Introduction :

Le premier objectif du traitement parodontal, c’est d’éliminer le biofilm, les toxines bactériennes et le tartre qui sont les facteurs étiologiques de la maladie ; leur persistance permet également l’évolution des lésions.

Face à ce constat depuis longtemps reconnu, il doit être mis en oeuvre des thérapeutiques spécifiques permettant l’élimination physique de ces agents pathogènes.

Le détartrage et le surfaçage radiculaire donnent des résultats reproductibles sur la réduction de l’inflammation, le gain d’attache et la réduction de la profondeur de poche.

L’ensemble de ces thérapeutiques sont réunies sous le terme de thérapeutiques étiologiques.

Définitions :

Le détartrage représente l’acte qui permet d’éliminer les dépôts de plaque, de tartre et les colorations diverses au niveau des surfaces dentaires.

En fonction de la localisation des dépôts, le détartrage sera dit sus- ou sous-gingival.

Le surfaçage radiculaire élimine la flore microbienne adhérant aux surfaces radiculaires ou évoluant librement à l’intérieur de la poche, du tartre résiduel ainsi que du cément et de la dentine contaminée par les bactéries et leur produit.

Lorsque ces termes sont employés conjointement (détartrage-surfaçage), ils définissent des actes non chirurgicaux réalisés à l’aveugle sans réclinaison de lambeaux, la surface radiculaire n’étant alors pas accessible à l’inspection visuelle.

Ces dernières années, un autre terme est préféré au surfaçage radiculaire : le débridement parodontal.

Traitement plus conservateur, il a pour but la décontamination radiculaire ainsi que l’élimination des agents toxiques à l’aide d’instruments manuels ou ultrasoniques, mais il n’inclut pas le lissage radiculaire ainsi que l’élimination systématique du cément.

Étude du tartre :

A - Aspect clinique :

Le tartre est une calcification de la plaque dentaire qui se dépose sur les dents ainsi que sur toutes autres structures solides de la cavité buccale.

On en distingue couramment deux types :

• le tartre sus-gingival que l’on retrouve plus fréquemment en face des canaux excréteurs des glandes salivaires.

De couleur claire et de consistance friable, il est relativement peu adhérent aux surfaces colonisées.

Il est aisément coloré par le tabac, le thé, les aliments ou les produits du catabolisme bactérien ;

• le tartre sous-gingival ou tartre sérique est de couleur brune, de consistance ferme, très adhérent aux surfaces radiculaires.

Sa localisation est irrégulière au sein de la cavité buccale.

Son enfouissement intrasulculaire peut passer inaperçu lors de l’inspection visuelle mais se détecte au sondage parodontal.

Il se forme à partir des composants venant du fluide gingival.

Sa différence brune pourrait être due au type de flore bactérienne rencontrée à ce niveau et par l’exsudat sanguin fréquent à cet endroit.

À l’examen clinique, l’inspection des surfaces en regard des canaux excréteurs qui sont les faces linguales des incisives inférieures et les faces vestibulaires des premières molaires supérieures permet de mettre en évidence les calculs de tartre sus-gingivaux.

En revanche, le tartre sérique, qui est enfoui dans le sulcus, peut passer inaperçu lors de l’inspection visuelle et être détecté lors du sondage parodontal.

À l’examen radiographique, il se différencie, soit sous forme de masse se superposant à l’image des tissus durs dentaires, soit par de petits spicules visibles le long des racines au niveau des espaces interdentaires.

B - Formation du tartre :

De nombreuses études ont démontré que le tartre est toujours précédé d’accumulation de plaque.

Cette accumulation sert de matrice organique pour la minéralisation subséquente du dépôt.

Le temps requis à la formation du tartre susgingival chez les patients sensibles peut être de l’ordre de 2 semaines et contenir à cette date environ 80 % de la quantité de matériau inorganique que l’on trouve dans le tartre mature.

Cependant, le développement d’un dépôt possédant une composition cristalline caractéristique du tartre mature requiert plusieurs mois.

