L’examen direct des structures internes de l’oeil, du fait de la transparence des
milieux, s’effectue généralement par des moyens externes, tels le biomicroscope, le microscope opératoire, le verre à trois miroirs ou
l’ophtalmoscope.
La totalité des structures ne peut cependant pas être observée, dont la chambre
postérieure dans sa portion rétro-irienne, la couronne ciliaire, la pars plana et
l’ora serrata.
L’endoscopie ab externo, non invasive, pratiquée actuellement avec des
moyens externes, doit donc être différenciée de l’endoscopie ab interno,
invasive, correspondant à l’utilisation de moyens internes (sonde
endoscopique) pénétrant à l’intérieur de l’organe.
Le terme d’endoscopie, du fait de son utilisation habituelle multidisciplinaire,
précise à lui seul la méthodologie ab interno.
Par extension, l’endoscopie permet également l’examen global de l’oeil.
Cette
observation est intéressante en ce sens qu’elle s’effectue in situ, au sein des
milieux, à proximité des tissus.
L’endoscopie s’individualise aussi par :
– l’ensemble du matériel spécifique qui la compose (sondes endoscopiques,
câbles et sources de lumière froide, instruments associés, laser...) ;
– les protocoles d’utilisation du matériel et les applications diagnostiques et
thérapeutiques qui en découlent.
L’endoscopie rentre ainsi dans le cadre des technologies minimalement
invasives.
Matériel endoscopique
:
A - Généralités
:
Les endoscopes, en optique géométrique, appartiennent à la famille des
instruments périscopiques et des téléscopes.
Le milieu liquidien intraoculaire
et la nécessité pour l’endoscopie oculaire d’examiner, par rotation, un espace
sphérique endoculaire, rendent cette classification encore plus justifiée.
De l’objet examiné par l’endoscope à l’image formée sur la rétine de
l’observateur, la lumière s’est propagée très diversement.
Exiger une
excellente réception de l’image et permettre son transport avec des pertes
minimales correspondent aux deux qualités essentielles d’un microendoscope.
À la différence d’autres spécialités, l’ophtalmologie a besoin d’un micro- ou miniendoscope : la petite taille de l’appareil devra cependant permettre une
qualité et un grandissement suffisants de l’image captée sans entraîner trop
d’aberrations du signal.
Complément utile du microscope opératoire, l’endoscope, à condition qu’il
lui soit parfaitement associé, trouve une place de choix dans l’éventail
technologique microchirurgical : il est le seul à permettre un examen sagittal
et panoramique aussi complet.
Il doit cependant répondre aux exigences
ergonomiques de l’environnement microchirurgical et de sécurité, en
conformité avec les dernières recommandations européennes.
Ainsi, aucun
compromis ne peut être accepté au regard des consignes de stérilisation et
d’inactivation des agents infectieux.
Les précautions concernant la phototoxicité cumulée doivent également être respectées.
B - Systèmes optiques
:
Trois systèmes optiques rivalisent dans le transport de l’image et de
l’éclairage :
– système non guidé : transport optique, composé d’éléments comme les
lentilles, les miroirs, le diviseur de faisceau.
Ce groupe obéit aux lois de
l’optique classique ;
– système guidé : transport se faisant par fibres optiques amalgamées ;
– système électronique : transformation d’une intensité lumineuse en
impulsion électrique (CCD : charged couple device).
Les sondes endoscopiques, ou microendoscopes oculaires, compte tenu de
leur exigence de petit diamètre (environ 1 mm), sont actuellement toutes
constituées de fibres optiques.
L’utilisation de microlentilles additionnelles n’a pas suivi les mêmes progrès
de miniaturisation que les fibres optiques et de tels systèmes optiques peuvent
difficilement, actuellement, être envisagés pour un diamètre inférieur à
1,7 mm.
Par ailleurs, du fait de l’absorption successive de la lumière au niveau
de chaque face de chaque microlentille traversée, l’éclairage est souvent
insuffisant.
