La majorité des décollements de la rétine est spontanée,
par apparition d’une déchirure dans une zone d’adhérence vitréo-rétinienne lors du décollement postérieur
du vitré.
Ces adhérences sont physiologiques au niveau
des vaisseaux rétiniens principaux et surtout de la base
du vitré, zone située en avant de l’équateur du globe
oculaire où, histologiquement, les fibres du vitré pénètrent
de façon perpendiculaire dans la rétine, alors
qu’elles sont seulement accolées à elle plus en arrière.
La liquéfaction du vitré et son décollement se produisent
habituellement à partir de la trentaine pour
atteindre un pic de fréquence maximal vers 60 ans.
Chez les myopes forts (myopie supérieure à -6 dioptries
d’amétropie), le vitré se modifie plus tôt et le décollement
de rétine peut donc se produire dès 15 ans pour
atteindre un maximum de fréquence vers 40 ans.
Chez
les patients opérés de cataracte avec les techniques
modernes de phacoémulsification, il n’y a pas de modification
vitréenne tant que la capsule postérieure du
cristallin reste intacte.
Lorsque celle-ci est ouverte, de
façon volontaire ou non, le vitré peut alors se liquéfier
très rapidement.
On distinguera donc les décollements
de rétine par déchirure selon que le vitré semble normal
ou non à l’examen du fond d’oeil.
1- Traction d’un vitré normal :
C’est le cas de loin le plus fréquent pour lequel seule
une adhérence localisée est pathologique et provoque la
déchirure.
Celle-ci se produit dans l’immense majorité
des cas juste en arrière de la base du vitré, statistiquement
le plus souvent dans le quadrant temporal supérieur
de la rétine.
Ce type de décollement de rétine se
voit surtout chez les sujets avec une myopie modérée ou
emmétropes.
Pour les myopies fortes, les adhérences
peuvent être nettement postérieures, en arrière de
l’équateur, voire même au niveau de la macula.
L’examen de la périphérie de la rétine et du vitré avant le
décollement peut être soit strictement normal, soit
retrouver des lésions rétiniennes dont on sait qu’elles
coexistent fréquemment avec des adhérences vitréennes,
même si celles-ci sont en fait invisibles à l’examen.
Ces
lésions prédisposantes sont surtout retrouvées chez les
myopes et sont soit des palissades, soit des plaques de
givre, nom donné en raison de leur aspect au fond d’oeil.
Il est important de reconnaître ces zones qui seront la
cible d’un traitement préventif par photocoagulation au
laser.
2- Traction d’un vitré anormal :
C’est une situation beaucoup plus rare qui peut être
acquise ou congénitale.
Le vitré est modifié et des
condensations localisées vont être à l’origine de brides
s’insérant en différents points de la rétine, à l’origine de
déchirures.
Ces modifications pathologiques du vitré
sont visibles à l’examen du fond d’oeil et peuvent parfois
permettre un traitement prophylactique du décollement
de la rétine.
• Modifications acquises : la structure du vitré peut être
altérée par inflammation et infection, vasculopathie rétinienne
ou traumatisme :
– parmi les inflammations, toutes les uvéites postérieures
graves, aiguës ou chroniques peuvent être à l’origine
de ces brides, séquelles de l’envahissement du vitré
par les cellules inflammatoires.
Les infections du vitré
produisent le même résultat, qu’elles soient endogènes
par dissémination vasculaire (bactérienne ou mycosique)
ou exogènes (endophtalmie postopératoire, par
exemple après chirurgie de la cataracte) ;
– le diabète et certaines formes de vascularites rétiniennes
(à rapprocher des inflammations) sont aussi à
l’origine de modifications vitréennes provoquant des
adhérences pathologiques ;
– les traumatismes peuvent être perforants avec pénétration intravitréenne de cellules fibroblastiques colonisant
le vitré ou non perforants mais avec hémorragie intravitréenne.
