Dépistage du glaucome chronique à angle ouvert
Cours d'Ophtalmologie
Généralités
: Données épidémiologiques
Pour évaluer la prévalence du glaucome chronique à angle ouvert,
les principales études épidémiologiques s’appuient sur la triade
classique :
– augmentation de la pression intraoculaire (PIO) ;
– et/ou modification de l’aspect du disque optique ;
– et/ou altérations caractéristiques du champ visuel.
Ces études ont été réalisées sur le mode horizontal, en étudiant des
populations plus ou moins importantes, dans des communautés
géographiques plus ou moins isolées.
Ces chiffres de prévalence sont à interpréter en fonction de l’âge de
la population.
Puis plus récemment entre 1991 et 1993, d’autres études
épidémiologiques ont été réalisées.
Dans ces trois dernières études, les critères diagnostiques du
glaucome à angle ouvert (GAO) étaient classiques :
– ophtalmoscopie pour apprécier le disque optique ;
– tonométrie ;
– et en principe le champ visuel.
En Irlande, 56 % des sujets étudiés ont eu une périmétrie.
Pour les études de Baltimore, et en Irlande, le diagnostic
s’appuyait soit sur l’atteinte du disque optique, soit sur l’atteinte du
champ visuel, tandis que dans l’étude Beaver Dam Eye deux
critères de cette triade étaient requis pour le diagnostic, dont le
critère pressionnel (PIO > 21 mmHg).
Enfin deux autres études, menées à Rotterdam pour l’une, et dans
le nord de l’Italie pour l’autre, retrouvent une prévalence du
glaucome (y compris les glaucomes à pression normale) de 2 %
après 40 ans et de 0,8 à 1,2 % après 55 ans.
Nous avons déjà vu que la prévalence est liée à l’âge.
Mais elle est
également liée au caractère ethnique.
Des études dans la population
noire de l’île antillaise Sainte-Lucie et des îles Barbades le
confirment :
– à Sainte-Lucie, sur 1 679 sujets noirs, âgés de plus de 30 ans, la
prévalence du GAO est de 8,8 % ;
– aux îles Barbades, les résultats sont comparables.
L’étude de Baltimore relevait une prévalence du GAO de 4,18 %
dans la race noire.
Elle montrait que la cécité apparaissait chez le
sujet de race noire 10 ans plus tôt et estimait que la prévalence chez
le sujet de race noire était multipliée par 6,6 par rapport à la
prévalence chez la population blanche du même âge.
Plus récemment, une étude de Quigley fait les estimations
suivantes pour l’an 2000 :
– dans le monde, la prévalence globale du glaucome serait de
67 millions de patients, dont 6,7 millions atteints de cécité bilatérale ;
– pour le territoire nord-américain, elle serait de 2,47 millions de
GAO, avec une prévalence de 5,2 % pour les sujets afro-américains
âgés de plus de 40 ans, et de 1,8 % pour les caucasiens.
Ce sont globalement des chiffres comparables qui sont rapportés par Shields :
– caucasiens 1 à 2,1%;
– africains, nord-américains, caraïbéens de plus de 40 ans : 4,7 à
8,8 %.
Au-delà de 70 ans, la prévalence s’élève fortement :
– caucasiens : 3,5 % ;
– ethnie noire : 12 %.
L’Organisation mondiale de la santé considère le glaucome comme
la troisième cause de cécité dans le monde, responsable de 15 % des
cas déclarés de cécité, avec une incidence de 2,4 millions de
personnes par année.
PATHOGÉNIE. GÉNÉTIQUE :
La pathogénie du glaucome primitif chronique à angle ouvert est
multifactorielle.
L’hérédité est un facteur de risque majeur à rechercher
systématiquement.
La prévalence de la maladie est plus forte parmi
les parents de sujets atteints.
Il existe des formes familiales à hérédité
simple, monogénique et autosomique dominante et presque toujours
associée à un début précoce, avant l’âge de 40 ans (glaucome dit
juvénile).
Dans ces formes, des mutations ont été retrouvées dans le gène de
la myocilline MYOC (anciennement appelé TIGR [trabecular
meshwork induced glucocorticoid response]).
Le typage génétique de
ces mutations est possible.
Il permet d’identifier les porteurs sains
de mutations et de leur proposer une surveillance ophtalmologique
très régulière pour dépister très précocement la maladie.
Des
mutations de MYOC sont également retrouvées chez 3 à 4% des
patients glaucomateux indépendamment de toute histoire familiale.
La génétique prendra probablement plus d’importance dans l’avenir
dans le dépistage de la maladie, mais dans une population ciblée,
car il est difficile actuellement de la concevoir pour un dépistage de
masse.
Enfin, nous rappellons que ces données et cet article ne concernent
que le dépistage du GAO, mais que le glaucome au sens large inclut
également le glaucome par fermeture de l’angle.
Le dépistage de ce
dernier ne se fait que par un examen ophtalmologique incluant la
réalisation d’une gonioscopie.
Tous les patients ayant une hypertonie
oculaire avec un oeil blanc et une pupille réactive n’ont pas
obligatoirement un GAO, même si la chambre antérieure paraît de
profondeur normale.
Tout patient ayant une suspicion de glaucome
doit donc bénéficier de la réalisation d’une gonioscopie.
Dépistage
Notions de sensibilité et spécificité :
A - POURQUOI DÉPISTER LE GLAUCOME PRÉCOCEMENT ?
Le glaucome chronique est une pathologie asymptomatique
silencieuse et cécitante, qui ne retentit pas sur l’acuité visuelle à son
début.
Le nerf optique est constitué d’environ 1 200 000 fibres à la
naissance, et il existe une perte physiologique estimée à
5 000 fibres/an.
Ainsi, un sujet jeune dont le glaucome est dépisté
à un stade très avancé (malgré une acuité visuelle à 10/10) risque
de cumuler l’évolution naturelle du nerf optique avec l’atteinte
pathologique, et de perdre ainsi la vue même si son glaucome est
bien contrôlé.
C’est pour cette raison qu’il est capital de
dépister les glaucomes à des stades débutants chez les sujets jeunes.
A contrario, on peut se poser la question de la valeur du dépistage
du glaucome à des stades prépérimétriques chez des sujets âgés.
B - SENSIBILITÉ. SPÉCIFICITÉ D’UN TEST :
Le glaucome est une maladie qui répond aux critères de dépistage
communément admis.
Une maladie dépistable doit en effet répondre
aux critères suivants :
– pathologie grave ;
– existence de moyens diagnostiques en début de phase clinique ;
– traitement d’efficacité démontrée ;
– moyens de dépistage acceptables par la population.
Le ou les tests de dépistage doivent être fiables, et pour évaluer ce
ou ces tests on a recours aux notions de sensibilité et spécificité.
La sensibilité correspond à la proportion de tests positifs chez les
sujets malades, c’est-à-dire à la proportion du total des malades que
le test peut détecter dans la collectivité par un résultat positif.
Sensibilité = VP/VP+FN
où VP = vrai positif ; FN = faux négatif.
La spécificité correspond à la proportion de tests négatifs chez les
sujets sains, c’est-à-dire à la proportion de sujets sains confirmés
comme tels par un résultat négatif.
Plus un test est sensible moins il y a de faux négatifs, et plus un test
est spécifique moins il y a de faux positifs.
Cependant l’accroissement de la spécificité se fait aux dépens de la
sensibilité, et inversement.
