Introduction :

L’endométriose pelvienne se présente sous trois formes : l’endométriose interne ou utérine (adénomyose), l’endométriose tubaire et l’endométriose externe.

L’adénomyose pose peu de problèmes.

Dans sa forme mineure, elle peut faire l’objet d’une abstention ou d’un simple traitement médical.

Dans sa forme modérée ou majeure, elle est rebelle aux traitements médicaux et justifie l’hystérectomie.

C’est alors une indication élective de l’hystérectomie transvaginale.

Des techniques de chirurgie conservatrice ont cependant été décrites.

On pourrait penser que l’endométriose externe, maladie chronique, à tendance envahissante, doive faire l’objet d’une chirurgie d’exérèse dont le but est l’éradication.

La logique de la chirurgie n’est cependant pas aussi primaire.

L’endométriose externe n’est pas une maladie, mais un état qui peut être sans retentissement (il n’y a alors pas d’indication opératoire, sauf kyste de l’ovaire), induire une infécondité (on fait alors l’adhésiolyse et le traitement de lésions tubaires) ou provoquer des douleurs rebelles (il faut alors tenter d’éradiquer les lésions algogènes).

Encore faut-il préciser que la relation de cause à effet entre l’endométriose et le motif de consultation est inconstante, et variable selon les lésions observées.

En cas de lésions minimales, la responsabilité de l’endométriose et l’intérêt des thérapeutiques sont loin d’être démontrés, aussi bien dans le domaine de l’infécondité que de la douleur.

En cas de lésions plus sévères, la relation avec l’infécondité n’est certaine que pour les adhérences et les lésions tubaires, la relation avec la douleur n’est certaine que pour les lésions profondes sous-péritonéales.

Il faut donc distinguer clairement deux objectifs : l’éradication de la maladie et le traitement de la gêne occasionnée.

Ce dernier objectif est le seul tenable.

L’éradication est en effet relativement illusoire (puisque des récidives surviennent même après traitement chirurgical large, puisque le résultat de l’adhésiolyse dans les adhérences massives est décevant) et non constamment justifiée en raison de la bénignité de l’affection et des possibilités de traitement palliatif (traitement médicamenteux pour la douleur, fécondation in vitro pour l’infécondité).

L’éradication est inutile pour les lésions minimales qui ne sont pas pathogènes.

La chirurgie de l’endométriose est donc une chirurgie paradoxale.

Elle peut être facile, mais inutile, dans les lésions minimales.

Elle peut être hautement complexe, et ses risques dépasser son bénéfice dans les lésions majeures, où la meilleure indication est la douleur.

La chirurgie prend en fait toute son utilité dans les cas intermédiaires (kystes ovariens, adhérences modérées), où on trouve un bon compromis entre le bénéfice et le risque, et l’inapplication évidente des thérapeutiques alternatives.

Elle intervient aussi en fin de parcours, lorsque toutes les autres ressources ont été épuisées, pour la chirurgie radicale qui constitue parfois une fin logique.

Le choix entre la chirurgie conservatrice et la chirurgie radicale n’est pas un choix.

C’est simplement le respect d’impératifs : la femme jeune ou inféconde impose un choix conservateur, la femme victime de plusieurs années de douleurs exige une exérèse.

La place des thérapeutiques médicales ne peut être éludée.

À titre exclusif, elles ont essentiellement un effet suspensif et symptomatique, et la récidive est hautement probable après l’arrêt.

À titre préopératoire, elle peut, pour certains, aider les dissections et réduire l’état inflammatoire.

À titre postopératoire, elle est conseillée systématiquement par certains, en cas de lésions résiduelles difficilement extirpables pour les autres.

Voie d’abord et stratégie opératoire :

Tous les gestes concernant l’endométriose externe peuvent être exécutés par coeliochirurgie ou laparotomie.

Le choix dépend de la spécialisation du chirurgien et des conditions locales.

Le choix est en fait opérateur-dépendant.

On ne peut cacher que le taux de traitement coeliochirurgical est un indice de spécialisation ; il ne peut cependant, dans aucune expérience, atteindre 100 %.

Avant de prendre une décision de laparotomie, il ne faut pas méconnaître le risque important d’aggravation de l’état adhérentiel : les cas difficiles sont donc en général plus une indication d’abstention que de laparotomie.

Cette abstention est provisoire si on adresse la patiente à un référent, ou définitive si on considère que le risque de l’intervention est supérieur à son bénéfice, compte tenu des traitements alternatifs disponibles.

Quelle que soit la voie d’abord, la stratégie opératoire est immuable : bilan des lésions immédiatement visibles, bilan après adhésiolyse, excision des lésions.

Le bilan des lésions doit être précis et documenté par le compte rendu.

Il faut pouvoir, en vue du suivi et de la transmission d’informations, remplir les items des classifications américaine et française.

C’est dire qu’il faut méthodiquement examiner l’ensemble du péritoine et des organes pelviens, qualifier et quantifier les lésions observées.

Trois cas particuliers du bilan des lésions sont à envisager, les adhérences massives, le diagnostic des kystes ovariens et l’inventaire des lésions sous-péritonéales profondes.

En présence d’adhérences massives, seule l’adhésiolyse permet un bilan complet, mais elle n’est justifiée que lorsqu’elle a pour but le traitement satisfaisant d’une infécondité ou l’accès à des lésions profondes douloureuses ; elle n’est pas justifiée si les lésions sont indolores mais intenses au point d’indiquer la fécondation in vitro d’emblée dans le cadre du traitement d’une infécondité.

Le diagnostic d’un kyste ovarien endométriosique peut se révéler délicat : l’aspect externe de l’ovaire peut se limiter à une augmentation globale de volume, le kyste affleurant à la surface de l’ovaire en un seul point où s’observe une cicatrice noirâtre stellaire.

D’autre part, tous les kystes hématiques ne sont pas endométriosiques, et le diagnostic différentiel entre endométriome et kyste fonctionnel hémorragique doit toujours être envisagé, afin d’éviter de nuisibles exérèses de kystes fonctionnels.

Enfin, bien que rare, le cancer endométrioïde de l’ovaire doit pouvoir être exclu.

Le diagnostic d’endométriose est vraisemblable en présence d’un kyste adhérent à la face postérieure du ligament large et au ligament utérosacré (signe inconstant), marqué par une zone sombre ombiliquée en surface de l’ovaire, contenant un liquide chocolat (signe non pathognomonique puisque observé dans tous les kystes hématiques anciens), de paroi épaisse, associé à des lésions d’endométriose péritonéale.

La bénignité est vraisemblable, avant ouverture, en l’absence de végétations exokystiques, les formations endokystiques étant préalablement exclues par l’échographie.

Une cytologie péritonéale est prise en début d’intervention, avant toute contamination du péritoine, quitte à ne pas l’utiliser si la macroscopie permet finalement d’éliminer définitivement la malignité.

Le bilan des lésions sous-péritonéales a ceci de particulier qu’il ne peut être complet qu’après exérèse, et que celle-ci n’est pas toujours indiquée ; on prête attention aux signes les plus évidents d’endométriose profonde : comblement du cul-de-sac de Douglas, rétraction et densification péritonéale du ligament large ou du culde- sac antérieur, rétraction ou épaississement d’un ligament utérosacré.

