Introduction :

La dystocie des épaules, comme la rétention de tête dernière, est une urgence obstétricale angoissante qui impose d’agir rapidement et efficacement.

Les lésions séquellaires du plexus brachial, les anoxies et les décès secondaires à une dystocie des épaules font régulièrement l’objet de plaintes en responsabilité dans lesquelles on reproche à l’obstétricien de ne pas avoir fait une césarienne, car le temps où la dystocie compliquée de séquelles était vécue comme une fatalité inévitable est passé.

La connaissance des facteurs de risque et de leurs valeurs prédictives, le rappel régulier du protocole thérapeutique et des manoeuvres obstétricales, sont les meilleures garanties d’une prise en charge appropriée de la dystocie des épaules et de la prévention de ses complications, car la césarienne prophylactique n’a ici que des indications limitées à des cas très particuliers.

Définition :

Il n’existe pas de définition consensuelle de la dystocie des épaules et ce terme, utilisé pour des situations très différentes, rend difficile l’analyse de la littérature.

La définition mécanique de la dystocie des épaules est l’impossibilité du franchissement du détroit supérieur d’une ou des deux épaules.

Cette définition correspond à des situations cliniques très différentes et c’est ainsi que la simple « difficulté aux épaules » peut être résolue par la même manoeuvre obstétricale qui traite tout aussi efficacement la dystocie de l’épaule antérieure retenue au-dessus de la symphyse pubienne.

Un délai supérieur à 60 secondes entre le dégagement de la tête et du corps foetal, et éventuellement la réalisation de manoeuvres spécifiques seraient pour Beall des critères plus objectifs.

Le fait que des lésions du plexus brachial puissent être observées après des accouchements décrits comme normaux par l’obstétricien, et même après des césariennes, sont des éventualités rares mais qui doivent être connues par les obstétriciens, les néonatologues et bien sûr par les experts.

Mécanisme de l’accouchement normal des épaules :

Le diamètre biacromial d’un foetus à terme est plus large que le diamètre bipariétal et il peut dépasser le plus grand diamètre d’engagement du détroit supérieur.

La mobilité des épaules leur permet, l’une après l’autre, de franchir le détroit supérieur à la manière d’une vis dans son pas.

Quand la tête arrive à la vulve, les épaules passent le détroit supérieur dans son diamètre oblique, l’épaule postérieure suivant la direction de la concavité sacrée ou de l’échancrure sacrosciatique, puis l’épaule antérieure franchit le pubis en se dirigeant vers la fosse obturatrice ; la restitution de l’orientation du pôle céphalique dans un diamètre oblique est suivie par le dégagement de l’épaule antérieure qui passe sous la symphyse, aidée par l’abaissement de la tête et du cou.

Si le diamètre du détroit supérieur est suffisamment vaste, l’épaule postérieure peut précéder l’épaule antérieure.

La forme la plus habituelle de la dystocie des épaules s’observe lorsque, après l’engagement de l’épaule postérieure, l’épaule antérieure bloquée par la symphyse pubienne ne peut s’orienter dans le plus grand diamètre oblique, et les formes les plus sérieuses correspondent à l’impossibilité pour les deux épaules de franchir le détroit supérieur.

Le mécanisme des lésions du plexus brachial est directement lié aux tractions intempestives réalisées pour traiter une dystocie des épaules alors que celles-ci sont impactées au niveau du détroit supérieur.

Ces tractions abaissent le thorax en direction du pelvis et le cône thoracique en descendant augmente encore le diamètre biacromial, allant ainsi à l’encontre du seul traitement possible qui est de le réduire.

Les pressions sur le fond utérin agissent de la même façon et sont tout aussi nocives.

En outre, ces tractions sans efficacité, surtout lorsqu’elles sont dirigées vers le bas, allongent la distance entre les racines et la terminaison du plexus brachial, créant soit des avulsions, soit des ruptures.

Dans la moitié des cas environ, ces lésions intéressent les racines C5-C7 responsables de paralysies du deltoïde, du biceps, des muscles supra- et infraspinaux et brachioradiaux.

