Introduction :

La dacryocystorhinostomie (DCR) est une intervention qui rétablit une communication entre les voies lacrymales et les fosses nasales, lorsque celle-ci a été interrompue par un processus pathologique ou traumatique.

Au cours du siècle dernier, de nombreux procédés chirurgicaux ont été décrits, et la DCR par voie externe, mise au point par Dupuy-Dutemps et Bourget en France (1921), Ohm en Allemagne (1921) et Toti en Italie (1904), s’est imposée comme une excellente intervention parfaitement réglée.

Elle permet d’obtenir 90 % à 95 % de bons résultats en termes de larmoiement si les canalicules sont sains, et quasi 100 % en termes d’infection.

Cependant, depuis deux décennies, la voie externe tend à être supplantée par l’abord endonasal sous endoscopie, qui aboutit à une guérison plus rapide et sans cicatrice cutanée.

Elle permet également de mieux traiter les échecs de la DCR que la voie externe, car le contrôle visuel permanent et la quasi-absence d’hémorragie assurent un meilleur contrôle anatomique.

Le sac lacrymal et le canal lacrymonasal siègent contre et dans le mur orbitonasal, et constituent donc un organe « frontière ».

C’est la collaboration entre oto-rhino-laryngologistes et ophtalmologistes qui a permis d’améliorer régulièrement dans ces vingt dernières années, la technique de la DCR endonasale.

Nous verrons également les autres nouvelles techniques qui sont proposées par voie endoscopique et/ou endocanalaire.

Critères de l’indication opératoire :

Les indications opératoires dépendent de l’étiologie de la pathologie lacrymale, qu’il faut analyser avec précision, et du terrain du patient.

En pathologie, les anomalies d’excrétion des voies lacrymales se traduisent le plus souvent par un larmoiement avec ou sans surinfection, correspondant habituellement à un obstacle dont il importe de préciser le siège.

On peut citer :

– les obstacles du segment horizontal des voies lacrymales, dont les causes les plus fréquentes sont traumatiques, congénitales, inflammatoires ou tumorales ;

– les obstacles du segment vertical, qui sont le plus souvent dus à des sténoses du canal lacrymonasal d’origine idiopathique ou traumatique, parfois infectieuse et/ou inflammatoire, et plus rarement secondaires à des corps étrangers ou à des tumeurs de la région du sac. Cependant, il n’est pas rare de trouver des voies lacrymales perméables dont l’exploration ne montre pas d’obstacle, alors qu’existe un larmoiement.

Dans un tel tableau clinique, il faut rechercher d’autres causes, telle une anomalie de la statique et de la dynamique palpébrale (laxité canthale externe, ectropion, paralysie de l’orbiculaire) ou un dysfonctionnement de la pompe lacrymale.

Il existe aussi souvent, il faut le savoir, des sténoses partielles des voies lacrymales, qui peuvent rester méconnues au cours d’un examen approximatif. Les indications de la DRC sont essentiellement les atteintes du segment vertical des voies lacrymales, c’est-à-dire les sténoses symptomatiques du canal lacrymonasal sous toutes ses formes : larmoiement, dacryocystite chronique, mucocèle.

À l’exception du petit enfant, la DCR est impérative en cas de dilatation du sac, car celle-ci constitue un risque d’infection aiguë qui doit être supprimé.

Certaines indications sont plus rares :

– sténose asymptomatique ou peu symptomatique : une DCR ou une ablation du sac « de propreté » doit être réalisée en première intention, si une chirurgie avec ouverture du globe oculaire est envisagée (cataracte +++) et qu’il existe une dilatation du sac ou une infection permanente des voies lacrymales ;

– larmoiement chronique par sténose incomplète : il est toujours difficile de poser une indication de DCR pour ces cas.

La pose d’une sonde bicanaliculonasale peut tout d’abord être tentée, à condition qu’il n’y ait pas de dilatation du sac lacrymal, du moins chez l’adulte ;

– sténose canaliculaire : en association avec l’action sur le canalicule, une DCR peut être pratiquée pour améliorer l’écoulement des larmes, en supprimant la résistance du canal lacrymonasal.

La DCR permet un abord facile, ab interno, du canalicule d’union ;

– au cours d’une dacryocystite résistant à l’antibiothérapie, une DCR peut être réalisée « à chaud », son taux de succès restant sensiblement comparable à celui d’une intervention réalisée à distance de l’épisode infectieux.

