Dermohypodermites bactériennes nécrosantes et fasciites nécrosantes : prise en charge Cours de
réanimation - urgences
Rappel anatomique
et terminologique
:
La peau est constituée d’un épiderme, d’un
derme, d’un hypoderme (à tort dénommé
tissu sous-cutané).
L’hypoderme est limité
dans sa partie profonde par le fascia superficialis, mal individualisé et inconstant,
et une structure solide plus profonde,
l’aponévrose superficielle, siège de la nécrose
dans la fasciite.
Le terme anglo-saxon de « cellulite » faisant
référence à un tissu cellulaire sous-cutané
inexistant est impropre.
Il est source de
confusion car il intéresse des entités
histologiques variées et doit être abandonné
et remplacé, selon la nature de la lésion et la
structure anatomique atteinte, par les termes
de dermohypodermites bactériennes (DHB)
non nécrosante, assimilée à l’érysipèle, et
pour les formes nécrosantes, de DHBN, avec
ou sans fasciites nécrosantes (FN).
Cette terminologie a été adoptée par le jury
de la conférence de consensus sur la prise en
charge des érysipèles et FN (Tours, 26 janvier
2000).
L’érysipèle est donc une dermohypodermite
aiguë non nécrosante, d’origine bactérienne
essentiellement streptococcique, pouvant
récidiver.
Son étude n’est pas envisagée dans
la suite du texte.
Les DHBN et FN sont des infections rares,
mais dont le pronostic reste fatal dans près
de 30 % des cas. Streptococcus pyogenes (ou streptocoque du groupe A) est l’agent causal
le plus fréquent.
L’association à d’autres
bactéries est fréquente.
Cette infection
provoque une nécrose de l’hypoderme avec
thrombose vasculaire, une nécrose de
l’aponévrose superficielle sous-jacente (ce qui
définit la fasciite), et secondairement, la
nécrose du derme résumée par l’acronyme
DHBN-FN dans la suite de ce texte.
Épidémiologie :
L’incidence annuelle des infections nécrosantes graves à streptocoques A a
augmenté depuis la fin des années 1980, mais
elles restent néanmoins rares.
Si, au début des
années 1990, la presse anglaise a alarmé les
populations sur la survenue d’une épidémie
de « bactéries mangeuses de chair » pouvant
entraîner le décès en quelques heures, la
définition du choc toxique streptococcique a
été précisée dès 1987.
L’incidence annuelle
des infections graves a été établie de façon
prospective au Canada par un réseau national
de surveillance de FN.
L’augmentation des
cas a été confirmée de 0,085/100 000 en 1991
à 0,4/100 000 en 1995.
En Scandinavie, des
chiffres voisins ont été observés.
Facteurs de risques
:
Les facteurs de risques des DHBN-FN sont
maintenant bien établis.
Une effraction
cutanée est retrouvée dans 60 à 80 % des cas :
plaies pénétrantes, coupures minimes,
brûlures, ampoules, accouchements,
interventions chirurgicales de toute nature.
La DHBN-FN survient le plus souvent chez
les patients âgés de plus de 50 ans,
diabétiques dans une proportion de 20 à 25 %
des cas.
Le risque est également plus élevé
chez les patients atteints d’hémopathies, de
cancers, de maladies de système, chez les
immunodéprimés dont le virus de
l’immunodéficience humaine (VIH), les
toxicomanes, les alcooliques.
Chez les enfants, le principal facteur de risque
est la varicelle, dont les DHBN-FN
représentent 5 à 10% des complications
infectieuses.
L’utilisation d’anti-inflammatoires non
stéroïdiens (AINS) au cours des DHBN
pourrait favoriser la survenue de FN.
Cependant, les données actuelles ne
permettent pas d’établir de façon définitive
cette relation de cause à effet.
Cependant,
la prescription d’AINS dans cette situation est
contre-indiquée.
Les sujets contacts seraient
également plus à risque de développer une DHBN-FN.
Quelques observations familiales
ont été rapportées.
Bactériologie
:
La connaissance de l’épidémiologie
bactérienne des DHBN-FN est primordiale
dans la rédaction de propositions de choix de
l’antibiothérapie de première intention.
Si le streptocoque bêtahémolytique du groupe
A (Streptococcus pyogenes) est fréquemment
en cause, une association plurimicrobienne est
identifiée dans 40 à 90 % des DHBN-FN.