L’irruption de sang dans la cavité vitréenne peut
être à l’origine de modifications structurelles du vitré
par l’intermédiaire des cellules sanguines et de facteurs
de croissance sériques. Une place à part revient aux
traumatismes chirurgicaux : une intervention de cataracte
compliquée de rupture capsulaire et d’issue de vitré
par la plaie opératoire peut provoquer des brides
vitréennes, surtout si le vitré reste pincé dans la cicatrice
de cornée.
Le décollement de rétine est la deuxième
complication la plus fréquente de cet incident chirurgical
après l’oedème maculaire.
• Modifications congénitales : plusieurs syndromes
s’accompagnent de dégénérescence vitréo-rétinienne
avec anomalies de la jonction vitréenne.
Les fibres du
vitré s’insèrent perpendiculairement dans la rétine, en
arrière de l’équateur du globe et de la base normale du
vitré.
Celui-ci se liquéfie très tôt et les voiles vitréens
visibles à l’examen provoquent des déchirures rétiniennes
de localisation postérieure et de grande taille
particulièrement difficiles à traiter.
Le décollement de
rétine survient chez l’enfant ou l’adolescent et ce diagnostic
doit toujours être évoqué devant un décollement
de rétine du sujet jeune.
Ces anomalies sont souvent
bilatérales, familiales et suivant les dysmorphies éventuellement
associées sont les maladies de Wagner, le
syndrome de Wagner-Stickler, la dysplasie de Kniest.
B - Décollement de rétine sans traction vitréenne :
Cette étiologie est plus rare. Le mécanisme en est différent
puisque l’ouverture rétinienne se produit sans
décollement du vitré.
Le décollement de rétine sera souvent
peu symptomatique et de découverte systématique
à l’examen du fond d’oeil.
Cette progression lente est
due au fait que le vitré non décollé s’oppose à l’extension
du soulèvement.
Il peut donc s’étendre secondairement
au moment du décollement du vitré sans pour
autant qu’il existe de tractions (décollement de rétine en
deux temps).
Il s’agit soit de trous par atrophie rétinienne localisée, soit de dialyse antérieure habituellement
secondaire à une contusion.
1- Trous atrophiques :
Surtout chez le sujet jeune modérément myope, avec un
pic de fréquence maximal vers 20 ans.
La localisation
des trous est le plus souvent temporale.
Une place à part
doit être donnée aux décollements de rétine associés à
une rétinite à cytomégalovirus (CMV).
C’est une complication
fréquente de cette rétinite, elle-même essentiellement
rencontrée dans le sida.
Les trous y sont souvent
multiples, larges, par atrophie rétinienne au sein ou
en bordure des zones de rétinite.
2- Dialyse à l’ora serrata :
L’ora serrata est la limite antérieure de la rétine, zone
située à 5 ou 6 mm en arrière de la racine de l’iris.
En
cas de contusion, la déformation du globe peut provoquer
une désinsertion localisée de la rétine à son niveau,
appelée dialyse. Cela peut donc provoquer un décollement
de rétine à progression lente tant que le vitré n’est
pas décollé.
La localisation des dialyses est préférentiellement
en nasal inférieur et est quasi pathognomonique
d’un traumatisme oculaire qu’il faudra toujours chercher
à l’interrogatoire.
Diagnostic
:
A - Diagnostic positif du décollement
de la rétine :
1- Signes fonctionnels :
• Décollement du vitré : les signes fonctionnels retrouvés
très souvent, sont habituellement ressentis quelques jours
ou heures avant l’apparition des signes propres du décollement.
Ils consistent soit en de simples myodésopsies
(impression de voir des mouches volantes), inquiétantes
car récentes, ou en sensation de « pluie de suie » devant un
oeil avec perception d’une myriade de points mobiles, augmentée
par les mouvements oculaires.
Tous les degrés existent
entre la mouche volante unique et les opacités denses
du vitré qui peuvent être augmentées en cas d’hémorragie intravitréenne (lorsqu’une déchirure rétinienne intéresse un
vaisseau sanguin).
