Reconnaître l’épistaxis est en règle facile devant un saignement
nasal extériorisé.
Cela est plus difficile lorsque
le saignement a été dégluti et qu’on se trouve confronté
à un tableau de perte sanguine, sans saignement actif au
niveau des fosses nasales, éventuellement associé à une
hématémèse.
A - Étapes diagnostiques
:
L’anamnèse est faite par l’interrogatoire détaillé du patient,
tant du point de vue oto-rhino-laryngé (ORL) que du point
de vue général, précisant les prises médicamenteuses.
L’examen est effectué après un mouchage vigoureux
évacuant les caillots.
Ceux-ci entretiennent en effet une
fibrinolyse locale.
Ce mouchage est ensuite suivi de la
mise en place de cotonoïdes imbibés de Xylocaïne à la
naphazoline.
Cette étape est essentielle et réalise une
anesthésie de la fosse nasale.
Elle contribue à l’arrêt du
saignement et surtout elle rétracte les corps caverneux
des cornets, qui sont de véritables éponges vasculaires,
permettant ainsi un examen dans de bonnes conditions
et un tamponnement efficace.
Les modalités de l’examen clinique dépendent de l’environnement
technique.
La rhinoscopie antérieure au
miroir de Clar, examen le plus classique utilisant un
spéculum nasal, ne peut identifier que les lésions très
antérieures.
En cas de « saignement postérieur » (terrain
hypertendu, fracture, tumeur), elle ne permet pas
d’identifier, voire d’agir sur l’origine du saignement.
Le
saignement postérieur n’est alors parfois visualisé qu’à
l’examen de l’oropharynx avec l’abaisse-langue.
En
revanche, le nasofibroscope ou l’endoscope rigide de
2,7 ou 4 mm de diamètre, éventuellement couplés à une
vidéo, permettent un examen approfondi et localisent le
plus souvent l’origine du saignement.
B - Étiologie :
1- Causes locales
:
Parmi les causes locales, on retrouve :
• des causes idiopathiques : rupture capillaire au
niveau de la tache vasculaire, spontanée, probablement
liée à un étirement excessif de vaisseaux reposant
sur un support déformable
– cartilage septal
– ou
consécutive à un grattage ;
• une rhinite atrophique
– une perforation de cloison ;
• un traumatisme : fracture des os propres du nez,
fracture du squelette facial, fracture de l’étage antérieur
de la base du crâne, voire exceptionnel traumatisme
de la carotide interne ;
• un corps étranger ;
• un polype saignant de la cloison ;
• une tumeur maligne du nez et des sinus : leurs types
histologiques sont variés, qu’il s’agisse d’un adénocarcinome
de l’ethmoïde (travailleur du bois), d’un
carcinome épidermoïde du sinus maxillaire, d’une
tumeur de la placode olfactive, d’un mélanome, d’un
cylindrome ou carcinome adénoïde kystique…
Quoi
qu’il en soit, l’association de symptômes associés à
type d’obstruction nasale ou de rhinorrhée unilatérales,
d’hypo- ou d’anosmie doit faire rechercher cette
étiologie.
Le bilan paraclinique repose alors sur la
biopsie avec examen anatomo-pathologique et sur
l’imagerie du massif facial (scanner avec injection et
imagerie par résonance magnétique [IRM]) ;
• une tumeur du nasopharynx : angiofibrome nasopharyngé. Surnommé « polype saignant de la
puberté masculine », le fibrome nasopharyngien est
une tumeur rare qui survient électivement chez les
hommes, habituellement au stade pubertaire.
Elle se
développe habituellement au pourtour du trou sphénopalatin.
La découverte de cette tumeur violacée
parcourue par un lacis vasculaire évoque le diagnostic
et proscrit toute biopsie en dehors d’un milieu spécialisé.
Il s’agit en effet d’un angiofibrome, masse hypervascularisée
dont l’effraction est très hémorragique.
Le diagnostic repose sur l’examen de la partie postérieure
de la fosse nasale à l’optique ou au fibroscope,
et sur le scanner avec injection de produit de contraste,
qui met en évidence une lésion hypervascularisée
dont il précise l’extension.