La minéralisation de la plaque dentaire débute 4 à 8 heures après sa formation.

Elle se produit par un dépôt de cristaux à la surface de la plaque préexistante, puis se poursuit plus lentement en profondeur.

Cette minéralisation s’explique de la façon suivante :

• la salive est sursaturée en sels minéraux et par conséquent capable d’entretenir une croissance cristalline.

Mais cela ne peut se faire sans que la solution soit ensemencée par d’autres cristaux sur lesquels de nouveaux cristaux pourraient venir ce fixer ;

• les cristaux nécessaires au processus de nucléation sont présents sur les surfaces dentaires et pourraient être des bactéries en état de dégénérescence, qui se calcifieraient par dépôt de phosphate de calcium.

Plusieurs autres hypothèses ont été avancées, n’incluant aucunement les bactéries car l’on retrouve également la formation de tartre chez le rat gnotobiote.

C - Structure :

Le tartre possède une structure stratifiée dans laquelle le degré de calcification varie en fonction des différentes strates.

Il est caractérisé par la présence de cristaux d’apatite inorganique sous forme d’aiguilles.

La longueur de ces aiguilles varie entre 5 et 100 lm.

À l’intérieur du matériau minéralisé, on peut discerner des contours de bactéries calcifiées et, à la surface, une couche de tartre immature non minéralisé.

D - Ultrastructure :

Le tartre renferme 70 à 80 % de sels inorganiques, dont les deux tiers sont sous forme cristalline.

Le calcium (Ca) et le phosphore (P) constituent les éléments les plus importants avec un rapport Ca/P compris entre 1,66 et 2.

Le reste des éléments inorganiques est constitué de petites quantités de magnésium, sodium et carbonates de fluor. Les principales formes cristallines présentes sont :

• l’hydroxyapatite ;

• la whitelockite de magnésium (plutôt présente dans le tartre sous-gingival) ;

• le phosphate octocalcique ;

• la brushite (présente en grande proportion dans le tartre sus-gingival).

La plus grande partie organique du tartre (environ 20 %) est constituée de protéines et d’hydrates de carbones, les lipides ne constituant qu’une portion mineure.

Indications et contre-indications :

Le détartrage-surfaçage a pour but clinique

• d’éliminer le tartre sus- et sous-gingival ;

• d’obtenir une réduction de l’inflammation ;

• d’obtenir une réduction de la profondeur de poche ;

• de permettre le nettoyage plus aisé des surfaces radiculaires par le patient et le praticien en offrant des surfaces plus dures, propres et lisses.

Il a pour but histologique de diminuer fortement la masse bactérienne en désorganisant le biofilm et les endotoxines bactériennes imprégnant le cément qui est qualifié d’infiltré.

Le nombre de bactéries responsables de perte osseuses (Bacteroides forsythus [Bf], Porphyromona gingivalis [Pg], Treponema denticola [Td]) est diminué ainsi que le pourcentage de sites colonisés.

L’élimination des endotoxines telles que les lipopolysaccharides (LPS) va permettre une recolonisation des surfaces radiculaires par les fibroblastes.

À l’heure actuelle, il n’est plus préconisé d’éliminer la totalité du cément, mais d’obtenir une surface de cément propre et lisse.

A - Indications :

Les indications découlent des buts du détartrage et du surfaçage radiculaire.

Il est, à l’heure actuelle, clairement établi que le détartrage-surfaçage radiculaire est indiqué pour tout les types de parodontite, qu’il soit associé ou non à un traitement antibiotique en fonction du diagnostic.

Le détartrage constitue la démarche de base du traitement des gingivites et des parodontites.

Il constitue le seul traitement dans les cas les plus simples de gingivite dans lesquelles il n’y a pas de perte d’attache.

Associé au surfaçage radiculaire, il peut également être un traitement suffisant dans les parodontites débutantes ou modérées qui révèlent de faibles pertes d’attache.