Afin de comparer sensibilité et spécificité de différents tests, on peut
avoir recours aux courbes ROC (receiver-operating characteristic) qui
expriment en abscisse, 1 – la spécificité, et en ordonnées, la
sensibilité.
Plus l’aire sous la courbe est importante, meilleur est le
test.
Pression intraoculaire
:
A - PRESSION INTRAOCULAIRE NORMALE :
La PIO est le facteur de risque principal du glaucome chronique à
angle ouvert.
Il est communément admis par les études statistiques,
que la majorité des patients présentant un glaucome ont une PIO
supérieure à 21 mmHg.
Il est cependant difficile d’établir une valeur de PIO normale.
C’est
en étudiant la distribution de la PIO dans la population que s’est
dégagé un chiffre moyen de PIO.
La plus grande enquête fut celle
de Leydhecker portant sur 10 000 sujets.
La mesure avait été faite
au tonomètre de Schiotz.
L’auteur retrouvait une valeur moyenne
de la PIO de 15 mmHg avec un écart type de 2,57.
La PIO
« normale » est alors statistiquement définie comme la moyenne
encadrée de deux écarts types, soit de l’ordre de 15 ± 6 mmHg, c’està-
dire une normalité de 9 à 21 mmHg.
La courbe de distribution de
la PIO est d’allure gaussienne, mais avec un excès de pression vers
la partie droite de la courbe.
De très nombreuses études ont confirmé ces valeurs.
Cependant, la PIO n’est pas une constante immuable, et elle est soumise à de
nombreuses influences comme l’hérédité, la race, le sexe, la
réfraction ou le profil pondéral.
Il existe également des fluctuations
à court terme comme le rythme des jours, ou les battements
cardiaques ainsi que des variations nycthémérales et des fluctuations
à long terme selon l’âge ou le rythme des saisons.
La PIO peut être également modifiée par l’utilisation de
médicaments pris par voie générale.
La technique de mesure de PIO est également soumise à de
nombreuses erreurs de mesure par excès ou par défaut.
B - PRESSION INTRAOCULAIRE ET DÉPISTAGE :
Ainsi, si on s’intéresse à la sensibilité et à la spécificité de la mesure
de la PIO pour le dépistage de glaucome, on s’aperçoit
qu’environ 50 % des patients glaucomateux ne seraient pas dépistés
si on prenait en compte seulement la PIO avec comme valeur-seuil
le chiffre de 21 mmHg.
C’est pour cette raison qu’il est difficile
d’envisager comme seul moyen diagnostique de dépistage le relevé
de PIO, et que celui-ci doit être combiné au moins avec un test
psychophysique, ou avec l’analyse du nerf optique ou des fibres
visuelles.
Il est cependant capital de mesurer la PIO, même en l’absence de
facteur de risque chez tout patient consultant en ophtalmologie.
Les tonomètres à air ont leur place dans ce rôle.
Cependant, ceux-ci ont
tendance à surestimer les valeurs élevées et sous-estimer les valeurs
basses.
Tout patient suspect de glaucome doit bénéficier d’un examen
ophtalmoscopique qui inclut la réalisation d’une gonioscopie et
l’examen minutieux du disque optique.
Les notions d’hérédité, de groupe ethnique, de pathologies générales
associées (hypertension artérielle, diabète, maladies
cardiovasculaires), de pathologies locales prédisposantes (dispersion
pigmentaire, pseudoexfoliation capsulaire) sont également
essentielles pour cibler davantage les patients et quantifier la
fréquence des examens.
Tests psychophysiques
:
Il est connu que l’atteinte des cellules ganglionnaires précède les
anomalies du champ visuel.
Le relevé du champ visuel est en
pratique, actuellement, la valeur de référence pour le diagnostic.
L’atteinte de la périmétrie de Goldmann apparaît alors que 40 à 50 %
des cellules ganglionnaires sont atteintes.
Lors de l’atteinte initiale de la périmétrie automatisée (PA), 20 à 40 %
des cellules ganglionnaires peuvent être détruites.
La psychophysique est la discipline qui étudie la relation entre le
stimulus physique et la sensation : ici le système visuel.
L’exploration psychophysique a permis de préciser les mécanismes
physiopathologiques visuels.
Nous indiquons les mécanismes physiopathologiques, puis
envisageons les tests psychophysiques :
– sensibilité au contraste ;
– périmétrie colorée.
L’électrophysiologie (étude des potentiels évoqués visuels et de
l’électrorétinogramme) peut être également utilisée pour le
glaucome, mais il est difficile de concevoir ces tests comme des outils
utilisables pour un dépistage de masse.
A - MÉCANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES :
On distingue trois étages cellulaires, de la rétine au corps géniculé.
1- Premier étage : photorécepteurs
La rétine humaine comporte trois types de cônes contenant le photopigment qui absorbe préférentiellement soit :
– la lumière de courte longueur d’onde ;
– la lumière de longueur d’onde moyenne ;
– la lumière de grande longueur d’onde.
Cependant, tous les types de cônes répondent à l’ensemble du
spectre visible.
2- Second étage : cellules bipolaires
Les cellules bipolaires donnent naissance à deux voies colorées
distinctes :
– la première transporte les signaux produits par la lumière
chromatique de grande longueur d’onde L, de longueur d’onde
moyenne M, ainsi que les signaux induits par les changements
achromatiques.
Les photorécepteurs de cette voie sont concentrés
dans la fovea, cette voie transporte probablement l’essentiel de
l’information du contraste spatial ;
– le système des cônes sensibles au bleu est moins sensible à la
lumière chromatique et ne fournit pas d’information pour les
changements de lumière achromatique.
Les cônes sensibles aux
courtes longueurs d’onde (S) représentent 13 % de la population
totale des cônes et sont absents de la fovea.
Pour ces raisons, on pourrait s’attendre à détecter les déficits visuels
centraux de façon plus sensible en testant les cônes M et L.
Néanmoins, la plupart des tests psychovisuels chez les patients
glaucomateux révèlent des déficits dans le système de cônes S ; c’est
le déficit tritan-like.
3- Troisième étage : cellules ganglionnaires
Chez les humains et les primates, deux populations sont distinguées
selon leur projection sur les aires parvocellulaires et
magnocellulaires du ganglion géniculé dorsolatéral.
Sur les aires parvocellulaires se projettent les cellules ganglionnaires
P ou bêta.
Sur les aires magnocellulaires se projettent les cellules
ganglionnaires M ou alpha.
Les cellules ganglionnaires M aux axones larges sont corrélées avec
des unités rapides à réponse éphémère, en opposition aux cellules
ganglionnaires P plus petites et plus lentes.
Les cellules M (magnocellulaires) sont capables de répondre à des
fréquences de flicker plus élevées et à des fréquences spatiales plus
basses que les cellules parvocellulaires.
L’hypertonie oculaire chronique semble déterminer
préférentiellement l’atteinte des mécanismes du contraste, liés aux
hautes fréquences spatiales.
La perception du mouvement (que l’on croit être une fonction des
cellules M du ganglion dorsogéniculé) a été rapportée altérée chez
les sujets glaucomateux.
Ces données supportent les notions anatomiques d’altération
préférentielle des grandes cellules ganglionnaires et de leurs fibres
nerveuses dans les yeux glaucomateux.
Les fibres larges sont en plus grande proportion dans la périphérie
du nerf optique ; la partie nasale du nerf optique a davantage de
fibres de grand diamètre que la partie temporale.