Il peut s’y ajouter des photopsies,
impression d’étincelles diffuses sans localisation précise.
• Déchirure : le phosphène est la perception d’un éclair
blanc ou bleuté, localisé à un point précis du champ visuel
d’un oeil, permanent ou provoqué par les mouvements oculaires.
Ce phosphène est dû à la traction du vitré sur la
déchirure qui va provoquer une stimulation visuelle rétinienne.
Ce signe fonctionnel rétinien est beaucoup plus
rare que ceux liés au décollement du vitré et est bien sûr
absent en cas de trou rétinien sans traction.
• Décollement de la rétine : amputation progressive du
champ visuel sous forme d’un scotome positif, ressenti
comme un voile noir.
Au début périphérique, l’amputation
progresse à une vitesse variable avant d’atteindre le centre,
provoquant seulement à ce moment une baisse d’acuité
visuelle.
Ce voile noir ou gris foncé, pathognomonique,
peut être totalement absent en cas de décollement de rétine
par trou à progression lente qui est parfois totalement
asymptomatique tant que la macula n’est pas atteinte.
2- L’examen ophtalmologique permet
facilement le diagnostic :
Il est toujours bilatéral et comparatif.
• L’acuité visuelle est variable, de totalement conservée
à réduite à une perception de la lumière. C’est un élément
important du pronostic fonctionnel final.
• L’examen du segment antérieur est important pour les
indications chirurgicales et les éléments du pronostic.
On étudiera la clarté des milieux (cornée, cataracte
débutante), la qualité de la dilatation pupillaire (permettant
un accès au fond d’oeil), la pression oculaire souvent
abaissée (le pronostic est moins bon quand elle est
totalement effondrée) et la position d’un éventuel
implant cristallinien.
• L’examen du segment postérieur se fait en dilatation
pupillaire maximale en utilisant l’ophtalmoscope binoculaire
indirect ou le verre à trois miroirs.
Il précise
l’état, la clarté et la mobilité du vitré puis l’étendue du
décollement de rétine qui apparaît jaunâtre par rapport à
la rétine non décollée rose.
Il faut préciser la localisation
du décollement, son caractère plat ou bulleux, la mobilité
ou l’existence de plis fixant le soulèvement et l’existence
d’une atteinte maculaire, autant d’éléments qui permettent de préciser l’indication chirurgicale, son
éventuelle urgence et le pronostic anatomique et fonctionnel.
On doit s’acharner à retrouver la ou les déchirures
responsables du décollement de rétine, cibles du
traitement curatif, habituellement situées dans la partie
supérieure du décollement.
La conclusion de l’examen
est toujours la réalisation d’un schéma résumant les constatations cliniques et les éléments du pronostic.
Les
meilleurs pronostics sont obtenus dans les décollements
de rétine récents, localisés sans atteinte maculaire, avec
une rétine mobile et une déchirure unique et petite,
accompagnés d’un décollement complet du vitré.
Les
plus difficiles à traiter sont, à l’inverse, les décollements
de rétine anciens, touchant toute la rétine, compliqués
d’une prolifération vitréo-rétinienne fixant la rétine et
provoqués par plusieurs déchirures.
• L’examen du second oeil est fondamental pour la réalisation
d’un traitement prophylactique et recherche les anomalies
rétiniennes habituellement associées à une traction vitréenne (palissades, givre en plaques, déchirures).
• Les examens complémentaires ophtalmologiques sont
réduits à la réalisation d’une échographie diagnostique
en cas d’opacité des milieux empêchant la visualisation
de la rétine (cataracte, hémorragie dans le vitré dense).
B - Diagnostic différentiel
:
Le diagnostic de décollement de rétine ne pose habituellement
pas de problèmes à l’examen clinique.