L’excision (ou la destruction) des lésions doit être méthodique, avec cependant des objectifs différents selon l’indication.

Les lésions péritonéales ne sont pas éradiquées avec une intention étiologique (elles ne sont pas cause de douleurs, et leur liaison avec l’infécondité est incertaine), mais extirpées en tant que foyer possible d’évolution ultérieure.

Les lésions ovariennes superficielles peuvent donner naissance à un kyste par invagination, et sont donc éradiquées dans le même but.

Les endométriomes ovariens sont extirpés comme le sont tous les kystes organiques de l’ovaire.

Les lésions souspéritonéales sont génératrices de douleur, mais leur rôle dans l’infécondité est vraisemblablement nul : leur exérèse, potentiellement dangereuse surtout dans les formes étendues en rapport avec le rectum, est réservée à la chirurgie de la douleur.

Les lésions extragénitales sont essentiellement digestives ; l’appendice atteint fait, bien sûr, l’objet d’une appendicectomie ; l’endométriose rectosigmoïdienne indique une résection dans le cadre de lésions douloureuses rebelles, ou en cas de sténose.

À noter que la découverte de lésions massives, sur un intestin non préparé, par un chirurgien peu habitué à cette chirurgie, est clairement une indication d’abstention provisoire.

Adhésiolyse :

La libération d’adhérences pelviennes est le temps premier des traitements chirurgicaux de l’endométriose.

Elle a des objectifs variables.

En chirurgie conservatrice, elle consiste à libérer les ovaires, afin d’offrir le maximum de leur surface aux possibilités d’ovulation, les trompes, afin de favoriser leur mobilité et à rétablir les relations anatomiques et fonctionnelles tubo-ovariennes, afin de favoriser la captation ovulaire.

En chirurgie radicale, elle a pour objectif d’individualiser l’utérus et les annexes pour en éloigner l’intestin, l’uretère et la vessie avant exérèse.

Qu’elle soit réalisée par laparotomie ou coelioscopie, par micro- ou macrochirurgie, la stratégie de l’adhésiolyse est immuable. Le premier temps est celui de l’adhésiolyse pelviabdominale, destinée à libérer les adhérences génitodigestives.

L’appareil génital est ensuite traité en deux temps pour chaque annexe.

L’ovaire est libéré de la face postérieure du ligament large pour soulever l’annexe.

L’annexe est enfin traitée par le rétablissement de l’anatomie des deux faces du mésosalpinx avec ampullolyse et fimbriolyse.

À l’intérieur de ces trois temps, il est préférable de commencer par les adhérences vélamenteuses avant d’attaquer les adhérences denses.

La découverte des plans successifs d’adhérences peut être longue et fastidieuse : commencer par le plus facile donne une meilleure vision d’ensemble lorsqu’on aborde le plus difficile.

Les adhérences denses peuvent poser divers problèmes, outre leur grande propension à récidiver :

– la région sous-ovarienne est un lieu de danger urétéral par traumatisme direct (ciseaux, coagulation) ou indirect (péritonisation) ;

– la corticale ovarienne, la paroi tubaire, les franges du pavillon peuvent être altérées par le geste d’adhésiolyse ;

– la dépéritonisation est fréquente : elle a longtemps été traitée par des artifices de péritonisation (lambeaux, greffes libres ou collées, sutures sous tension) jusqu’à ce qu’on découvre que ces manoeuvres étaient plus adhésiogènes que l’absence de suture ; seule est acceptable une suture au fil fin inerte sans tension ;

– le point le plus délicat se situe à la face postérieure du ligament large ; à ce niveau, l’ovaire est souvent inclus dans le ligament, et le clivage est incertain : trop près de l’ovaire, il entame la corticale ; trop loin, il menace les vaisseaux utérins et l’uretère ;

– le saignement est source de récidive d’adhérences ;

– certaines adhérences denses méritent d’être laissées en place dans le traitement de l’infécondité, tant l’iatrogénie de leur libération apparaît supérieure au bénéfice attendu.

L’adhésiolyse coeliochirurgicale est le mode de référence, car elle est grevée d’un taux de récidive très inférieur à celui de la libération par laparotomie, grâce à l’absence de dessiccation des tissus, à l’atraumatisme des manipulations, à l’impossibilité d’user de compresses.

Deux voies d’abord instrumentales sont indispensables.

L’emplacement de la première voie est déterminé, après la mise en place transombilicale du coelioscope, par l’examen de la paroi abdominale interne : le trocart est introduit dans une zone libre d’adhérence.

Si un seul trocart peut être introduit, des ciseaux y sont placés, en vue de libérer au ras de la paroi un espace pariétal controlatéral pour la mise en place d’une deuxième voie.

On peut alors user, comme à ciel ouvert, de deux mains : un instrument saisit et met en tension les adhérences ou les organes accolés, l’autre coupe.

La section franche, aux ciseaux ou très accessoirement au laser, est toujours nécessaire, en excluant absolument toute tentative d’arrachement.

Les adhérences vélamenteuses sont réséquées en vue d’analyse histologique.

Les adhérences denses sont sectionnées aux ciseaux ou au laser, bien que le taxis à l’aide d’une pince mousse fermée soit acceptable dans la fossette ovarienne, à la condition d’éviter dans la mesure du possible la blessure de la corticale ovarienne ; la zone dépéritonisée correspondante est abandonnée à une péritonisation spontanée ou aspergée de colle biologique ou protégée par une barrière (Gore-Text, Interceedt ou Intergelt).

Une abondante toilette péritonéale, qui obtient souvent du même coup l’hémostase spontanée, termine l’intervention.

L’adhésiolyse par laparotomie est pratiquée de manière identique, aux ciseaux froids, au laser ou par électrochirurgie.

La section des adhérences denses se fait de préférence aux ciseaux froids, car l’usage des doigts ou, pire, des tampons montés augmente le risque de fausse route et de traumatisme ovarien ou péritonéal surajouté.

Seules les adhérences sous-ovariennes denses peuvent faire l’objet d’une adhésiolyse à l’aide des doigts recourbés d’arrière en avant, du bas vers le haut et du dedans vers le dehors (comme décrit dans l’adhésiolyse postinfectieuse), mais il faut savoir que leur reconstitution est, après libération par laparotomie, quasi inéluctable.

Les auteurs anciens, conscients de cet écueil, pratiquaient une suspension ovarienne à l’aide d’un fil résorbable fixé au ligament rond ou au péritoine en regard du psoas : on devine le côté antiphysiologique de ce procédé.

Mieux vaut renoncer à gagner, pour quelques heures, quelques millimètres carrés de surface ovarienne.

Traitement de l’endométriose superficielle :

Le traitement conservateur de l’endométriose superficielle consiste à enlever un maximum de lésions visibles sans sacrifier la fonction de reproduction.

Les foyers d’endométriose peuvent être superficiels ou profonds, actifs ou quiescents.

Ils se manifestent non seulement par les lésions bleues classiques, mais aussi par des lésions rouges et des lésions blanches.

La destruction aussi complète de ces foyers dépend de leur identification soigneuse.

La technique de référence pour l’ablation de ces foyers est la coelioscopie.

Deux ordres de techniques peuvent être utilisés : la destruction (laser ou coagulation) ou l’excision chirurgicale.