Une
étude rétrospective récente de Brook, réalisée
sur des prélèvements opératoires de
83 patients atteints de FN, révèle : 10 % de
cas d’une flore aérobie seule, 22 % d’une flore
anaérobie seule, 68 % d’une flore mixte aéroanaérobie.
Le nombre de souches
isolées par site variait de 1 à 9. Les germes
aérobies sont : les streptocoques du groupe A,
le staphylocoque doré, Escherichia coli, les
entérobactéries. Les anaérobies sont
représentés par Peptostreptococcus, Prevotella,
Clostridium, Bacteroides, Fusobacterium.
Brook note une corrélation entre certains
micro-organismes et la présentation clinique :
– oedème et Bacteroides fragilis (47 % des cas)
ou Prevotella (40 %) ;
– crépitations et Clostridium (55 % des cas)
ou Escherichia coli (51 %) ;
– odeurs nauséabondes et Bacteroides fragilis
(71 % des cas).
D’autres séries confirment la présence d’un polymicrobisme dans cette pathologie.
Cependant, il semble que dans les formes
fulminantes récemment rapportées, associées
au syndrome de choc toxique, seul le
streptocoque A soit identifié.
La capacité des streptocoques A à envahir les
tissus est liée à la protéine M présente sur la
surface des bactéries. Les souches le plus
fréquemment en cause appartiennent aux
biotypes 1 à 6, et il existe une corrélation entre
biotypes et sérotypes.
D’autres marqueurs
moléculaires (ribotypes, zymotypes et
pulsotypes) peuvent être utilisés pour
déterminer si les souches isolées ont la même
origine clonale et préciser l’origine de
l’épidémie.
Les souches exprimant une
exotoxine pyogène B ou C ont été
fréquemment isolées de FN et le
déclenchement d’un choc toxique a été
attribué à leurs propriétés superantigéniques.
Un superantigène permet l’activation non
spécifique d’une population de lymphocytes
T entraînant la production en grandes
quantités de cytokines (tumor necrosis factor
[TNF], interleukine [IL] 8) impliquées dans la
réaction fébrile et nécrotique.
Clinique
:
A - FORMES SUBAIGUËS
:
Elles sont difficiles à différencier des
érysipèles.
C’est pourquoi une surveillance
rapprochée d’une « grosse jambe rouge »
fébrile s’impose, afin de savoir s’il s’agit d’une
forme à évolution potentielle vers la nécrose
ou s’il s’agit d’un simple érysipèle.
1- Signes locaux
:
Tout comme l’érysipèle, la DHBN se traduit
par un placard érythémateux, chaud,
douloureux et oedématié, mais la profondeur
de l’atteinte cutanée fait que le bourrelet
périphérique est absent et que les limites de
ce placard ne sont pas nettes.
La douleur est
importante, parfois disproportionnée par
rapport aux signes locaux.
Il est nécessaire de
marquer les contours des lésions afin de
pouvoir juger de l’évolution dans les heures
qui suivent l’instauration du traitement.
L’extension en quelques heures des signes
locaux avec un oedème diffus et induré, le
caractère purpurique des lésions, ainsi qu’une
diminution de la sensibilité cutanée, doivent
faire craindre l’évolution vers une forme
nécrosante.
Ces signes peuvent être peu
marqués et l’alerte sur la possibilité d’une DHBN grave doit être donnée sur l’intensité
de la douleur.
2- Signes généraux
:
La fièvre est habituelle mais peut ne pas être
présente lors de l’examen clinique.
Elle
s’accompagne d’un état de prostration, voire
délirant.
À l’examen, le pouls est rapide et il
existe une polypnée.
3- Porte d’entrée
:
Elle peut passer inaperçue.
Elle est souvent
minime, sous forme de piqûre d’insecte, de
brûlure superficielle.
Il s’agit rarement d’une
plaie chirurgicale. L’effraction cutanée est
cependant trouvée dans 60 à 80 % des cas.
4- Sur le plan biologique
:
Il n’existe pas de signe biologique spécifique
de la DHBN.
L’hyperleucocytose est
habituelle, ainsi qu’une anémie de type
inflammatoire.
L’augmentation des créatinephosphokinases
(CPK) témoigne d’une
myonécrose.