Dans 40 %des cas, il s’agit de lésions C5-D1 qui, outre les atteintes motrices des muscles précédents, entraînent des paralysies des muscles intrinsèques de la main, fléchisseurs et extenseurs.

Les lésions de la quatrième racine cervicale sont plus rares et s’accompagnent de paralysie phrénique.

Épidémiologie :

La fréquence de la dystocie des épaules dans les séries récentes de la littérature varie de 0,5 à 1,5 pour 100 accouchements.

Treize à 17 %des dystocies des épaules sont compliquées d’une paralysie du plexus brachial, ce qui correspond à une lésion du plexus brachial pour 1000 accouchements.

Le pourcentage de séquelles à long terme varie de 10 à 30 % selon les études, ces différences s’expliquant par la durée du suivi de ces enfants et du degré de sévérité des séquelles prises en compte.

Les fractures de clavicule sont observées avec la même fréquence que les lésions du plexus brachial, mais n’entraînent habituellement pas de séquelles ; quant aux fractures de l’humérus, elles sont beaucoup plus rares.

Les décès secondaires à une dystocie des épaules sont exceptionnels et, dans une étude récente, leur fréquence est évaluée à 0,02 pour 1 000 accouchements.

Facteurs de risque de dystocie des épaules :

La littérature est très abondante sur le sujet et de nombreux auteurs se sont attachés à identifier une population à risque élevé dans laquelle le risque serait suffisamment important pour justifier une césarienne prophylactique destinée à éviter une dystocie des épaules très probable.

A - Macrosomie :

C’est le facteur de risque le plus classique.

Toutes les études confirment que le risque de dystocie des épaules et de lésions de plexus brachial augmente parallèlement au poids foetal.

C’est à partir du poids de 4 000 g que le risque augmente de façon significative, puis pour chaque tranche de 250 g, la fréquence des dystocies augmente pour atteindre des taux de 20 à 30 %chez les enfants de plus de 4 500 g.

Le risque de lésions du plexus brachial suit la même progression et Bager montre que ce risque est 42 fois plus élevé chez un enfant de 4 500 g par rapport à un enfant de moins de 3 500 g.

Bryant a observé que c’est à partir de 3 700 g que le risque de lésions du plexus brachial commence à augmenter, mais il observe également qu’une telle limite n’a qu’une valeur prédictive positive très faible (0,56 %) pour une lésion du plexus brachial.

L’intérêt de la macrosomie en tant que facteur de risque doit être pondéré, car le poids exact du foetus n’est qu’un élément rétrospectif et l’évaluation pondérale par l’échographie des foetus macrosomes ne se révèle exacte à 10 % près que dans 50 à 70 % des cas.

Il apparaît donc difficile de prendre une décision thérapeutique particulière sur ce seul facteur de risque dont la sensibilité et la spécificité sont médiocres et seuls les cas où la macrosomie semble majeure avec un poids estimé à plus de 5 000 g doivent faire considérer l’intérêt d’une césarienne prophylactique.

B - Enfant diabétique :

Le diabète est un facteur de risque de dystocie des épaules, à double titre, d’une part parce que ces enfants ont un risque de macrosomie multiplié par trois et d’autre part parce qu’ils ont une morphologie particulière avec un diamètre biacromial plus important que celui des enfants non diabétiques de même poids.

Modenlou a ainsi observé que, chez les enfants de plus de 4 000 g, le périmètre des épaules excède le périmètre céphalique de 3,2 cm en l’absence de diabète maternel et de 7,4 cm lorsqu’il existe un diabète maternel.

Ainsi, le risque de dystocie des épaules est multiplié de 1,7 à 4 chez les enfants de mères diabétiques par rapport à des enfants de même poids et de mères non diabétiques.

L’évaluation échographique du diamètre biacromial n’est pas possible, mais récemment Cohen a montré que lorsqu’il existe une différence supérieure à 2,6 cm entre le diamètre abdominal et le diamètre bipariétal, chez des enfants de mères diabétiques, le risque de dystocie des épaules était augmenté de façon significative, indépendamment du poids foetal et du terme.