Le laser utilisé est habituellement le CO2, dont on sait la faible pénétration en profondeur qui en diminue les risques.

Il convient malgré cela de le manipuler avec prudence ; dans les zones décollables mais proches de l’uretère, il est conseillé d’injecter, à l’aide d’une aiguille, du sérum sous le péritoine.

Le décollement ainsi procuré éloigne l’uretère et interpose une épaisseur liquidienne infranchissable pour le rayon laser CO2.

Ce geste simple ne résout cependant pas la question quand les lésions sont profondes et non décollables.

L’identification préalable de l’uretère devient alors une nécessité. Les lésions sont circonscrites par un tir laser puis détruites méthodiquement dans l’aire ainsi définie.

Le laser est passé avec une vitesse de défilement aussi constante que possible, sans creuser, avec une puissance de l’ordre de 10 W (500 W/cm²).

La carbonisation est ensuite soigneusement lavée afin de réduire le risque de reformation d’adhérences.

La coagulation relève des mêmes principes, avec le danger supplémentaire de diffusion électrique.

Le risque est majeur pour l’électrocoagulation monopolaire, qui est contre-indiquée dans ce cas.

Il est moindre pour la coagulation bipolaire : les mors d’une pince bipolaire fine sont posés de part et d’autre de la lésion à détruire, le courant est activé.

La destruction thermique est pratiquement limitée à l’espace situé entre les mors de la pince.

Ici encore, l’uretère est un danger.

L’excision est, soit un choix (absence de laser ou absence de foi dans le laser), soit un acte de biopsie.

Elle est pratiquée aux ciseaux.

Une incision est pratiquée en zone saine à proximité du foyer à réséquer.

Le bord du péritoine côté lésion est ensuite soulevé, montrant la face profonde du foyer que l’on sépare des tissus sousjacents.

Le lambeau de péritoine contenant l’endométriose est ainsi progressivement isolé ; le geste se termine avec la section du péritoine sain.

Le geste est suivi d’une hémostase et d’une toilette péritonéale ; suture ou encollage ne sont pas nécessaires pour les foyers de petite dimension. Pour les plaies péritonéales plus larges, on peut proposer, comme après les adhésiolyses, la mise en place de barrières types.

Les foyers ovariens superficiels sont traités par laser, coagulation ou excision par résection cunéiforme (suivie de suture microchirurgicale en cas de laparotomie).

Le traitement des lésions superficielles peut en effet être mené par laparotomie dans le cadre d’une autre indication.

La technique n’est pas radicalement différente : laser, coagulation ou excision peuvent être employés avec les mêmes impératifs.

En revanche, la laparotomie doit être considérée comme abusive dans cette seule indication, car excessive à la fois par l’importance de la voie d’abord et par l’indication opératoire elle-même.

Traitement des kystes ovariens :

A - KYSTECTOMIE OVARIENNE :

L’histoire de la voie d’abord pour la kystectomie ovarienne commence à l’époque non totalement révolue de la laparotomie.

A ensuite été mise au point la kystectomie dite transpariétale (ponction sous contrôle coelioscopique, puis extraction de l’annexe hors de l’abdomen pour dissection du kyste).

Cet aménagement par microincision de la kystectomie classique a été progressivement supplanté par la kystectomie dite intrapéritonéale, où la dissection se passe entièrement à l’intérieur de l’abdomen sous contrôle coelioscopique, l’extraction n’intervenant qu’après la dissection complète de la poche kystique.

Cette dernière version, moins traumatique, plus adaptée à l’endométriose, où la mobilisation de l’annexe est souvent difficile, est préférable et prise comme type de description.

La particularité de l’endométriose dans ce contexte est double :

– l’adhérence à la face postérieure du ligament large est une quasiconstante des kystes endométriosiques ; la libération de cette adhérence entraîne fréquemment une rupture du kyste ;

– le kyste endométriosique ne répond pas stricto sensu à la définition du kyste ; son absence de paroi propre en certains points rend la dissection problématique, avec un risque majeur de chirurgie incomplète si la dissection est menée trop près, ou d’amputation du capital folliculaire si la dissection est menée trop loin : cette notion conduit certaines équipes à proposer la destruction au laser du fond de kyste après préparation médicamenteuse par analogues de la luteinizing hormone-releasing hormone (LHRH) à la chirurgie d’exérèse immédiate.

1- Kystectomie intrapéritonéale coeliochirurgicale :

La dissection de la poche kystique peut être, au choix, effectuée avec ou sans ponction préalable.

La ponction-lavage première est préférable pour les kystes de plus de 4 cm, évitant la fréquente rupture accidentelle en cours de dissection.

Cette dernière présente plusieurs inconvénients : ensemencement péritonéal en cas de malignité, obscurcissement du champ par absorption de la lumière endoscopique, création d’un orifice kystique en un point où il est malaisé de commencer la dissection de la poche.

L’ovaire, s’il est mobile, est présenté et stabilisé par une grip-pince, qui saisit le ligament utéro-ovarien ou soulève l’ovaire par une simple pression vers le haut.

L’ovaire est ponctionné, non par une simple aiguille, mais directement par le trocart de 5 mm placé du côté opposé au kyste.

La pointe du trocart est enlevée et immédiatement remplacée (il ne faut pas bouger, et tous les instruments doivent être prêts) par la canule d’aspiration-irrigation.

Le contenu kystique est aspiré, le kyste lavé et réaspiré plusieurs fois, toujours en maintenant la canule dans le kyste : l’aspiration-lavage donne au kyste une « respiration » caractéristique.

La poche ainsi lavée, le risque de contamination péritonéale devient négligeable.

L’examen de la paroi interne est possible par l’introduction d’un hystéroscope dans le même trocart, en remplacement de la canule d’aspiration-irrigation ; elle est plus souvent réalisée après un complément d’incision.

Le diagnostic de bénignité restant maintenu, on peut procéder à la dissection de la poche kystique, qui se fait par des tractions divergentes, une pince saisissant la poche, une autre l’ovaire sain.

La technique de dissection de l’école de Clermont-Ferrand est ici idéale.

Un élargissement de l’incision sur quelques centimètres permet l’examen de la paroi interne puis la recherche du plan de clivage entre l’ovaire sain et la paroi kystique.

Ce plan est trouvé au niveau de la ligne d’incision.

On saisit chaque versant à la grippince pour amorcer le clivage : une pince saisit la corticale ovarienne saine, l’autre la paroi kystique.

La dissection du kyste ovarien suit constamment la même gestuelle.

Le plus près possible du plan de clivage, les pinces exercent un mouvement divergent.

Tant que ce mouvement produit le clivage, il est poursuivi.

Dès que le geste de traction devient moins efficace, les pinces sont replacées près des limites du clivage déjà acquis, bien repérées par une sorte de « boudin ».

Il ne faut jamais lâcher les deux pinces à la fois, et toujours savoir quelle pince saisit la face profonde de l’ovaire sain et quelle pince saisit la poche kystique.

Il faut éviter les tractions excessives, qui déchirent la corticale saine (c’est nuisible) ou la poche kystique (cela gêne l’exérèse complète).

Cet incident est fréquent en cas d’endométriose, où il existe toujours, ou presque, une zone plus adhérente, en particulier en contact avec des kystes lutéiniques souvent associés, dont la présence gêne la dissection.