1- Avant l’examen du fond d’oeil :
Les signes fonctionnels peuvent évoquer :
• décollement du vitré sans déchirure rétinienne : phénomène
physiologique qui ne se complique que rarement
de déchirure de la rétine.
En cas de signes fonctionnels
persistants, il ne faut pas hésiter à répéter les
examens de la rétine à plusieurs jours d’intervalle tant
que l’on n’a pas acquis la certitude que le décollement
du vitré n’est pas complet et qu’il n’existe pas de traction
rétinienne résiduelle ;
• amputations non douloureuses du champ visuel :
comme certaines migraines ophtalmiques, elles peuvent
se limiter à des sensations lumineuses ou des amputations
d’une partie du champ visuel précédant les céphalées ;
• autres causes d’atteinte non douloureuses du champ
visuel (compression des voies optiques, accident vasculaire
cérébral) : elles ne posent en règle générale pas de
problème de diagnostic différentiel ;
• baisses d’acuité visuelle aiguës : non douloureuses,
elles sont représentées par les accidents vasculaires occlusifs
rétiniens (artériels ou veineux) et les neuropathies
optiques ischémiques ou inflammatoires.
L’examen du
fond d’oeil redresse facilement le diagnostic.
2- À l’examen clinique, deux diagnostics
peuvent être évoqués :
• Décollements de la rétine sans déhiscence : ils peuvent
être soit exsudatifs, dans certaines uvéites postérieures,
soit tractionnels sans déhiscence rétinienne.
Dans le premier cas, un contexte inflammatoire est souvent
associé, le vitré est souvent le siège d’une hyalite
de densité variable et l’angiographie fluorescéinique
permet de retrouver l’origine de l’exsudation sous-rétinienne.
Dans le second cas, le soulèvement est dû à une
traction du vitré et à une prolifération prérétinienne
comme celle rencontrée dans les formes prolifératives
de rétinopathie diabétique avancée.
L’examen du fond
d’oeil est centré sur la recherche d’une déchirure dont
seule l’absence confirme le diagnostic de décollement
de rétine tractionnel pur.
En dehors des pathologies vasculaires
ou inflammatoires connues, tous les soulèvements
rétiniens doivent donc être a priori considérés
comme étant dus à une déhiscence rétinienne qu’il est
parfois très difficile de retrouver, particulièrement chez
les patients opérés de cataracte chez qui le bord de l’implant
crée des aberrations optiques gênant la visualisation
de la périphérie rétinienne.
• Rétinoschisis : dans le décollement de rétine, la séparation
se fait entre la rétine neurosensorielle et l’épithélium
pigmentaire.
Dans le rétinoschisis, il s’agit d’un
clivage au sein même de la rétine, entre les différentes
couches de la structure pluristratifiée normale.
Ce clivage
est dû à des anomalies des cellules de soutien.
Il est
soit acquis, soit congénital.
Le soulèvement est souvent
plat mais peut parfois être bulleux.
Il est surtout asymptomatique
et peu progressif, très souvent bilatéral et asymétrique,
la surface rétinienne peut présenter des déhiscences
qui ne provoquent pas de décollement de rétine
puisqu’il existe un feuillet de rétine intact au contact de
l’épithélium pigmentaire.
Le diagnostic différentiel se
pose en cas de décollement de rétine par petit trou atrophique,
lui aussi souvent asymptomatique et peu ou pas
progressif. Parfois, seuls un examen clinique minutieux
bilatéral et l’évolution sur plusieurs mois permettent de
préciser le diagnostic exact.
• Autres causes de soulèvement rétinien (tumeurs rétiniennes
ou choroïdiennes, hématomes sous-rétiniens) :
elles ne posent pas de problème à l’examen clinique.
Seule une opacité des milieux (cataracte importante,
trouble du vitré) peut parfois laisser le diagnostic reposer
sur l’échographie.
Principes thérapeutiques
:
Le traitement est toujours chirurgical, parfois urgent en
cas de décollement de rétine récent, possible sous anesthésie
générale ou locale.
