et agressif.
Les signes généraux sont présents, dont
la nature et l’intensité dépendent de la cause. Quelques
symptômes sont toujours observés : déshydratation,
troubles neurovégétatifs, hyperthermie, insomnie.
La première cause reste l’alcoolisme (voir délire alcoolique
subaigu et delirium tremens).
Les états confusionnels et confuso-oniriques soudains, avec une importante fluctuation
du niveau de conscience, une agitation allant jusqu’à
l’accès de fureur et une amnésie partielle ou totale orientent
vers le diagnostic d’épilepsie, une véritable crise comitiale
pouvant terminer l’épisode.
Les tumeurs cérébrales,
les traumatismes crâniens, les atteintes vasculaires cérébrales
(accidents vasculaires, cérébraux, hémorragies
méningées, hématomes sous-duraux), les encéphalites,
constituent les autres causes neurologiques les plus fréquentes.
Parfois la confusion accompagne une pathologie
générale : maladies infectieuses, encéphalopathies métaboliques
(insuffisance rénale, insuffisance surrénale, hypoglycémies,
porphyries aiguës intermittentes, hyperparathyroïdies,
anémies importantes, certaines avitaminoses),
intoxications médicamenteuses (polyintoxications lors de
gestes suicidaires), intoxications alimentaires et professionnelles
(oxyde de carbone, chlorure et méthyle de
vinyle, arsenic, plomb…).
La prise en charge thérapeutique
est spécifique, d’abord symptomatique puis étiologique.
8- Agitation et démence
:
L’agitation illustre parfois les prémices d’une détérioration
mentale, en lien avec une anxiété massive du fait de la prise
de conscience des troubles.
L’agitation peut émailler l’évolution
d’une démence constituée.
La symptomatologie est
souvent polymorphe, associée à des modifications du caractère,
des épisodes de turbulence nocturne, des troubles de
la conscience d’aspect oniroïde, et peut être ponctuée d’un
acte agressif dont les motivations paraissent obscures.
Il
est impératif d’éliminer une étiologie organique pouvant
être à l’origine ou associée à l’état d’agitation.
9- Agitation et alcoolisme
:
Les états d’agitation liés à l’alcoolisme constituent une
urgence très fréquente.
L’ivresse aiguë, indépendamment
de la quantité d’alcool ingérée, est caractérisée par une excitation
psychomotrice qui peut aboutir au déchaînement brutal
d’une agressivité aussi imprévue que redoutable,
accompagnée d’une violence verbale et comportementale,
constituant parfois un véritable raptus impulsif avec passage
à l’acte agressif.
L’accès de fureur paroxystique est
symptomatique de l’ivresse pathologique de type excitomoteur.
Les bouffées confuso-aniriques ou confuso-délirantes
ne sont pas exceptionnelles.
En dehors des intoxications
aiguës, les accidents de l’alcoolisme chronique, liés à un accès éthylique massif ou au contraire une suspension
brutale de l’intoxication constituent une cause fréquente
d’agitation confuse.
Le délire alcoolique aigu ou delirium
tremens est actuellement moins fréquent que la forme subaiguë,
en raison notamment du diagnostic et des traitements
précoces.
L’agitation et l’onirisme sont associés à des
signes neurologiques et à une altération de l’état général.
Le diagnostic est généralement facile.
Il faudra rechercher
les autres causes d’agitation confuso-onirique, notamment
les encéphalopathies alcooliques (syndrome de Korsakoff,
encéphalopathie de Gayet-Wernicke).
10- Agitation et toxicomanie
:
La consommation de toxiques, drogues et médicaments, peut
être à l’origine d’un état d’agitation secondaire à une décompensation
psychiatrique aiguë : délire, confusion, angoisse
massive.
Le syndrome de sevrage, psychique et (ou) physique
en fonction des toxiques régulièrement consommés,
constitue également un risque de survenue d’une agitation,
selon des modalités comparables à celles de l’intoxication
aiguë.
L’interrogatoire et l’examen clinique orienteront le
diagnostic. Une complication organique n’est pas exclue et
sera systématiquement recherchée.
11- Agitation et troubles de la personnalité
:
L’organisation de la personnalité sur un mode antisocial
(personnalité dite psychopathique) expose au risque d’agitation
« caractérielle » en raison de l’incapacité à mentaliser
les conflits et de l’intolérance à la frustration.
L’impulsivité
est à l’origine des troubles comportementaux
conduisant à des passages à l’acte médico-légal.
L’absence
d’anxiété et d’anticipation à l’égard des conséquences de
leurs actes est classique chez ces personnalités.
Conduite à tenir
:
1- Approche relationnelle du patient agité
:
Cette approche vise à assurer une écoute et à rétablir le
contact et le dialogue, ce qui favorise souvent l’apaisement
émotionnel.
Cette action thérapeutique s’exerce dans le
calme, sans précipitation ni hésitation, afin de permettre
les investigations médicales et psychiatriques et d’engager
les soins nécessaires.