Dans tous les cas il est au moins présent en tant que thérapeutique initiale à un traitement chirurgical, en préparant les surfaces radiculaires et en diminuant l’inflammation.

Pour de nombreux auteurs, les limites du surfaçage radiculaire en tant que traitement unique d’une parodontite varient selon la profondeur de poche.

Plus la profondeur est élevée, plus les résidus tartriques après traitement sont importants.

B - Contre-indications :

Sur le plan local, il n’en existe aucune tant que le pronostic de conservation dentaire n’est pas sans espoir.

Sur le plan général, elles sont de deux ordres : liées à la bactériémie ou liées au saignement engendré par l’acte.

Elles sont liées à la bactériémie pour le patient présentant :

• des prothèses valvulaires ;

• un canal artériel ;

• une cardiopathie congénitale cyanogène ;

• une communication interventriculaire ;

• des lésions intracardiaques traitées ;

• une sténose aortique ;

• des lésions valvulaires ;

• des implants intracardiaques non valvulaires ;

• une immunosupression (exemple : syndrome de l’immunodéficience acquise [sida]) ;

• un diabète insulinodépendant non équilibré.

Elles sont liées au saignement engendré surtout lors du surfaçage radiculaire :

• une hémophilie ou trouble de l’hémostase ;

• un patient sous anticoagulant avec un taux de prothrombine (TP) inférieur à 40 %.

Protocole opératoire :

A - Instrumentation manuelle :

Sur la base d’études menées dans les années 1960 et 1970 sur des dents extraites, les instruments manuels ont été considérés pendant longtemps comme la référence en matière de débridement parodontal.

Notre but n’est pas de traiter de tous les instruments existants, ceux-ci sont fort nombreux et une sélection s’impose pour des raisons pratiques.

Avec de l’expérience, un opérateur améliore sa dextérité et apprend rapidement à réduire le nombre des instruments.

Leur forme doit être simple et permettre un affûtage facile.

1- Affûtage :

Le passage sur une pierre à affûter doit s’effectuer selon un angle préétabli.

Le contrôle de l’efficacité des bords se fait sur le manche en plastique d’un stylo.

2- Curette :

La curette (spécifique : un seul bord tranchant ou universelle : deux bords tranchants) est l’instrument classique du débridement sous-gingival.

Existant en plusieurs tailles, elle doit être conçue de façon à s’insérer dans des espaces fins.

Son manche doit être rigide car il doit pouvoir transmettre les sensations de rugosité engendrées par le passage des zones non lissées.

Elle est utilisée en traction. Lorsque le but est d’éliminer le plus de tartre possible, les meilleurs instruments à main sont les scalers, les houes, les curettes.

Si les pressions exercées sur l’instrument sont trop importantes, une très grande quantité de substance (cément, dentine) est éliminée.

Concernant les curettes, il convient de travailler avec la partie convexe de l’instrument et non avec sa partie concave, en exerçant une force en direction coronaire.

Le succès du surfaçage repose sur un quadrillage mécanique et systématique de la bouche réparti en quadrants nécessitant des temps opératoires conséquents.

B - Instruments ultrasoniques :

Ils sont utilisés depuis plus de 40 ans. Les générateurs ultrasoniques utilisent des fréquences variant de 25 000 à 50 000 Hz (20 000 à 40 000 cycles par seconde).

Ils transforment le courant électrique en vibration par l’intermédiaire d’un cristal de quartz (instruments piezoélectriques) ou de lamelles (instruments magnétostrictifs).

Les instruments magnétostrictifs génèrent de la chaleur lors de leur utilisation, d’où la nécessité d’utiliser de l’eau fraîche pour refroidir les inserts dont le mouvement est elliptique.

Les instruments piézoélectriques produisent moins de chaleur.

Ils nécessitent aussi un flux d’eau pour créer le phénomène de cavitation et éviter les élévations de température entre l’insert et la dent.

Le mouvement de l’insert est linéaire.

Certains d’entre eux sont aujourd’hui couplés à des systèmes d’irrigation qui permettent une désinfection de la lésion au cours du débridement.