Ce constat n’est cependant pas définitif.
Actuellement, le microfibroscope (contenant jusqu’à 15 000 fibres optiques pour 1 mm) pallie
ces inconvénients, sachant cependant que le rendu image sera d’un peu moins
bonne qualité.
Éclairage :
En ce qui concerne la conduction de l’éclairage, câbles et générateurs de
lumière froide proposés sont essentiellement à lampe au xénon (de 175 à
300 W).
L’émission du xénon permet d’avoir un gain incomparable
d’éclairage, du double de luminosité par rapport aux autres sources existantes,
comme l’halogène.
La conduction du générateur à l’endoscope s’effectue par câble souple, soit
constitué de fibres optiques, soit préférentiellement contenant un fluide
conducteur permettant de gagner 25 à 30 %supplémentaires d’éclairage.
Les
paramètres liés à la photoxicité tissulaire doivent être pris en compte, d’autant
plus que l’on se trouve dans un milieu fermé, court-circuitant le plus souvent
les filtres physiologiques, et cumulant l’énergie lumineuse de plusieurs
sources (microscope, laser, endoscope...).
Des solutions techniques et
méthodologiques permettent de diminuer, voire d’éliminer pratiquement ces
facteurs d’accumulation énergétique, lumineux et calorique.
C - Autres instruments
:
D’autres matériels sont associés à la pratique endoscopique, dont les lasers et
les instruments adaptés.
Pour les lasers, sans rentrer dans un choix de longueur d’ondes particulière,
on peut individualiser deux sytèmes :
– soit la fibre laser est intégrée dans le maillage des fibres de la sonde
endoscopique et connectée directement au générateur laser choisi et imposé
(le plus souvent laser diode de 810 nm).
Cette approche rend le système
compact, prêt à l’utilisation.
L’inconvénient majeur d’un tel système vient du
fait qu’il n’y a aucun autre choix de longueur d’onde, que la stérilisation est
aléatoire et que la durée de vie est limitée (due à l’altération des fibres laser, et
celles d’éclairage et d’image) oblige à remplacer la totalité de la sonde ;
– soit l’endoscope est muni d’une chemise avec canal annexe, coaxial laser,
d’un diamètre d’environ 200 ím.
La fibre laser choisie par l’utilisateur pour
une action spécifique est alors glissée et fixée dans ce canal.
Ce système a
l’avantage de pouvoir être appliqué à tous les types de laser existants (déjà
présents dans le bloc opératoire) et d’avoir ainsi une liberté totale et évolutive
de choix de la longueur d’onde.
Cela nécessite la manipulation préalable de la
fibre laser et l’augmentation légère du diamètre total de l’extrémité utile de la
pièce à main.
Les instruments spécifiquement endoscopiques sont associés selon l’action
souhaitée, comme par exemple l’extension « couteau goniotomie » dans
l’approche de l’angle iridocornéen obturé.
Avec les fibroscopes, un
apprentissage instrumental préalable est indispensable du fait du guidage
positionnel de l’instrument.
Liquide, substance viscoélastique, air et gaz trouvent également leur place,
associés à l’endoscopie.
Méthode endoscopique
:
A - Contrôle de l’image endoscopique
:
Il peut s’effectuer par vidéoendoscopie.
Le contrôle de l’image endoscopique
sur un moniteur vidéo oblige l’opérateur à quitter la surveillance du
binoculaire du microscope opératoire et la surveillance du champ opératoire
pour regarder ailleurs.
Les microdéplacements des instruments dans un
espace très limité et les actions effectuées sur une surface de quelques
dixièmes de millimètres rendent cet exercice de contrôle vidéo difficile et
dangereux.
Pour éviter tous ces inconvénients, l’endomicroscopie (endoscopie sous
microscope opératoire) autorise le contrôle de l’image endoscopique
directement dans le binoculaire du microscope opératoire.