Ces localisations
sont particulièrement sujettes aux altérations glaucomateuses chez
l’homme et les primates.
Le tissu connectif de soutien, plus faible de la lamina cribrosa aux
pôles supérieur et inférieur du disque rend probablement les fibres
nerveuses dans ces deux localisations plus susceptibles aux
dommages glaucomateux.
La vision colorée est rapportée comme véhiculée principalement par
les petites cellules P.
Les cellules M ne comptent que pour 4 à 10% du total des cellules
ganglionnaires.
Aussi, même la perte de la plupart des cellules M
est très difficile à détecter par des tests cliniques.
Cette détection est
d’autant plus délicate que les territoires des cellules ganglionnaires
se chevauchent largement, et la perte de nombreuses cellules serait
largement compensée.
C’est pourquoi la recherche d’altérations psychophysiques reflétant
la souffrance précoce de la neurorétine demeure difficile.
B - TESTS PSYCHOPHYSIQUES :
Les tests psychophysiques doivent être évalués en fonction de leur
potentiel diagnostique et éventuellement de leur capacité, dans le
suivi de la maladie, à contrôler l’efficacité du traitement.
Plusieurs questions d’ordre général doivent être posées lorsqu’on
veut évaluer un test psychophysique.
La performance des tests décline souvent avec l’âge, elle est affectée
par l’erreur réfractive, par la petite taille pupillaire et par l’opacité
des milieux (diffraction de la lumière et abaissement de
l’illumination rétinienne).
Il faut considérer les difficultés liées à la réalisation du test, à son
interprétation, rapporter le pourcentage de sujets incapables de
réaliser le test, apprécier le coût, la reproductibilité du test par
différents réalisateurs, le temps d’apprentissage, et finalement la
sensibilité et la spécificité du test.
Cela explique que ces
tests psychophysiques sont finalement peu utilisés comme outil de
dépistage.
Nous exposerons les principes des tests psychométriques :
– sensibilité au contraste ;
– périmétrie bleu-jaune.
1- Sensibilité au contraste :
* Principes :
En clinique, la mesure de l’acuité visuelle d’un oeil donne une
information fondamentale à l’ophtalmologiste, lui permettant
d’apprécier la valeur fonctionnelle, soit que l’oeil est intègre ou au
contraire atteint d’une affection.
Mais cette mesure permet
seulement de déterminer la capacité de l’oeil à distinguer des détails,
des caractères au contraste constant et maximal.
Elle mesure le
pouvoir séparateur de l’oeil.
La valeur fonctionnelle, pour être plus globalement évaluée, doit
être explorée par l’analyse du contraste, de la vision colorée, voire
de l’exploration électrophysiologique.
Définition de la sensibilité au contraste
Le contraste est exprimé par la formule :
L1 – L2/L1 + L2
L1 étant la luminance d’une plage brillante, L2 la luminance d’une
autre plage plus sombre.
Ce rapport entre la différence de luminance des deux plages,
rapporté à la somme de luminance de ces mêmes plages exprime la
différence en luminance moyenne des deux plages.
La plus petite différence de luminance entre deux plages testées qui
soit identifiée à 50 % est appelée le seuil de contraste.
La capacité à
percevoir une telle différence est appelée sensibilité au contraste,
celle-ci est inversement proportionnelle au seuil de contraste.
Si la sensibilité au contraste est testée comme une fonction de
l’espace (par exemple deux plages adjacentes), ceci est appelé
sensibilité au contraste spatial.
Si en revanche les plages sont présentées successivement dans le
temps, il s’agit de sensibilité au contraste temporel.
La fréquence est le nombre de cycles (c’est-à-dire deux barres
alternatives) par degré de vision d’angle ou le nombre de
« supports » scintillants par seconde.
La fréquence s’exprime soit en
cycles par degré d’angle soit en hertz.
La sensibilité au contraste est mesurée à plusieurs fréquences,
généralement représentée par une courbe gaussienne avec un pic
pour trois à six cycles par degré d’angle.
Pour la sensibilité au
contraste temporel, le pic est situé entre 10 et 25 Hz.
Pour un
contraste très élevé, la résolution spatiale maximale équivaut à
l’acuité visuelle ; de même pour des niveaux de contraste très élevés,
la résolution temporelle maximale définit la fréquence critique de flicker (CFF : critical flicker frequency).
* Sensibilité au contraste spatial :
Schade fut le pionner de l’utilisation de la fréquence spatiale et
de l’évaluation du contraste comme une mesure de l’acuité visuelle.
Les mesures, alors compliquées, demeurent des méthodes
d’exploration de laboratoire.
Puis, en 1978, Arden a mis au point
un test clinique pratique, portable en six planches.
Ultérieurement,
sont apparues des sources générées par électronique, de mires
verticales sinusoïdales qui utilisent des fréquences variant des basses
aux hautes fréquences.
Finalement, de nombreuses études de la
sensibilité au contraste spatial suggèrent qu’un abaissement existe
dans les yeux glaucomateux.
Cette atteinte peut survenir
relativement précocement dans le cours de la maladie.
Cependant,
elle ne constitue pas un test clinique permettant le diagnostic certain
de GAO.
Elle peut avoir des applications dans les dépistages de
masse.
+ Résultats de la littérature :
La plupart des auteurs estiment que la sensibilité au contraste en
vision centrale est un examen sensible pour détecter l’apparition
d’un déficit visuel dans le glaucome.
En conclusion, la sensibilité au contraste spatial, en clinique,
n’apporte pas d’argument de certitude au diagnostic précoce de
glaucome.
La longueur de la réalisation de ce test fait qu’il est
difficilement applicable en pratique courante.
L’étude de la sensibilité au contraste temporel semble plus
intéressante dans cette démarche.
* Sensibilité au contraste temporel :
Le principe consiste à présenter une image en mouvement, soit des
images en opposition de phase, soit des réseaux sinusoïdaux se
déplaçant sur un écran.
Les stimuli en opposition de phase correspondent à des réseaux
dont la luminosité s’inverse, l’image noire devenant blanche et
inversement.
La fréquence spatiale de ces réseaux peut être élevée,
le sujet perçoit alors des barres qui semblent papilloter.
Elle peut au contraire être très basse, réalisant un papillotement
général de l’écran.
Ce type de stimuli correspond au flicker test.
Pour évaluer la fonction du nerf optique dans le glaucome, Tyler,
dès 1981, a utilisé le MTF ou fonction flicker de modulation : cette
technique implique de tester la sensibilité au contraste temporel à
différentes fréquences.
Par rapport à la mesure conventionnelle de la critical flicker frequency
(CFF) des Anglo-Saxons, l’avantage est l’atteinte précoce au cours
de la neuropathie glaucomateuse.
Tyler a montré que les valeurs
du CFF chez des patients glaucomateux et des sujets hypertones
n’étaient pas significativement différentes de celles des sujets
normaux.
Cet auteur a également montré que la fonction flicker de modulation
chez l’homme était atteinte dans l’hypertonie et dans le glaucome :
la sensibilité au contraste temporel était abaissée pour des stimuli
de 30 et 40 Hz.
Un stimulus de 5° (luminance moyenne de 40 cd/m)
était projeté alternativement au point de fixation ou à 20° ; le déficit
périphérique était plus grand que le déficit central ; au centre le
déficit porte surtout sur les fréquences moyennes.
Environ 90 % des
sujets suspects de glaucome montraient une baisse significative de
la sensibilité au contraste temporel avant toute atteinte du champ
visuel relevé au périmètre de Goldmann.
