Développement psychomoteur du nourrisson et de l’enfant Cours de psychiatrie
Sommeil
:
A - Développement normal
:
La durée du sommeil est importante au début de la vie :
environ 17 h par jour chez le nourrisson, puis diminue
progressivement (13 h par jour entre 1 et 4 ans, 9 h entre
10 et 17 ans, 8 h pour un jeune adulte) avec de grandes
variations individuelles.
Dans son organisation, le sommeil du nourrisson est constitué à 50 % de sommeil paradoxal.
Ce pourcentage
diminue avec l’âge pour atteindre à 10 ans celui de l’âge
adulte (20 %).
Les cycles veille/sommeil évoluent aussi avec l’âge :
chez le nouveau-né, l’alternance est réglée par les tétées,
indifféremment de jour comme de nuit.
À 4 mois, le
rythme veille/sommeil est le plus souvent établi.
N’oublions pas que l’enfant a encore besoin d’une sieste
jusque vers 3-5 ans.
B - Aspects pathologiques
:
1- Chez le nourrisson
:
• Insomnie précoce : elle est très fréquente au cours du
premier semestre et ne présente souvent pas de caractère
de gravité : il suffit de nourrir l’enfant ou de le bercer
pour qu’il se rendorme.
Signes de gravité :
– insomnie très agitée où le bébé se frappe avec les
poings ou contre les barreaux du lit ;
– insomnie trop calme : il est tout à fait normal qu’un
bébé reste éveillé, les yeux grands ouverts, pendant des
heures sans appeler ni pleurer : on retrouve souvent ce
type d’insomnie dans les antécédents des enfants
autistes et psychotiques.
• Causes : devant une insomnie, il faut :
– éliminer une cause organique (affections aiguës ou
chroniques, douleurs) ;
– éliminer une erreur diététique : repas trop abondant,
ou insuffisant, suppression prématurée du biberon de
nuit, durée insuffisante du temps de succion ;
– apprécier la qualité de la relation parents-enfant et
repérer les dysfonctionnements interactifs et les conflits
familiaux.
• Traitement :
– essayer d’abord les conseils éducatifs : dédramatiser la
situation, corriger les petites erreurs comportementales
des parents ;
– éviter le recours aux médicaments (hypnotiques ou
sédatifs) ;
– si le trouble persiste, proposer une consultation pédopsychiatrique.
2- Chez l’enfant
:
• Aspects cliniques :
– Rites du coucher :
. banals et très fréquents, vers 2-3 ans : l’enfant doit
retrouver chaque soir les mêmes conditions de coucher :
nounours,...
. pathologiques (névrose obsessionnelle) s’ils persistent
et s’aggravent (actes et vérifications multiples).
– Difficultés d’endormissement :
. très banales, elles peuvent arriver chez tout enfant de
manière occasionnelle; elles ne sont pathologiques que
si elles sont très intenses, répétées, durables;
. l’enfant refuse d’aller se coucher, n’arrive pas à s’endormir,
se relève, appelle incessamment ses parents;
. elles correspondent à une opposition active de l’enfant
(qui supporte mal les frustrations) ou à une angoisse
intense de séparation (l’enfant est paniqué à l'idée de
rester seul dans sa chambre la nuit).
- Troubles du sommeil :
– les terreurs nocturnes : souvent spectaculaires, elles
surviennent en début de nuit, dans le sommeil profond,
en particulier vers 3-4 ans; l’enfant se dresse dans son lit
en hurlant comme en proie à des hallucinations qui le
terrorisent, tout contact avec lui est impossible pendant
ces quelques minutes; il ne garde aucune souvenir de
l’épisode le lendemain; il existe des signes neurovégétatifs
: sueurs, tachycardie, dyspnée; isolée ou exceptionnelle,
elle ne justifie aucun traitement ; si elle se répète,
une consultation pédopsychiatrique sera utile pour analyser
le contexte psycho-affectif familial;
– les cauchemars (ou rêve d’angoisse) : moins dramatiques,
survenant plutôt en fin de nuit, l’enfant se
réveille, pleure, appelle ses parents et se calme assez
facilement en leur présence;
– le somnambulisme : fréquent entre 7 et 12 ans, il s’agit
de la survenue, pendant le sommeil, d’actes automatiques
: l’enfant s’assied ou se lève brusquement les yeux
ouverts mais absents, il peut descendre un escalier, marcher
en évitant les obstacles et retourner se coucher; très
exceptionnellement, la survenue d’une activité dangereuse
(ouverture de fenêtre, etc.) impose un traitement : amineptine
(Survector);
– les rythmies du sommeil : ce sont des mouvements de
balancement d’un segment corporel, en particulier de
rotation de la tête, qui apparaissent à partir du 4e mois et
disparaissent en général avant 2 ans.