Les
conditions optimales de sécurité microchirurgicale sont ainsi parfaitement
respectées.
Par ailleurs, cette convergence de l’endoscopie dans le
microscope opératoire, par l’intermédiaire d’un système optique de couplage
(dénommé endomicroscope), permet à l’endoscopie de bénéficier de toutes
les possibilités de stéréoscopie, de zoom, de magnification et d’ergonomie
générale du microscope opératoire.
B - Voies d’abord, modalités pratiques :
La sonde endoscopique emprunte les voies d’abord chirurgicales classiques
des segments antérieur et postérieur.
Les précautions sont les mêmes que lors de toute introduction ou mobilisation
d’un instrument dans l’organe, c’est-à-dire éviter tout traumatisme tissulaire
direct (contact instrumental avec une structure tissulaire comme le bord
pupillaire, le cristallin ou l’iris), ou indirect (phototraumatisme).
Des
protocoles préconisés permettent de limiter l’éclairage cumulé.
Les risques
seront ainsi minimisés en effectuant des pauses d’éclairage (éclairage
endoscope seul ; éclairage microscope seul), une hydratation régulière et en
respectant les milieux traversés.
1- Segment antérieur :
Après pénétration cornéenne ou cornéosclérale (voie d’abord habituelle du
segment antérieur), l’extrémité de l’endoscope (objectif) est positionnée
dans l’aire pupillaire.
Il est aisé alors, par une légère inclinaison antérieure ou
postérieure, de visiter l’angle iridocornéen ou la partie rétro-irienne de la
chambre postérieure.
2- Segment postérieur :
Le passage à la pars plana peut être soit préalablement contrôlé, soit d’abord
direct.
La pars plana peut être parfaitement identifiée, en particulier dans sa
partie extrême antérieure, zonulaire, qui correspond à la voie d’entrée chirurgicale.
Cela permet d’éviter un abord trop antérieur sur le mur
postérieur de la couronne ciliaire et le ligament annulaire de Salzmann
(risques hémorragiques), ou trop postérieur sur la zone vitréenne et le bord
antérieur de la base du vitré, bande circulaire orbiculaire postérieure ou ligne
blanche médiane (risques de décollements secondaires).
3- Chirurgie lacrymonasale :
La rhinoendoscopie (ou endoscopie basse) s’effectue après passage de
l’endoscope dans les fosses nasales et permet l’abord du méat et cornet
inférieur, et du cornet moyen.
Pour l’ophtalmologiste, c’est essentiellement l’endoscopie préméatique
moyenne et méatique inférieure qui est la plus importante.
Il n’est donc pas
nécessaire de pénétrer au fond du méat moyen dans les régions infundibulaire,
bullaire et ostiales sinusiennes.
La microendoscopie endolacrymale (ou
endoscopie haute) consiste, après introduction par les voies naturelles
lacrymales (points lacrymaux et canalicules lacrymaux inférieurs et/ou
supérieurs), de franchir le canal d’union et d’objectiver la face médiale
lacrymale du sac lacrymal, de même que d’enquêter sur le lieu exact et les
causes d’une obstruction des voies lacrymales (canal lacrymonasal...).
4- Orbite
:
En ce qui concerne l’orbitoscopie, la voie d’abord est supéronasale,
intraorbitaire, en évitant de léser la branche sus-orbitaire de la veine angulaire.
Entre le droit supérieur et le droit interne, on peut aisément introduire
l’endoscope, d’autant plus que cette zone est peu vascularisée, et il n’y a pas
de passage de l’artère ophtalmique qui a déjà croisé le nerf optique bien plus
loin.
Bien sûr, la voie d’abord idéale de l’orbite dépendra du lieu exact que l’on veut atteindre et de l’indication posée.
Lorsqu’il s’agit d’une
décompression orbitaire, la voie nasale par endoscopie peut être proposée.