C - Autres facteurs de risque anténatals :

Tous les facteurs de risques corrélés avec la macrosomie sont également associés au risque de dystocie des épaules ; parmi ces facteurs, on relève l’obésité, la prise de poids excessive au cours de la grossesse, les antécédents de gros enfants, la multiparité, l’âge maternel élevé.

Pour Basket, le terme dépassé multiplie le risque par trois. Un antécédent de dystocie des épaules lors d’un accouchement précédent augmente également le risque par quatre à six.

D - Facteurs de risque liés aux anomalies du travail :

Chez des patientes ayant par ailleurs des risques identiques, Nesbitt observe que le déclenchement artificiel du travail augmente de 30 %le risque de dystocie des épaules pour des raisons qui restent à déterminer.

Les anomalies au cours du travail sont plus intéressantes à étudier, car elles témoignent en général d’une disproportion entre le volume de la tête foetale et les dimensions du bassin, et l’on peut concevoir que, dans ces cas, l’existence d’un diamètre biacromial anormalement important soit la source d’une dystocie au détroit supérieur.

C’est ainsi que Benedetti a observé que, chez les foetus macrosomes, le taux de dystocie des épaules est multiplié par 20 lorsque la deuxième phase du travail était supérieure à 2 heures alors que, pour Basket, une deuxième phase de travail supérieure à 1 heure, chez les multipares n’augmente que par trois le risque de dystocie des épaules.

Les extractions instrumentales au tiers moyen de l’excavation sont également un facteur de risque pour Nocon et pour Basket qui observent un risque de dystocie des épaules multiplié par dix.

Ces anomalies du travail (deuxième phase prolongée et extraction instrumentale) ont toutefois des valeurs prédictives médiocres et McFarland, dans une étude cas témoin comprenant 276 patientes ayant eu une dystocie des épaules, observe que les anomalies au cours du travail chez les enfants de plus de 4 000 g et chez les enfants de mères diabétiques ne sont pas significativement plus fréquentes lorsqu’il y a euune dystocie des épaules par rapport au groupe témoin.

Au total, il existe de nombreux facteurs de risque de dystocie des épaules.

Ceux-ci doivent être connus par l’obstétricien et reportés de façon très claire sur le dossier obstétrical afin que les femmes à risque soient clairement identifiées en salle de travail.

La valeur prédictive de ces facteurs de risque est toutefois médiocre et, en dehors de cas très particuliers et extrêmes, leur présence ne peut justifier à elle seule la décision d’une extraction par césarienne pour prévenir une dystocie des épaules, d’autant que celle-ci est rarement compliquée d’un traumatisme foetal et que les lésions séquellaires de ce traumatisme foetal sont encore plus rares.

Traitement :

Le manuel opératoire du traitement de la dystocie des épaules doit être parfaitement connu par tout le personnel de la salle de travail car, si plus de la moitié des dystocies des épaules surviennent chez des patientes ayant des facteurs de risque qui doivent être connus par la sage-femme et l’obstétricien au moment où la patiente est admise en salle de travail, 40 % des dystocies des épaules surviennent chez des patientes n’ayant aucun facteur de risque et doivent être prises en charge initialement par la sage-femme en attendant l’arrivée de l’obstétricien.

Le diagnostic de dystocie des épaules doit être fait immédiatement.

Dans sa forme classique, la tête foetale, après son dégagement, est immédiatement aspirée vers la vulve contre laquelle elle vient se coller, en se rétractant comme la tête d’une tortue, mais le tableau n’est pas toujours aussi typique et, parfois, c’est après le mouvement de restitution de la tête, après un accouchement spontané ou par un forceps, que l’épaule antérieure ne se dégage pas malgré l’abaissement vers le bas de la tête foetale.

Ces situations doivent être différenciées des pseudodystocies des épaules iatrogènes qui s’observent lorsque sont exercées des tractions horizontales sur la tête foetale avant qu’elle n’ait effectué son mouvement de restitution.