De l’ensemble de ces études explorant la sensibilité au contraste
spatial et temporel sont nés en pratique clinique des tests explorant
la neuropathie glaucomateuse débutante :
– la périmétrie automatisée bleu-jaune ;
– deux autres tests psychophysiques : le FDT et la périmétrie en
anneau.
2- Périmétrie bleu-jaune :
*
Rappel
:
À l’heure actuelle, l’étude du champ visuel, en périmétrie
automatisée conventionnelle, est l’examen de référence dans
l’exploration de la neuropathie glaucomateuse.
La connaissance de
la technique et des programmes proposés, l’interprétation des
résultats graphiques et chiffrés et de la fiabilité des résultats, et les
pièges diagnostiques, doivent être bien connus.
Néanmoins, la périmétrie « blanc sur blanc » n’est pas assez sensible pour dépister
les déficits très précoces.
Depuis une dizaine d’années, les recherches se sont multipliées pour
explorer la fonction visuelle en modifiant les caractères physiques
ou spatiotemporels du stimulus.
L’idée est d’interroger plus
sélectivement certains types de cellules ganglionnaires, ou de faire
apparaître la perte marquée d’une de leurs fonctions, mieux que ne
le fait la périmétrie blanc sur blanc.
Pour qu’une telle méthode psychophysique s’impose, il faut :
– qu’elle réponde aux critères de spécificité et de sensibilité ;
– qu’elle puisse être standardisée ;
– qu’elle soit courte ;
– qu’elle soit facile d’utilisation tant pour le technicien que pour le
patient ;
– et enfin que son prix soit accessible.
En clinique, on utilise déjà la périmétrie bleu-jaune, les autres tests
sont soit en évaluation soit d’introduction très récente.
Différents auteurs rapportent que 20 à 30 % des axones issus des
cellules ganglionnaires peuvent être atteints, alors que la périmétrie
automatisée blanc sur blanc est encore normale.
Les constatations histopathologiques suggèrent qu’une perte de 20 % des fibres
axonales correspond à une diminution de 5 dB de la sensibilité en
périmétrie automatisée standard.
Si la périmétrie automatisée
standard ne dépiste pas l’atteinte initiale des cellules ganglionnaires
dans le glaucome débutant, ceci est probablement lié au
chevauchement des champs récepteurs des cellules ganglionnaires,
qui assurent une importante réserve fonctionnelle à l’oeil.
Pour expliquer les lésions précoces du nerf optique, trois théories
sont proposées. Il peut s’agir :
– soit d’une atteinte précoce, sélective des cellules ganglionnaires
de grand diamètre ;
– soit d’une atteinte précoce, non sélective plus probable de tous les
types cellulaires ;
– soit encore d’une atteinte différente selon les cas, tous les yeux ne
répondant pas de façon identique au mécanisme lésionnel.
C’est en considérant, d’une part la vulnérabilité des cellules
ganglionnaires atteintes précocement, et d’autre part la réserve
fonctionnelle des groupes cellulaires, que s’est développée la périmétrie bleu-jaune ou périmétrie aux courtes longueurs d’onde
(SWAP des auteurs anglo-saxons : short wavelength automated
perimetry).
* Principe
:
L’information visuelle, conduite au cortex occipital, est véhiculée
vers les corps géniculés latéraux par deux canaux principaux : la
voie parvocellulaire et la voie magnocellulaire.
La voie parvocellulaire est constituée par les cellules ganglionnaires
bêta (naines), autrefois appelées cellules X, principalement localisées
dans la rétine centrale.
Ce sont des cellules de petite taille ; elles
représentent 80 % des fibres ganglionnaires.
La voie magnocellulaire est constituée par les cellules ganglionnaires
alpha (parasol) situées plutôt en périphérie rétinienne.
Ce sont des
cellules de grande taille.
Elles représentent 10 % des fibres
ganglionnaires.
Les cellules alpha (antérieurement appelées cellules
Y) sont plus vulnérables aux lésions glaucomateuses.
Du fait de leur
faible nombre, ces cellules alpha ne représentent qu’une minorité
des cellules réceptrices rétiniennes ; mais en raison de leur très large
champ récepteur, un point rétinien est recouvert par les champs
récepteurs d’un plus grand nombre de cellules alpha que de cellules
bêta.
Au total, les déficits périmétriques ne sont pas expliqués seulement
par la mort des cellules alpha, l’altération précoce de nombreuses
cellules bêta participe aussi probablement au déficit.
* Technique
:
Le test périmétrique utilise des stimuli bleus de longueur d’onde
440 nm, de taille V (1,8° d’angle visuel avec un temps de
présentation de 200 ms) pour stimuler préférentiellement le réseau
des courtes longueurs d’onde, et obtenir des valeurs numériques de
sensibilité similaires à celles obtenues avec un test de taille III en
périmétrie blanc-blanc.
Le réseau des courtes longueurs d’onde a sa sensibilité maximale à
440 nm.
Pour le tester sélectivement, il faut diminuer la sensibilité des
réseaux répondant aux moyennes longueurs d’onde (vert) et aux
grandes longueurs d’onde (rouge) qui conservent une sensibilité à
440 nm.
C’est ce que réalise un fond d’illumination jaune brillant,
ainsi défini : luminosité 100 cd/m_ longueur d’onde 500-700 nm.
Ce
fond d’illumination permet de saturer et d’inhiber ces réseaux
sensibles aux longueurs d’onde moyenne et grande, isolant bien le
réseau sensible aux courtes longueurs d’onde.
L’emploi d’un tel contraste coloré bleu-jaune augmente la sensibilité
à caractériser les déficits glaucomateux de profondeur moyenne,
jusqu’à une unité « log » en périmétrie statique.
La périmétrie bleu-jaune est réalisable avec le périmètre Humphrey,
et peut être pratiquée avec les programmes 30-2 ; 24-2 ; en stratégie
de seuil complet ou en stratégie plus rapide (fastpac).
Une banque de données de valeurs normales en fonction de l’âge a
été établie.
Elle permet l’analyse statistique des données avec le
programme statpac et le calcul des indices de quantifications (MD,
SF, PSD et CPSD).
La périmétrie bleu-jaune peut également être réalisée par le
périmètre Octopus 101 avec des paramètres proches de ceux du
périmètre Humphrey.
La périmétrie bleu-jaune s’appuie sur la théorie de l’atteinte non
sélective des cellules ganglionnaires.
* Résultats :
De nombreux auteurs ont démontré la plus grande
sensibilité de la périmétrie bleu-jaune dans la détection des déficits
précoces du champ visuel glaucomateux.
Risse dans une étude comportant :
– un groupe de 29 sujets hypertones ;
– un groupe de 24 sujets glaucomateux débutants ;
– un troisième groupe de 28 sujets normaux répartis dans les mêmes
tranches d’âge ;
rapporte un plus grand nombre d’anomalies en périmétrie bleujaune
qu’en périmétrie standard chez 50 % des sujets hypertones et
chez 72 % des sujets glaucomateux débutants.
Ce sont des altérations diffuses et localisées :
– déficits plus étendus avec une distribution fasciculaire ;
– déficits plus profonds ;
– apparition de nouveaux petits déficits non identifiés en périmétrie
automatisée standard.
L’analyse sur 2 ans retrouve une plus grande sensibilité en périmétrie automatisée bleu-jaune.