Le diagnostic bactériologique repose sur la
mise en évidence du ou des germes, soit au
bloc opératoire, soit à la ponction locale.
Celle-ci se fait au niveau du foyer en souscutané
par la technique d’injection (1-2 mL de
sérum physiologique)-aspiration dans une
seringue dont le produit est porté
rapidement au laboratoire dans un tube de
transport de type Portagermt.
La seringue
capuchonnée peut être portée telle quelle.
La
ponction peut également concerner le liquide
de sérosité d’une bulle.
Lorsqu’elle n’est pas
possible, on peut utiliser des écouvillons
d’alginate de calcium que l’on place dans les
mêmes tubes de transport Portagermt.
Le
bactériologiste doit être averti de la nécessité
d’un examen direct, ainsi que d’un
ensemencement sur milieux pour recherche
de germes aérobies et anaérobies.
5- Imagerie médicale
:
La radiographie simple du membre touché
peut mettre en évidence une hypertrophie des
parties molles traduisant l’oedème et parfois
des images de petites bulles aériques
correspondant à la présence de gaz.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM)
avec injection de gadolinium est l’examen de
référence permettant de visualiser les
collections sous-cutanées et musculaires.
Les aspects en faveur d’une DHBN sont des hypersignaux hypodermiques profonds,
renforcés par le gadolinium.
L’IRM est utile
pour juger de l’extension des lésions en
profondeur et sert à la décision
chirurgicale.
Cependant, il est souvent difficile d’obtenir
une IRM en urgence, et ce fait ne doit pas
retarder le geste chirurgical s’il y a une
indication.
L’échographie des parties molles a l’avantage
de pouvoir être effectuée en urgence.
Son
intérêt par rapport à l’IRM n’est pas bien
précisé.
De même, l’intérêt du scanner par rapport à
l’IRM n’est pas bien défini.
6- Biopsie
:
La biopsie chirurgicale profonde, allant
jusqu’au fascia, est intéressante dans les
formes douteuses.
Outre un examen
bactériologique, elle permet d’avoir un
diagnostic anatomopathologique qui met en
évidence la nécrose du fascia et/ou de
l’hypoderme, ainsi que l’infiltration par des
polynucléaires.
Cependant, elle n’est pas
toujours faisable partout.
Son innocuité par
ailleurs n’est pas démontrée.
B - FORMES AIGUËS
:
Elles allient l’intensité des signes généraux et
une relative discrétion des signes locaux.
Ceux-ci comportent néanmoins un oedème
infiltré très douloureux, ainsi que des lésions
de nécrose profonde : zones de teinte bleutée
d’aspect mal limité, en « cartes de
géographie », s’accompagnant d’une
hypoesthésie. Peuvent s’associer des bulles de
caractère hémorragique.
La crépitation à la palpation traduit la
présence de germes anaérobies.
Les signes généraux sont intenses, surtout à
type de prostration, et l’on observe la
présence de signes de sepsis grave :
hypotension (tension artérielle [TA] systolique
inférieure à 90 mmHg), oligurie (< 30 mL/h),
hypothermie, hypoxémie et thrombopénie
(< 100 G/L), qui imposent la surveillance
médicochirurgicale en réanimation.
C - DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
:
– Gangrène par ischémie sur insuffisance
artérielle : le diagnostic différentiel ne pose
en général pas de problème diagnostique,
bien que la DHBN peut se voir sur le même
terrain.
– Pyoderma gangrenosum : la nécrose est
plus superficielle et s’accompagne d’une
bordure purulente.
D - FORMES SELON LA TOPOGRAPHIE
:
1- Localisations cervicofaciales
:
*
Formes cervicales :
Elles font suite à une infection dentaire ou
cervicale, oto-rhino-laryngologique (ORL)
(sinusite, otite, pharyngite), ou après un
traumatisme cervical, ou encore plus
rarement, après chirurgie de la région
cervicale.
Cliniquement, les signes locaux sont
relativement modérés (douleur, oedème) mais
évoluent rapidement avec des signes cutanés
francs pouvant atteindre la paroi thoracique
antérieure.
Le pronostic de cette forme est
sombre, avec risque de médiastinite ou de
thrombose des sinus caverneux.
Sur le plan bactériologique, on met en
évidence une flore polymorphe à
prédominance d’anaérobies.