Lorsque le diagnostic de dystocie des épaules est posé, il importe de ne pas « tirer » sur la tête foetale et de ne pas exercer de pression sur le fond utérin.

Ces tractions ont pour effet d’augmenter encore le diamètre biacromial et donc d’aggraver la dystocie et, par ailleurs, c’est au cours de celles-ci que surviennent les lésions du plexus brachial.

Allen a mesuré sur un mannequin et in vivo, à l’aide de gants munis de capteurs piézoélectriques, la force qu’exerçait des obstétriciens des deux sexes lors d’un accouchement normal et dystocique sur la tête foetale.

Il a montré que, lors d’une dystocie, 80 % des opérateurs exerçaient des tractions supérieures à 100 N qui est la force à partir de laquelle sont susceptibles de survenir des lésions du plexus brachial.

Par ailleurs, ces tractions qui sont le plus souvent brutales et par à-coups sont plus dangereuses que des tractions exercées progressivement.

La conduite à tenir adéquate impose :

– d’avoir, en salle de travail, un protocole connu de tous les intervenants et régulièrement revu ;

– qu’un obstétricien « senior », un anesthésiste et un pédiatre soient présents pour tout accouchement où l’on a noté sur le dossier l’existence de facteurs de risque de dystocie des épaules ;

– d’appeler immédiatement l’obstétricien « senior », l’anesthésiste et le pédiatre lorsque survient une dystocie des épaules non prévue chez une patiente n’ayant pas de facteurs de risque ;

– de placer la patiente en décubitus dorsal avec le siège dépassant le bord du lit ;

– de faire une large épisiotomie médiolatérale préventive car, si celle-ci n’est pas nécessaire pour réaliser les premières manoeuvres, elle sera indispensable si des manoeuvres invasives sur le foetus doivent être réalisées ;

– de placer de chaque côté de la patiente un assistant qui va hyperfléchir les cuisses de la patiente, jusqu’à ce que celles-ci viennent toucher son abdomen ; cette position, décrite sous le nom de manoeuvre de McRoberts, efface la lordose sacrolombaire et entraîne une bascule vers le bas du promontoire et vers le haut de la symphyse pubienne qui permettent très souvent et spontanément à l’épaule antérieure de se dégager ; en l’absence de dégagement spontané de l’épaule antérieure au cours de cette manoeuvre, une traction légère de la tête vers le bas et une pression sus-pubienne modérée en regard du moignon de l’épaule est dirigée latéralement vers le thorax foetal, permettent de placer l’épaule antérieure dans un diamètre oblique et d’assurer son dégagement ; il est possible, qu’au cours de cette manoeuvre, survienne une fracture de la clavicule qui facilite le dégagement de l’épaule.

Dans la majorité des cas, ces manoeuvres ont suffi à traiter la dystocie des épaules mais, en cas d’échec, des manoeuvres internes doivent être réalisées.

Si la patiente n’a pas d’analgésie péridurale, une anesthésie générale doit être réalisée pendant que les premières manoeuvres sont débutées.

L’opérateur a largement lubrifié sa main et l’a introduite dans les voies génitales, il peut dans un premier temps effectuer une manoeuvre de Wood qui consiste, en appuyant sur la face antérieure de l’épaule postérieure, à lui faire effectuer un mouvement de rotation jusqu’à ce qu’elle devienne une épaule antérieure ; au cours de ce mouvement où les épaules tournent comme une vis dans un pas représenté par le détroit supérieur, on peut traiter la dystocie.

La manoeuvre de Rubin réalise le mouvement inverse, la main étant appliquée sur la face postérieure de l’épaule antérieure, l’amène dans un diamètre oblique, en lui permettant de franchir la branche iliopubienne et de se dégager.

La manoeuvre la plus classique est la manoeuvre de Jacquemier qui consiste à extraire le bras postérieur. Pour cela, l’opérateur est presque à genoux.

La main choisie pour effectuer la manoeuvre est celle dont la paume regarde la face foetale (c’est-à-dire la main de même nom que le côté du dos du foetus).