Le traitement repose sur
l’exérèse chirurgicale précédée d’une embolisation
endovasculaire.
2- Causes secondaires :
Ces causes sont :
• une infection : banale rhinite, grippe, oreillons ;
• une maladie vasculaire : hypertension artérielle,
artériosclérose ;
• des troubles de la coagulation ou de l’agrégation
plaquettaire, congénitaux ou acquis ;
• une prise médicamenteuse (antivitamine K, aspirine
et antiagrégeant plaquettaire) ;
• la maladie de Rendu-Osler qui est une angiomatose
familiale de transmission autosomique dominante.
La
maladie s’installe à l’âge adulte et se traduit par l’apparition de télangiectasies touchant en premier
lieu les fosses nasales, responsables d’épistaxis très
sévères, mais pouvant aussi se développer sur les
téguments de la face et le long du tractus digestif.
Des localisations hépatiques, pulmonaires voire
cérébrales sont possibles. L’aspect des télangiectasies
est celui d’angiomes stellaires avec présence de
fistules artérioveineuses dans le chorion. Le diagnostic
est d’autant plus aisé qu’il existe des localisations
superficielles (langue, lèvres).
C - Diagnostic différentiel
:
C’est bien sûr celui des saignements extériorisés par les
narines et n’étant pas issus des fosses nasales, qu’il
s’agisse d’hémoptysie, d’hématémèse ou de saignement
à partir de la base du crâne.
Conduite à tenir
:
Il est essentiel de ne pas méconnaître le retentissement
de l’épistaxis : déglobulisation et exceptionnellement
inhalation de sang. Les examens complémentaires à
visée diagnostique ne sont le plus souvent pas utiles
en urgence.
En revanche, certains examens sont
nécessaires compte tenu du retentissement possible de
l’épistaxis (numération formule sanguine, électrocardiogramme,
groupe Rhésus avec recherche d’agglutinines
irrégulières) ou encore des facteurs aggravants
possibles (recherche de troubles de l’hémostase : plaquettes,
taux de prothrombine, temps de céphaline
kaolin, voire dosage de facteurs de la coagulation, temps
de saignement).
Elle est en fait guidée par l’anamnèse et l’importance du
saignement.
La plupart des épistaxis sont minimes et les
patients ont volontiers tendance à surestimer la perte
sanguine. Néanmoins, il ne faut jamais méconnaître
l’éventuel retentissement hémodynamique du saignement,
en particulier lors de saignements répétitifs.
L’interrogatoire évalue l’importance du saignement, la
notion de répétition des épistaxis, le passé médical du
patient, en particulier les facteurs susceptibles de générer
une intolérance à la déglobulisation (pathologie
coronaire, etc.).
Dans le cas des épistaxis importantes, 2 types de complications
doivent être recherchées, liées à la déglobulisation
et à son retentissement hémodynamique : pâleur,
sueurs, tachycardie, polypnée, hypotension ; plus rare
mais non moins sévère, survenant en cas d’hémorragie
importante chez un patient affaibli, la détresse respiratoire
liée à l’inhalation de sang : polypnée, encombrement
bronchique, désaturation, etc.
Ce bilan est éventuellement complété par une numération
formule sanguine (NFS)
– pour évaluer la déperdition
sanguine (en sachant qu’en cas de saignement
abondant la baisse de l’hémoglobine est retardée), l’hémostase,
le groupe Rhésus avec recherche d’agglutinines
irrégulières
– et, enfin, exceptionnellement, un
bilan radiologique en cas de traumatisme ou de tumeur.
Ce bilan ne doit pas retarder le geste d’hémostase ; a
priori le geste local peut toujours assurer l’hémostase,
au moins temporairement.
A - Mesures générales
:
Le patient doit être installé en position demi-assise pour
éviter les fausses routes et l’inhalation de sang, rassuré
car l’épistaxis est par elle-même angoissante (prescription
d’anxiolytiques).
Le mouchage jusqu’à évacuation des caillots qui entretiennent
une fibrinolyse locale est effectué.