Il importe de percevoir les limites de
cette approche simple, notamment lors des états d’agitation
incoercibles et dangereux où la sédation par un traitement médicamenteux adapté est le premier geste à réaliser.
Cette prescription va de pair avec certaines attitudes
permettant de rassurer le malade et de l’aider à surmonter
de façon moins dramatique une phase pénible.
Cela
implique de rassurer sans porter de jugement, de dédramatiser
la situation, de démystifier l’angoisse tout en évitant
des réactions personnelles hostiles nuisibles à la prise
en charge thérapeutique.
2- Contention physique
:
La contention physique est un acte médical à part entière,
qui répond à certaines règles précises lorsqu’il s’agit de la
mettre en place, sachant qu’elle ne peut être que provisoire.
L’indication est posée dans des circonstances précises.
En
général, elle est évitée, sauf lors d’agitation très intense,
de la nécessité d’un transport, d’effet retardé de la thérapeutique
médicamenteuse entreprise.
Lorsque la prescription
est décidée, la contention doit être appliquée sans discussion
ni marchandage, tout en maintenant le dialogue
avec le patient.
Elle oblige à une surveillance médicale
stricte et régulière qui porte sur l’état de conscience, les
constantes hémodynamiques et respiratoires, l’état circulatoire
sanguin périphérique.
L’évolution sur le plan psychiatrique,
notamment la sédation de l’agitation et la cohérence
des propos du patient, l’efficacité des thérapeutiques
médicamenteuses, l’absence de risque de récurrence, permettront
la levée de la contention.
Traitements médicamenteux
:
Quelle que soit la forme clinique de l’agitation, un recours
médicamenteux est indispensable dans la plupart des cas,
notamment lorsque celle-ci est incoercible ou préfigure une dangerosité.
Dans les formes cliniques mineures, le traitement
médicamenteux, qui prolonge l’approche relationnelle,
se limiter à un anxiolytique sédatif administré par
voie intramusculaire : Tranxène (clorazépam) : 10 à 50 mg,
Valium (diazépam) : 10 mg.
Dans les formes sévères le traitement médicamenteux est
une nécessité urgente.
Les neuroleptiques sont préférés
dans ces indications en raison de leur propriété sédative
puissante et antiproductive.
L’action sédative
est massive et le délai d’action des plus rapides.
La voie
d’administration, choisie en fonction de l’état du sujet, est
préférentiellement intramusculaire.
Le choix portera sur un
produit d’action rapide, puissante, de durée limitée dans le
temps, administré à une posologie adéquate en tenant
compte des contre-indications et des précautions d’emploi.
La monothérapie est toujours préférée : Loxapac ou Barnétil
par exemple.
Certains préconisent une association de
deux neuroleptiques, l’un à potentialité sédative, l’autre antiproductif : Haldol et Nozinan ou Haldol et Tercian,
notamment au cours des états d’agitation de l’accès
maniaque, des bouffées délirantes aiguës et des psychoses
chroniques.
Le recours aux neuroleptiques implique une
surveillance particulière portant sur la vigilance, les
constantes hémodynamiques, tension artérielle et fréquence
cardiaque, la fréquence respiratoire.
Les neuroleptiques
doivent être utilisés avec précaution chez le sujet âgé en
raison des risques de surdosage et des conséquences pouvant
en résulter.
Les neuroleptiques sédatifs et anxiolytiques
d’action prolongée administrés par voie orale seront
préférés (Neuleptil, propériciazine : 5 à 30 mg, Melleril,
thioridazine : 10 à 40 mg ou Dipipéron, pipampérone :
10 à 20 mg).
Le traitement en urgence des agitations confuses et confuso-oniriques associe une hospitalisation en chambre calme, éclairée et sans contention, à une chimiothérapie
utilisée avec une grande précaution, sachant que les psychotropes
sont confusogènes et altèrent la vigilance.
On
utilisera par voie intramusculaire une benzodiazépine
(Valium : 10 mg ; Tranxène : 50 mg ; Equanil (méprobamate)
: 400 mg) ou un neuroleptique (Tiapridal : 100 à
200 mg).
Le delirium tremens impose une sédation rapide
(Equanil : 400 à 800 mg toutes les 3 à 6 h) avec correction
des troubles hydroélectrolytiques et vitaminothérapie en
milieu médical spécialisé.
Orientation
:
L’orientation est fonction de différents critères : origine,
type, degré de l’agitation et efficacité du traitement prescrit.
La suspicion d’une organicité impose une hospitalisation
en milieu médical, notamment les agitations
confuses, certaines détériorations mentales et bouffées délirantes
aiguës.
Lorsque la cause est purement psychiatrique,
l’hospitalisation est discutée pour les états d’agitation
mineure qui cèdent rapidement.
À l’inverse, les états d’agitation
majeurs imposent une prise en charge en milieu spécialisé.
Certains cas, en particulier les états d’agitation des
psychoses chroniques et aiguës où il existe une dangerosité pour le patient ou son entourage, nécessiteront le
recours aux hospitalisations sous contrainte, hospitalisation
à la demande d’un tiers (HDT) ou hospitalisation d’office
(HO).