Cette main est introduite en arrière de la tête foetale et suit la concavité sacrée jusqu’au sinus sacro-iliaque où elle va franchir le détroit supérieur pour atteindre l’humérus, puis l’avant-bras postérieur qui est alors extrait en le passant en avant du thorax comme si l’on voulait « moucher » le foetus pour être extrait dans les voies génitales et servir alors de tracteur.

Éventuellement, les tractions sur ce bras peuvent permettre de réaliser une rotation de 180°, afin que l’épaule antérieure devienne postérieure et puisse se dégager.

Enfin, en cas d’échec de toutes ces manoeuvres et si l’enfant est toujours vivant, il reste deux alternatives :

– d’une part, la manoeuvre de Zarate qui consiste à inciser au bistouri à lame froide, la symphyse pubienne sur 3 cm et en se limitant aux deux tiers de son épaisseur, des aides maintenant de chaque côté les cuisses de la patiente pour limiter la dysjonction symphysaire en même temps que l’urètre est protégé en le déplaçant latéralement avec une sonde métallique ; cette manoeuvre qui est compliquée par 1,7 % de fistule vésicovaginale, par 0,6 %d’ostéite et d’abcès rétropubien et par 2 % d’impotence durable et de gêne à la marche, n’a que des indications exceptionnelles ;

– d’autre part, la manoeuvre de Zavanelli qui consiste à replacer la tête foetale en présentation occipitopubienne et l’hyperfléchir pour la réintroduire dans les voies génitales en la maintenant dans cette position, puis à extraire le foetus par une césarienne ; à partir d’un registre, O’Leary a colligé 59 manoeuvres de Zavanelli permettant d’extraire par césarienne 53 enfants sans morbidité foetale et maternelle particulière ; ces bons résultats l’incitent à recommander cette manoeuvre comme une alternative aux autres manoeuvres internes et non pas comme la manoeuvre à faire quand tout a échoué ; le résultat néonatal n’est pas toujours aussi favorable et Spellacy rapporte trois observations où la manoeuvre de Zavanelli a été compliquée d’une hypoxie à l’origine de lésions cérébrales majeures.

La manoeuvre de Zavanelli, étant considérée comme manoeuvre de « dernière chance », est entreprise après l’échec d’une manoeuvre de Jacquemier sur un foetus déjà hypoxique et comporte des risques élevés de séquelles ou de décès. Faut-il pour autant préférer une manoeuvre de Zavanelli plutôt qu’une manoeuvre de Jaquemier ?

Nous ne le pensions pas jusqu’à ce qu’une revue de la littérature rapporte les résultats de 92 manoeuvres de Zavanelli : le taux de succès est supérieur à 90 % et les complications et décès foetaux sont tous imputables aux gestes réalisés avant d’entreprendre la manoeuvre de Zavanelli qui n’est elle-même apparemment responsable d’aucune morbidité maternelle et foetale.

Complications secondaires à la dystocie des épaules :

La fréquence des lésions du plexus brachial varie beaucoup selon les séries : 6,8 % pour Gherman ; 24 % pour Lipscomb et 35 % pour Berard.

Dans ces trois séries regroupant 60 lésions du plexus brachial, quatre enfants seulement ont des séquelles persistant à 1 an.

Le risque de séquelles dépend des modalités de leur appréciation et de la durée de la surveillance des enfants.

À propos de 52 lésions du plexus brachial surveillées pendant 4 à 14 ans par Bager, on note que dans 44 % des cas, il existe une diminution de la force musculaire avec, dans 25 % des cas, une altération sévère de celle-ci et un bras avec une musculature atrophiée ; chez 22 % des enfants, le handicap est considéré comme sévère.

Outre les lésions du plexus brachial, les fractures de clavicule sont fréquentes et, dans une série de 170 lésions traumatiques de la ceinture scapulaire, Walle rapporte 160 fractures de clavicule et dix lésions du plexus brachial.

Le risque traumatique lié aux différentes manoeuvres (manoeuvres de Zavanelli et de Zaratte exclues) est difficile à évaluer correctement, mais les manoeuvres internes qui s’adressent aux cas les plus complexes ont un taux de complications traumatiques de 38 %, alors que celui relevé lors des manoeuvres externes est de 15 %.