Cette dissection peut être pratiquement exsangue, mais peut se révéler désagréablement (mais non durablement) hémorragique.

En cas d’endométriose, on trouve des zones d’adhérence du kyste à la médullaire ovarienne, qu’il faut surmonter avec économie de médullaire ovarienne (la présence de follicules dans le prélèvement signe l’excès de zèle et implique de limiter la dissection).

La poche ovarienne est reconstituée par un geste d’adossement des parois et d’approximation des berges.

L’accolement spontané est souvent acquis en fin d’intervention.

La toilette péritonéale termine le geste.

L’extraction de la poche kystique est acquise par l’élargissement d’un des orifices de trocart inguinal.

Elle est pratiquée sous la protection d’un trocart de 10 mm ou d’un sac.

2- Kystectomie ovarienne par laparotomie :

Si la bénignité est assurée, la laparotomie transversale sus-pubienne est la meilleure voie d’abord.

Le Pfannenstiel est acceptable.

La laparotomie transversale avec section des droits est idéale car elle permet un agrandissement à la demande.

Deux modes de dissection sont possibles : à kyste fermé ou après ponction.

Quel que soit le mode choisi ou subi, il convient de respecter trois impératifs : l’ablation totale de la poche kystique, la conservation du parenchyme ovarien sain et l’atraumatisme.

En effet, les adhérences postopératoires naissent de trois facteurs : les prises traumatiques, l’assèchement et le frottement par des compresses, les sutures sous tension.

Il faut donc, tout au long de la dissection, prévenir les deux premiers facteurs.

À kyste fermé, une incision ovalaire au bistouri froid circonscrit le dôme saillant du kyste.

Cette incision doit être limitée à la corticale, souvent très fine, afin d’éviter de blesser la paroi kystique.

La découverte du plan de clivage est immédiate.

Les premiers millimètres du plan de clivage sont ébauchés du plat du bistouri.

Les ciseaux mousse sont ensuite le meilleur instrument : ils sont plus utilisés par leur bord mousse que par leur section.

La corticale est saisie aussi brièvement et aussi délicatement que possible.

Très rapidement, l’ovaire sain peut être manipulé par sa face médullaire et non par sa face corticale.

En aucun cas, on ne place sur la berge corticale des pinces agressives.

Un pédicule vasculaire peut être inconstamment trouvé au cours de la dissection : il est pincé et lié.

La dissection après ponction est un peu plus difficile, car le plan de clivage est moins évident.

Il faut agrandir l’orifice de ponction aux ciseaux puis y introduire deux doigts pour présenter la paroi kystique.

La corticale adjacente à l’orifice, qui est emportée, peut être saisie sans scrupule.

On reprend alors le processus précédent : incision autour du dôme saillant, dissection de la poche orientée par la présence des doigts intrakystiques.

Après l’ablation du kyste, la coque ovarienne est refermée par suture.

Un plan profond (surjet de fil résorbable 00) rapproche les deux surfaces cruentées et comble l’espace mort, sans jamais transfixier la corticale.

Ce plan profond laisse libres 2 à 3mm les plus superficiels. Ils seront pris par un surjet de fil fin 5/0.

Ce surjet simple, non croisé, ne doit pas être serré afin d’éviter l’ischémie des berges.

Il est confectionné en touchant le moins possible la face corticale de l’ovaire : le jeu de la contre-pression suffit à présenter les tissus et aider à sortir la pointe de l’aiguille.

On évite ainsi les trois causes d’adhérences déjà décrites.

Un lavage péritonéal abondant termine l’opération.

B - PONCTION DES KYSTES ANNEXIELS :

La ponction simple est un traitement efficace des kystes fonctionnels mais un pis-aller palliatif des kystes endométriosiques.

Pratiquée par coelioscopie, elle nécessite un seul instrument : l’aiguille à ponction (aiguille spécifique à la coelioscopie ou simple aiguille à ponction lombaire transfixiant l’abdomen) et prend quelques secondes.

L’analyse biochimique (estradiol, CA 125) et cytologique du liquide est censée confirmer le diagnostic de kyste fonctionnel.

En fait, cette ponction, même complétée d’une étude macroscopique de la paroi interne du kyste, présente l’inconvénient majeur de ne pas assurer un diagnostic formel, et d’être constamment suivie de la récidive de kyste endométriosique, même après traitement médical.

Au moindre doute d’organicité, il vaut mieux pratiquer une kystectomie intrapéritonéale qui fait à la fois diagnostic et traitement.

Le gros kyste endométriosique peut cependant faire l’objet d’une ponction suivie de traitement par analogues de la LHRH et de l’exérèse (ou de la vaporisation laser de la paroi endométriosique) lors d’une deuxième coelioscopie.

Dans ce cas, il est impératif de prélever dès la première intervention une biopsie de la poche kystique, afin d’éliminer toute arrière-pensée de cancer ovarien : nous avons observé, en seconde main, une dissémination d’un cancer de l’ovaire confondu avec une endométriose et adressé après 6 mois de traitement médicamenteux.

La ponction échoguidée souffre des mêmes insuffisances.

La technique utilise le plus souvent l’abord transvaginal guidé par une sonde abdominale ou par une sonde vaginale.

Le vagin est désinfecté.

L’échographie initiale complète l’information diagnostique, vérifie l’absence d’interposition entre le fond vaginal et l’annexe kystique, guide le geste de l’aiguille qui perfore le cul-desac vaginal et péritonéal postérieur puis la paroi kystique d’un geste franc, suivi immédiatement d’aspiration complète contrôlée par l’échographie.

L’examen biochimique et cytologique est obligatoire. Lorsque la voie vaginale n’est pas utilisable, la variante de l’abord abdominal direct ou transvésical est acceptable.

Traitement des lésions sous-péritonéales :

Elle se conçoit dans le traitement de la douleur, soit dans le cadre d’un traitement conservateur, soit en association à une exérèse semiconservatrice ou radicale.

L’objectif d’éradication est ici majeur : cette chirurgie doit être complète ou ne pas être.

Il reste cependant très difficile de juger macroscopiquement des limites entre les lésions invasives d’endométriose et la fibrose réactionnelle périphérique.

Ce point est mineur en zone non dangereuse, majeur lorsque la décision d’exérèse doit concerner un viscère ou approcher l’uretère. L’adhésiolyse prend ici des caractéristiques particulières.

Sans généraliser, il est extrêmement fréquent de trouver en début d’intervention un tableau adhérentiel accolant en un « carrefour » l’ovaire gauche, le pédicule utérin, l’uretère et le rectosigmoïde.

La libération de cet ensemble adhérentiel sans blesser l’uretère, l’intestin ou le pédicule utérin est extrêmement délicate et doit être menée sous un contrôle anatomique permanent de tous les éléments nobles de la région.

Le principe général est l’ablation « oncologique » de la totalité des foyers d’endométriose sous-péritonéale.

C’est facile à dire, délicat à réaliser.

D’une part, le diagnostic d’extension des lésions n’est pas facile à poser, car la fibrose réactionnelle constante, la sclérose consécutive à des tentatives chirurgicales antérieures, l’aspect infiltrant des lésions ne facilitent pas l’identification des limites de l’exérèse ; un examen extemporané, comme pour la chirurgie des cancers, peut être nécessaire.

