Écoulement d’oreille, otalgie Cours
d'ORL (Oto-rhino-laryngologie)
L’écoulement d’oreille est l’issue, par l’entrée du conduit
auditif externe, d’un liquide plus ou moins épais et plus
ou moins abondant.
Ce liquide peut être : séreux, muqueux,
purulent et l’on parle d’otorrhée, sanglant et l’on parle
d’otorragie, fait de liquide céphalo-rachidien et l’on
parle d’otoliquorrhée.
Otorrhée
:
A - Critères d’orientation diagnostique :
1- Interrogatoire :
Il est en général suffisant pour faire un diagnostic positif
et apporte des éléments en faveur d’une étiologie et
précise :
• les caractères de l’otorrhée :
– unilatérale ou bilatérale survenant simultanément sur
les 2 oreilles ou à bascule,
– apparition brutale au décours d’un épisode fébrile avec
infection rhino-pharyngée, à la suite d’un accident,
– chronique s’exacerbant lors de poussées de réchauffement
spontanées ou provoquées par des bains de
piscine ou des rhino-pharyngites,
– épaisse, visqueuse, séreuse, franchement purulente
parfois verdâtre (pouvant signer la présence d’un pyocyanique),
fétide (pouvant faire évoquer une origine cholestéatomateuse) ;
• les signes d’accompagnement : otalgie, surdité, acouphènes,
vertiges ;
• les antécédents auriculaires : otite aiguë, écoulement
antérieur, paracentèse, intervention otologique, mise
en place d’aérateur transtympanique ;
• les signes associés généraux : rhino-pharyngite, traumatisme,
fièvre, bronchite.
2- Examen clinique :
Il comporte : une otoscopie, examen capital qui s’effectue
avec un spéculum et un miroir de Clar mais généralement
avec un otoscope à lumière grossissante, avec une
optique ou un microscope.
L’importance de l’otorrhée
peut gêner l’examen et nécessite, en milieu spécialisé,
une aspiration à l’aide d’une petite sonde raccordée à
une prise de vide, ce qui permet, sous contrôle de la vue,
de nettoyer entièrement le conduit et d’avoir une vision
satisfaisante sur le conduit auditif externe et la membrane
tympanique.
En milieu non spécialisé, un nettoyage du
conduit peut parfaitement être fait à l’aide d’un lavage à
la poire ou à la seringue avec de l’eau bouillie tiède ou
du sérum physiologique stérile réchauffé.
Cet examen otoscopique permet la visualisation du conduit auditif
externe.
Il doit noter l’aspect de l’épiderme, son inflammation,
son oedème, un aspect d’abcès, l’existence de
filaments blanchâtres ou noirâtres, l’existence d’un
corps étranger.
L’examen soigneux du tympan note son
aspect infiltré, l’existence ou non d’un bombement ou
d’une perforation dont il faut noter la localisation antérieure,
postérieure ou au niveau de la membrane de
Shrapnell.
En cas de perforation tympanique, du pus
dans la caisse du tympan ou des squames épidermiques
évoquant un cholestéatome sont présents.
3- Examens complémentaires :
Il est recommandé, en particulier en cas d’otorrhée
rebelle ou traînante, de faire un prélèvement d’oreille
soit à l’aide d’un coton-écouvillon, soit par aspiration
des sécrétions dans un tube stérile.
Ce prélèvement est
envoyé pour examen bactériologique et mycologique.
Un examen radiologique et en particulier un scanner ne
sont indiqués qu’en cas de cholestéatome ou de mastoïdite
majeure.
Un examen audiométrique ne se conçoit qu’en cas d’otite
chronique.
B - Diagnostic différentiel :
1- Écoulement de cérumen :
Dans certains cas, il existe une production de cérumen
importante, parfois assez fluide et les patients viennent
consulter parce que leurs oreilles « coulent ».
2- Otorragie :
Certains otites purulentes peuvent s’accompagner, en
particulier en cas de granulome de la membrane tympanique,
de quelques stries de sang ; le diagnostic d’otorragie
est évident en général.