Morbidité liée à l’anoxie :

Les causes de l’anoxie au cours d’une dystocie des épaules sont nombreuses et peuvent être liées à l’accouchement long, à la postmaturité, à la fragilité d’un enfant de mère diabétique et enfin à la dystocie des épaules qui retarde l’extraction foetale.

Gherman, sur une série de 285 dystocies des épaules, rapporte un décès à 3 mois de vie, secondaire aux séquelles d’une encéphalopathie hypoxique chez un enfant qui, après l’échec des manoeuvres classiques, a eu une manoeuvre de Zavanelli, puis une symphysiotomie.

Dans le registre anglais des morts périnatales survenues en 1994 et 1995, 56 décès néonatals sont enregistrés chez des enfants ayant eu une dystocie des épaules, pendant une période où il y eut 1 400 000 accouchements, soit quatre décès par dystocie des épaules pour 100 000 accouchements.

Dans 14 de ces 56 décès, une souffrance foetale a été diagnostiquée au cours du travail. Dans 47 % des cas, le délai entre le diagnostic de la dystocie et l’accouchement a été inférieur à 5 minutes, et dans neuf cas seulement, le traitement de la dystocie a pris plus de 10 minutes.

Ces dystocies ont été traitées dans 20 cas sur 56 par une manoeuvre de Jacquemier et dans un cas par une symphysiotomie suivie d’une manoeuvre de Zavanelli.

Vingt-et-un des enfants présentaient des signes évidents d’encéphalopathie hypoxique ischémique et un enfant avait eu une inhalation méconiale.

Pour 35 % de ces accouchements, il n’y avait pas d’obstétricien présent au moment du diagnostic de la dystocie des épaules.

Cette série montre que le risque de décès et de séquelles liés à l’encéphalopathie sont augmentés lorsque l’enfant a eu une hypoxie au cours du travail alors qu’un enfant sans acidose au moment où survient la dystocie des épaules peut supporter avec des risques moindres de séquelles cérébrales, les manoeuvres obstétricales nécessaires pour traiter une dystocie des épaules.

Morbidité maternelle :

Elle correspond à celle que l’on observe lors de l’accouchement des enfants macrosomes, avec un risque augmenté de déchirure vaginale, d’atonie utérine et d’hémorragie de la délivrance.

Prévention de la dystocie des épaules :

A - Prévention de la macrosomie :

Le contrôle correct du diabète, le dépistage du diabète gestationnel sont étudiés au chapitre de la macrosomie.

Le dépistage clinique et échographique de la macrosomie, et une politique de déclenchement chez les patientes à haut risque de macrosomie ne permettent pas de réduire le taux de dystocie des épaules comme le montreWeeks dans une étude rétrospective à propos de 504 patientes.

Les mêmes résultats sont retrouvés dans une étude chez des patientes ayant un enfant dont le poids est estimé à l’échographie entre 4 000 et 4 500 g, et qui ont été randomisées soit pour un déclenchement artificiel du travail, soit pour une attitude d’expectative.

Dans ces deux séries, le déclenchement artificiel du travail ne permet pas de diminuer le taux de dystocie ; en revanche, il augmente le taux de césariennes du fait des échecs du déclenchement.

B - Césarienne prophylactique :

Dans le but de prévenir les séquelles permanentes d’une lésion du plexus brachial ou une infirmité motrice cérébrale, elle serait bien sûr entièrement justifiée, mais la majorité des dystocies des épaules sont heureusement traitées sans séquelles et l’on sait que dans la population à risque, seule une faible proportion d’enfants aura une dystocie des épaules de telle sorte qu’il est difficile d’isoler une population de patientes ayant un risque suffisamment élevé de dystocie des épaules pour bénéficier d’une césarienne prophylactique.

Enfin, l’évaluation pondérale anténatale exacte par l’échographie est difficile avec un nombre élevé de faux positifs et de faux négatifs.