Ces critères d’indication opératoire sont recherchés grâce à un bilan préopératoire complet qui comprend : un examen ophtalmologique, un examen rhinologique et une imagerie des voies lacrymales.

A - EXAMEN CLINIQUE OPHTALMOLOGIQUE :

Quel que soit le motif de consultation (larmoiement, conjonctivites à répétition, épisodes de surinfection, etc), c’est l’ophtalmologiste qui est en première ligne et mène l’examen initial.

Il est complété par un examen ORL quand une anomalie du nez est probable, ou si l’on envisage une DCR par voie endonasale.

Enfin, un dacryoscanner avec injection de produit de contraste donne des précisions très utiles pour la conduite opératoire, et constitue un document médicolégal, indispensable à l’époque actuelle.

1- Examen ophtalmologique de l’adulte ou du grand enfant :

Il commence, avant toute manoeuvre, outre la mesure de l’acuité, la prise de la pression oculaire, par l’examen à la lampe à fente :

– 1) après l’étude du segment antérieur de l’oeil et l’analyse du film lacrymal ;

– 2) l’existence et l’aspect des points lacrymaux sont précisés (sténose, béance, ectropion du point lacrymal inférieur).

Un point lacrymal normal est ouvert, et vide du fait de l’activité de la pompe lacrymale.

Si le point lacrymal est engorgé, surtout si le liquide qu’il contient présente des cellules, on est quasi certain qu’il existe un problème en aval (en dehors du contexte d’une conjonctivite aiguë).

Au niveau des rivières lacrymales qui courent le long des paupières, on recherche également leur éventuel engorgement, et l’existence de cellules (Tyndall).

De même pour le lac lacrymal : engorgement, cellules, sécrétions, etc ;

– 3) on repère une voussure au niveau du sac lacrymal, en faveur d’une franche dilatation de ce dernier, ainsi qu’un reflux mucopurulent à la pression du sac lacrymal.

Une dilatation du sac ou un simple reflux mucopurulent, même minime, éventuellement seulement détectable à la lampe à fente, impose pratiquement la DCR chez l’adulte et le grand enfant, car un sac dilaté risque de se dilater encore plus, si on se contente de placer une sonde à demeure.

Une déviation du globe ou une voussure dépassant en hauteur le niveau du tendon canthal interne sont en faveur d’une autre étiologie, par exemple d’une tumeur du sac ou de l’orbite.

* Exploration instrumentale des voies lacrymales :

Un dilatateur calibré permet de dilater les méats lacrymaux.

Après dilatation du point lacrymal inférieur, on commence par un lavage à la seringue (2 mL) avec une canule jetable à voies lacrymales.

Dans une voie lacrymale normale, le lavage donne la même sensation de pression sur le piston que si l’on vidait la seringue audessus d’un lavabo.

En d’autres termes, le passage du liquide dans l’arrière-gorge doit être obtenu sans aucune pression, sinon une sténose relative est probable.

En cas de sténose complète, il n’y a aucun passage dans la gorge et même un reflux par le canalicule opposé (par exemple reflux par le canalicule supérieur si on lave par le canalicule inférieur).

Le deuxième temps est le sondage avec une sonde « 00 » ou 0,7 mm, à la recherche d’un contact osseux.

La sonde est introduite dans le canalicule inférieur à la recherche de ce contact osseux.

Un bon contact osseux obtenu aisément permet d’éliminer une sténose canaliculaire.

L’absence de contact, ou un contact de piètre qualité, permettront de poser l’indication d’une intubation bicanaliculonasale, éventuellement associée à la DCR (si dilatation du sac lacrymal, épisodes de dacryocystite aiguë, etc).

En même temps qu’un mauvais contact osseux, on peut également noter la présence du « signe du canthus » : l’angle interne est entraîné par la sonde et en suit les mouvements d’aller-retour.

D’autres explorations sont possibles : le test à la fluorescéine renseigne sur la perméabilité fonctionnelle, le test au technétium radioactif est intéressant mais exceptionnellement réalisé.

Mais, comme on le verra, l’examen clinique est la plupart du temps complété par un dacryoscanner.