Bases anatomoendoscopiques
:
L’entité anatomoendoscopique de référence est, bien évidemment,
l’ensemble cornéociliaire s’étendant de la périphérie de la cornée jusqu’au
corps ciliaire : l’axe sagittal de séparation correspond au rideau irien, dont la
racine s’implante sur le tendon ciliaire en le séparant en bande ciliaire (en
avant) et en sulcus ciliaire (en arrière).
Plusieurs plans horizontaux se superposent au cours de l’examen frontal sous
microscope opératoire et masquent ainsi les régions angulaires extrêmes.
La gonioscopie antérieure ou postérieure ne permet pas d’examiner l’angle
cornéociliaire dans sa totalité, et cela d’autant plus que les structures (cornée)
ou les milieux (inflammation, hémorragie) ont perdu leur transparence.
De
même la difficulté, dans certains cas, à obtenir une dilatation parfaite
complique encore ces investigations.
Ces régions sont par ailleurs très
souvent concernées dans de nombreux mécanismes physiopathologiques
(réactions inflammatoires, rupture de la barrière hématoaqueuse, cataracte,
hypertonie...).
Ainsi l’espace cornéociliaire apparaît, malgré la diversité des éléments
qui le composent, comme une entité anatomoendoscopique limitée
précisément par, en avant, la ligne de Schwalbe, en arrière, l’ora serrata.
Il chevauche les deux chambres antérieure et postérieure (segment antérieur),
les deux segments antérieur et postérieur (en jonction ciliorétinienne) et les
deux portions antérieures uvéales (corps ciliaire et iris).
L’espace cornéociliaire est centré sur le bord pupillaire.
Le rideau irien
flottant sagittalement dans l’humeur aqueuse sépare ainsi les deux chambres.
Examinée sous une perspective endoscopique, sagittale, chaque entité
anatomique est parfaitement individualisée :
– espace pré-irien en chambre antérieure ;
– espace rétro-irien, en chambre postérieure, avec, d’avant en
arrière :
– la région iridociliaire ou espace précoronaire, situé en avant de la
couronne ciliaire ;
– l’espace rétrocoronaire (en arrière de la couronne ciliaire, avec le bord
antérieur de la base du vitré, séparant la pars plana en une zone antérieure
zonulaire et une zone postérieure vitréenne) ;
– la couronne ciliaire (région centrée sur la tête des procès).
Hormis cette région camérulaire postérieure, privilégiée pour l’endoscopie,
l’ensemble des structures et milieux intraoculaires peuvent également
bénéficier du même type d’investigation, sous un angle particulier, différent
de l’examen frontal du microscope opératoire.
La sonde endoscopique
effectue, en effet, l’ensemble de ses actions in situ, directement en regard de
la structure examinée et de la cible choisie.
De même, pour les milieux endolacrymaux, l’endoscopie en pénétrant par les
voies naturelles (méthode non invasive) rend possible la visualisation directe
de l’intérieur des canalicules, du canal d’union, du sac lacrymal et de sa face
médiale, ainsi que du canal lacrymonasal.
Indications thérapeutiques endoscopiques
:
A - Glaucomatologie :
1-
Goniotomie ab interno endoscopique
:
Dans le cadre du glaucome congénital avec mégalocornée et perte de la
transparence de la cornée, il est difficile, voire impossible, d’avoir une action
précise après pose d’un verre cornéoscléral.
L’endoscope, couplé à une pièce
à main répondant à un couteau à goniotomie, permet de lever ces difficultés.
Les structures angulaires sont ainsi bien visualisées, la progression
instrumentale parfaitement surveillée et suivie au fur et à mesure de son
approche de l’angle iridocornéen.
La densification membraneuse peut être
disséquée prudemment et la néovascularisation angulaire notée sur l’iris et
dans l’angle.
La coupe de la membrane de Barkan peut également être
effectuée à l’aide d’un laser holmium-YAG couplé à l’endoscope.
Il semble
cependant que cette utilisation mérite encore quelques améliorations à cause
d’effets secondaires sur l’endothélium cornéen.