Les anticoagulants et antiagrégeants sont interrompus.
Il s’agit là d’une mesure essentielle à envisager en
collaboration avec le médecin traitant ou le cardiologue
suivant le cas.
Lors de prise d’aspirine, il faut savoir
que l’effet antiagrégeant se maintient pendant une
dizaine de jours (il n’existe guère de solution de
remplacement).
Dans le cas des antivitamines K, une
enquête précisera la justification de ce traitement et
si une anticoagulation doit impérativement être maintenue.
Il est pratiquement toujours possible d’arrêter
les antivitamines K sous couvert, le cas échéant,
d’héparine de bas poids moléculaire.
En cas d’hémorragie
massive, ou encore s’il existe un surdosage, la prescription
de vitamine K, voire en urgence de PPSB
(facteurs vitamine K-dépendants : prothrombine, proconvertine,
facteur Stuart, facteur antihémophilique B)
permet de restaurer une hémostase efficace en quelques
heures.
Une exceptionnelle détresse respiratoire liée à l’inhalation
de sang nécessitera une broncho-aspiration après contrôle
de l’épistaxis ; une éventuelle hypovolémie sera corrigée.
B - Moyens :
Seule l’épistaxis minime issue de la tache vasculaire
(cause la plus fréquente) peut être arrêtée par la compression
locale : l’index appuie sur l’aile narinaire, juste sous les os propres du nez, afin d’appliquer celle-ci contre la cloison.
Cette compression doit être maintenue 5 à 10 min.
Dans les autres cas, c’est le plus souvent une manoeuvre
de tamponnement qui est utilisée, toujours après une
anesthésie locale avec rétraction de la muqueuse.
Les
techniques de coagulation sous vidéo-endoscopie ne
sont pas détaillées ici.
1- Technique d’anesthésie locale et de rétraction
:
Le principe est le suivant : l’hémostase est obtenue par
compression, laquelle est maintenue plus de 24 h pour
obtenir une thrombose du ou des vaisseaux en cause.
Elle est toujours effectuée après une anesthésie locale
avec vasoconstricteurs aussi prolongée que possible
(supérieure à 10 min).
En effet, celle-ci permet de
rétracter la muqueuse des cornets ; on peut alors mettre
en place un méchage efficace sans lésion muqueuse
(nombre de tamponnements entraînent des lésions iatrogéniques
importantes), réaliser le geste sans douleur, ce
qui est indispensable pour le confort du patient et aussi
parce que la douleur entraîne une augmentation réflexe
de la pression artérielle, et enfin souvent arrêter le
saignement.
En pratique, on utilise un mélange de Xylocaïne et de
vasoconstricteurs (Xylocaïne à la naphazoline).
D’étroites bandes de coton d’environ 6 cm de long sont
trempées dans le mélange puis introduites de façon atraumatique le long du plancher de la fosse nasale,
selon un plan parallèle au palais, à l’aide d’une pince de
Politzer dont la forme angulée permet d’éviter de blesser
le rhinopharynx en arrière.
Deux, voire trois mèches
sont ainsi introduites de chaque côté, de bas en haut, la
suivante repoussant la précédente vers le haut.
2- Cautérisation – Coagulation
:
Les saignements dont l’origine est visible peuvent,
lorsqu’ils sont peu abondants, être traités après anesthésie
locale par cautérisation chimique ou thermique,
voire coagulation à l’aide d’une pince bipolaire.
Cette
manoeuvre est relativement aisée sur la partie antérieure
de la cloison.
Dans le cas des saignements postérieurs,
elle requiert en revanche un matériel sophistiqué.
Les deux faces du septum ne doivent pas être cautérisées
simultanément pour éviter une perforation.
La surface
cautérisée doit être petite.
3- Tamponnement antérieur :
C’est la qualité de l’anesthésie locale et de la rétraction
qui fait l’efficacité du tamponnement.
Pour être compressif et donc efficace, le tamponnement
est le plus souvent réalisé de façon bilatérale en raison
de la compliance de la cloison qui se déforme aisément
et diminue d’autant la pression exercée par le tamponnement.