Elles sont parfois
spectaculaires et bruyantes; souvent bénignes, elles peuvent
être le signe de carences affectives.
• Causes : ces troubles sont parfois en relation avec un événement
familial (divorce, décès d’un parent).
Le plus souvent, ils sont le signe de difficultés anxieuses de
l’enfant liées aux étapes de son développement affectif ou
des perturbations de la relation parents-enfant.
• Traitement :
– éviter le recours aux médicaments (hypnotiques ou sédatifs)
qui ne doivent être utilisés que de façon exceptionnelle
et limités dans le temps pour rompre un cercle vicieux dans
les troubles de la relation parents-enfant ;
– essayer d’évaluer le niveau des perturbations de cette relation parents-enfant; parfois, quelques consultations auprès
du praticien suffisent pour dédramatiser les situations.
Si les troubles persistent : prévoir une consultation de pédopsychiatrie
pour des entretiens réguliers parents-enfant.
Alimentation
:
A - Développement normal
:
Constituée uniquement de lait jusqu’à 4 mois, l’alimentation
du nourrisson se diversifie progressivement.
Elle satisfait un besoin vital instinctuel : la faim.
Elle est
aussi source de plaisir (sucer, croquer) et constitue un
support aux échanges avec les parents (regard, contact
corporel, paroles…).
B - Aspects pathologiques
:
1- Anorexie du deuxième semestre
:
• Clinique : c’est la plus fréquente.
Après le 6emois, parfois à l’occasion du sevrage, l’enfant
refuse de manger, la mère s’acharne, l’enfant parfois
« rend » la nourriture et vomit; la soif est conservée
et le bébé est généralement gai et éveillé, chaque repas
devient un conflit épuisant; même si l’enfant reste chétif,
l’évolution est généralement favorable.
• Causes :
– éliminer une cause organique ;
– perturbation de la relation mère-enfant, soit en raison
du trouble psychologique de la mère, soit parce que
l’enfant est particulièrement opposant et tyrannique, soit
pas inadéquation de la relation.
• Traitement :
– forcer un enfant à manger, c’est généralement « accentuer
» sa conduite d’opposition ;
– dédramatiser la situation, éviter de culpabiliser la
mère, donner quelques conseils de puériculture ;
– proposer un suivi psychologique parents-enfant si le
trouble persiste.
2- Autres anorexies de l’enfant
:
• L’anorexie néonatale (primaire du nouveau-né) : dès
les premiers jours de la vie, le bébé est passif devant la
nourriture, comme si elle ne l’intéressait pas.
Plus rare,
plus grave que l’anorexie du deuxième semestre, elle
peut mettre en cause le pronostic vital et nécessite une
hospitalisation avec recours, si nécessaire, aux techniques
de nutrition artificielle dans le cadre d’une collaboration
pédiatrique et pédopsychiatrique.
On retrouve quelquefois de telles anorexies dans les antécédents
d’enfants psychotiques graves (autisme).
• L’anorexie de la 2e-3e année : d'origine oppositionnelle
ou phobique et sans caractère de gravité, l’enfant a un refus
électif de certains aliments (caprices alimentaires), une
phobie des morceaux, généralement dans un contexte
général d’anxiété.
• Les vomissements psychogènes :
– chez le nourrisson, ils sont souvent associés à une anorexie
et en réaction aux attitudes de forçage de la part des
parents.
Le diagnostic différentiel n’est pas toujours évident
avec les régurgitations physiologiques (reflux) ;
– chez l’enfant plus grand, ils sont plutôt oppositionnels ou
en relation avec des événements traumatiques.
Ils induisent
des bénéfices secondaires (présence constante de la mère,
absentéisme scolaire) ;
– plutôt qu’un abord symptomatique, il faut essayer de
comprendre leur sens dans le conflit familial.