Chez le grand enfant, la démarche se superpose à celle de l’adulte.

2- Examen ophtalmologique du nourrisson :

Le nourrisson est le plus souvent amené en consultation par ses parents pour un larmoiement clair congénital, le plus souvent unilatéral donc très caractéristique, plus rarement bilatéral, ou pour des épisodes de « conjonctivite lacrymale », voire pour une dacryocystite aiguë.

Plus rarement à cet âge, il s’agit d’un traumatisme (forceps).

L’imperforation congénitale du canal lacrymonasal est la pathologie lacrymale la plus fréquente chez le nourrisson ou le jeune enfant.

L’évolution spontanée vers la guérison est fréquente au cours des premiers mois.

Cette imperforation, si elle persiste, ne nécessite pas le recours à la DCR, mais un simple sondage entre 3 et 6 mois. Audelà de 6 mois, une sédation peut devenir nécessaire pour sa réalisation.

Si ce sondage est effectué sous anesthésie générale, il est habituellement complété par une intubation siliconée monocanaliculonasale (MonoKa).

Cette intubation est quasi systématique au-delà de l’âge de 1 an. Le sondage doit être réalisé plus précocement, éventuellement dès les premiers jours de la vie en cas de dilatation importante et persistante du sac.

En dehors de ce contexte particulier de la distension néonatale, la présence d’un sac dilaté persistant chez un enfant de plus de 6 mois fait réserver le pronostic.

Il est en effet nécessaire d’envisager une DCR. Or, la DCR par voie endonasale n’est pas possible avant l’âge de 4 à 5 ans, car la dimension des cavités nasales n’autorise pas chez le tout-petit l’introduction de tous les outils nécessaires pour sa réalisation.

Toute la politique repose sur la coopération des parents et de l’enfant : ils doivent apprendre à effectuer des massages bi- voire pluriquotidiens du sac lacrymal, pour le vider le mieux possible de son contenu mucopurulent, et éviter ainsi les surinfections.

De la sorte, on peut attendre les 3 ou 4 années supplémentaires nécessaires pour la DCR endonasale, et éviter une cicatrice du visage dont on ne contrôle pas toujours la qualité esthétique.

Mais si les surinfections lacrymales sont trop problématiques, il faut se résoudre à faire une DCR par voie externe.

B - EXAMEN RHINOLOGIQUE :

L’examen des cavités nasales doit être systématiquement réalisé en consultation avant toute DCR endonasale.

Il permet de dépister d’éventuelles difficultés et de prévoir ainsi des temps opératoires rhinologiques supplémentaires.

L’examen est pratiqué initialement à l’aide d’un spéculum nasal, puis avec une fibre optique rigide ou souple, avec ou sans anesthésie locale préalable.

Si on opte pour une fibre optique rigide, on utilise un endoscope à 30° ou 0°.

L’examen permet de repérer les différents éléments de la cavité nasale : valve nasale, septum, cornets inférieur et moyen, choane.

On peut noter la présence d’éventuelles sécrétions à travers les différents méats, qui témoignent d’une infection sinusienne.

Une déviation septale antérieure peut rendre cette exploration difficile voire impossible.

Dans le bilan préopératoire d’une DCR, l’examen se porte sur le toit de la fosse nasale et sur le méat moyen, avec le repérage, d’avant en arrière, de la tête du cornet moyen, de l’apophyse unciforme, de la bulle ethmoïdale et de la gouttière rétrobullaire.

On tente de visualiser essentiellement la zone située au-dessus de l’insertion du cornet moyen, car c’est là que se projette habituellement le sac lacrymal. Une déviation septale peut interdire l’accès à cette zone.

Cependant, les déviations sont en général situées à la partie basse du septum, et ne constituent donc pas un obstacle à l’abord du sac lacrymal, qui se projette nettement plus haut.

Lorsqu’une déviation de la partie supérieure du septum réduit l’espace de la partie supérieure de la fosse nasale, la simple luxation septale avant la DCR est la plupart du temps suffisante.

Cela permet d’éviter la septoplastie, rarement réalisée dans le même temps et probablement défavorable pour l’évolution de la DCR, par la réaction cicatricielle supplémentaire qu’elle entraîne.