Kolderup a ainsi calculé que chez des enfants de plus de 4 000 g, il faudrait réaliser 148 à 258 césariennes pour prévenir une lésion séquellaire du plexus brachial, et le même raisonnement effectué par Bryant chez des enfants de 4 500 g et plus aboutit au chiffre de 155 à 588 césariennes pour éviter une lésion avec séquelles du plexus brachial.

Les indications de la césarienne prophylactique apparaissent donc très limitées et elles ne doivent être discutées que dans les cas suivants :

– chez une patiente ayant un bassin normal, on peut autoriser l’accouchement par voie basse d’un enfant de plus 4 500 g et ce n’est qu’à partir d’un poids estimé à plus de 5 000 g que la césarienne doit être sérieusement discutée ;

– lors d’un accouchement d’un enfant macrosome dont le poids est estimé à plus de 4 500 g et ayant une deuxième phase du travail supérieure ou égale à 2 heures, l’application d’un forceps au tiers moyen de l’excavation doit être récusée et l’indication d’une césarienne est alors justifiée ;

– chez les patientes diabétiques, dont les enfants ont le poids estimé à plus de 4 250 ou 4 500 g, la césarienne prophylactique est sûrement justifiée, comme le montre Conway dans une étude prospective par rapport à une période témoin et comprenant 2 604 patientes diabétiques ; dans cette population, la césarienne prophylactique chez les macrosomes de mères diabétiques, a permis de diviser par trois le taux de dystocies des épaules et par là les dystocies compliquées d’un traumatisme foetal pour une augmentation négligeable du taux global de césariennes.

Au total, en dehors de quelques cas très schématiques, la césarienne prophylactique n’a que très peu d’indications et il convient de ne pas oublier que 82 % des lésions du plexus brachial surviennent chez des enfants de mères non diabétiques et pesant moins de 4 500 g.

C’est pourquoi la meilleure des préventions des séquelles de la dystocie des épaules est la connaissance exacte de l’ensemble des manoeuvres à effectuer lorsque survient cette complication.

Incidence en responsabilité : comment gérer l’accident et ses conséquences ?

Les plaintes pour dystocie des épaules surviennent souvent tardivement, du fait qu’en dehors d’une procédure pénale immédiate pour décès par anoxie per partum, elles sont le plus souvent motivées par la volonté d’obtenir une indemnisation dans le cadre de séquelles patentes de la dystocie (handicap mis en exergue lors de la croissance, de l’insertion scolaire, d’activités sportives, voire difficultés d’insertion professionnelle).

Dans une précédente évaluation de l’incidence en responsabilité dans le cadre des dystocies des épaules, à l’occasion des XXIes journées nationales de médecine périnatale, en 1991, nous avions insisté sur l’incidence du diagnostic de la macrosomie pour des dossiers qui concernaient les années 1970-1985 où, rappelons-le, l’échographie n’était pas aussi largement diffusée tout au long du suivi des grossesses.

Nous avions, à l’époque, très clairement différencié deux types de dossiers :

– d’une part, ceux où l’absence d’évaluation correcte des possibilités d’accouchement (en fin de grossesse, à l’entrée en travail, ou lors de la décision de déclenchement ou d’extraction instrumentale) avait été retenue comme fautive, ayant participé partiellement ou complètement au traumatisme découlant des difficultés d’accouchement, et aboutissant à une condamnation ;

– d’autre part, ceux où des complications imprévisibles sont inhérentes à la macrosomie foetale méconnue malgré un examen clinique et/ou une confrontation foetopelvienne, a priori attentifs ; le caractère imprévisible démontré a posteriori, au vu du dossier, faisait l’objet souvent d’une exonération de toute faute pour l’obstétricien qui avait suivi la grossesse et/ou l’accouchement.

Au fil des années, l’évolution des exigences en termes de résultat obstétrical permet un abord plus global des dossiers de plaintes en responsabilité médicale, dont il ressort que leur contexte de survenue se modifie, diminuant proportionnellement l’« omniprésence » initiale de la macrosomie.