La possibilité de visualiser par endoscopie, en permanence, la couronne
ciliaire, permet d’apprécier le lieu précis des impacts laser et de doser
leur intensité.
Les techniques de cyclodestruction sont connues et pratiquées,
mais par voie externe sclérale, sans aucun contrôle précis (cyclodestruction
transclérale).
Les risques de traumatismes sur les tissus voisins de la couronne
ciliaire par des impacts laser non contrôlés rendent cette approche externe
moins sélective.
En abord antérieur, la cyclophotocoagulation endoscopique est pratiquée, soit
à travers le défilé iridocapsulaire antérieur, soit en intercapsulaire en regard
de l’équateur cristallinien.
L’abord des procès peut également s’effectuer par
voie d’abord postérieure à la pars plana.
Le choix du type de laser s’oriente soit vers un diode laser, soit vers un Nd-
YAG à fréquence doublée, 0,532 nm.
L’absence de contraintes de filtres des lasers diodes (proches infrarouges [IR]) ne compromettant pas l’image
endoscopique, fait préférer les lasers semiconducteurs aux lasers du spectre
visible.
Les indications concernent soit le traitement des glaucomes réfractaires,
surtout de l’aphaque et du pseudophaque, soit les interventions combinées
cataracte-glaucome à angle ouvert (voie d’abord antérieure) ou glaucomechirurgie
rétinovitréenne, comme dans le cas du glaucome néovasculaire du
diabétique (voie d’abord postérieure).
Une indication intéressante concerne
l’endocyclophotocoagulation associée une kératoplastie perforante, car dans
ce cas, à globe ouvert, la capacité de visualisation de la couronne ciliaire est
aisée sur 360°.
B - Cataracte :
1- Phacoendoscopie :
Les confins angulaires de la chambre postérieure, faute de moyens techniques,
ne sont jamais visités alors qu’ils revêtent une grande importance dans la
genèse de la cataracte.
L’observation frontale du microscope opératoire
apporte surtout des éléments indirects :
– la dilatation pupillaire (dans la mesure où elle est suffisante et stable à tous
les temps opératoires) ;
– le capsulorhéxis antérieur (entraînant une perte de l’intégrité du sac
cristallinien et des modifications de ses rapports avec l’environnement
antérieur aqueux, postérieur vitréen et latéral uvéal) ;
– enfin, l’irruption de l’implant dans ou hors du sac, dans le meilleur des cas
(sans contrôle du positionnement de la périphérie du biomatériel, et des
rapports exacts des haptiques avec les structures uvéales environnantes).
Cet ensemble d’événements va également bouleverser la largeur de l’angle iridociliaire (athalamie postérieure, accolement cilio-irien et iridocapsulaire)
et la distance entre l’équateur cristallinien et le sommet de la couronne ciliaire
(évaluée à 500 ím environ), avec relâchement du sac (par vacuité) et
accolement ciliocapsulaire.
L’endoscopie s’avère utile dans chacune de ces étapes pour constater et
réparer.
Ainsi, la technique de phacoextraction sous contrôle endoscopique peut
intéresser tous les types d’extraction cristallinienne, manuelle, ultrasonique
ou laser.
Son rôle est double :
– d’une part, observer in situ, dans le sac cristallinien, les différentes actions
instrumentales à toutes les étapes de l’intervention ;
– par ailleurs, éviter en permanence de léser la frontière capsulaire
postérieure, en particulier lorsque l’action dépasse le bord pupillaire, en
assurant les microdéplacements rétro-iriens.
C’est dans cet espace rétro-irien que s’effectue l’aspiration des fragments
cristalliniens restants ou du cortex résiduel au niveau équatorial. De même,
on retrouve cet intérêt lorsqu’il s’agit d’analyser la situation exacte de la
périphérie du biomatériel (haptique ou bord d’implant navette).