3- Autres troubles
:
• La polyphagie : l’enfant ingère de grandes quantités de
nourriture, soit que la mère suralimente toute la famille,
soit que l’enfant trouve là compensation à un sentiment de
manque affectif, d’ennui, d’abandon.
L’obésité qui en
découle est plus ou moins grave.
• Le mérycisme ou rumination : symptôme rare, survenant
pendant le deuxième semestre, l’enfant fait remonter de
l’estomac dans la bouche les aliments pour les remâcher
avec un certain plaisir.
Le contexte est particulier : carences
affectives, psychoses, arriérations mentales.
• Le pica : l’enfant mange n’importe quelle substance
non comestible (terre, papier, plâtre…).
Ce comportement peut s’accompagner d’anémie ferriprive et survient
généralement dans un contexte de troubles psychiques
sévères (abandonnisme, psychose).
Psychomotricité :
Ce terme rend
compte des interactions entre psychisme et motricité. Par exemple,
des carences affectives précoces et prolongées peuvent conduire à un
retard du développement moteur.
A -
Développement normal :
Il nécessite
l’intégrité du système nerveux central et se fait dans un ordre
déterminé mais avec de grandes variations individuelles.
B - Aspects pathologiques
:
1- Retards psychomoteurs
:
• Clinique : retard des acquisitions (tonus, posture,
marche).
• Causes : organiques, intellectuelles, psychiques (psychoses, carences affectives
précoces, troubles de la relation parents-enfant).
• Traitement : selon l’étiologie.
2- Instabilité psychomotrice ou hyperkinésie
ou trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité
:
Ce syndrome est fréquent, prédominant chez les garçons,
au-delà de 3 ans.
• Clinique :
– l’enfant présente une hyperactivité motrice, il bouge
sans cesse sans pouvoir se tenir à une activité plus de
quelques secondes, il est très dispersé, il peut « retourner
» toute une pièce en quelques minutes ;
– en parallèle, l’enfant a une instabilité psychique avec
grande inattention, il n’entend pas ce que l’adulte dit ;
– il épuise son entourage (parents ou école) qui manifeste
des réactions d’intolérance.
• Causes :
– hypothèses organicistes des Anglo Saxons qui attribuent
ces troubles à des atteintes cérébrales minimes ;
– hypothèses psychologiques : l’agitation est un mode
maniaque de lutte contre la dépression et l’angoisse,
souvent dans un contexte de troubles précoces de la relation
ou d’événements traumatisants (séparation, deuil).
• Traitement : favoriser les exercices physiques, proposer
une rééducation psychomotrice (avec relaxation),
une psychothérapie, un traitement médicamenteux
[sédatifs et au-delà de 6 ans un traitement par amphétamine
: méthylphénidate (Ritaline) inscrit au tableau B].
3- Tics :
Ils sont fréquents, le plus souvent bénins, débutant vers
6-7 ans, d’évolution variable.
• Clinique : mouvements involontaires brusques, soudains,
répétés, irrépressibles d’un muscle ou d’un groupe
de muscles : clignement des paupières, haussement
d’épaules, toux, son isolé, grognements, coprolalie
(mots grossiers); aggravés par une situation anxiogène,
ils disparaissent pendant le sommeil.
• Cause :
– traumatique après un choc (ne dure pas), névrose
anxieuse ou obsessionnelle, psychose infantile.
– chimiothérapie (en cas de tics extensifs) : pimozide
(Orap) ou halopéridol (Haldol)
4- Autres troubles
:
• Dyspraxies : troubles importants de l’organisation temporo-spatiale et du schéma corporel, souvent associés
à des troubles de la latéralisation entraînant une difficulté
à accomplir des séquences de gestes, de rythmes
puis les activités graphiques pouvant entraîner des problèmes
scolaires.
Il s’agit souvent d’enfants très anxieux
présentant de grandes perturbations relationnelles, ou
d’enfants psychotiques.
Le traitement associe un suivi pédopsychiatrique et une rééducation psychomotrice.
• Rythmies motrices (voir sommeil).
• Trichotillomanie : action de se tortiller ou de s’arracher
les cheveux.
• Onychophagie : action de se ronger les ongles.