3- Otoliquorrhée :
L’otoliquorrhée est généralement eau de
roche mais il peut exister des surinfections évoquant
une otorrhée purulente.
Le diagnostic peut dans certains
cas être difficile.
Il est toutefois possible grâce à l’anamnèse
et l’examen otoscopique sous microscope avec
aspiration.
C - Diagnostic étiologique :
1- Otite externe
:
Le diagnostic d’otite externe est en général facile.
L’oreille est très douloureuse soit spontanément, soit à
la mobilisation du pavillon du tragus et surtout lors de
l’examen otoscopique.
L’otorrhée est parfois pauvre
mais souvent abondante. L’otite externe est volontiers
récidivante, survenant après la baignade et c’est souvent
une pathologie estivale.
Il existe une dermite eczémateuse
préexistante du conduit et les lésions de grattage
extrêmement fréquentes, parfois sous la forme de tics,
sont à l’origine de surinfection.
Le diagnostic est fait par
l’otoscopie qui trouve une atteinte de la peau du conduit
auditif externe sans atteinte de l’oreille moyenne avec
un tympan normal ou seulement légèrement inflammatoire.
L’otoscopie peut être rendue très difficile par la
douleur provoquée par l’examen et surtout par un
oedème majeur du conduit qui rétrécit ce dernier, nécessitant
l’emploi de très fins spéculums.
L’examen otoscopique
recherche des sécrétions mucopurulentes, des
croûtes, parfois un aspect de furoncle du conduit qui
siège essentiellement dans le tiers externe de celui-ci
avec un aspect typique de surélévation à sommet purulent,
avec des douleurs exquises au contact.
Ces aspects
sont typiques d’une otite externe d’origine bactérienne.
Parfois, il existe des filaments tout à fait caractéristiques
d’atteinte mycologique donnant un aspect cotonneux,
blanchâtre ou parsemé de petits points noirs en cas de
présence d’Aspergillus niger.
L’otorrhée mycosique est
une otorrhée très abondante et grumeleuse.
• L’otite externe maligne est une forme redoutable
d’otite externe qui est une entité clinique très particulière.
Il s’agit en fait d’une ostéite du tympanal survenant chez
des malades fragilisés, souvent diabétiques, s’accompagnant
de destruction osseuse, de paralysie faciale ou
d’autres nerfs crâniens.
L’aspect otoscopique est spécifique montrant une nécrose du tympanal avec os à nu, sucre
mouillé.
Il existe aussi des signes d’altération de l’état
général.
• L’otite externe virale donne des otalgies extrêmement
importantes, lancinantes.
Elles sont volontiers épidémiques
; l’aspect est celui d’une myringite bulleuse avec
des phlyctènes séreuses ou souvent séro-sanglantes,
parfois très volumineuses nécessitant leur incision au
cours de l’otoscopie.
2- Otite moyenne :
C’est la cause la plus fréquente des otorrhées.
• L’otite moyenne aiguë survient essentiellement chez
l’enfant. Le tableau clinique peut être variable.
L’otorrhée survient généralement au cours d’une rhinopharyngite
après un épisode d’otalgie aiguë, fébrile.
Parfois, l’otorrhée est le premier signe révélateur de
l’otite et la fièvre est absente, parfois elle est peu importante
survenant après un ou plusieurs traitements antibiotiques.
Les germes les plus fréquemment rencontrés
sont l’Hæmophilus para-influenzæ, le pneumocoque, le
streptocoque b-hémolytique, et le staphylocoque.
La paracentèse d’une otite moyenne aiguë purulente bombante s’accompagne généralement d’une otorrhée
pendant quelques jours.
La surinfection peut survenir après mise en place
d’aérateurs transtympaniques généralement bien supportés
pendant de très nombreux mois par l’oreille
moyenne.
Toutefois, il peut exister un écoulement mucopurulent par l’orifice de l’aérateur transtympanique
en cas de surinfection de l’oreille moyenne survenant
après une rhino-pharyngite ou une baignade.
La mastoïdite aiguë ou subaiguë peut survenir d’emblée
dès le début de l’otite moyenne aiguë ou secondairement,
spontanément ou après un traitement antibiotique mal
ciblé.