Lorsque les déficits dépassent 10 dB de profondeur, la périmétrie
automatisée bleu-jaune n’apporte plus d’avantage que la périmétrie
automatisée standard.
Risse et al, dans une étude rétrospective portant sur 29 sujets hypertones, constatent que 16 des 29 sujets hypertones avaient un
déficit bleu-jaune au début de l’étude, et que cinq d’entre eux ont
développé un déficit en périmétrie automatisée standard sur 2 ans.
Ces déficits sont apparus dans des zones du champ visuel
initialement atteintes en périmétrie automatisée bleu-jaune où ils
étaient toujours plus étendus.
Ces résultats sont concordants avec ceux de la littérature.
Actuellement, l’exploration de la neuropathie optique
glaucomateuse, en clinique, s’appuie encore sur deux modalités de
la périmétrie automatisée :
– l’appareil à technologie de doublage de fréquence ;
– la périmétrie « passe-haut » ou périmétrie en anneau.
3- Appareil à technologie de doublage de fréquence : FDT (« frequence doubling perimeter »)
:
Ce test fait appel à une illusion optique connue en physiologie, le
stimulus est un réseau sinusoïdal de basse fréquence spatiale
(inférieure à 1 cycle par degré d’angle), présenté à haute fréquence
temporelle (plus de 15 Hz).
Les barres blanches présentées
deviennent noires et les noires deviennent blanches.
Ces barres
semblent présenter une fréquence spatiale deux fois plus élevée
qu’en réalité.
Un sujet normal verra deux fois plus de barres sur un
écran qu’il n’y en a en réalité.
Ce stimulus est traité au niveau de la rétine par la voie magnocellulaire qui, nous l’avons vu, est atteinte précocement dans
le glaucome.
En pratique, l’appareil est compact (de la taille d’un réfractomètre).
Le stimulus est fait de barres verticales qui semblent osciller, et sont
présentées dans douze zones différentes du champ visuel.
Leur
contraste est peu à peu diminué jusqu’à ne plus être perceptible.
Le
seuil de sensibilité au contraste est alors déterminé dans chaque
région du champ exploré.
Il existe deux procédures réalisables par le même appareil :
– le test de dépistage rapide (le temps d’exploration est inférieur à
1 minute).
Ce test est peu sensible.
Il est indiqué dans l’exploration
de larges échantillons de population, recherchant un déficit déjà
constitué ;
– le test de seuil.
Dans cette procédure, la durée du test est identique
à celle de la périmétrie automatisée, soit 6 minutes par oeil.
Sont
explorées les douze régions centrales, et la marge nasale.
En pratique, le test serait de réalisation plus simple que la périmétrie
automatisée standard, n’exigeant pas de corriger les anomalies
réfractives inférieures à 6 dioptries, il n’est pas modifié par
l’abaissement de transparence cristallinienne.
Les premiers résultats semblent prometteurs, la sensibilité et la
spécificité de la méthode étant supérieures à 90 %.
Comme pour la périmétrie bleu-jaune, il apparaît nécessaire de suivre les sujets
hypertones qui présentent une anomalie isolée au FDT, pour savoir
si cette anomalie précède l’altération périmétrique, et si elle apparaît
dans la même localisation.
Chauhan et Johnson ont comparé l’exploration par périmétrie
standard (Humphrey programme 30-2) et le FDT dans un groupe de
47 sujets sains et dans un groupe de 64 patients glaucomateux.
Chez les sujets sains, les auteurs ne trouvent pas de corrélation
significative entre périmétrie standard et périmétrie en fréquence
doublée, alors que les deux techniques étaient corrélées chez les
sujets glaucomateux.
La variabilité du test et du second test (retest) chez les sujets
glaucomateux était moindre en technique de fréquence doublée,
suggérant une meilleure fiabilité.
La variabilité n’augmentait pas avec l’excentricité en technique de
fréquence doublée, tandis qu’elle augmentait en périmétrie de
Humphrey.
Ces résultats suggèrent que la périmétrie en fréquence doublée peut
être utile dans la détection du glaucome, surtout s’il existe une
atteinte paracentrale dans le déficit débutant du glaucome.
Maddess et al ont également étudié la technique de périmétrie en
fréquence doublée dans la détection du déficit précoce du glaucome.
Ils ont étudié 340 sujets répartis en quatre sous-groupes : sujets sains,
GAO débutants, GAO modérés, GAO évolués.
Sept tests ont été réalisés sur une période de 2 ans.
Ces travaux concluent :
– à la bonne fiabilité et spécificité de la périmétrie à fréquence
doublée, séparant les sujets normaux des sujets glaucomateux ;
– que, de même, la progression du déficit est significative, au cours
de la période de 2 ans dans le groupe des sujets glaucomateux ;
– qu’il existe aussi bien des déficits globaux que des déficits localisés
dans l’atteinte périmétrique précoce du glaucome.
Renard et May ont comparé les résultats des deux techniques :
la périmétrie bleu-jaune (analysée au périmètre de Humphrey
Fastpac 24-2) et le FDT (test de dépistage C 20-5).
Dans une population de 71 yeux (37 patients d’âge moyen 58 ans)
comprenant 57 yeux hypertones et 14 yeux atteints de glaucome
débutant, leurs résultats sont :
– pour les sujets hypertones : la constatation d’un déficit d’un seul
test chez 46 % des sujets et la constatation d’un déficit en périmétrie
BJ et au FDT chez 12 % des sujets hypertones.
Lorsque les déficits sont relevés par les deux tests, ils ont retrouvé la
même localisation dans 58 % des cas, et ces déficits sont toujours
plus étendus au FDT.
La périmétrie bleu-jaune et le FDT testent des fonctions visuelles
différentes.
Les résultats peuvent s’expliquer par un mécanisme
d’atteinte différent des fonctions visuelles spécialisées, testées à
l’origine des différents niveaux lésionnels enregistrés chez des
patients au même stade d’évolution clinique ;
– dans le groupe des sujets glaucomateux :
– un déficit est mis en évidence par au moins un des deux tests
chez 79 % des sujets ;
– un déficit est retrouvé à un seul test chez 36 % d’entre eux ;
– un déficit en périmétrie bleu-jaune et au FDT est noté chez 43 %.
Ces résultats concordent avec ceux des études de Sample et de
Borras pour les constatations dans l’hypertonie, et avec les
résultats de Sample pour les glaucomateux.
Ainsi, la périmétrie bleu-jaune et la périmétrie en fréquence doublée
en testant des fonctions visuelles spécifiques plus spécialisées,
permettent la mise en évidence plus précoce d’une atteinte du
champ visuel.
L’association des deux examens augmente la
détection des pertes fonctionnelles chez 57 % des sujets hypertones
et 79 % des glaucomateux.
Ceci confirme donc les limites de la périmétrie automatisée standard
pour le dépistage des déficits initiaux.
Tous les yeux ne sont pas affectés sur les mêmes voies aux stades
initiaux.
4- Périmétrie en anneau
:
C’est une autre modalité récente d’exploration périmétrique.
Tandis que la technique de fréquence doublée explore
préférentiellement la perte des cellules magnocellulaires, la
technique de périmétrie high-pass resolution ou périmétrie en anneau
permet une exploration de la voie parvocellulaire.
* Principe :
Le test consiste à présenter des anneaux dont le centre est clair et la
bordure foncée ; la luminance moyenne est grise.
La luminance
moyenne du centre du stimulus est égale à celle du fond.
En cas
d’atteinte des cellules ganglionnaires, le stimulus ne sera perçu
qu’avec l’augmentation de taille de l’anneau.