Le constat de contact uvéal (direct ou indirect) presque permanent
entre le biomatériel et le tissu uvéal, permet d’y remédier, si nécessaire sous
endoscopie, en modifiant les modalités de ce contact.
2- Implant postérieur suturé sous endoscopie :
En cas de rupture du plan capsulohyaloïdien, si l’indication d’implant
postérieur suturé est envisagée, la suture doit s’effectuer dans le sillon
iridociliaire (sulcus).
La suture peut se pratiquer soit en intramural, soit en
transmural.
La situation rétro-irienne des confins angulaires impossibles à localiser avec
précision par le seul repérage externe scléral, rend aléatoire et dangereux toute
tentative de suture aveugle.
Sous endoscopie, le contrôle du lieu exact de
l’implantation ciliaire apporte une sécurité optimale.
C - Chirurgie rétinovitréenne :
1-
Complications postérieures de la chirurgie de la cataracte
:
Le passage de fragments cristalliniens (noyau, masses corticales) ou de
l’implant de chambre postérieure dans le corps vitré, parfois mélangés à du
sang ou de la substance viscoélastique, est souvent l’élément déclenchant de
complications graves postopératoires.
La rupture de la barrière capsulohyaloïdienne et la luxation de matériel cristallinien dans le corps vitré
doivent être réparés.
La gestion de ces complications reste délicate pour un chirurgien du segment
antérieur.
L’utilisation de l’endoscopie dans de telles situations (oedème de
cornée, trouble vitréen...) évite l’emploi de verres à prismes et permet la
réalisation d’un nettoyage vitréen complet contrôlé (abord à la pars plana,
trois voies : irrigation/vitréotome/endoscope).
Ce contrôle in situ s’avère d’autant plus utile lorsqu’il y a nécessité d’explorer
la base du vitré et le rideau capsulaire postérieur, car souvent il y existe des
adhérences entre capsule postérieure et cortex antérieur vitréen.
2- Contrôle de la voie d’entrée à la pars plana
:
Le repérage externe de la pars plana, avec les paramètres actuellement
retenus, est aléatoire compte tenu de l’extrême variabilité des structures
anatomiques.
Un repère trop antérieur entraîne une blessure du mur postérieur
de la couronne ciliaire et une hémorragie ; en revanche, trop
postérieure, la sclérotomie fait irruption en arrière de la ligne blanche (bord
antérieur de la base du vitré), avec les risques de décollements de rétine
secondaires.
L’endoscopie antérieure permet de bien visualiser la zone précise d’abord
instrumentale à la pars plana : cette zone doit correspondre précisément à la
moitié antérieure de la pars plana, de la limite de la couronne ciliaire à la ligne
blanche médiane.
Cette partie anatomique spécifique ne dépasse pas 1,5 mm
de largeur, d’où l’importance d’effectuer de telles manoeuvres sous contrôle
précis, surtout dans des indications à risques (myopie forte, antécédents
chirurgicaux rétinovitréens, diabète...).
3- Vitrectomie endoscopique
:
La vitrectomie sous endoscopie est intéressante dans de nombreuses
situations, tout particulièrement dans le secteur rétro-irien et pré-équatorial
du segment postérieur :
– surveillance du bon positionnement du terminal d’infusion et des microdéplacements instrumentaux intravitréens ;
– cure d’une prolifération vitréorétinienne antérieure ;
– trouble des milieux intraoculaires aqueux et/ou vitréens ;
– dilatation pupillaire réduite.
4- Autres applications endoscopiques en segment postérieur :
– Abord de la base du vitré et de la rétine pré-équatoriale (sans nécessité
d’indentation), indiquée chez le diabétique.
– Repérage d’un corps étranger intravitréen et extraction.
– Possibilité d’endophotocoagulation contrôlée in situ de déhiscences prééquatoriales
(diminuant les risques inflammatoires postopératoires retrouvés
après cryoapplication).
– Décollement rétinien, surtout dans le cadre d’une pseudophaquie et/ou
d’une prolifération vitréorétinienne antérieure.