D’autre part, l’extension de ces lésions peut être considérable, entraînant des gestes d’exérèse potentiellement dangereux : extension fréquente à la musculeuse rectale, envahissement possible de la sous-muqueuse rectale, extension latérale vers la paroi pelvienne occasionnant parfois une sténose urétérale, s’approchant des vaisseaux pariétaux et envahissant à l’occasion les muscles releveurs.

On voit donc que cette chirurgie est finalement plus difficile que la chirurgie cancérologique, car elle s’attaque à des lésions qui, dans les cancers du col utérin, sont considérées comme inattaquables par la chirurgie, chez des patientes où le risque vital de l’opération (ou le risque de séquelles urinaires ou rectales par dénervation) doit être mûrement pesé en regard de la bénignité des lésions.

De plus, il est clair que, pour être efficace, cette chirurgie doit être complète, en sachant que la récidive est encore plus difficile à opérer ; l’ablation de la paroi antérieure du rectum doit, dans cet esprit, être considérée comme partie intégrante du traitement au moindre doute d’envahissement profond de la musculeuse de l’organe : un effort de dissection non pénétrante trop près de la sous-muqueuse expose plus à la fistule qu’une résection suivie de suture en zone saine.

A - ENDOMÉTRIOSE DU CUL-DE-SAC VAGINAL POSTÉRIEUR ET DU SEPTUM RECTOVAGINAL :

Cette chirurgie doit être précédée, quelle que soit la voie d’abord, d’une préparation colique et d’une rectosigmoïdoscopie.

La patiente doit être prévenue de l’éventualité d’une chirurgie rectale et de ses suites possibles (abcès, fistule rectovaginale).

Elle peut être pratiquée par voie abdominale ou coelioscopique.

Lorsque le nodule infiltre la paroi vaginale postérieure, un abord vaginal est souvent utilisé, dans le cadre d’une voie mixte abdomino- ou coeliovaginale qui permet d’exploiter au mieux les possibilités des différentes voies dans l’abord de ces lésions trop basses pour le chirurgien abdominal, trop hautes pour le chirurgien vaginal.

La coeliochirurgie voit ici une de ses indications les plus complexes et les plus déconseillées aux débutants ou aux chirurgiens pressés.

La chirurgie abdominale est également déconseillée aux chirurgiens non spécialisés, car elle nécessite à la fois la connaissance de la gynécologie et du comportement particulier de ces endométrioses, mais aussi de la chirurgie digestive.

La voie vaginale nécessite de bonnes valves et une maîtrise parfaite de l’anatomie chirurgicale propre à cette voie.

Pour toutes les voies, l’effraction rectale non intentionnelle est un risque ; on fait le plus large usage de tests de diagnostic par injection d’air ou de colorant dans le rectum en fin de dissection.

L’examen sous anesthésie générale et la coelioscopie terminent le bilan des lésions et affinent la stratégie chirurgicale.

Le rectum est préparé comme pour toute chirurgie colique (macromolécules et/ou lavements répétés).

Par voie vaginale, un nodule infiltrant ou envahissant le cul-de-sac postérieur est circonscrit par une incision, qui passe au ras du col utérin vers le haut.

On peut à ce niveau suivre la face postérieure de l’isthme jusqu’au cul-de-sac de Douglas si celui-ci n’est pas comblé en position trop haute.

La partie basse de l’incision donne accès au septum rectovaginal en zone saine.

On peut également progresser latéralement.

Dans les meilleurs cas, cette progression permet de mobiliser le nodule, qui reste adhérent au rectum, dont les faces latérales et antérieure au-dessus et au-dessous du nodule sont visibles.

Il reste donc à séparer le nodule du rectum à la vue : on saisit le nodule à l’aide d’une pince de Pozzi, on dissèque aux ciseaux.

Une effraction rectale ou la résection d’un losange antérieur de rectum sont suturées en un plan extramuqueux et l’étanchéité de la suture vérifiée par injection de bleu de méthylène dans le rectum.

Le cul-de-sac de Douglas est ensuite fermé par adossement du rectum intrapéritonéal à la face postérieure de l’isthme utérin. Le vagin est enfin fermé au fil résorbable.

Dans d’autres cas, le seul abord vaginal ne permet pas de conclure l’opération ; il aura cependant permis de mobiliser partiellement le nodule, de repérer la partie basse du septum rectovaginal, de réséquer les lésions vaginales pénétrantes.

Un abord abdominal complète la dissection en continuité avec la dissection vaginale (si une coeliochirurgie est choisie, le vagin sera, après le temps vaginal, obturé par une mèche à visée hémostatique et pneumostatique).

L’abord mixte simultané est déconseillé : aucun des deux chirurgiens n’y est vraiment au confort.

Dans d’autres cas enfin, l’absence de lésion vaginale rend inutile son abord, et la chirurgie est exclusivement abdominale.

L’abord abdominal peut être coelioscopique ou par laparotomie.

La dissection coelioscopique est pratiquée aux ciseaux ou au laser CO2, avec un large usage de l’irrigation.

La dissection traditionnelle est pratiquée aux ciseaux froids.

Le choix entre les deux voies d’abord est affaire de chirurgien plus que de nécessités techniques depuis que les sutures rectales et même les anastomoses colorectales peuvent être effectuées sous contrôle coelioscopique.

L’important est de pratiquer un geste chirurgicalement convenable avec un maximum de sécurité : la laparotomie est donc indiquée si le chirurgien pense qu’elle lui donnera une meilleure efficacité.

Quelle que soit la voie choisie, la dissection doit faire l’objet d’une tactique.

On peut choisir, soit de commencer par l’attaque de la face postérieure de l’isthme utérin et l’incision du péritoine latéral du cul-de-sac de Douglas, en laissant le nodule accolé au rectum en vue de dissection ultérieure, soit de commencer par la dissection entre rectum et nodule.

Dans les deux cas, il faut obtenir une mobilisation antéropostérieure et latérale du nodule.

Dans la dissection latérale, on prend garde à l’uretère qui peut être inclus dans la sclérose périlésionnelle ou même envahi par l’endométriose, et dont la position est rarement conforme à l’anatomie livresque.

On peut atteindre ces buts par abord direct, mais la fixation des lésions impose parfois une large dissection latéropelvienne analogue à celle de l’opération de Hudson pour cancer de l’ovaire : il faut alors aborder les gros vaisseaux et l’uretère en zone saine, aussi haut que nécessaire, et au besoin pratiquer un décollement rétrorectal.

Ces gestes conduisent à soulever l’ensemble du rectum et du septum rectovaginal, pour faire dans de meilleures conditions de vision le diagnostic et le traitement des lésions rectales.

Si le nodule n’envahit pas la paroi ou atteint seulement la partie superficielle de la musculeuse, la dissection sans effraction est possible.

S’il envahit la muqueuse ou atteint la sous-muqueuse, une résection partielle est conseillée : un losange est réséqué puis suturé transversalement .

Si on note un envahissement du rectum avec sténose circulaire, la résection-anastomose s’impose.