* Formes périorbitaires
:
Elles surviennent essentiellement chez les
enfants après un traumatisme ou une
chirurgie périorbitaire, ou encore après une
infection respiratoire supérieure.
2- Formes thoracoabdominales
:
Elles compliquent les interventions
chirurgicales abdominales ou thoraciques et
sont de très mauvais pronostic (mortalité de
30 à 70%).
Elles se manifestent au début
par une douleur, un érythème et un oedème
au voisinage de la cicatrice d’intervention.
Le
plus souvent, l’infection est polymicrobienne,
avec des entérobactéries (Escherichia coli,
Proteus mirabilis), des anérobies et du
streptocoque B.
Le scanner avec injection est un outil
diagnostique utile dans ces situations.
3- Forme périnéale
ou gangrène de Fournier :
La DHBN concerne les régions périanale,
génitale et périnéale.
La porte d’entrée est,
soit la sphère urogénitale (bartholinite,
césarienne, épisiotomie, hystérectomie,
traumatisme urétral), soit la région anorectale (rectosigmoïdoscopie, diverticulite,
pathologie colique, néoplasie, infection).
Cliniquement, la DHBN se manifeste par une
bulle ou une nécrose localisée dans la région
périnéale, des bourses ou de la vulve, puis
apparaît un oedème important, ainsi que des
signes généraux de sepsis.
La radiographie,
l’échographie et le scanner sont d’un apport
précieux dans le diagnostic au début de cette
infection gravissime.
L’atteinte est plurimicrobienne (anaérobies, entérobactéries,
staphylocoques, streptocoques).
Traitement
:
La prise en charge de la DHBN a fait l’objet
d’une conférence de consensus (Tours, janvier
2000) dont les principes sont détaillés
ci-après.
Le traitement de la DHBN est une urgence
médicochirurgicale en milieu de réanimation
et comporte trois volets :
– la prise en charge médicale e t
symptomatique de l’état septique ;
– l’antibiothérapie de l’infection ;
– la prise en charge chirurgicale.
A - PRISE EN CHARGE
DE L’ÉTAT SEPTIQUE
:
– Correction de l’hypovolémie par
remplissage vasculaire, maintien d’une
pression de perfusion en utilisant au besoin
des amines vasoactives.
– Ventilation assistée qui permet d’améliorer
l’hémodynamique, de réduire la consommation
d’oxygène et de diminuer le travail
du diaphragme.
– Compensation des pertes caloriques par
une alimentation parentérale ou entérale,
d’autant qu’en raison du terrain, il peut y
avoir des déséquilibres nutritionnels à
corriger ( malnutrition , diabète , hypoalbuminémie…).
– Correction de l’acidose et de l’insuffisance
rénale.
– Traitement anticoagulant efficace.
B - TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE
:
Le traitement antibiotique ne doit pas retarder
le geste chirurgical.
Il a pour but de limiter la
progression de l’infection. Le choix de
l’antibiothérapie dépend du ou des germes,
et donc de la localisation de la DHBN.
La
prescription est probabiliste dans un premier temps et est revue
en fonction des prélèvements bactériologiques.
1- DHBN des membres
et cervicofaciales :
Le germe en cause étant Streptococcus
pyogenes, associé ou non à des anaérobies, la
pénicilline G en perfusion intraveineuse est le
traitement de référence. Dans les cas graves
où s’associe un choc toxique, certains ont
proposé une association de pénicilline G et
de clindamycine, ou d’une bêtalactamine
et de rifadine.
2- DHBN de l’abdomen et du périnée
:
Il faut ici tenir compte de la présence
d’entérobactéries et d’anaérobies type Clostridium et Bacteroides, ces derniers étant
résistants à la pénicilline.
L’association d’une
pénicilline à large spectre, type uréidopénicilline,
et d’un imidazolé est donc recommandée.
3- DHBN du toxicomane
:
Elle atteint surtout les membres et il faut tenir
compte ici non seulement du streptocoque
mais également du staphylocoque.
Une
association amoxicilline-acide clavulanique,
d’une pénicilline M, ou en cas de contreindication
à la pénicilline, d’un glycopeptide et d’un aminoside peut être proposée.
4- DHBN de l’immunodéprimé
:
Due parfois à Pseudomonas aeruginosa, elle
justifie l’association d’une céphalosporine de
troisième génération à activité antipyocyanique
à un aminoside, ou encore l’association
pipéracilline-tazobactam plus aminoside.