En dehors de toutes les pathologies sur lesquelles nous reviendrons, l’examen fibroscopique de la paroi externe des fosses nasales permet d’étudier les cornets et les méats :

– le cornet inférieur est le premier relief visible dès l’introduction de l’endoscope.

Sa tête est située à 1 cm en arrière de l’ouverture piriforme ;

– le cornet moyen est situé au-dessus et en arrière du cornet inférieur.

Sa courbure habituelle est concave en dehors, mais de nombreuses variations physiologiques sont possibles, comme une pneumatisation (concha bullosa) ou une convexité paradoxale ;

– le cornet supérieur est rarement visible ;

– le méat inférieur : son extrémité antérieure est formée par la tête du cornet inférieur en dedans, et la paroi latérale du maxillaire en dehors.

L’orifice inférieur du canal lacrymonasal est situé dans le quadrant antérosupérieur du méat, mais il est rarement objectivé en consultation du fait de l’étroitesse du méat nasal inférieur ;

– le méat moyen : sa paroi interne est formée par le cornet moyen, sa paroi latérale par les trois reliefs suivants qui se succèdent d’avant en arrière :

– la bosse lacrymale : c’est une voussure verticale siégeant en avant du cornet moyen. Surtout visible dans sa partie inférieure, elle correspond au canal lacrymonasal ;

– l’apophyse unciforme : elle se caractérise par un rebord saillant fin, souvent facile à repérer.

Elle débute en regard de la zone d’attache antérieure de la tête du cornet moyen, sur la paroi latérale.

Puis elle descend verticalement sur environ 1 à 2 cm, et prend une direction horizontale vers l’arrière où elle se fond avec le plan du septum intersinusonasal, en avant de l’os palatin, en dessous du relief de la bulle ethmoïdale ;

– la bulle ethmoïdale est verticale dans le plan frontal.

Il existe de nombreuses variations anatomiques qui peuvent intéresser le cornet moyen (pneumatisation, courbe inversée), l’apophyse unciforme (hypertrophie, pneumatisation) ou les cellules ethmoïdales antérieures (hypertrophie de l’agger nasi et du système bullaire).

L’examen préopératoire des fosses nasales peut être l’occasion de diagnostiquer des pathologies nasosinusiennes associées qui doivent être traitées au préalable, ou au cours du même temps opératoire, pour ne pas compromettre les résultats de la DCR.

On peut ainsi mettre en évidence des rhinites chroniques, qu’elles soient vasomotrices ou allergiques, un ozène, une sinusite chronique ou une polypose nasosinusienne.

Toutes ces pathologies de la muqueuse nasosinusienne peuvent d’une part modifier les repères anatomiques, et d’autre part altérer la qualité de la cicatrisation en provoquant une réaction croûteuse ou la formation de granulomes, de bourgeon hypertrophique et de fibrose.

C - IMAGERIE DES VOIES LACRYMALES : LE DACRYOSCANNER

L’imagerie des voies lacrymales par dacryocystographie conventionnelle permettait la visualisation, sur des clichés standards ou tomographiques, des voies lacrymales opacifiées par injection de produit de contraste iodé.

Elle a été remplacée par le scanner (tomodensitométrie) ou par l’imagerie par résonance magnétique (IRM) des voies lacrymales opacifiées. Le produit de contraste est fonction de la méthode d’imagerie utilisée : sérum physiologique pur ou avec du gadolinium dilué pour l’IRM, produit de contraste iodé dilué pour le scanner.

L’opacification est obtenue par cathétérisme classique ou par instillation de gouttes avant l’examen (notion d’exploration fonctionnelle comparable à la dacryoscintigraphie).

Dans le bilan préopératoire des épiphoras, pour l’instant, la méthode d’imagerie de référence est le dacryoscanner, avec opacification par injection de produit de contraste après cathétérisme sélectif d’un canalicule lacrymal.

En effet, l’usage de l’IRM est limité par plusieurs facteurs : sensibilité aux artefacts liés aux mouvements involontaires, durée (qui ne cesse cependant de diminuer), coût, manque de disponibilité des appareils en trop petit nombre en France, médiocre qualité d’analyse des structures osseuses fines.

En outre, les techniques d’instillation ont des résultats morphologiques inconstants, et ne sont pas pour l’instant utilisées de manière courante.