Classiquement, l’otorrhée devient plus abondante
et s’accompagne d’otalgies majeures, de fièvre très
importante avec empâtement de la région mastoïdienne rétro-auriculaire, oedème et décollement du pavillon.
• L’otite moyenne chronique à tympan ouvert est
caractérisée par une perforation tympanique simple
parfaitement sèche qui peut se surinfecter soit spontanément,
soit à la suite d’une baignade.
Cette perforation
tympanique simple peut s’accompagner, lorsqu’elle est
souvent antérieure, d’une otorrhée simplement muqueuse.
L’otite moyenne cholestéatomateuse s’accompagne
volontiers dans sa forme classique d’une otorrhée désespérément
chronique, abondante, fétide.
L’examen otoscopique
fait le diagnostic montrant une perforation
postéro-supérieure, marginale ou au niveau de la membrane
de Shrapnell avec la présence de squames épidermiques
au sein parfois d’un tissu granulomateux lorsque
la surinfection est très importante.
Le diagnostic de
certitude otoscopique peut être confirmé par un examen
radiologique, en général le scanner.
3- Chirurgie otologique
Une chirurgie otologique :
– en particulier une tympanoplastie
– peut s’accompagner dans les suites opératoires d’une otorrhée qui cédera en général rapidement avec un
traitement antibiotique local et général.
D’anciennes
cavités d’évidement pétro-mastoïdien non épidermisées,
ou mal réalisées car mal aérées peuvent s’accompagner
de surinfection fréquente.
4- Tumeurs de l’oreille moyenne :
Les tumeurs de l’oreille moyenne (chémodectome,
carcinome…) sont des entités cliniques relativement
rares.
Lorsqu’elles sont volumineuses, elles peuvent
s’accompagner de surinfection entraînant, en cas de destruction
tympanique, une surinfection avec otorrhée.
Otorragie
:
A - Critères d’orientation diagnostique :
Le diagnostic d’otorragie, c’est-à-dire d’issue de sang
par le conduit auditif externe, est en général facile sauf
dans certains cas d’accident traumatique craniofacial
où une plaie saignant abondamment vient inonder la
région auriculaire.
1- Interrogatoire :
L’interrogatoire cherche si l’otorragie est provoquée et
précise la notion de traumatisme, qu’il soit minime par
plaie du conduit ou grave dans le cadre d’un traumatisme
crânien ou cranio-facial, si l’otorragie est spontanée,
unique ou récidivante et quelle a été son importance.
Il est important de savoir s’il y a des signes fonctionnels
associés comme une otalgie, des vertiges, une surdité et s’il
y a eu des notions d’intervention chirurgicale antérieure.
2- Examen clinique :
Il concerne essentiellement l’examen de l’oreille externe,
du conduit auditif externe et du tympan.
Parfois, cet
examen otologique ne vient qu’au second plan, l’otorragie
n’étant qu’un symptôme d’un traumatisme craniofacial
majeur où le pronostic vital est en jeu.
L’otoscopie
recherche une plaie du pavillon, l’intégrité ou non du
conduit auditif externe, précise l’aspect du tympan, sa
normalité, l’existence d’une perforation, d’un hématome,
d’une tumeur rétro-tympanique.
L’otoscopie est parfois
difficile lorsque l’hémorragie est abondante, que le
conduit est rempli de caillots et de sang séché et le nettoyage
soigneux le plus aseptique possible doit précéder
l’examen.
On recherche des signes associés : paralysie
faciale qui peut passer inaperçue en cas de coma, surdité,
vertiges, atteinte d’autres nerfs crâniens…
3- Examens complémentaires :
Ils sont indiqués en cas de traumatisme crânien avec suspicion
de fracture et dans certaines otorragies spontanées où
une pathologie tumorale est suspectée.
Outre un audiogramme,
un vidéo-nystagmogramme, l’examen capital
est l’examen radiologique par scanner et, selon les cas,
imagerie par résonance magnétique (IRM) et angio-IRM.