Après ablation des cotonnets, on introduit une mèche
grasse qui est tassée d’arrière en avant dans la fosse
nasale.
De grandes feuilles de Vitagaze ou Tulle gras
(20 x 20) sont utilisées.
Afin d’éviter de traumatiser la
muqueuse, la gaze est découpée en serpentin pour obtenir un ruban de 2 à 3 cm de large.
Si plusieurs mèches sont
successivement mises en place dans la même fosse nasale,
cela doit être colligé dans l’observation en vue du
déméchage.
De nombreux matériels de tamponnement peuvent
être utilisés.
À la mèche grasse peuvent ainsi être
substitués certains produits ayant une activité hémostatique
(Algosteril), un pouvoir d’expansion (Mérocel),
etc. Le méchage est ensuite retiré 48 h plus tard en
consultation.
Son retrait est souvent un peu traumatique.
Aussi, lorsqu’il existe des troubles de l’hémostase
connus, les mèches de type non résorbable sont proscrites
au profit de matériaux pouvant être laissés en
place et qui se déliteront avec quelques irrigations des
fosses nasales au sérum physiologique (produits de type Surgicel).
4- Tamponnement postérieur :
Réalisé selon la technique princeps, il s’agit d’une
manoeuvre délicate et douloureuse requérant un
opérateur expérimenté.
Elle est au mieux réalisée après
une très bonne anesthésie locale ou sous anesthésie
générale en sachant que l’induction anesthésique à
estomac plein (épistaxis déglutie) ou en présence d’un
saignement actif comporte un risque non négligeable
d’inhalation.
Dans chaque narine est introduite une sonde de Foley ou
d’aspiration bronchique jusqu’à ce qu’elle soit visible
dans l’oropharynx.
Elle est alors récupérée par la
bouche et un tampon de mèche grasse de 2 x 2 x 2 cm,
solidarisé par 2 fils de 20 cm, est amarré à son extrémité.
Le second fil de rappel sort par la bouche à la fin de la
manoeuvre. Par une traction douce sur la sonde à partir
de l’orifice nasal, les tampons sont alors introduits dans
la bouche puis glissés derrière le voile pour bloquer
l’isthme nasopharyngé.
Le doigt vient alors bloquer les
tampons dans le rhinopharynx. Puis, tandis que l’aide
exerce une traction douce mais ferme sur les fils, un
tamponnement antérieur est réalisé.
Les fils sont ensuite
noués en tension en évitant une pression excessive sur la
columelle.
La durée maximale d’un tamponnement postérieur est
de 5 jours.
En pratique, cette manoeuvre est exceptionnellement
réalisée.
On lui préfère au mieux la mise en place de
sondes à double ballonnet, ou à défaut l’introduction
dans la fosse nasale d’une sonde de Foley glissée
jusqu’au cavum.
Le ballonnet est ensuite gonflé à l’eau
pour bloquer le rhinopharynx et empêcher tout saignement
postérieur.
Un tamponnement antérieur est alors
réalisé et la sonde de Foley maintenue en place.
Ni la sonde de Foley, ni les fils de traction ne doivent
comprimer la columelle ou les cartilages alaires car une
nécrose peut alors survenir rapidement et entraîner des
séquelles esthétiques.
Une déviation septale majeure peut empêcher la
réalisation d’un tamponnement efficace.
Ce peut être
l’indication d’une septoplastie afin de pouvoir réaliser
l’hémostase.
5- Gestes vasculaires :
Il existe 2 façons de diminuer l’afflux de sang vers les
fosses nasales : la ligature artérielle et l’embolisation.
Les fosses nasales sont richement vascularisées à partir
des branches de l’artère carotide externe : l’artère sphénopalatine en arrière et l’artère faciale en avant.
Il existe
également une participation vasculaire de l’artère carotide
interne par les artères ethmoïdales issues de l’artère
ophtalmique.
• La ligature artérielle diminue brutalement le flux
sanguin et peut être salvatrice.