Ce système utilise des quantités importantes d’antiseptiques.

Ces dix dernières années, plusieurs formes d’inserts ont été développées, de section ronde, demironde, rectangulaire et en forme de losange à bord mousse ou tranchant.

Selon Low et al., la forme des inserts est un élément de première importance en ce qui concerne l’ablation de la plaque et des calculs tartriques ; les facteurs limitatifs sont la profondeur sulculaire et l’anatomie radiculaire.

Dragoo a montré que des embouts fins, modifiés, étaient les plus efficaces pour atteindre le fond du sulcus, supprimer le tartre et les moindres rugosités de la surface radiculaire.

Les instruments soniques et ultrasoniques peuvent être utilisés pour la détoxification de la racine et favorisent une cicatrisation tissulaire optimale, sans « sur-instrumentation » radiculaire ni élimination intempestive du cément.

Selon cet auteur, les détartreurs présentent des avantages qui leur sont spécifiques :

• l’effet de cavitation associé aux ultrasons augmente la désorganisation et la dispersion bactériennes ;

• l’effet de détersion dû au spray permet de disloquer les biofilms sous-gingivaux libres ou faiblement adhérents à la racine ;

• la possibilité d’irriguer la poche parodontale avec de l’eau ou des solutions chimiques améliorerait le gain d’attache clinique.

C - Instrumentations soniques :

Elles fonctionnent à l’aide d’air comprimé faisant vibrer un insert, à des fréquences inférieures à 6 000 Hz (de 2 000 à 6 000 cycles par seconde).

Le mouvement décrit par l’insert est elliptique, ce qui lui permet d’être actif sur toutes les faces.

Les inserts des détartreurs soniques ont en général une extrémité plus réduite que celle des détartreurs ultrasoniques, ce qui donne plus de sensibilité tactile.

Pour Gotteher et Reynolds, « le choix du type d’instrumentation à utiliser reste du domaine de la décision du praticien ; bien que la rapidité de l’intervention de débridement, alliée à la facilité d’utilisation, au confort du patient et du praticien soient des éléments importants, le but essentiel doit demeurer la guérison optimale ».

Effets du détartrage-surfaçage :

A - Détartrage supragingival :

Après le contrôle de plaque par le patient par des mesures et du matériel d’hygiène appropriés, la désorganisation du biofilm par des moyens physiques est considérée comme la première étape du traitement de toute maladie parodontale.

Une étude de suivi en thérapeutique de soutien de 18 patients atteints de parodontite chronique à pu mettre en évidence une diminution significative à 3 mois de la masse bactérienne totale après simple détartrage supragingival. Cette diminution se poursuivrait à 1 an.

Ils en concluaient qu’une diminution du réservoir de micro-organismes potentiellement pathogènes était d’une importance majeure dans la réduction du risque de récurrence et de stabilité à long terme.

La plaque supragingivale, en hébergeant des pathogènes parodontaux, peut servir de réservoir pour la propagation ou la réinfection de sites sous-gingivaux.

B - Débridement sous-gingival :

L’objectif principal de l’instrumentation sousgingivale est d’éliminer le tartre et le contenu bactérien de la poche. L’élimination d’une couche de cément ne semble ni nécessaire ni justifiée.

Grâce à une étude sur 71 sujets atteints de parodontite chronique, certains auteurs ont mis en évidence que ce débridement mécanique, obtenu par détartrage-surfaçage radiculaire, avait pour résultat des changements significatifs à 3 mois (en nombre et pourcentage de sites colonisés) sur trois espèces (Bf, Pg, Td).

Ces effets antimicrobiens étaient accompagnés d’une diminution globale significative de la profondeur de poche et du niveau d’attache moyen.

De nombreuses études ont démontré que l’efficacité du détartrage-surfaçage radiculaire était limitée par l’instrumentation, les résultats obtenus étant identiques que l’instrumentation soit manuelle, sonore ou ultrasonore.