B - Diagnostic différentiel :
1- Hémorragie péri-auriculaire :
Dans certains cas de plaie cranio-faciale, l’hémorragie
peut inonder la région auriculaire semblant venir du
conduit auditif externe mais celui-ci est intact.
2- L’otorrhée et l’otoliquorrhée :
En cas d’otorrhée ou d’otoliquorrhée,
il peut y avoir un saignement plus ou moins important
pouvant en imposer pour une otorragie vraie.
C - Diagnostic étiologique :
1- Causes traumatiques :
Ce sont :
• le traumatisme direct : plaie du conduit par grattage
ou par instrument (Coton-Tige, aiguille…) ;
• la plaie du tympan par instrument perforant ou éclatement
de celui-ci au cours d’un barotraumatisme
(gifle, explosion) ;
• les traumatismes cranio-faciaux ;
• la fracture du rocher ou de l’os temporal qui est
une des grandes causes d’otorragie.
Il faut toujours
rechercher une paralysie faciale ou une surdité
associée ;
• la fracture du tympanal, classique lors d’un traumatisme
direct sur la mâchoire.
L’otoscopie retrouve
l’enfoncement inférieur du conduit auditif externe.
• les grands traumatismes craniofaciaux complexes
avec fracture majeure.
2- Causes non traumatiques :
• Otite moyenne aiguë essentiellement virale sous la
forme de grosses phlyctènes hémorragiques se vidant
dans le conduit.
• Cancer du conduit auditif externe, très rare.
• Cancer de l’oreille moyenne, diagnostic d’exception.
• Chémodectomes tympaniques ou tympano-jugulaires
où l’otoscopie retrouve une tumeur rougeâtre, rétrotympanique
mais pouvant envahir le tympan débordant
dans le conduit.
L’examen otoscopique, le scanner et
l’artériographie en cas de doute font le diagnostic.
Otoliquorrhée
:
A -
Critères d’orientation diagnostique
:
Le diagnostic est souvent facile, montrant un écoulement
d’oreille « eau de roche », mais cette otoliquorrhée
peut être masquée par du sang ou du pus.
La certitude du
diagnostic est apportée par l’étude biochimique du liquide
recueillie (taux de glucose).
Les examens complémentaires sont essentiellement des
examens radiologiques de l’oreille moyenne et de la
région temporale par le scanner et l’imagerie par résonance
magnétique.
Le diagnostic différentiel peut se poser avec l’otorrhée
purulente et l’otorragie lorsque le liquide céphalo-rachidien
est mélangé à du sang ou du pus.
B - Diagnostic étiologique :
1- Traumatisme crânien avec fracture du rocher :
Il s’agit d’une fracture importante avec trait de fracture
unique ou multiple passant selon les cas par le tegmentum
tympani ou le bloc labyrinthique.
Le diagnostic est évident
par l’anamnèse, l’examen otoscopique, l’existence
d’une paralysie faciale associée et l’étude scanographique.
2- Intervention chirurgicale otologique
ou surtout oto-neuro-chirurgicale :
• La chirurgie du cholestéatome ou de certaines tumeurs
ayant dénudé la dure-mère peut entraîner des liquorrhées
postopératoires.
• La chirurgie du neurinome de l’acoustique et de la
fosse cérébrale postérieure peut donner également des
écoulements secondaires.
• La chirurgie de malformation de l’oreille interne.
• Une hernie méningée primitive ou secondaire.
Otalgie
:
Les otalgies, symptômes fréquents, correspondent
souvent à une cause auriculaire ou jouxtant l’oreille,
comme la parotide ou l’articulation temporo-mandibulaire,
mais elles peuvent être des douleurs réflexes et
rapportées relevant de causes très diverses qu’il faut
connaître.
A - Critères d’orientation diagnostique :
• L’interrogatoire précise : la date d’apparition de
l’otalgie ; son caractère uni- ou bilatéral, permanent ou
paroxystique ; les éléments déclenchants de la douleur :
traction du pavillon, pression sur le tragus, mastication,
déglutition ; les signes d’accompagnement : otorrhée,
surdité, vertiges, craquement lors de la mastication, dysphagie,
dysphonie, signes généraux ; les antécédents
chirurgicaux, locaux ou régionaux.