L’évolution de la technologie et de la politique de santé (multiplication du nombre d’appareils d’IRM), ainsi que la nécessité de choisir les méthodes d’imagerie les moins traumatisantes et les moins irradiantes, pourraient voir évoluer ce choix d’imagerie.

1- Technique d’exploration des voies lacrymales par dacryoscanner :

Le but de cette exploration est de préciser, d’une part la morphologie de l’ensemble de la voie lacrymale, le siège de l’obstacle et sa cause, d’autre part l’état des cavités sinusiennes adjacentes et tout particulièrement avant une DCR par voie endonasale.

L’acquisition hélicoïdale par coupes axiales couvrant l’ensemble du massif facial, associée à l’opacification de la voie lacrymale, permet de répondre à l’ensemble de ces questions.

* Réalisation pratique de l’examen :

Après explication au patient, on l’installe sur la table du scanner, menton légèrement relevé.

Le plan du canal lacrymonasal, oblique en bas et en arrière, est ainsi rendu horizontal, et donc perpendiculaire à l’axe de coupe, ce qui optimise la qualité des reconstructions réalisées au décours de l’exploration, en diminuant notamment les risques de distorsion de l’image.

Après instillation dans chaque oeil (pour éviter les clignements, et rendre le cathétérisme quasi indolore) de quelques gouttes d’un collyre anesthésique à l’oxybuprocaïne habituellement (Novésine), on dilate le méat, puis on intube à l’aide de l’extrémité mousse d’un cathéter 25 G purgé, l’orifice du canalicule supérieur du côté pathologique.

Le cathéter est poussé si possible jusque dans le sac lacrymal sans forcer, en suivant le trajet angulé du canalicule d’union.

Le choix du canalicule supérieur permet de laisser intact l’inférieur pour le clinicien.

Si ce cathétérisme est impossible (le méat supérieur est souvent plus petit et moins bien visible que l’inférieur), on utilise alors l’inférieur.

L’injection douce de sérum physiologique (seringue de 5 mL), associée à un massage canthal interne, permet un nettoyage de la partie supérieure de la voie lacrymale.

Ce geste simple facilite le passage du produit de contraste et évite la création, par les résidus mucopurulents, d’images lacunaires difficiles à interpréter.

L’existence de sécrétions purulentes est notée dans le compte rendu.

Cette injection est poursuivie jusqu’à obtention d’un liquide clair.

Lors de l’injection, on vérifie le passage du sérum par les voies lacrymales, en demandant au patient s’il ressent le liquide couler dans sa gorge.

Enfin, on remplace la seringue de sérum physiologique par une seringue de 5 mL de produit de contraste iodé dilué au tiers.

Le mode radio réalisé cathéter en place permet de positionner une pile de coupes fines (1,3 mm) entrelacées (espace intercoupe 0,6 mm), couvrant le massif facial, du palais osseux à la partie haute des sinus frontaux.

L’injection du produit de contraste est immédiatement suivie par l’acquisition hélicoïdale qui dure environ 50 secondes, pendant laquelle le patient doit rester parfaitement immobile.

Le cathéter est alors enlevé après rinçage de la voie lacrymale.

L’examen est terminé pour le patient.

Après transfert sur une console de traitement, la pile de coupes est traitée en mode MPR (MultiPlanar Reconstruction).

On obtient d’une part une analyse fine, dans tous les plans de l’espace, de la voie lacrymale, et en particulier dans le plan sagittal, d’autre part une étude détaillée du massif facial (sinus et fosses nasales, orbites, etc).

* Incidents, accidents, contre-indications :

Il n’y a pas de contre-indication absolue au scanner.

L’agitation du patient peut cependant rendre impossible la réalisation d’une acquisition hélicoïdale (pas de reconstruction possible).

Si le cathétérisme peut être difficile en cas d’interventions antérieures ou d’inflammation importante, les échecs restent rares. Entre des mains expérimentées, il n’y a pas de complications.

La dose au cristallin n’est pas totalement négligeable : environ 1,8 à 2,6 mSv (contre 0,04 à 0,2 mSv pour la dacryocystographie standard).

2- Dacryoscanner normal :

* Canalicules lacrymaux et canalicule commun :

Ils sont vus de manière inconstante, par opacification directe ou par reflux.

* Sac lacrymal :

Le sac lacrymal est toujours visualisé s’il est présent.