D’autres études ont rapporté des effets modestes sur les changements microbiens de la flore sous-gingivale ; avec peu ou pas d’effet sur Aa.

Ainsi que des fréquences et niveaux réduits pour Bf et Pg.

Ce manque d’efficacité est aussi lié au déficit d’accès et de visibilité, aux irrégularités de la surface radiculaire et à la possibilité, pour certaines bactéries, de résider au sein des tissus mous.

Les facteurs majeurs influençant les résultats du débridement sous-gingival sont opérateur-dépendant (expérience, entraînement et habileté).

Le fait d’intervenir avec un détartreur au sein d’une poche parodontale modifie le potentiel d’oxydoréduction par rapport à l’oxygène.

Ainsi, les bactéries anaérobies se trouvent transitoirement dans un environnement moins favorable à leur croissance.

Haffajee et al. ont montré que le détartragesurfaçage produisait des effets sur l’immunité cellulaire et humorale ; le taux et la spécificité des anticorps circulants dirigés contre les bactéries virulentes sont modifiés par le détartragesurfaçage.

C’est dans cette mesure que certains auteurs ont pu parler « d’effet vaccinant » du détartrage.

C - Effets cliniques du détartrage surfaçage :

L’élimination du tartre provoque un certain nombre d’effets cliniques bénéfiques, notamment la diminution de la profondeur des poches due à la combinaison de deux phénomènes, les récessions gingivales et les gains d’attache.

1- Récessions gingivales :

La suppression des agents infectieux entraîne des récessions gingivales qui sont d’autant plus importantes que le parodonte superficiel est avant tout thérapeutique, oedématié, hypervascularisé, tuméfié et cyanosé.

Les muqueuses gingivales épaisses et fibreuses ont moins de risque de subir des récessions que celles qui sont fines et peu fibreuses.

2- Gains d’attache :

Les gains d’attache cliniques obtenus après élimination du tartre sont d’autant plus importants que les lésions sont profondes.

D - Réévaluation parodontale :

Après 3 mois le surfaçage radiculaire, du fait des limites du débridement sous-gingival, l’accès chirurgical se révèle indispensable dans les cas :

• de poches résiduelles supérieures ou égales à 4 mm ;

• d’atteintes de furcation ;

• de lésions infraosseuses ;

• en l’absence de ces éléments, nous passerons en thérapeutique de soutien.

E - Intégration dans la thérapeutique de soutien parodontale :

Traiter une parodontite, c’est contrôler les paramètres de cette maladie, rétablir l’équilibre entre la flore bactérienne et les tissus parodontaux, assurer la stabilité de l’attache sur l’ensemble des sites.

L’objectif de la maintenance est de prévenir la récidive.

Celle-ci se produit dès qu’un site recommence à perdre de l’attache à la suite d’un changement local ou dans le comportement du patient ou les deux à la fois.

Il n’existe pas de critère simple pour prévenir la récidive.

Seul le maintien d’un état de santé gingival par les thérapeutiques d’hygiène permet de l’éviter.

Conclusion :

Le détartrage-surfaçage radiculaire est reconnu depuis longtemps comme le traitement étiologique de la maladie parodontale.

Aujourd’hui, il évolue vers un acte plus conservateur des tissus parodontaux (débridement parodontal), qui permet notamment la préservation du cément non infiltré.

De plus, une nouvelle méthodologie et un protocole affiné (curetage instrumental ultrasonique et concept du «full mouth) participe au rétablissement de la santé parodontale.

Dans ces conditions, ces thérapeutiques, quand elles sont bien menées, sont souvent suffisantes dans le traitement des parodontites chroniques en termes de réduction de l’inflammation et de la profondeur de poche ainsi que du gain d’attache.

Dans tous les cas, la thérapeutique étiologique est indispensable, en tant que traitement initial, à tout acte chirurgical ultérieur permettant d’intervenir sur des tissus non enflammés.

Dans le cadre de la phase de maintenance, le détartrage-surfaçage a un rôle prépondérant dans le maintien de la santé parodontale.

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