Cependant, elle n’a
qu’une action transitoire puisqu’une circulation collatérale
se développe ; de plus, elle empêche tout geste
ultérieur d’embolisation puisqu’elle interrompt la
continuité vasculaire.
En cas de saignement postérieur rebelle, l’artère maxillaire
interne peut être liée derrière le sinus maxillaire
par un abord de la fosse canine, ou encore entre les
mains d’opérateurs entraînés, en abordant et clipant
par voie nasale sous guidage endoscopique, sa branche
terminale, l’artère sphéno-palatine.
En cas de saignement antérieur rebelle, les artères
ethmoïdales peuvent être liées entre l’orbite et l’ethmoïde,
au prix d’un abord paracanthal, c’est-à-dire
d’une incision juste en dedans de l’angle interne de
l’orbite.
• L’embolisation ne concerne jamais les artères ethmoïdales
du fait des risques oculaires.
En revanche, les
branches de l’artère carotide externe, en particulier la sphéno-palatine et la faciale, sont accessibles à l’embolisation
supersélective.
En pratique, des particules ou des matériaux résorbables
sont administrés par un microcathéter. L’effet de cette
embolisation étant transitoire, un éventuel déméchage
doit être réalisé rapidement après l’embolisation.
C - Indications
:
Les saignements minimes et antérieurs sont accessibles
soit à la simple compression, soit à une cautérisation ou
coagulation.
La plupart des saignements, même abondants, sont
contrôlés par un tamponnement antérieur correctement
mis en place.
Cette technique pourrait être supplantée en
l’absence de troubles de l’hémostase par une exploration
des fosses nasales sous anesthésie locale à l’aide d’un
endoscope avec coagulation élective de l’origine du
saignement.
En cas d’échec, en particulier dans le cadre des saignements
postérieurs, on recourt aux tamponnements postérieurs
ou aux sondes à double ballonnet.
Ce n’est qu’en cas de récidive importante de l’épistaxis,
après ablation du tamponnement, qu’un geste complémentaire
est envisagé.
En fonction de la déglobulisation
et d’une éventuelle origine spécifique, seront pratiqués,
selon les cas et en fonction des compétences et disponibilités
techniques :
• un examen endoscopique des fosses nasales sous
anesthésie locale ou, mieux, générale, avec coagulation
sélective, voire clipage de l’artère sphénopalatine
(matériel de chirurgie naso-sinusienne endoscopique)
;
• une embolisation des branches de la carotide externe ;
• voire une ligature des artères ethmoïdales, en cas
d’échec des mesures précédentes, ou lorsque l’origine
antérieure du saignement est évidente.
Les indications de l’hospitalisation sont assez larges.
Elle est nécessaire en cas de trouble de l’hémostase
et donc de risque accru de récidive, chez un patient
isolé, en cas de notion de récidive, si le terrain est
fragile et, enfin, s’il existe une déglobulisation importante.
Une antibiothérapie type amoxicilline, en l’absence
d’allergie à la pénicilline, est classiquement prescrite
pendant la durée du méchage du fait de l’obstruction
des ostiums des sinus et de la trompe d’Eustache.
Enfin, des transfusions sont pratiquées si nécessaire,
avec les précautions habituelles (hémovigilance).
D - Traitements étiologiques :
• Traumatisme et chirurgie maxillo-faciale: embolisation
ou ligature des artères ethmoïdales sont souvent en cause.
À part, la rupture carotidienne dont le pronostic est sombre.
• Tumeur : l’embolisation peut permettre de compléter
le bilan avant d’envisager un traitement spécifique, le
plus souvent chirurgical.
• Fibrome naso-pharyngien : le traitement repose sur
l’exérèse chirurgicale, précédée par l’embolisation des
pédicules artériels nourriciers par voie endovasculaire.
• Maladie de Rendu-Osler : le traitement est difficile,
ce qui explique la diversité des traitements employés :
coagulation, tamponnement au pansement résorbable,
dermoplastie, embolisations répétées, ligature des
artères ethmoïdales, curithérapie (abandonnée), embolisations
par ponction directe…