Il est normalement oblong et se projette au niveau de l’agger nasi, ou en avant de lui dans 90 % des cas, en arrière dans 10 % des cas.

Cette situation variable peut expliquer certains échecs de la DCR externe, le sac étant malencontreusement abouché dans une cellule ethmoïdale borgne.

* Canal lacrymonasal :

Le canal lacrymonasal est visualisé sur tout son trajet.

Il peut être discrètement irrégulier, et son calibre variable d’un individu à l’autre.

À sa sortie, le produit de contraste tapisse les parois du méat nasal inférieur et passe dans le cavum.

Parfois, lorsque la voie lacrymale est large, le produit peut passer très rapidement dans les fosses nasales.

Le canal lacrymonasal reste alors opacifié de manière incomplète, pouvant faire évoquer une sténose.

L’absence de reflux lors de l’injection, et la sensation par le patient de liquide dans la gorge permettent le diagnostic différentiel avec une obstruction.

3- Dacryoscanner pathologique :

* Anomalies canaliculaires :

Le diagnostic des sténoses est avant tout clinique.

Il faut se méfier de l’interprétation des images canaliculaires du dacryoscanner, les canalicules normaux étant opacifiés de manière inconstante.

Les sténoses canaliculaires complètes entraînent un défaut d’opacification de la voie lacrymale d’aval.

Les fistules congénitales, développées le plus souvent entre un canalicule et la peau, sont en revanche bien explorées par le dacryoscanner, qui en précise le trajet.

* Anomalies du sac :

La dilatation est habituelle au-dessus d’un obstacle qui siège le plus souvent à la jonction du sac et du canal lacrymonasal.

Le contenu du sac peut être homogène et ses limites régulières, ou le sac peut présenter des images de diverticule ou de cloisonnement (synéchies).

Un niveau liquide déclive traduit l’existence d’une dacryocèle, parfois partiellement exclue et mal opacifiée.

Elle est bien mise en évidence sur les clichés en fenêtre parenchymateuse, où elle se traduit par une masse arrondie de densité variable, siégeant dans la gouttière lacrymale, soulevant les parties molles du canthus interne et pouvant agrandir l’orifice supérieur du canal lacrymonasal osseux.

Les sacs atrésiques sont plus rares.

Le sac peut aussi être comprimé et refoulé par une lésion expansive canthale interne, développée ou non aux dépens des voies lacrymales.

Un complément d’investigation de la masse par IRM peut être proposé.

* Anomalies du canal lacrymonasal :

Le canal osseux peut avoir un calibre rétréci par rapport au canal controlatéral, et créer un obstacle naturel à l’écoulement des larmes.

Il est parfois dilaté, essentiellement à son origine, par un processus expansif d’évolution lente (dacryocèle chronique, plus rarement tumeur).

Après un traumatisme (accident, geste chirurgical), un fragment osseux ou une synéchie peut obstruer la lumière du canal.

Le passage du produit de contraste peut être inexistant ou se faire directement dans les cavités sinusiennes, adjacentes à une solution de continuité osseuse.

L’aspect du canal muqueux après opacification lors du bilan des larmoiements est variable : canal fin ou irrégulier, aspect moniliforme, remplissage incomplet, l’arrêt le plus fréquent étant à la partie haute du canal.

Si le siège de l’obstacle est facile à définir, sa nature en revanche reste souvent du domaine de la supposition.

La voie lacrymale peut être visualisée dans son ensemble dans les sténoses basses (diaphragme à l’orifice inférieur du canal lacrymonasal). Le diagnostic d’obstruction basse repose sur l’absence de visualisation de produit de contraste au-delà du canal.

Le passage lors du dacryoscanner peut se faire avec un délai après l’injection, toujours à pression douce, ce qui explique l’apparente contradiction possible entre larmoiement clinique et dacryoscanner normal.

La perméabilité en imagerie, au moins partielle, des voies lacrymales, est attestée par la présence de produit de contraste dans le cavum sur les coupes les plus basses.

* Sinus :

Leur morphologie oriente l’acte opératoire endoscopique et doit donc être décrite avant tout geste endonasal.