– Rétinopathie diabétique proliférante : le pelage de la base du vitré,
prévenant la prolifération fibrovasculaire antérieure, avec rubéose, peut
s’effectuer avec une grande sécurité, sans indentation.
– Hémorragies intravitréennes, milieux troubles.
– Ablation d’huile de silicone (gouttelettes de silicone résiduelles enclavées
à la base du vitré dans les fibres zonulaires et derrière l’iris, génératrices
d’hypertonie).
– Traumatisme du segment postérieur (perte de transparence).
– Chirurgie pré- ou sous-rétinienne au pôle postérieur.
D - Lacrymonasal :
La photodacryorhinostomie, ou dacryorhinostomie par laser sous contrôle
endoscopique, réalise une fistule lacrymonasale, le plus souvent en utilisant
un laser de longueur d’onde dans le visible (Nd-YAGdoublé 532 nm) ou dans
l’infrarouge (holmium-YAG 2,10 nm), et évite l’abord chirurgical externe.
L’abord endoscopique est canaliculaire.
La fistule s’effectue par un double contrôle :
– endonasal, avec la surveillance du cornet moyen et de la zone qui
correspond précisément à la fosse lacrymale (région préméatique
moyenne) ;
– endolacrymal, après passage du microendoscope par le point lacrymal
inférieur, puis le canalicule lacrymal inférieur et enfin le canal d’union, avant
d’aboutir dans le sac lacrymal en regard de la face médiale.
C’est sur cette
face que s’effectuent les impacts laser, surveillés en nombre, en surface et en
intensité lors de la création de la fistule fibreuse et osseuse.
La fibre
laser est introduite conjointement ou séparément au microendoscope dans le
sac lacrymal, par abord canaliculaire.
Le calibre réduit de la sonde permet également d’envisager une utilisation
diagnostique dans l’obstruction des voies lacrymales.
Le laser, couplé à
l’endoscope, autorise le traitement dans le même temps des obstructions canaliculaires et des sténoses basses.
Esthétique
L’endoscopie frontale, par trois petites incisions masquées par la racine des
cheveux, permet d’effectuer un lissage sous endoscopie, en agissant
directement sur les muscles abaisseurs des sourcils en particulier, mais en
évitant soigneusement vaisseaux et nerfs.
Cette approche va remplacer la
large voie bicoronale.
Elle a une autre ambition : pratiquer une chirurgie fonctionnelle frontoorbitaire,
en recherchant un nouvel équilibre musculaire par la résection des
abaisseurs du sourcil et la libération des élévateurs (muscle occipitofrontal).
L’endoscopie en ophtalmologie, dans les différents secteurs
chirurgicaux, répond au constat de certaines insuffisances
d’observation des milieux intraoculaires par les moyens classiques
existants.
Elle est aussi motivée par les difficultés à effectuer certaines
actions chirurgicales parfaitement contrôlées.
Si l’endoscopie trouve, dans la partie rétro-irienne de la chambre
postérieure et au-delà jusqu’à l’ora serrata, une zone élective
d’investigation, car elle est la seule à pouvoir y accéder directement en
peropératoire, l’ensemble des autres secteurs anatomiques
intraoculaires n’y échappe pas, qu’il s’agisse de la chambre antérieure,
de la rétine, du corps vitré ou des voies lacrymales.
Ce passage en revue de toutes les possibilités d’applications de
l’endoscopie en ophtalmologie doit permettre de trouver matière à
développement et d’ouvrir des pans entiers de notre spécialité à de
nouvelles investigations et actions contrôlées.
Cependant, l’endoscopie ne doit pas se concevoir comme une
nouvelle spécialité utilisée uniquement par des hyperspécialistes,
mais comme une donnée supplémentaire et complémentaire, intégrée
harmonieusement aux actions déjà menées sous microscope
opératoire, accessible à tous dans la plupart des secteurs chirurgicaux
ophtalmologiques.