Dacryocystorhinostomie endoscopique
(Suite) Cours de Chirurgie
Techniques chirurgicales
:
Nous décrirons les techniques chirurgicales endoscopiques
actuellement utilisées :
– la DCR endonasale ;
– la DCR assistée au laser et les techniques endocanaliculaires.
A - DACRYOCYSTORHINOSTOMIE ENDONASALE
:
C’est la technique que nous utilisons couramment.
1- Rappel anatomique
:
Les voies lacrymales comprennent les canalicules palpébraux, le
canalicule commun, le sac lacrymal et le canal lacrymonasal.
En
réalité, cette description donne une fausse idée de l’anatomie
fonctionnelle des voies lacrymales.
Les voies lacrymales commencent au niveau des paupières qui
présentent le long de leur bord les rivières palpébrales, l’une
supérieure, l’autre inférieure.
Ces deux rivières se rejoignent à
l’angle interne des paupières au niveau du lac lacrymal.
Le lac
lacrymal est délimité en dehors par le repli semi-lunaire, qui est un
petit pli conjonctival vertical, en dedans par l’angle interne (canthus
interne), en haut par l’extrémité interne de la paupière supérieure,
en bas par l’extrémité interne de la paupière inférieure.
Le fond est
comblé par la caroncule.
À la jonction entres les rivières lacrymales
et le lac lacrymal, s’ouvrent les méats lacrymaux qui absorbent le
trop-plein de larmes.
* Canalicules
:
Les canalicules supérieur et inférieur font suite aux méats
lacrymaux.
Les canalicules ont une paroi élastique très importante et sont entourés du muscle de Duverney-Horner.
Ce muscle
accompagne les canalicules lacrymaux jusqu’à leur réunion en
canalicule commun, canalicule qui fait en réalité partie du sac
lacrymal, dont il n’est qu’une expansion.
Le muscle de Duverney-
Horner quitte les canalicules au moment de leur réunion et de leur
entrée dans la loge lacrymale.
Il va s’insérer sur la crête lacrymale
postérieure, contribuant à la formation de la paroi postérieure de la
loge lacrymale.
* Canalicule commun
:
Le canalicule commun s’abouche dans la partie toute supérieure du
sac lacrymal, près de son dôme.
Ceci peut conduire à des erreurs
opératoires, si cette donnée anatomique est méconnue.
* Sac lacrymal
:
Le sac lacrymal répond en avant à la peau, zone extensible,
expliquant la possibilité de distension du sac lacrymal (mucocèle du
sac).
En arrière, il répond à une paroi renforcée par le muscle de Horner.
C’est une paroi résistante, qui fait du sac un élément extraorbitaire.
En dedans, le sac répond aux formations osseuses de
la face, c’est-à-dire à la partie interne de l’orbite, avec en arrière
l’unguis, en avant le maxillaire supérieur.
Au niveau de la
gouttière lacrymale, la paroi est fragile, mais en avant s’établit le
pilier interne de l’orbite, constitué d’un os dur et résistant que seul
un instrument puissant peut ouvrir pour la DCR.
Le sac lacrymal se projette au niveau du méat moyen de la paroi
latérale de la fosse nasale, où deux reliefs font saillie : le processus
unciforme (apophyse unciforme) en avant, et la bulle ethmoïdale en
arrière.
La situation du sac par rapport aux cavités nasales est
variable dans le sens antéropostérieur et dépend notamment du
degré plus ou moins important de pneumatisation des cellules
ethmoïdales.
Si dans 54 % des cas le sac est relativement antérieur, il
peut se retrouver franchement en arrière et même laisser l’unguis en
avant.
C’est une raison supplémentaire pour un repérage précis au
cours de la DCR.
Des cellules ethmoïdales s’interposent quasi
constamment au niveau de cette paroi osseuse : ce sont les cellules
les plus antérieures des masses latérales de l’ethmoïde, constituant
l’agger nasi.
* Canal lacrymonasal
:
Le canal lacrymonasal est contenu dans un canal osseux constitué
par le sinus maxillaire en dehors et les fosses nasales en dedans.
La
paroi des fosses nasales est formée de l’unguis pour les deux tiers
supérieurs, et de l’apophyse lacrymale du cornet inférieur pour le
tiers inférieur.