Contrôle sphinctérien
:
A - Développement normal
:
L’acquisition de la propreté sphinctérienne dépend :
– de la maturation du système nerveux permettant le
contrôle sphinctérien ;
– de la maturation affective de l’enfant, qui se trouve
alors au « stade anal » de son développement (selon
Freud).
L’enfant investit la zone anale et urétrale, siège
de sensations nouvelles.
Elle devient zone érogène prédominante,
c’est-à-dire source de plaisir.
L’enfant prend
conscience des possibilités nouvelles qui lui sont
offertes d’expulser ou de se retenir.
C’est lui qui « décide
». La relation anale est conflictuelle, les échanges parents-enfant sont très empreints de l’alternative domination-soumission : qui sera le plus fort ? qui va céder ?
– des relations parents-enfant : tout l’art du parent est de
laisser croire à l’enfant qu’il a décidé lui-même d’être
propre.
C’est par amour et pour l’amour de ses parents
que l’enfant acceptera de se priver du plaisir de faire pipi
et caca quand bon lui semble.
En cas de difficultés relationnelles,
l’enfant dispose d’une « arme », lui permettant d’exprimer
sa déception, sa rage, sa colère…
B - Aspects pathologiques
:
1- Énurésie :
• Clinique : c’est une miction normale et complète,
involontaire et inconsciente, généralement nocturne,
pendant le sommeil, chez un enfant âgé de plus de 3-4
ans.
Autrement dit, l’enfant mouille son lit la nuit alors qu’il est en âge d’être propre et qu’il ne souffre d’aucune
lésion organique.
Elle est fréquente, touche 10 % des enfants entre 5 et 8
ans, 2 garçons pour 1 fille.
L’énurésie est dite primaire quand l’enfant n’a jamais
acquis la propreté, secondaire quand l’enfant a été
propre plusieurs mois ou années puis recommence à
mouiller son lit, généralement à la suite d’un événement
traumatisant : déménagement, divorce, naissance d’un
puîné, deuil, etc.
• Diagnostic différentiel : l’incontinence urinaire : miction
involontaire, consciente, liée à une atteinte organique
(urologique ou neurologique).
• Causes :
– prédisposition familiale : famille d’énurétiques ;
– immaturité neuromotrice de la vessie : petit volume ou
hyperréactivité de la vessie avec mictions fréquentes
comme les tout-petits ;
– les parents évoquent souvent un sommeil « trop profond
»; en fait, le sommeil de ces enfants est normal
(l'énurésie survient à la fin du sommeil lent profond) ;
– surtout , facteurs psychologiques : événement déclenchant
fréquent pour les énurésies secondaires ; troubles
oppositionnels dans des familles hyperrigides dans
l’éducation ou à l’inverse passivité et immaturité dans
les familles carencées.
On ne note pas de personnalité
spécifique mais on retrouve souvent une dimension
agressive, régressive (vouloir rester bébé), passive,
dépressive ou abandonnique.
• Traitement :
– conseils éducatifs : supprimer les couches et protéger
le lit, inciter l’enfant à aller faire pipi avant de s’endormir,
éviter l’absorption de trop grandes quantités de
liquides le soir, expliquer à l’enfant le fonctionnement
de l’appareil urinaire et le faire participer activement,
selon l’âge lui proposer de tenir un calendrier des nuits «
mouillées ou sèches » ;
– réveil nocturne systématique par les parents pour uriner
ou méthode de conditionnement : « pipi-stop » (sonnerie
dès les premières gouttes d’urine) ;
– chimiothérapie en cure de 2-3 mois :
. d’antidépresseurs tricycliques : imipramine (Tofranil) ;
10 à 30 mg/j pour un enfant de 6-10 ans,
. d’hormone synthétique antidiurétique : desmopressine
(Minirin en spray) , 30 mg chez l’enfant de plus de 20 kg
quand pollakiurie et polyurie,
. d’anticholinergique : oxybutynine (Ditropan),
10 mg/j , indiqué dans l’immaturité vésicale avec
troubles urinaires diurnes ;
– psychothérapie : brève de soutien, ou plus longue
pour certains enfants quand l’énurésie s’inscrit dans un
contexte névrotique.