• L’examen clinique comporte : un examen du pavillon
de l’oreille et une otoscopie visualisant le conduit
auditif externe, le tympan ; un examen de la région péri-auriculaire : parotide, articulation temporo-mandibulaire,
région mastoïdienne, région cervicale sousdigastrique
; un examen de la cavité buccale : dents,
gencive, plancher buccal et langue ; un examen de
l’oro-pharynx ; un examen du larynx et de l’hypopharynx
à l’aide d’une laryngoscopie indirecte au
miroir ; un examen du cavum à l’aide d’une optique ou
d’un petit miroir placé derrière le voile du palais ; un
examen des aires ganglionnaires cervicales ; un examen
des paires crâniennes.
• Les examens complémentaires comprendront, selon
les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique :
endoscopie, radiographie des sinus ou de la colonne
vertébrale, orthopantomographie, scanner.
B - Diagnostic étiologique
:
1- Otalgie symptomatique d’une atteinte
de l’oreille :
• L’atteinte du pavillon est la conséquence d’une plaie,
d’un othématome, de périchondrite, d’un nodule
douloureux de l’hélix, d’un cancer, d’eczéma ou d’un
kyste sébacé surinfecté.
• L’otite externe est une dermite du conduit d’origine
bactérienne ou mycosique donnant des douleurs
intenses, majorées par la traction du pavillon du tragus
avec un aspect oedématié inflammatoire de la peau du
conduit associé à du pus et des filaments en cas de
mycose.
• L’otite externe maligne est une ostéite du tympanal
survenant chez des sujets fragilisés, âgés, diabétiques,
qui va gagner la base du crâne avec des paralysies
crâniennes multiples.
• Le bouchon épidermique du conduit peut être surinfecté.
• Une piqûre d’insecte, un abcès du conduit ou un
corps étranger peut être responsable d’otalgie.
• Une atteinte de l’oreille moyenne, otite aiguë purulente
plus fréquente chez l’enfant que l’adulte, associe
otalgies, fièvre et parfois otorrhée au décours d’une
rhino-pharyngite.
Le diagnostic est fait par l’otoscopie
qui retrouve un tympan infiltré, bombant ou perforé.
• Une mastoïdite aiguë est une complication de l’otite
moyenne aiguë associant des otalgies extrêmement
importantes, des signes généraux associant fièvre et
parfois signes digestifs, un empâtement de la région
auriculaire postérieure avec parfois décollement du
pavillon et, à l’otoscopie, un tympan infiltré ou bombant.
• Une complication infectieuse ou veineuse d’une otite
est caractérisée par des douleurs à l’émergence de l’hémisphère
mastoïdien, symptomatique d’une thrombophlébite
du sinus latéral, une otalgie associée à une névralgie
du trijumeau, symptomatique d’une thrombophlébite du
sinus pétreux (pétrosite).
• Un dysfonctionnement tubaire
– catarrhe tubaire ou
otite séreuse
– peut être à l’origine d’une otalgie généralement
modérée.
À l’inverse, un barotraumatisme au
cours d’une plongée ou d’un voyage en avion peut être à
l’origine d’une otalgie extrêmement violente s’accompagnant
parfois d’un syndrome cochléo-vestibulaire.
• L’otite chronique est rarement douloureuse sauf en cas
de réchauffement ou d’instillation de gouttes auriculaires.
• Le cancer de l’oreille moyenne est rare.
• Les atteintes nerveuses sont les suivantes :
– le zona du ganglion géniculé donnant une otalgie
intense à type de brûlure. Il existe une éruption cutanée
dans la zone de Ramsay Hunt et une paralysie faciale
secondaire ;
– le zona du pneumogastrique (Xe paire crânienne)
comporte une éruption dans le conduit auditif externe
et une atteinte sensitive et motrice du nerf du pneumogastrique
sans paralysie faciale ;
– la paralysie faciale a frigore où les otalgies sont
inconstantes.
2- Otalgies par atteinte de la région péri-auriculaire
:
• Les parotidites sont de diagnostic évident avec tuméfaction
parotidienne sensible à la palpation.