A - Données actualisées :

Sur les 20 dossiers assez complets que les auteurs ont pu connaître dans la dernière décade :

– 11 n’ont concerné que des difficultés, sans dystocie vraie et sans manoeuvre majeure décrites… mais ont quand même abouti à des conséquences traumatiques délétères motivant la plainte ;

– 13 nouveau-nés pesaient plus de 4 000 g, mais six seulement plus de 4 500 g ;

– sur ces six macrosomies notables prévisibles (ou même prévues) d’après les éléments du dossier, l’obstétricien n’était sur place que dans un cas ;

– sur les 11 dossiers de simples difficultés, on en objective six où les « manoeuvres » ont été plus des tractions vives que de réelles corrections mécaniques…

D’autre part, les principaux éléments débattus dans ces expertises portent sur :

– la prévisibilité (antécédents de dystocie, facteurs favorisants) ;

– le contexte de fin de travail (fin de travail laborieux, souffrance foetale installée) ;

– le type de dystocie et les manoeuvres effectuées ;

– les conséquences foetales (voire maternelles) et les modalités de leur prise en charge.

B - Éviter l’accident !

Bien qu’il existe une littérature abondante sur les moyens d’évaluation clinique qui permettent de cibler les populations à risque de dystocie (macrosomie foetale en sachant toute la difficulté de son évaluation tant clinique qu’échographique amenant des incertitudes d’évaluation qui peuvent atteindre 10 % du poids foetal, diabète, obésité ou excès de prise de poids maternel, terme dépassé), plus de la moitié des dystocies des épaules survient sur des enfants non macrosomes et sans que l’on puisse identifier, même rétrospectivement, de facteurs de risque particuliers.

C’est d’ailleurs bien le constat que l’on peut faire dans les dossiers de plaintes évoqués.

C - Éviter ou minimiser les conséquences de la dystocie des épaules :

Les constatations rapportées montrent clairement qu’il faut, au sein des équipes, que tout personnel prenant en charge un accouchement soit particulièrement sensibilisé (médecins, sages-femmes) :

– d’une part, à la mécanique obstétricale, au respect d’une installation correcte des patientes sur les tables d’accouchement au moment de l’expulsion, et aux possibles corrections positionnelles ;

– d’autre part, en dernier recours, aux manoeuvres permettant de gérer au mieux une dystocie des épaules.

Ces deux niveaux de la prise en charge des dystocies des épaules doivent bien sûr être réfléchis et mis en application dans le cadre d’une politique de service (protocole spécifique).

Il faut enfin insister tout particulièrement sur le fait que, plus que la fonction (médecin ou sage-femme), c’est la « qualification » de la personne effectuant la manoeuvre qui doit être prise en compte.

Il convient donc que tout intervenant susceptible de prendre en charge un accouchement connaisse parfaitement le mode opératoire des manoeuvres privilégiées par le service, afin de pouvoir les entreprendre sans délai si la dystocie est inopinée, tout en faisant appeler dans le même temps l’équipe de garde.

D - Prise en charge :

Enfin, lorsque, malgré toutes ces précautions, la dystocie des épaules survient, et quel que soit le degré de gravité immédiat des conséquences néonatales, il convient de :

– faire part de cette difficulté à l’équipe pédiatrique afin que l’enfant soit très vite examiné et pris en charge de façon adéquate, même lorsque les séquelles apparentes semblent initialement minimes ou en cours de régression ;

– faire en sorte, au sein de l’équipe multidisciplinaire présente au moment de l’accouchement, que les éléments du dossier et le déroulement des événements soient immédiatement colligés et reportés de façon synthétique sur le dossier sous la responsabilité du chef de service ou du spécialiste concerné (afin qu’à distance, les événements ne soient pas difficiles à retracer par défaut de mémoire) ;

– rapporter au responsable administratif de l’établissement les événements afin qu’il puisse déclarer ce dossier à l’assureur ;

– enfin, ne pas omettre de continuer à suivre normalement cette patiente en s’informant régulièrement et normalement de l’état de santé du nouveau-né.

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