On utilise ici des seuils de détection et de résolution proches ; ce qui
fait que les cibles sont soit nettement visibles, soit invisibles.
L’avantage est de réaliser un test relativement rapide, explorant
50 points de la région centrale en 6 à 8 minutes.
Une relation directe entre les résultats et le nombre des fibres
optiques existantes a pu être extrapolée.
Soulignons la facilité de
l’examen, l’âge, la réfraction et le myosis modifiant peu les résultats.
* Résultats
:
Globalement, les déficits constatés dans le GAO ont une bonne
corrélation avec la technique de périmétrie standard, quant à la
localisation et la profondeur des scotomes ; dans l’hypertonie, les
résultats sont plus discutables.
Chauhan et al ont comparé la périmétrie conventionnelle et la
périmétrie en anneau, dans un groupe de sujets glaucomateux et un
groupe témoin de sujets normaux.
Cent treize patients glaucomateux et 119 témoins ont été étudiés sur
une période de 4 à 5 ans.
En comparant les relevés de la périmétrie de Humphrey (30-2) et
ceux de la périmétrie en anneau, les auteurs ont observé :
– l’absence de progression du déficit chez 57 % des patients ;
– la présence d’une progression périmétrique en périmétrie en
anneau dans 20 % des cas ;
– la présence d’une progression périmétrique en périmétrie
standard chez 5 % des patients ;
– une évolution du déficit périmétrique dans les deux techniques
chez 27 % des patients.
Ces constatations suggèrent que la périmétrie en anneau (HPR
perimetry) peut révéler des déficits glaucomateux plus précocement
que la périmétrie conventionnelle.
Cette technique est essentiellement un test d’acuité parafovéal, qui
explore les neurones parvocellulaires.
Shirakashi et al ont comparé les mesures des fibres nerveuses
rétiniennes obtenues par laser polarimétrie (NFA) aux modifications
fonctionnelles des cellules ganglionnaires relevées par la périmétrie
en anneau dans deux groupes de patients glaucomateux, l’un à
glaucome à pression élevée, l’autre à glaucome à pression normale.
Le degré de corrélation n’était pas identique dans ces deux groupes,
suggérant que différents mécanismes interviennent dans ces deux
formes de glaucomes.
Analyse de la tête du nerf optique
et des fibres :
A - ANALYSE CLINIQUE DU DISQUE OPTIQUE :
L’analyse de la structure, du contour et des changements de
coloration du nerf optique doit être réalisée au mieux en
stéréoscopie afin de dépister une atteinte précoce glaucomateuse.
La
pupille doit être dilatée lorsque cela est possible afin de faciliter
l’examen.
Deux méthodes peuvent être employées afin d’examiner
le pôle postérieur :
– examen du fond d’oeil indirect à la lampe à fente (lentille de 78 et
90 dioptries) ;
– fond d’oeil direct (partie centrale du verre à trois miroirs de
Goldmann ou du verre à quatre miroirs de Zeiss, lentille de Hruby)
à la lampe à fente.
L’évaluation du disque optique doit être réalisée en deux parties :
– qualitative, en étudiant l’aspect de l’anneau neurorétinien,
l’apparence des fibres optiques, la présence et l’exclusion d’un
vaisseau circumlinéaire, la présence d’hémorragie du disque optique
et l’étendue de l’atrophie parapapillaire ;
– quantitative, en étudiant le diamètre vertical du disque, le rapport cup/disque (vertical) et l’anneau neurorétinien.
1- Analyse qualitative du disque optique
:
* Aspect de l’anneau neurorétinien :
Si les fibres nerveuses sont intactes, la forme de l’anneau
neurorétinien dépend de la forme du canal du disque optique.
Le
disque optique est généralement discrètement verticalisé et le
diamètre vertical du disque est plus grand.
Si le disque est normal
et l’excavation petite, l’anneau neurorétinien est au moins aussi
épais à midi qu’à 6 h et généralement plus épais (83 % des yeux)
dans le secteur inférotemporal suivi par le supérotemporal, le
secteur nasal et le secteur temporal.
Cette morphologie du disque
optique est moins marquée dans les disques de grande taille, chez
lesquels l’anneau neurorétinien se répartit sur le pourtour du disque.
L’excavation du disque optique est en moyenne plus importante
dans son diamètre horizontal que vertical.
Cependant les
excavations physiologiques dans les grands disques ont tendance à
être plus rondes qu’à ovalisation horizontale, et les disques optiques
plus ovalisés de façon verticale tendent également à avoir une
excavation plus importante verticalement.
Les excavations ont
tendance à être symétriques aux deux yeux, et le C/D vertical
différentiel entre l’oeil droit et l’oeil gauche est de 0,2 dans 85 % des
cas chez les sujets normaux.
Le glaucome est caractérisé par un amincissement progressif de
l’anneau neurorétinien.
Il existe différents types de pertes en fibres
visuelles qui peuvent être diffuses, localisées ou bien alors mixtes.
L’amincissement de l’anneau neurorétinien, lorsqu’il apparaît dans
tous les secteurs du disque optique, est généralement plus important
dans le pôle inférieur que dans le pôle supérieur, entraînant alors
une perte de l’aspect physiologique, le segment inférotemporal de
l’anneau neurorétinien n’étant alors plus le segment le plus épais.
L’élargissement de l’excavation du disque optique survient le plus
souvent dans toutes les directions, mais il prédomine généralement
verticalement, entraînant un amincissement de l’anneau neurorétinien dans les pôles supérieur et inférieur.
* Aspect de la couche des fibres optiques
:
Les fibres optiques doivent être vues avec une lentille de 78 ou
90 dioptries, ou bien avec une lentille de contact à la lampe à fente,
en utilisant une lumière brillante, rectangulaire et verte.
Les
faisceaux de fibres sont alors vus suivant des striations argentées.
L’épaisseur de la couche des fibres optiques diminue à environ deux
diamètres papillaires du disque optique, pour ensuite diminuer
encore et disparaître.
Les petits déficits en fente, en faisceaux ou en
rayures peuvent apparaître plus fins que les vaisseaux rétiniens chez
le sujet normal.
Les fibres optiques deviennent moins visibles avec
l’âge, et sont difficiles à visualiser dans les yeux peu pigmentés.
Les
déficits sont plus facilement vus à une distance inférieure à deux
diamètres papillaires.
Les déficits en bande (plus larges que les
vaisseaux rétiniens) sont plus facilement vus dans les stades
débutants et sont vus comme des bandes sombres partant du disque
optique.
Les pertes en fibres généralisées avec une perte de la densité des stries et de leur intensité sont plus difficiles à objectiver.
Lorsque la couche des fibres est plus fine, les vaisseaux sanguins
apparaissent en relief, le fond étant plus mat avec une paroi plus
brillante.
L’anomalie initiale dans le glaucome peut être soit une perte diffuse
soit une perte localisée.
Étant donné que la prévalence des déficits
en fibres nerveuses touche moins de 3 % de la population normale,
leur présence est très probablement pathologique.
* Hémorragies du disque optique :
La prévalence de petites hémorragies du disque optique a été
estimée entre 0 et 0,21 % de la population normale, et 2,2 à 4,1 %
chez les patients glaucomateux.
Elles seraient plus fréquentes dans
les glaucomes à tension normale (+ de 40 %).
Étant donné que la
prévalence des hémorragies du disque optique est basse dans la
population normale, leur présence est très probablement
pathologique, surtout si elles sont récidivantes.