Les principes découlent de la
physiopathologie du décollement : il faut fermer les
déhiscences rétiniennes, empêcher leur réouverture ultérieure
et être le moins agressif possible pour limiter les
réactions inflammatoires, source de prolifération vitréorétinienne.
Chaque fois que cela est possible, une prévention
par photocoagulation doit être pratiquée.
1- Fermer les déhiscences :
Deux voies sont possibles :
• la voie externe épisclérale (indentation) : suture sur la
sclère d’une indentation, cylindre de silicone dure, en
regard de la ou des déhiscences de façon à ramener la paroi au contact de la rétine décollée et à fermer les
déhiscences. L’indentation permet également de relâcher
des tractions vitréennes localisées;
• la voie interne avec injection intra-oculaire d’un tamponnement,
bulle de gaz ou de silicone qui va obturer la
déchirure par l’intérieur.
Le produit utilisé, grâce à sa
tension de surface, va passer en pont sur la déchirure,
bloquant le passage au liquide intra-oculaire.
Si certains
gaz sont injectés directement dans l’oeil, ceux à longévité
oculaire importante ainsi que l’huile de silicone nécessitent
une vitrectomie complète pour être utilisés.
Cette vitrectomie a aussi comme but de retirer des tractions
vitréennes trop importantes et de peler des membranes
en cas de prolifération vitréo-rétinienne.
2- Empêcher la réouverture :
Elle peut survenir si l’indentation est expulsée (10 % des
cas) ou à la disparition du tamponnement (constante avec
les gaz, de quelques jours à quelques semaines).
On pratique
donc une véritable soudure de la rétine (rétinopexie)
autour des déchirures ou des trous, le plus souvent à l’aide
d’une cryoapplication transsclérale qui va provoquer
une réaction inflammatoire locale, source de cicatrice
rétinienne solide en quelques jours.
On peut aussi utiliser
une photocoagulation au laser transpupillaire ou transsclérale
qui donnent le même résultat.
3- Prévenir la prolifération vitréo-rétinienne :
Cette réaction survient dans 5 à 10% des cas et est la principale
cause d’échec thérapeutique.
Elle est liée au passage
de cellules venant de l’épithélium pigmentaire qui passent
par la déchirure dans la cavité vitréenne où elles subissent
une transformation fibroblastique avec création de membranes
prérétiniennes fixant la rétine.
Le facteur de risque
est surtout la surface d’épithélium pigmentaire découvert et
donc la taille des déchirures et l’existence d’une réaction
inflammatoire associée.
Il faut donc être le moins agressif
possible pendant le traitement, notamment en limitant la rétinopexie au minimum nécessaire en intensité et en surface.
Elle doit être une préoccupation constante du chirurgien
dans le choix des moyens thérapeutiques.
4- Traitement préventif :
Il repose sur la photocoagulation des zones de traction
vitréenne avérée ou probable (palissades, plaques de
givre, déchirures et trous sur rétine encore à plat) qu’il
faut rechercher chez tous les myopes de façon systématique.
La photocoagulation semble diminuer le risque de
décollement de rétine d’un facteur 10 sans être une sécurité
absolue en raison des zones de traction qui restent invisibles, même à un examen soigneux.
Il est inutile de
traiter les modifications de la périphérie rétinienne telles
que les pavés, zones d’atrophie sans traction vitréenne.
La seule indication indiscutable est l’existence d’une
déchirure rétinienne symptomatique non encore compliquée
de décollement de rétine qui a un risque de progression
rapide de 40%.
Le laser doit être fait très rapidement
dans ce cas.
Une grande attention doit
également être donnée chez les patients ayant fait un
décollement d’un oeil, le risque théorique étant de 10 à
15% pour l’autre oeil.
Le type de prévention (circulaire
systématique ou localisée aux éventuelles palissades) et
les indications restent très discutés actuellement en l’absence
d’études prospectives probantes.