2- Encoprésie
:
• Clinique : défécation dans la culotte, après 3 ans, en
dehors d’une atteinte organique, généralement à la suite
d’une période de constipation qui a pu entraîner des
fécalomes.
La défécation est soit « volontaire » (l’enfant
s’isole, s’accroupit et défèque dans la culotte), soit
« involontaire » parce que l’enfant ne peut plus se retenir
(il a attendu trop longtemps !).
Plus rare que l’énurésie, prédominant chez le garçon,
elle est pratiquement toujours diurne.
• Diagnostic différentiel : maladie de Hirschprung
(mégacôlon congénital).
Mais l’encoprésie peut se compliquer
d’un mégacôlon fonctionnel secondaire à la
constipation opiniâtre (contextes psychologiques
proches).
• Causes:
– facteurs psychologiques prévalents (troubles de la
personnalité plus graves que pour l’énurésie) ;
– encoprésie exhibée avec provocation : opposition aux contraintes éducatives ;
– encoprésie culpabilisée : signe névrotique (timidité,
phobie de la défécation) ;
– encoprésie négligée (enfant indifférent à son trouble) :
carence éducative.
• Traitement : intérêt d’une double prise en charge :
pédiatrique (règles diététiques, manoeuvres locales quelquefois
indispensables) et pédopsychiatrique (psychothérapie
individuelle et prise en charge familiale).
Langage
:
A - Développement normal
:
• Facteurs intervenant dans l’évolution du langage :
ils sont multiples :
Que faut-il pour qu’un enfant parle bien ?
– qu’il entende, c’est-à-dire que l’appareil auditif périphérique
et central soit intact; une baisse de l’acuité
auditive portant sur les fréquences conversationnelles
peut gêner l'acquisition du langage ;
– qu’il ait un niveau intellectuel suffisant ;
– qu’il puisse s’exprimer, c’est-à-dire qu’il n’y ait pas de
malformations des organes de la phonation qui interviennent
dans la prononciation ou de lésions neurologiques
des zones corticales impliquées dans la réalisation
du langage (circonvolutions frontales gauches) ;
– qu’il comprenne le langage, ce qui fait référence à la
fois à son intelligence et à l’intégrité des zones corticales
et sous-corticales impliquées dans le décodage du langage (circonvolutions
temporales) ;
– qu’on lui
parle : l’enfant vit-il dans un milieu où le langage est valorisé ?
Comment
parle-t-on chez lui ?
– qu’il ait
envie de parler, c’est-à-dire qu’il ait le désir de communiquer avec
l’autre et que des troubles affectifs ne le conduisent pas à se
renfermer sur lui-même.
• Les étapes de
l’acquisition du langage se font toujours dans le même ordre mais
avec d’importantes variations individuelles
À 3 ans, un enfant qui parle mal ou pas doit subir un
examen clinique en particulier neurologique, un examen
ORL, un examen psychologique.
B - Aspects pathologiques
:
Les troubles du langage représentent un des motifs les
plus fréquents de consultation en pratique infantile.
1- Troubles de l’articulation
:
Fréquents jusqu’à 4-5 ans, ils disparaissent le plus souvent
spontanément.
C’est l’incapacité de prononcer de façon correcte un
phonème en particulier les consonnes f, ch, z, j, l, r, s.
Il en existe 3 variantes :
– le zézaiement ou zozotement : sigmatisme interdental
où la langue est placée trop près des incisives (j devient
z, ch devient s) ;
– le schlintement ou sigmatisme latéral avec fuite d’air entre les dents et les joues d’où sorte de sifflement à la prononciation des ch,
j, s, z… ;
– le nasonnement avec fuite d’air par le nez.
2- Retard de parole : banal jusqu’à 4-5 ans
Trouble de l’élocution avec mauvaise intégration des phénomènes
constitutifs d’un mot.
On peut rencontrer des confusions phonématiques
(d pour t, j pour ch), des simplifications, des déplacements
(crocrocodile pour crocodile), des omissions de finales (pati pour
partir).
3- Retard de langage
:
Les phrases sont mal construites, la syntaxe n’est pas
correcte : à plus de 3 ans, l’enfant a encore un « parler-bébé », ex.:
« bureau parti papa, moi jouer dînette ».
Les difficultés doivent être prises en charge dès 4 ans pour éviter la
fixation des troubles.