Il s’agit d’un signe
d’anomalie vasculaire localisée.
* Étendue de l’atrophie parapapillaire :
La présence d’un croissant d’atrophie parapapillaire temporale est
banale (80 % de la population normale).
Cependant, sa fréquence et
sa surface augmentent dans les glaucomes.
L’atrophie parapapillaire
est moins fréquente dans les yeux normaux, dans la partie nasale
du disque optique.
La partie du disque optique où l’atrophie parapapillaire est prédominante tend à correspondre à la zone où il
existe le plus de déficit en fibres.
L’étendue de l’atrophie serait plus
importante dans les glaucomes à pression normale.
Étant donné
qu’un certain degré d’atrophie parapapillaire est présent dans la
majorité des yeux normaux, une large plage d’atrophie doit être
considérée comme un argument diagnostique supplémentaire, plus
que comme un signe clinique défini d’anomalie vasculaire locale
associée au glaucome.
* Exclusion du vaisseau circumlinéaire :
Un signe précoce d’amincissement de l’anneau neurorétinien est
l’exclusion du vaisseau circumlinéaire.
Le vaisseau circumlinéaire
est une petite artériole ou une petite veine située au bord de
l’anneau neurorétinien dans sa partie interne, quittant le disque
optique vers la macula.
Elle est présente dans environ 50 % des yeux
normaux.
Lorsque l’anneau neurorétinien s’amincit, la perte en fibre
laisse ce vaisseau isolé ou exclu.
Il peut ainsi rester superficiel ou
bien longer l’excavation.
2- Analyse quantitative :
* Taille du disque optique (diamètre vertical du disque) :
L’épaisseur de l’anneau neurorétinien, ainsi que la taille de
l’excavation, varient physiologiquement avec la taille du disque
optique..
La taille du disque optique peut présenter de larges variations dans
la population.
La taille du disque est corrélée avec la réfraction, les yeux
hypermétropes ayant généralement un disque optique plus petit que
les yeux myopes.
En cas de myopie forte (supérieure à 7 dioptries),
l’interprétation devient plus difficile.
Le diamètre vertical du disque peut être mesuré facilement à la
lampe à fente, en utilisant ou pas une lentille de contact.
La fente de
la lampe doit être coaxiale avec l’axe d’observation ; une fente étroite
est alors utilisée afin de mesurer la taille du disque, en utilisant le
croissant scléral comme marque de référence.
Un facteur correctif peut être alors utilisé, qui peut varier suivant la
dimension de l’oeil et la lentille utilisée.
* Rapport C/D ou cup/disc
:
Il s’agit de la fraction obtenue en divisant le diamètre de l’excavation
verticale par le diamètre du disque. Plus la valeur est proche de 1,
plus l’atteinte du nerf optique est importante.
Le rapport C/D
vertical est préférable à mesurer, par rapport au diamètre C/D
horizontal, car la perte en fibre démarre préférentiellement dans les
quadrants supérieur et inférieur du disque.
Une différence de rapport C/D entre les deux yeux (si les disques
optiques sont de taille équivalente) est très suggestive d’une perte
en fibre, et est alors très suspecte d’un déficit acquis.
La valeur du
C/D en valeur absolue est limitée si l’on ne connaît pas la taille du
disque.
Cependant, un C/D supérieur à 0,65 est retrouvé dans moins
de 5 % de la population normale.
* Anneau neurorétinien/disque
:
Il s’agit de la fraction décimale obtenue en divisant l’épaisseur de
l’anneau neurorétinien par le diamètre du disque.
Plus la valeur est
proche de 1, meilleur est l’aspect du disque optique.
Il peut être
calculé à partir du diamètre vertical du rapport C/D, de la surface
de l’anneau neurorétinien par la surface du disque dans les
différents secteurs du disque optique.
B - ANALYSEURS DE NERF OPTIQUE
:
1- Généralités
:
Les analyseurs de nerf optique sont des outils d’analyse de ce
dernier qui pourront être candidats à un dépistage précoce du
glaucome, mais leur coût limite actuellement leur diffusion.
Les appareils de première génération comme le Glaucoma-Scope peuvent être utilisés comme moyen de dépistage, car ils
analysent le nerf optique en prenant en compte excavation et taille
du disque optique.
Ces appareils ne sont cependant plus
commercialisés.
2- « Heidelberg retina tomograph » : HRT
C’est un appareil permettant une tomographie laser, confocale à
balayage.
Il procède à l’acquisition et à l’analyse d’images, du pôle
postérieur, en trois dimensions.
Une série de 32 images confocales, équidistantes, digitalisées par
focalisateur du faisceau laser est acquise.
Sur chaque plan focal, l’image est analysée suivant une résolution
de 20 à 60 μm.
Le logiciel reconstitue une image en trois dimensions
à partir des 32 coupes (256 ´ 256 pixels).
Le HRT utilise un laser à
diode de 670 μm.
La taille du champ testé est de 0,5 à 4,0 mm en
profondeur.
La dilatation pupillaire n’est pas nécessaire.
Trois séries
de mesures sont réalisées par oeil.
L’appareil corrige les amétropies
de +11 à –11 dioptries.
L’analyse de la papille est effectuée après
que l’appareil ait déterminé un plan de référence et que l’opérateur
ait tracé le contour papillaire.
L’analyse des images est topographique et stéréométrique.
*
Analyse topographique :
Elle se fait à partir de la mesure de la hauteur de la rétine et des
fibres optiques.
Elle permet trois types d’informations :
– les cartes topographiques, où les structures profondes
apparaissent en rouge (valeur négative) et les structures éminentes
en vert (valeur positive) ;
– la section de la papille étudiée verticalement et
horizontalement est transcrite sous forme d’une courbe, avec un
aspect régulier et des pentes douces pour un oeil normal, et une
excavation plus pentue et profonde avec un fond plat pour l’oeil
glaucomateux ;
– l’examen de la couche des fibres est réalisé sur un cercle centré
par la papille.
La hauteur de chaque point du cercle est déterminée
par rapport au plan focal :
– oeil normal : image classique en double bosse supérieure et
inférieure (correspondant aux faisceaux de fibres rétiniennes) ;
– oeil glaucomateux : disparition des doubles bosses et petites
variations sur la surface rétinienne.
* Analyse stéréométrique
:
Elle mesure les surfaces et les volumes.
Les valeurs les plus importantes à considérer sont :
– la surface de l’excavation et du disque optique et leur rapport ;
– la surface et le volume de l’anneau neurorétinien ;
– la profondeur moyenne de l’excavation et sa pente (« troisième
moment ») ;
– et enfin l’épaisseur moyenne des fibres rétiniennes.
Ces valeurs vont dépendre :
– du plan de référence défini par la machine, selon la focalisation.
Ce plan se situe au niveau du faisceau maculaire, à 50 μm en dessous de la surface rétinienne.
Toutes les structures inférieures à
ce plan sont considérées comme appartenant à l’excavation et celles
situées au-dessus appartiennent à l’anneau neurorétinien ;
– du contour papillaire dessiné par l’examinateur.
Toutes ces valeurs chiffrées sont d’un grand apport dans l’évaluation
des altérations glaucomateuses, mais l’application la plus importante
de l’HRT réside dans le suivi des cas suspects de glaucome ou
d’évolutivité de la maladie.
Le logiciel de l’appareil permet
d’objectiver de petites modifications apparues d’un examen à l’autre.