C - TRAITEMENT CHIRURGICAL
:
Le pronostic des DHBN est d’autant meilleur
que la prise en charge chirurgicale est
précoce.
Cependant, dans les formes subaiguës, le
moment de l’intervention est plus difficile à
préciser que dans les formes aiguës où
l’intervention en urgence ne se discute pas.
Certains principes chirurgicaux doivent être
respectés :
– l’intervention se fait sous anesthésie
générale ;
– l’exploration est large, confirmant le
diagnostic dès l’incision (lésions de nécrose
au niveau de l’aponévrose superficielle).
Elle
permet de préciser les limites de la DHBN ;
– l’excision est le temps opératoire essentiel :
excision de tous les tissus nécrosés cutanés,
sous-cutanés, jusqu’aux fascias superficiels et
profonds.
Il faut éventuellement exciser les
tissus nécrosés avoisinants, même le muscle si
nécessaire, qui n’est en principe pas atteint ;
– les prélèvements à visée bactériologique
sont faits de principe au cours de
l’intervention ;
– la zone d’intervention est laissée ouverte,
recouverte de pansements au sérum
physiologique ou au Dakin Coopert à 0,25 %,
légèrement compressifs ;
– les pansements sont changés quotidiennement
et des excisions chirurgicales sont
réalisées selon l’extension de la nécrose tous
les jours.
L’excision est ainsi complète en
3-4 jours, mais parfois plus longtemps.
Lorsque l’atteinte est particulièrement
extensive, l’amputation devient nécessaire ;
– dans un second temps, la chirurgie
reconstructrice est à envisager, avec une
couverture de la zone excisée par des
lambeaux musculocutanés ou par greffe.
Il existe des particularités liées à la
localisation :
– au niveau des membres : la pose d’un garrot
de façon temporaire est conseillée pour
limiter les pertes sanguines ;
– au niveau cervicofacial : un drainage
médiastinal peut s’imposer en cas de
médiastinite, voire un drainage péricardique ;
– au niveau abdominal : le lavage péritonéal
est associé à un geste de drainage et
éventuellement de dérivation digestive ;
– gangrène de Fournier : la dérivation des
urines et digestive est nécessaire pour
prévenir la contamination de la zone de
cicatrisation (cystostomie supra-pubienne,
colostomie de dérivation).
Chez l’homme, on
peut préserver les testicules en cas
d’exposition testiculaire en les réimplantant
temporairement dans une zone sous-cutanée
abdominale en attendant la cicatrisation
complète.
D - TRAITEMENTS ADJUVANTS
:
1- Oxygénothérapie hyperbare
(OHB)
:
Les bases d’utilisation de l’OHB sont les
suivantes :
– elle favorise l’angiogenèse et l a
cicatrisation ;
– elle est bactéricide sur certains germes
anaérobies (Clostridium perfringens) ;
– elle inhibe la croissance de Pseudomonas et
de certains Escherichia coli ;
– elle restaure le pouvoir bactéricide des
polynucléaires neutrophiles.
L’efficacité de l’OHB en temps que traitement
adjuvant est difficile à apprécier suivant les
études.
Certaines études font état d’un
bénéfice, d’autres non.
Il n’existe pas d’étude
méthodologiquement satisfaisante comparant
l’évolution des DHBN traitées chirurgicalement
avec OHB ou sans OHB.
Selon les recommandations de la conférence
de consensus, la décision de recourir à
l’OHB doit être prise selon la disponibilité du
matériel et de l’équipe médicale, mais en
aucun cas l’OHB ne peut être considérée
comme le traitement essentiel de la DHBN, ni
retarder la prise en charge médicochirurgicale.
2- Immunoglobulines polyvalentes
:
Elles ont été utilisées de façon ponctuelle dans
le traitement des chocs toxiques d’origine
streptococcique ou staphylococcique sans
qu’un bénéfice net n’ait été démontré.
Conclusion
:
Les DHBN sont une urgence médicochirurgicale.
Elles surviennent sur des terrains
fragilisés.
La difficulté diagnostique des formes
subaiguës expose au risque de prise en charge
tardive de ces infections dont le pronostic est
d’autant meilleur que le traitement chirurgical
est précoce. Cela suppose une bonne
coordination entre le médecin, le réanimateur
et le chirurgien.