Selon la voie d’abord choisie, plusieurs techniques sont possibles, dont le détail est trouvé dans les manuels de chirurgie digestive :

– résection classique par laparotomie suivie d’anastomose manuelle intrapelvienne ;

– résection par laparotomie suivie d’anastomose mécanique transanale selon une technique transsuturaire classique ;

– résection sous contrôle coelioscopique, extraction transanale du segment réséqué, introduction par l’anus de l’appareil de suture circulaire EEA ou PCEA encliqueté mais non serré, confection de la bourse distale par coelioscopie, introduction du bout proximal sur l’enclume, confection de la bourse proximale, fermeture de l’instrument ;

– résection et suture manuelle transanale après abaissement transanal du côlon préalablement libéré sous contrôle coelioscopique ;

– anastomose mécanique après abaissement transanal : la zone pathologique est réséquée dans les mêmes conditions que dans le cas précédent, la tête de l’instrument d’anastomose circulaire est placée dans le bout distal, la bourse est constituée, le bout distal est réintégré dans l’abdomen, le bout proximal encore éversé est fermé d’un coup de pince TA puis réintégré, l’anastomose transsuturaire est effectuée sous contrôle coelioscopique (l’enclume est introduite par voie transanale, la pointe perfore le bout distal fermé, la tête est encliquetée à l’aide des instruments coelioscopiques).

L’extension en hauteur des lésions conduit le plus souvent à une résection de la charnière rectosigmoïdienne. Une amputation rectale plus étendue avec anastomose coloanale peut être nécessaire.

La préparation colique préalable permet souvent de se dispenser d’une colostomie de protection dont la patiente est cependant constamment prévenue.

Ces considérations techniques doivent conduire à une saine réflexion sur les indications, et à ne retenir que les cas rebelles au traitement médical provoquant des douleurs fortement invalidantes.

B - EXÉRÈSE DES LIGAMENTS UTÉROSACRÉS :

L’opération peut être décrite dans sa variante coelioscopique. L’opération commence par une incision du péritoine latéropelvien, sous le trajet des uretères, environ 2 cm sous le détroit supérieur.

Après une moucheture dans le sinus sacro-iliaque, les ciseaux sont passés sous le péritoine (ils doivent être vus par transparence) et l’incision péritonéale est complétée en direction de l’insertion utérine des ligaments utérosacrés.

Le péritoine des deux faces latérales du cul-de-sac de Douglas est ensuite disséqué au plus près, sans jamais quitter sa face profonde, en dépouillant la graisse sous-péritonéale et périrectale.

Il faut pour cela saisir la berge inférieure de l’incision à l’aide de grip-pinces puis séparer la face profonde du péritoine de la graisse sous-jacente, d’un mouvement de glissement des ciseaux.

On poursuit jusqu’à atteindre le bord latéral du rectum. On ouvre ensuite d’un geste des ciseaux la fosse pararectale, ce qui montre la face latérale du ligament utérosacré.

Ces gestes sont plus ou moins aisés selon l’extension latérale de la fibrose péritonéale. Ils peuvent être aidés par l’hydrodissection.

On prend garde à ne pas blesser, au cours de la dissection en regard de la face postérieure du ligament large, les éléments du pédicule utérin.

L’uretère doit être constamment gardé sous contrôle de la vue, et dégagé en cas de fibrose périurétérale.

Sur la ligne médiane, la séparation du péritoine nécessite un geste très différent en raison de l’association de l’adhérence naturelle du péritoine à la face postérieure de l’isthme et de la rétraction fibreuse de l’insertion du ligament utérosacré.

Le but est ici de séparer cet accolement et d’entrer dans le septum rectovaginal.

Il faut donc inciser le péritoine au niveau du torus uterinus, le sculpter du col utérin entre les ligaments utérosacrés jusqu’à atteindre le septum reconnaissable par son tissu aréolaire lâche.

La face médiale du ligament utérosacré pathologique est alors visible en regard du culde- sac de Douglas.

Il faut ensuite le séparer sur la distance nécessaire de la face latérale du rectum.

Lorsque les temps médian et latéral sont terminés, le ligament utérosacré est entièrement individualisé, mais reste attaché à son insertion utérine, l’insertion sacrée étant souvent une vue de l’esprit des anatomistes.

Il est réséqué, en partant de son insertion cervicovaginale, sur une distance variable selon les lésions qui peuvent s’étendre jusqu’à l’insertion sacrée.

Aucun drainage n’est nécessaire, sous réserve d’une hémostase impeccable.

La péritonisation est absolument facultative.

Si on choisit de la pratiquer, on mobilise les berges latérales du péritoine pour éviter de modifier le trajet des uretères.

Le même geste peut être reproduit par laparotomie. L’incision est transversale basse.

La stratégie opératoire est identique.

La péritonisation est également facultative si l’hémostase est parfaite.

C - FIBROSE PÉRIURÉTÉRALE :

La fibrose, mais aussi l’endométriose profonde, peuvent envahir le ligament large, atteignant parfois la région des gros vaisseaux et même les releveurs.

Elle peut en conséquence engainer l’uretère.

Cette lésion peut être asymptomatique, mais elle peut être révélatrice par une hydronéphrose.

La distension urétérale n’est pas exceptionnelle.

La libération est un exercice de dissection de l’uretère, dont on peut préciser quelques principes.

Il faut rester le plus au contact possible de l’uretère, dans sa gaine.

Il faut si possible identifier et conserver les pédicules vasculaires de l’uretère.

Il faut identifier l’uretère rétroligamentaire et le suivre dans son trajet ligamentaire, pour le disséquer de haut en bas. Un bon repère est l’artère utérine, habituellement non englobée dans l’endométriose sous-péritonéale, dont le trajet forme le toit du tunnel urétéral dans lequel l’uretère est habituellement libre : on peut alors également le disséquer de bas en haut.

Il est rare que l’endométriose atteigne la paroi de l’uretère, justifiant alors une résectionanastomose ou plus souvent une réimplantation urétérovésicale.

L’examen soigneux de l’uretère est nécessaire pour ce diagnostic ; l’endométriose urétérale se manifeste par une zone indurée, granuleuse, sténosée, atteignant la paroi même de l’uretère après dissection.

D - ENDOMÉTRIOSE PROFONDE DU CUL-DE-SAC ANTÉRIEUR :

De la même manière, les lésions profondes du cul-de-sac antérieur doivent faire l’objet d’une exérèse aussi complète que possible, incluant au besoin une cystectomie partielle suivie de suture vésicale.

La suture doit être précédée d’une mobilisation des berges et du repérage du trajet intramural des uretères.

Cette opération peut être pratiquée par coeliochirurgie.

Chirurgie d’exérèse génitale :

A - ANNEXECTOMIE POUR ENDOMÉTRIOSE SÉVÈRE :

Le problème technique de l’annexectomie pour endométriose, qu’elle soit réalisée par coeliochirurgie ou par laparotomie, est celui de l’adhésiolyse.

Il faut d’abord identifier le ligament lombo-ovarien et l’uretère à proximité de lui.

La seule solution universellement utilisable est la dissection extrapéritonéale inspirée de la technique de Hudson pour cancer de l’ovaire.

On attaque le péritoine en zone saine, très haut et très latéralement.

On aborde le psoas (ceci nécessite, à gauche, un décollement pariétocolique).

On suit le psoas pour atteindre les vaisseaux iliaques.

L’uretère est identifié à son croisement avec les vaisseaux iliaques communs.