Leur interprétation est parfois sujet de discussion.
Les HRT de dernière génération ont été conçus avec un logiciel
adapté au dépistage du glaucome et un logiciel propre au suivi des
glaucomateux avérés.
Les résultats nécessitent une interprétation en fonction du contexte
clinique, et sont donnés suivant une classification : normal, en
dehors de la normale, ou limite (borderline).
L’analyse du nerf optique se fait de façon globale et sur six secteurs
prédéfinis : temporal, temporal supérieur et inférieur, nasal, nasal
supérieur et inférieur.
Des études récentes ont montré que
l’analyse du nerf optique par HRT pouvait être plus sensible pour
dépister un glaucome que l’analyse du disque optique réalisée par
des cliniciens sur des stéréophotos du nerf optique.
3- « Nerve fiber analyser » (NFA)
:
Il permet l’appréciation de l’épaisseur de la couche des fibres
nerveuses.
Le GDX est un analyseur de fibres optiques basé sur le même
principe que le NFA..
Un ophtalmoscope laser (diode, 780 μm) scanne la rétine et la papille
sur un champ de 15 ´ 15°.
La lumière est digitalisée en une image
de 256 ´ 256 pixels.
L’appareil utilise la propriété de biréfringence des fibres optiques.
La lumière du laser est divisée par les fibres en deux rayons
parallèles qui traversent la rétine à deux vitesses différentes.
Le
déphasage enregistré entre les deux faisceaux est proportionnel à
l’épaisseur de la couche des fibres optiques.
La résolution est de l’ordre de 15 μm.
Cette analyse est possible uniquement autour de la papille à 0,5 mm,
là où les fibres sont groupées en faisceaux parallèles.
L’examinateur peut sélectionner à l’aide d’un curseur l’endroit
précis où il souhaite que la mesure soit faite.
L’appareil donne alors : l’épaisseur de la couche des fibres
nerveuses, les courbes de distribution, et met en évidence les déficits
diffus ou localisés.
Chez le sujet normal, il donne l’aspect caractéristique en double
bosse inférieure et supérieure, correspondant aux faisceaux arqués
supérieur et inférieur.
Ces valeurs diminuent avec l’âge, objectivant la perte physiologique
en fibres, estimée à 5 000 par an.
En cas de glaucome, l’aspect en double bosse disparaît, et la courbe
s’aplatit.
Les résultats du NFA et du GDX sont plus simples à interpréter,
cependant ils sont sujets à caution puisqu’il faut tenir compte
également de la réfringence du cristallin et, surtout, de la cornée,
qui sont variables d’une personne à l’autre.
Ce dernier point est
important à prendre en compte chez les patients qui ont bénéficié
d’une chirurgie réfractive, si les mesures ont été faites avant et après
chirurgie.
Des recherches ont été réalisées avec cet appareil afin de pouvoir,
grâce à des algorithmes particuliers, distinguer les nerfs optiques
normaux des nerfs optiques glaucomateux.
Avec le GDX un chiffre
particulier « the Number » est obtenu.
Il permet de différencier les
populations avec une bonne sensibilité et spécificité : de 0 à 30
normal ; 30-70 suspicion de glaucome, 70-100 glaucome.
En l’état actuel des bases de données et des travaux de recherches
cliniques, il est encore trop tôt pour utiliser ces appareils comme
outil diagnostique en pratique routinière.
De plus, le dessin du
contour du disque optique, qui doit être réalisé avec l’HRT par exemple, peut
induire des biais de mesures non négligeables.
4- « Optical coherence tomography » (OCT)
:
C’est une méthode d’imagerie sans contact, dont le principe est
similaire à celui de l’échographie en mode « B », à la différence que
la lumière (proche de l’infrarouge 380 μm) remplace les ondes
soniques et permet une grande résolution.
L’enregistrement du signal est rendu possible grâce à un
interféromètre qui couple l’onde de stimulation (onde de référence)
pour créer une interférence « constructive » permettant d’amplifier
le signal et de l’enregistrer par le photodétecteur.
Le signal est alors
converti en couleurs.
Les couleurs vives (blanc et rouge)
représentent le maximum de réflectivité.
Les couleurs sombres (bleu
et noir), le minimum de réflectivité.
L’absorption et la dispersion de la lumière dans les tissus limitent
l’utilisation de l’OCT aux structures optiquement accessibles.
La
coupe tomographique finale obtenue est la juxtaposition de 100
mesures axiales.
La résolution étant de l’ordre de 15 μm.
L’examen, peu éblouissant, se fait sans contact, pupille dilatée.
Une
mauvaise fixation ou des troubles des milieux sont gênants pour sa
réalisation.
Les plans de coupes tomographiques sont multiples : selon l’axe papillomaculaire, ou sagittal de la macula, ou radiaire du disque
optique, de 3 à 3,4 mm de diamètre.
La coupe, présentée déroulée,
donne une image horaire péripapillaire.
L’intérêt de l’étude de la papille et des fibres optiques dans le
diagnostic précoce de la neuropathie optique glaucomateuse par
l’OCT a été montré par de nombreuses études.
Sur les images,
cela apparaît comme une couche hautement réfléchissante de la
rétine superficielle.
L’épaisseur de la couche des fibres peut être
évaluée en différents points.
Le profil de cette couche et les valeurs
extrêmes sont présentés pour chaque quadrant horaire.
Ces mesures
permettent la comparaison avec les valeurs normales standards et
surtout avec celles d’un examen précédent, pour évaluer la
progression des déficits.
Les diamètres du disque et de l’excavation fournissent une
estimation de l’anneau neurorétinien.
Les analyseurs de la papille et des fibres optiques HRT, NFA, GDX,
et OCT représentent un apport indiscutable dans l’amélioration des
techniques de dépistage et de suivi de la progression de la
neuropathie glaucomateuse.
Ils permettent des mesures quantitatives, rapides et reproductibles
de nombreux paramètres, concernant la papille et les fibres
nerveuses.
Ils ne rendent pas compte de certains paramètres, comme l’exclusion
ou non d’un vaisseau circumlinéaire, la présence ou non d’une
hémorragie papillaire, ou l’atrophie du bord du disque.
Leur
interprétation est difficile en cas de forte amétropie.
Leur coût assez
élevé ne leur permet pas de connaître l’essor qu’ils méritent et ils
sont encore des outils de recherche clinique.
L’analyse du nerf optique avec ces appareils : prise de l’image,
dessin du contour du disque, impression, analyse des chiffres,
comparaison avec les examens précédents, interprétation avec
l’analyse clinique du nerf optique à l’ophtalmoscope, interprétation
en fonction du contexte, prend beaucoup de temps.
Conclusion
:
Compte tenu du vieillissement de la population, le dépistage du
glaucome doit prendre une part plus importante dans l’avenir.
Son dépistage précoce est capital, surtout chez les sujets jeunes, car il
s’agit d’une maladie potentiellement cécitante, et il existe un traitement
permettant de contrarier l’évolution de la maladie.
Bien que la prise de la tension oculaire reste fondamentale, il est
actuellement difficile d’envisager un dépistage du glaucome avec un
seul moyen diagnostique.
Mais on peut penser qu’une combinaison
d’examens : tonométrie à air pulsé, périmétrie rapide (FDT),
analyse informatisée rapide du disque optique par des logiciels
adaptés, permettra un dépistage suffisamment précoce du glaucome
pour pouvoir proposer un traitement évitant l’évolution vers la
cécité.