• L’atteinte de l’articulation temporo-mandibulaire :
soit arthrite, soit arthralgie à la mobilisation articulaire
souvent provoquée par un trouble de l’articulé dentaire.
Il existe à l’examen clinique des craquements lors de la
mobilisation de la mandibule, une otalgie associée à une
sensation d’oreille bouchée, des vertiges, des acouphènes
déclenchés par la mastication réalisant le classique
syndrome de Costen.
• Une atteinte cervicale par adénopathie inflammatoire
de la région sous-digastrique entraîne souvent une otalgie.
3- Otalgies réflexes :
Ici, l’examen de l’oreille et de la région péri-auriculaire
est normal. Plusieurs causes devront être recherchées.
• Cavité buccale : angine, phlegmon, pharyngite,
tumeur infiltrante de l’amygdale, du voile du palais, de
la base de langue, du plancher buccal ou du carrefour amygdalo-glosse donnent des otalgies majorées lors de
la déglutition.
• Dents : une cause dentaire infectieuse
– carie profonde
ou dent de sagesse incluse
– peut donner une otalgie.
• Larynx et pharynx : un cancer du larynx ou plus souvent
du pharynx, du sinus piriforme ou de la bouche
oesophagienne peut entraîner une otalgie réflexe.
Ce diagnostic
doit être évoqué en particulier chez l’homme de
plus de 50 ans éthylo-tabagique, d’autant qu’existe une
adénopathie.
• L’apophyse styloïde : certaines apophyses styloïdes
longues peuvent donner une douleur dans la région péri-auriculaire. Ce diagnostic doit être retenu lorsque la
styloïde est vraiment longue ; il est confirmé par un
toucher endobuccal, le palper déclenchant une douleur
exquise, et par l’examen radiographique.
• Le rachis cervical : certaines lésions rachidiennes
(post-traumatique, l’uncodiscarthrose, syndrome d’insuffisance
vertébro-basilaire, ostéo-arthrite infectieuse
ou inflammatoire, métastases) peuvent être à l’origine
d’otalgies.
• L’exceptionnelle otalgie du reflux gastro-oesophagien.
4- Névralgies de la région auriculaire
par irritation d’un nerf à fibres sensitives
:
L’otalgie s’intègre dans une névralgie caractérisée par
des douleurs violentes paroxystiques de brève durée, de
topographie en général précise avec l’existence de
période réfractaire entre les crises, absence de signe
neurologique déficitaire et parfois le caractère provoqué
par la douleur (zone gâchette).
• Névralgie isolée du glosso-pharyngien où la douleur
siège au niveau de la région amygdalienne et de la base
de langue irradiant vers l’oreille.
• Névralgie du trijumeau où la douleur irradie vers
l’oreille parce que la névralgie intéresse la branche mandibulaire
du trijumeau.
• Névralgie du pneumogastrique.
5- Algies neurovasculaires de la face
:
L’otalgie s’intègre dans une douleur violente, pulsatile
d’une partie plus ou moins importante de la face durant
plusieurs minutes ou plus longtemps.
La douleur s’accompagne
volontiers de phénomènes vasomoteurs (douleurs
de la face, larmoiement, rhinorrhée).
6- Algies auriculaires typiques :
Nous ne citons que des syndromes où l’otalgie peut
exister :
• artérite temporale de Horton qui associe température,
arthralgie, algie temporale à type de paresthésies, de
picotements et de brûlures, induration battante de
l’artère temporale, vitesse de sédimentation très
augmentée. Le diagnostic est confirmé par la biopsie
artérielle ;
• syndrome de l’artère temporale superficielle de Chavany avec douleurs centrées sur le trajet de l’artère
temporale qui diminue lorsque l’on comprime la carotide
ou lorsque le sujet se couche ;
• syndrome du nerf auriculo-temporal de Frey correspondant
à des bouffées vasomotrices avec hypersudation
de la région pré-auriculaire parotidienne survenant
après une parotidectomie ou lors des repas ;
• otalgies par contraction prolongée des muscles du
cou ;
• équivalents migraineux de la région péri-auriculaire.