Ce qui est superficiel à l’uretère est donc le ligament lombo-ovarien.

L’hémostase puis la section de ce ligament donnent à l’annexe un début de mobilité et au chirurgien une prise.

L’annexe est ensuite pédiculisée sur les éléments de la corne utérine.

Ce temps peut être plus ou moins difficile selon l’importance des adhérences.

Il peut comporter une dissection de l’uretère et des vaisseaux utérins lorsqu’ils sont accolés.

Les vaisseaux utérins sont à la fois un danger et un bon repère : le danger est de les blesser, puis de léser l’uretère au cours d’hémostases aveugles ; le repère est simple : lorsqu’on est au-dessus de l’artère utérine, on est automatiquement à distance de l’uretère.

Lorsque l’annexe est pédiculisée, et lorsque l’opération ne se pousuit pas par l’hystérectomie, une coagulation bipolaire ou la mise en place d’un lasso assure l’hémostase avant section.

B - HYSTÉRECTOMIE POUR ENDOMÉTRIOSE SÉVÈRE :

La technique de l’hystérectomie proprement dite sort du cadre de ce chapitre, et seules les spécificités de l’hystérectomie en présence d’une endométriose sévère sont envisagées.

1- Étendue de l’exérèse :

La castration accompagne l’hystérectomie dans l’immense majorité des cas.

La conservation ovarienne expose au risque de kyste endométriosique sur l’ovaire restant ou de persistance de l’endométriose.

Après la castration, un traitement substitutif peut être envisagé dans un délai de quelques mois après l’intervention.

Elle peut, très rarement si l’éradication des lésions a été satisfaisante, occasionner une reprise évolutive de l’endométriose, qui est tout simplement contrôlée par l’arrêt de l’hormonothérapie.

L’hystérectomie peut être totale ou subtotale.

L’hystérectomie subtotale peut être envisagée par le chirurgien dépassé par des lésions dont il ne maîtrise pas la technique d’ablation.

Le problème est que l’objectif de la chirurgie radicale est l’éradication maximale des lésions, incluant les lésions sous-péritonéales et tout particulièrement les lésions du septum rectovaginal et des ligaments utérosacrés.

L’hystérectomie subtotale laisse en place, par définition, ces lésions.

Le paradoxe de l’hystérectomie pour endométriose est donc que, plus l’ablation du col est difficile, plus elle est utile.

De plus, l’hystérectomie subtotale ne protège pas totalement du risque urétéral, en raison des distorsions de l’anatomie de l’uretère rétroligamentaire.

2- Voies d’abord :

L’opération peut être menée, selon les conditions techniques et l’opérateur, par laparotomie, par coelioscopie ou par voie vaginale assistée par coelioscopie.

La laparotomie reste la technique de référence, en particulier en cas de difficulté extrême.

C’est dire que le chirurgien qui prend en charge une telle opération doit être rompu aux techniques de la chirurgie majeure, et tout particulièrement de la chirurgie oncologique.

La chirurgie radicale pour endométriose sévère présente en effet des analogies frappantes avec la chirurgie du cancer.

Elle se révèle en effet encore plus difficile que cette dernière, car son objectif est d’extirper des lésions sous-péritonéales considérées comme inopérables en cas de cancer.

La coeliochirurgie exclusive a des indications, pour les partisans de cette technique d’hystérectomie, dans les cas de difficulté moyenne.

Elle peut se révéler longue et délicate, mais réalisable à la condition de progresser graduellement, à l’aide de coagulations bipolaires successives, en gardant constamment le contrôle visuel de l’uretère et du rectum.

L’utilisation de pinces automatiques est totalement exclue, car le risque urétéral d’une section en bloc des ligaments larges est majeur.

La voie vaginale exclusive est contre-indiquée en cas d’antécédent connu d’endométriose sévère, de chirurgie d’endométriose comportant une adhésiolyse significative ou une kystectomie ovarienne.

De même, la perception d’une induration du cul-de-sac de Douglas est une contre-indication à l’abord vaginal premier.

L’endométriose du cul-de-sac de Douglas ou la présence d’adhérences dans la région du ligament large sont des causes majeures d’échec ou de complication de la voie vaginale.

L’induration des ligaments utérosacrés et le comblement du cul-desac de Douglas sont des facteurs de difficulté opératoire majeure.

Le chirurgien vaginaliste peut cependant retrouver les bénéfices de sa voie d’abord favorite grâce à l’assistance coelioscopique.

Cette dernière technique est idéale, respectant à la fois l’impératif de sécurité, l’esthétique et la simplicité habituelle des suites de l’hystérectomie vaginale.

Elle nécessite un opérateur entraîné à la fois aux coeliochirurgies difficiles et à l’abord vaginal.

L’objectif de la coelioscopie est de libérer la totalité des adhérences, incluant les adhérences rectales, pour terminer par une hystérectomie vaginale « standard ».

3- Particularités de l’hystérectomie pour endométriose :

L’adhésiolyse, l’individualisation des ligaments lombo-ovariens et le décollement de l’annexe en vue de son ablation ont déjà été décrits, de même que la technique d’exérèse de lésions péritonéales associées.

La difficulté est le plus souvent dans le cul-de-sac postérieur et au niveau du ligament large.

Il faut obtenir une bonne vision de l’uretère (un décroisement identique à celui des hystérectomies élargies peut être nécessaire) ainsi qu’un accès à l’espace rectovaginal libre par clivage de la face postérieure de l’isthme et du cul-de-sac vaginal, puis la section des ligaments utérosacrés.

La technique de l’hystérectomie est alors standard. Il ne faut pas omettre l’ablation des foyers résiduels laissés au contact du rectum.

4- Techniques alternatives :

Dans les cas d’endométriose du septum rectovaginal, l’hystérectomie d’avant en arrière (encore dite de « bas en haut ») est la meilleure solution.

Identique à la stratégie utilisée pour l’hystérectomie dans les cancers de l’ovaire étendus, elle consiste, après les hémostases des pédicules supérieurs, le décollement vésico-utérin et l’hémostase des utérines, à ouvrir l’hémicirconférence antérieure du vagin.

La traction du col intravaginal vers le haut à l’aide d’une pince met en tension la face postérieure du vagin, qu’il faut inciser sous les lésions d’endométriose, et les ligaments utérosacrés qu’on peut pincer et couper de bas en haut.

Cette procédure libère l’utérus de ses attaches et donne accès au septum rectovaginal en zone saine.

La lésion n’est plus fixée au fond du bassin mais accessible.

Au besoin, un décollement rétrorectal permet de soulever l’ensemble du cul-de-sac de Douglas, du rectum et du vagin.

On peut alors terminer l’opération, selon les lésions, par le clivage entre le nodule d’endométriose et le rectum, ou par une résection partielle ou circonférentielle du rectum.

Il peut être utile de débuter l’opération par voie vaginale : une incision circonscrit le nodule du cul-de-sac postérieur, la cloison rectovaginale est disséquée sous le nodule, en zone saine, ce qui prépare la vision pour le temps abdominal.

Chirurgie conservatrice de l’utérus :

Décrite dans de nombreux manuels, elle est en pratique très rarement mise en oeuvre.

La circonstance la plus fréquente est la chirurgie de l’adénomyome localisé.

