Il permet de recueillir des données sur la personne, la famille, le milieu, ...
A - LE RECUEIL D'INFORMATIONS INITIAL
:
Il se fait à l'arrivée du patient.
Il a pour but d'obtenir rapidement les infos minimum, afin de pouvoir mettre en
œuvre les actions nécessaires dès le début de l'hospitalisation et d'établir d'emblée une relation de confiance entre l'infirmier et le patient.
B - LE RECUEIL D'INFORMATIONS CONTINU
:
Il se fait tout au long de l'hospitalisation.
Il a pour but de mettre en évidence de nombreux problèmes et d'évaluer l'évolution de l'état de santé de la personne soignée.
Le recueil d'informations est un entretien semi directif.
Il se fait en 10 à 20 minutes en aigu.
Il peut être beaucoup plus long dans les longs séjours et aller jusqu'à 1 heure.
L'entretien initial doit se faire le plus tôt possible, de manière la plus adaptée possible à la personnalité du patient.
Il est nécessaire de rassembler et de consulter les renseignements que l'on possède déjà afin de ne pas reposer plusieurs fois les mêmes questions au même patient.
Important de se présenter avant de commencer.
Nécessaire de montrer une certaine disponibilité.
L'analyse
des données :
Elle ne concerne pas seulement le rôle propre.
L'infirmière doit aborder cette analyse d'un point de vue global.
Elle va devoir déterminer:
* ce qu'elle transmet au personnel de santé
* ce qui
relève de son rôle propre
* et les problèmes cliniques qu'elle doit traiter en collaboration avec d'autres personnels de santé.
A - LE DIAGNOSTIC INFIRMIER
:
Comment il se formule:
1) Énoncer le problème le plus clairement possible.
2) Chercher les causes (étiologie).
3) Observer les signes ou
manifestations
RECUEIL
D'INFORMATIONS
ANALYSE -
COMPÉTENCE DE L'INFIRMIER
Infos à transmettre
Problèmes cliniques
à d'autres professionnels
de santé
Prise de décision
en collaboration
Problème
relevant du
rôle
propre de l'infirmière
B - L'OBJECTIF
:
L'objectif sert à préciser le résultat que l'on veut atteindre.
Il aide à déterminer ensuite les actions à entreprendre et à les évaluer.
Il est formulé en termes de résultats attendus chez le patient, c'est à dire, ce que le patient fera, dira, ou l'état dans lequel il sera.
Il doit être observable, réaliste et spécifique au problème.
Il est souhaitable, quand cela est possible, qu'il comporte une notion de délai.
Démarche éducative : les objectifs seront formulés en termes de "sera capable de"...
En ce qui concerne les problèmes potentiels, on peut avoir des causes mais pas de signes.
Le diagnostic infirmier et les objectifs de soins ne sont que des outils.
Ils servent à aider l'infirmière à déterminer avec précision, les actions individualisées et personnalisées adaptées aux patients.
Chaque fois que les actions nécessaires sont évidentes, connues des infirmières avec un degré suffisant de précision, il n'est pas toujours nécessaire de formuler un diagnostic et/ou un objectif.
Exemple: pour un patient ayant subi une intervention chirurgicale importante, il n'est pas nécessaire de formuler un diagnostic infirmier d'incapacité à se donner des soins d'hygiène reliés à une difficulté de mobilisation postopératoire pour savoir qu'il faudra lui faire sa toilette au lit le 1er jour et l'aider les jours suivants à la faire au lavabo.
Devant un patient, pour lequel on identifie un diagnostic infirmier d'anxiété pré-opératoire, relié à une méconnaissance du déroulement de l'opération et à une incertitude sur ses conséquences se manifestant par une nervosité, une parole hachée, un questionnement permanent, il n'est pas nécessaire de formuler un objectif, le plus souvent insatisfaisant d'ailleurs, pour décider des actions et évaluer leur efficacité.
L'évaluation doit être permanente.
C'est la continuité du recueil d'information.
On doit procéder à un réajustement systématique.
Refaire éventuellement un recueil initial.
Refaire un diagnostic.
Toutes ces observations doivent être écrites dans le dossier de soins.