En particulier, on note la position de l’agger nasi par rapport au sac lacrymal, la morphologie du processus unciné et du cornet moyen (concha bullosa, horizontalisation), l’aspect du méat moyen, l’épaisseur de l’os en regard de la zone de dacryostomie (plus fin en regard de la partie inférieure du sac et supérieure du canal, car constitué par l’os lacrymal), l’existence de signes inflammatoires ou infectieux.

En cas d’intervention antérieure inefficace, on précise la cause de l’échec : ouverture du sac dans une cavité sinusienne borgne, synéchie de la fosse nasale dans le foyer opératoire.

En conclusion, le dacryoscanner est un examen morphologique simple et rapide.

Il est souvent nécessaire dans le bilan des larmoiements par obstacle bas (sac, canal lacrymonasal).

Il est indispensable avant tout geste endoscopique, d’une part pour apprécier le siège de l’obstacle et l’aspect de la voie lacrymale, notamment la taille du sac, et surtout d’autre part pour établir le bilan de l’état des fosses nasales (position de l’agger nasi, état du cornet moyen et du méat moyen) et des rapports des voies lacrymales avec les cavités sinusiennes de la face.

Principes chirurgicaux de la dacryocystorhinostomie :

On définit trois principes chirurgicaux fondamentaux.

A - PREMIER PRINCIPE :

La DCR doit respecter la pompe lacrymale.

Cette pompe lacrymale siège au niveau des canalicules palpébraux.

Du fait de l’action antagoniste de la paroi élastique des canalicules et du muscle de Duverney-Horner, est réalisé un véritable système péristaltique à piston, où les deux méats lacrymaux s’accolent l’un contre l’autre au moment du clignement ; puis les canalicules, dans leur portion palpébrale, se compriment vers l’angle interne, pour pousser les larmes vers le canalicule d’union et le sac lacrymal.

Le sac lacrymal est le réservoir « tampon » du système lacrymal excréteur.

Il assure l’évacuation des larmes, en grande partie par résorption et, en cas d’afflux plus important, par vidange dans la fosse nasale.

Le canal lacrymonasal qu’on ne sait pas bien, pour le moment réhabiliter, est, dans la DCR, court-circuité et abandonné à son sort.

B - DEUXIÈME PRINCIPE :

La néocommunication entre les voies lacrymales et la fosse nasale doit être la plus large possible : le sac lacrymal doit devenir une partie de la fosse nasale.

En effet, dans la DCR, il faut éviter que le sac lacrymal ne persiste même partiellement, et n’entraîne la formation d’un néosac, lui aussi à son tour, éventuellement dilaté : il faut obtenir une marsupialisation complète.

C - TROISIÈME PRINCIPE :

Étant donné le bouleversement du système anatomique qu’implique la réalisation de la DCR, il ne faut aucun obstacle au passage des larmes, du canalicule vers la cavité nasale.

Si le canalicule d’union ne débouche pas en plein dans la stomie réalisée et qu’au contraire se construit un trajet en baïonnette, le risque d’échec, notamment au plan du larmoiement, est important.

Certes, le problème infectieux est peut-être réglé, mais le patient est déçu, car il reste gêné par le larmoiement persistant.

Le canalicule d’union doit donc s’ouvrir en regard de la DCR pour un résultat durable.

Ce principe est accepté par de nombreux auteurs qui pratiquent donc de la même façon une ouverture haute du sac lacrymal au niveau du canal d’union.

Nous réalisons donc un abord direct du sac lacrymal, contrairement à Rouvier qui, en 1981, préconisait le fraisage de la bosse lacrymale pour aborder le canal lacrymonasal.

Tous ces principes peuvent, bien entendu, être parfaitement respectés dans la DCR par voie externe.

Mais, outre le risque de cicatrice cutanée, il y a aussi celui d’altérer le mécanisme subtil de la pompe lacrymale ; il y a aussi la difficulté à analyser le versant nasal de l’anastomose construite.

La voie endonasale apporte « un plus » dans ce domaine.

Elle permet en effet un respect total des éléments cutanés et de la structure délicate du canthus interne.

Mais cette voie d’abord élégante n’est valable que si l’on réalise en endoscopie nasale la même chose que ce qu’on réalise par voie externe, c’est-à-dire une ouverture complète de toute la face interne du sac lacrymal, éventuellement de la partie supérieure du canal lacrymonasal, et ceci depuis le sommet, très près duquel débouche habituellement le canalicule d’union.

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