4- Audimutité ou dysphagie grave
:
Quasi-absence de langage, après 6 ans, chez un enfant qui n’est ni
sourd, ni déficient mental, ni psychotique.
L’étiologie reste discutée, l’évolution est défavorable (grandes difficultés
pour faire des apprentissages symboliques et des raisonnements
abstraits).
5- Mutisme :
Absence de langage chez un enfant ayant antérieurement parlé et
sans raison organique (ce n’est pas une aphasie).
Il s’agit souvent d’un refus actif de parler le plus souvent
en dehors de la famille (mutisme extrafamilial) ex.: l’institutrice
n’entend pas le son de la voix de l’enfant en classe.
Souvent s’y associent d’autres symptômes d’opposition
ou d’inhibition (retrait).
La prise en charge est pédo-psychiatrique.
6- Troubles du langage écrit
:
La dyslexie est la difficulté à acquérir la lecture chez des
enfants d’intelligence normale régulièrement scolarisés,
dépourvus de déficit sensoriel (vue et audition).
L’enfant a du mal à identifier, décoder, comprendre les
mots imprimés ou ne peut les reproduire correctement
(dysorthographie).
Il fait de nombreuses fautes en lecture
ou écriture : confusion, inversions, omissions, additions de
graphèmes. La lecture est alors lente, pénible, dénuée de
sens.
Y sont souvent associés un retard de langage, des
troubles de la latéralisation, de l’organisation temporo-spatiale.
L’étiologie reste discutée, probablement multifactorielle :
génétique (familles de dyslexiques), psychoneurologiques
(immaturité cérébrale), socioculturelles (milieu défavorisé
où on n’investit pas la lecture), pédagogiques (méthodes de
lecture non adaptées à certains enfants), psychologiques
(retard affectif avec non-résolution du complexe oedipien
souvent dans un contexte familial perturbé).
7- Traitement des troubles du langage
:
Devant tout trouble du langage, il faut d’abord éliminer une
cause organique (surdité, atteinte neurologique) puis évaluer
la personnalité de l’enfant et son contexte familial : le
trouble langagier peut n’être qu’un symptôme de troubles
plus profonds (psychose infantile, déficience mentale,
graves perturbations familiales ou socioculturelles).
La rééducation orthophonique reste le traitement de base
de ces difficultés.
On y associe parfois une rééducation psychomotrice quand
sont associés des troubles temporo-spatiaux et de la latéralisation.
La
psychothérapie reste une indication importante dans les difficultés
affectives ou dans des contextes familiaux difficiles.
Intelligence :
A -
Développement normal :
L’intelligence
est la faculté de connaître, comprendre, agir, trouver des
solutions, faire des liens.
Il existe
plusieurs formes d’intelligence : l’intelligence abstraite (verbale,
symbolique, conceptuelle), l’intelligence pratique (faculté de
manipuler les objets et de les concevoir) et l’intelligence du
comportement et des conduites (adaptation au milieu et à des
situations nouvelles).
Les principaux
stades du développement de l’intelligence ont été décrits par Piaget
On mesure
l’intelligence par des tests dont le résultat est souvent donné en
QI ou quotient intellectuel.
B -
Aspects pathologiques :
Déficiences
mentales (ou retard mental) :
• Clinique :
elles sont décrites selon les critères de l’OMS : (Organisation
Mondiale de la Santé.
• Causes :
– facteurs organiques : toutes les atteintes du système
nerveux central, qu’elles soient congénitales
(trisomie 21, phénylcétonurie, myxoedème congénital,
embryopathie (rubéole) et foetopathie (alcoolisme), périou
post-natales (anoxie néonatale, méningite, encéphalite,
traumatismes crâniens (sévices), encéphalopathie
convulsivante) ;
– facteurs psychosociaux : conditions socio-économiques
très défavorisées, graves carences éducatives et
affectives ;
– facteurs psychiatriques : distorsions graves du développement dans les psychoses infantiles.
• Traitement :
– guidance (conseil génétique…) et soutien des parents
pour les aider à faire face au handicap de leur enfant ;
– rééducations de la psychomotricité, du langage ;
– mise en place d’une éducation spécialisée dont
l’orientation est décidée par la commission départementale
de l’enseignement spécialisé (CDES).