Celui-ci se présente cliniquement et échographiquement comme un fibromyome utérin, avec quelques différences qui éveillent parfois l’esprit de cliniciens ou d’échographistes avertis.

L’opération est donc identique à la myomectomie, à cette différence près que le clivage se révèle habituellement très difficile et très imprécis.

Une circonstance plus rare est la myométrectomie.

Elle consiste à extirper la couche moyenne du myomètre, en conservant la couche sous-séreuse et la couche interne.

L’opération commence par une bipartition sagittale du corps utérin (comme pour l’opération d’hystéroplastie).

On accède ainsi, au niveau des deux tranches de section, à la couche moyenne.

Celle-ci est évidée en quatre segments, deux antérieurs et deux postérieurs, en prenant garde à ne pas léser les cornes utérines et en conséquence la portion interstitielle des trompes.

L’utérus est refermé en deux plans : un plan profond reconstruit la masse du myomètre et effondre l’espace mort laissé par l’exérèse ; un plan superficiel séreux et sous-séreux reconstitue la surface utérine.

Synthèse :

A - CHIRURGIE DE L’INFÉCONDITÉ :

La logique de la chirurgie de l’infécondité associée à l’endométriose est inspirée des résultats obtenus, en tenant compte de la concurrence de la fécondation in vitro.

On sait que la chirurgie de l’endométriose ne donne pas de résultat supérieur à l’abstention dans l’endométriose minimale, mais que l’action chirurgicale permet d’obtenir, dans les formes sévères, un taux de grossesse identique à celui observé en cas d’endométriose minimale, de l’ordre de 50 à 60 %.

On sait que les adhérences massives (« pelvis gelé ») récidivent quasi constamment, même après libération coeliochirurgicale.

On sait enfin que si la coeliochirurgie ne permet pas la guérison de la totalité des adhérences, elle a au moins, au contraire de la laparotomie, le mérite de ne pas créer d’adhérences de novo.

On peut donc affirmer qu’il n’y a pas d’indication de laparotomie en cas d’infécondité avec endométriose, sauf pour anastomose tubaire.

L’indication opératoire est certaine en présence de kystes ovariens, d’adhérences modérées, d’une obturation tubaire unifocale bilatérale ou sur trompe unique.

Elle est exclue en présence d’une obturation tubaire bifocale ou d’adhérences massives.

En présence de lésions péritonéales isolées sans adhérences (endométriose minimale), l’abstention est une option, bien qu’une étude randomisée canadienne évoque un effet thérapeutique de la destruction.

En pratique, on détruit en milieu spécialisé les lésions observées mais on n’indique que rarement une nouvelle coelioscopie dans ce seul but.

La fécondation in vitro est appliquée après un délai d’infécondité de 3 ans environ.

Si le chirurgien qui fait le diagnostic dispose de l’instrumentation nécessaire à la destruction ou à l’exérèse des lésions, il peut appliquer cette technique.

Il n’y a cependant pas d’indication de chirurgie de deuxième main dans ces cas.

B - CHIRURGIE DE LA DOULEUR :

La logique de la chirurgie de la douleur repose sur les travaux de Koninckx, qui a montré que seule la profondeur de l’envahissement sous-péritonéal est facteur de douleur.

La chirurgie de la douleur dans l’endométriose est donc l’excision des foyers sous-péritonéaux. Les lésions superficielles semblent bien sans lien avec les douleurs.

Il est cependant honnête de citer un contre-argument.

Dans un essai randomisé encore non publié comparant la destruction laser à la coelioscopie diagnostique, Sutton, en 1994, montre un avantage de la destruction laser.

Cet avantage n’est pas décelable en postopératoire immédiat (56 % d’amélioration à 3 mois contre 48 % dans le groupe placebo), mais semble apparaître à plus long terme (63 % contre 22 % à 1 an), lorsque l’effet placebo de la coelioscopie a disparu.

Le bilan avant un exposé des indications thérapeutiques serait incomplet si on passait sous silence l’effet placebo.

Dans tous les essais randomisés comportant un placebo, une amélioration de l’ordre de 19 à 29 % est notée.

Cet effet semble encore plus fort pour la chirurgie.

Après coelioscopie diagnostique, 48 % des patientes de Sutton sont soulagées de leurs douleurs.

Cet effet placebo est cependant transitoire, puisque seulement 22 % restent indemnes de douleurs après 6 mois.

Il peut pourtant être utilisé dans les cas d’endométriose superficielle.

L’effet symptomatique du traitement médical est indiscutable, associant les bénéfices de l’aménorrhée thérapeutique chez les femmes algoménorrhéiques et l’effet de stabilisation des lésions.

Le choix du produit est commandé par les effets secondaires et le coût.

En effet, aucun essai randomisé n’a décelé d’avantage à un traitement en regard d’un autre.

Le problème du traitement médical est son caractère presque exclusivement suspensif.

Dans l’essai de Fedele, portant sur des stades I à III traités 6 mois, les douleurs récidivent dans 92 % des cas après traitement par danazol, dans 89 % des cas après traitement par la cyprotérone.

Pour Waller, l’endométriose récidive dans 52 % des cas à 5 ans après un traitement d’analogues de la LHRH.

Le traitement chirurgical, dont l’objectif est l’excision de toutes les lésions et en particulier des lésions profondes, a une efficacité très supérieure au traitement médical (19 % de récidives à long terme pour Redwine).

Il a en outre l’avantage de respecter, lorsque c’est nécessaire, les possibilités de grossesse.

La chirurgie comporte trois options : palliative, radicale, conservatrice, sans compter la section nerveuse.

La résection du nerf présacré a eu son heure de gloire.

L’équipe italienne de Candiani a bien montré, dans un essai randomisé, qu’elle n’était utile qu’au traitement de l’algoménorrhée médiane, et qu’elle était sans influence sur les autres douleurs des endométriosiques.

L’option palliative consiste à proposer la seule castration.

Cette reculade chirurgicale, qui a pu être recommandée dans le passé avec l’intention de réduire le risque opératoire, n’est donc pas justifiée, car elle expose au risque de récidive et donc de réintervention.

De plus, elle peut être remplacée par un traitement médical au long cours associant analogues de la LHRH et estrogènes.

L’option radicale peut être totale, comportant l’hystérectomie et la castration, ou partielle, avec annexectomie.

L’option conservatrice a pour but le maintien des possibilités de procréation.

Que l’option soit conservatrice ou radicale, le traitement de la douleur comporte toujours une excision des lésions sous-péritonéales.

Selon les circonstances et l’évaluation du risque chirurgical, l’effet suspensif de l’hormonothérapie et l’effet curatif de l’excision doivent être mis en balance.

Le désir de grossesse immédiat indique clairement le traitement chirurgical conservateur.

L’échec du traitement médical est également une indication claire à l’acte chirurgical, conservateur chez les femmes les plus jeunes, radical à partir de 40 ans.

L’échec du traitement chirurgical, à moins qu’une reprise opératoire soit possible, indique le traitement médical.

La douleur chez une femme jeune sans désir immédiat de grossesse peut être traitée différemment selon les sensibilités de chacun : traitement médical prolongé pour les uns, traitement chirurgical immédiat pour les autres.

C’est cette deuxième solution qui offre le plus de chances de guérison à long terme, mais ses risques doivent être pris en compte.

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