Ce canal, relativement long (15 mm), est de
dimensions relativement constantes, quelle que soit la taille du nez.
Il est étroit, avec une muqueuse épaisse largement occupée par un
plexus vasculaire.
Le canal lacrymonasal débouche dans la fosse
nasale dans un espace très étroit, situé sous le cornet inférieur.
Le canal lacrymonasal répond à la partie antérieure du méat moyen
de la fosse nasale, en regard de la branche montante du maxillaire,
au niveau de la bosse lacrymale et de l’apophyse unciforme.
2- Description de la technique endonasale
:
La chirurgie des voies lacrymales a bénéficié ces dernières années
de l’essor de la voie endonasale sous contrôle vidéoendoscopique.
Grâce à cette méthode, la stratégie thérapeutique est plus précise et
évite la cicatrice cutanée.
Certains auteurs préfèrent encore
utiliser le microscope pour opérer à deux mains.
Mais le microscope
ne donne pas accès à tout le champ opératoire, et notamment à
l’intérieur du sac lacrymal, situé en dehors de l’axe de vision.
La DCR endonasale est réalisée sous anesthésie générale ou locale
avec neuroleptanalgésie.
L’anesthésie générale reste cependant
préférable, car elle permet une hypotension artérielle contrôlée, et
évite au patient le pénible désagrément de percevoir du liquide dans
les fosses nasales et le pharynx.
En cas de contre-indication
anesthésique liée à un mauvais état général, il vaut mieux renoncer
à rétablir la perméabilité, et se contenter d’éliminer la cavité infectée,
par une dacryocystectomie, facilement et rapidement réalisable sous
anesthésie locale par voie externe transcutanée.
* Matériel
:
Nous utilisons le matériel de chirurgie endonasale endoscopique des
sinus de la face, à savoir :
– une colonne vidéoscopique avec un moniteur, un générateur de
lumière froide, une caméra adaptable sur les endoscopes, avec optique
à 0 et 30° ;
– le système d’irrigation-aspiration des endoscopes ;
– un moteur avec des fraises protégées ;
– un matériel de chirurgie endonasale qui comprend : aspirateur
boutonné atraumatique, pointe de bistouri électrique coudée type
Rosen ou Jost, une faux, une curette de House, une pince rétrograde
d’Ostrom, un décolleur endonasal, des pinces de Blakesley rectiligne
et coudée, des ciseaux fins droit et courbe de Rouvier, un écarteur
de Killian ;
– une attelle endonasale.
Le matériel ophtalmologique comprend :
– un double dilatateur avec une extrémité conventionnelle et une
autre extrémité de diamètre plus important, calibrée pour le passage
de la fibre optique à usage unique branchée sur une lumière froide
(équipement utilisé en ophtalmologie pour les vitrectomies et, d’une
façon générale, dans toutes les interventions endoculaires) ;
– éventuellement une sonde bicanaliculaire : Bikat bébé I ou adulte
« PVP ».
* Repérage anatomique
:
On met en place dans la fosse nasale un coton imbibé de
Xylocaïne
à la naphazoline à 5 % pendant quelques minutes, de façon à
rétracter la muqueuse nasale.
La fosse nasale est inspectée à
l’endoscope 30°, à la recherche des principaux repères anatomiques :
– en dedans, la cloison nasale ;
– en dehors et en bas, le cornet inférieur ;
– en dehors et en haut, la tête du cornet moyen et son insertion à sa
partie supérieure ;
– et enfin en dehors de la tête du cornet moyen, la bulle ethmoïdale
et l’apophyse unciforme située en arrière de la bosse lacrymale.
La fibre optique de transillumination est mise en place dans le
canalicule inférieur.
Elle permet en scopie endonasale, de repérer le
débouché du canal d’union dans le sac lacrymal, et sa projection sur
la paroi externe de la fosse nasale.
Comme de nombreux auteurs, nous utilisons la transillumination du sac par voie
canaliculaire afin de faciliter le repérage de la zone d’ostéotomie.
En
effet, comme nous l’avons vu, l’un des principaux critères de réussite
de cette chirurgie est l’ouverture du sac lacrymal en regard du
canalicule d’union, sans trajet en baïonnette de la stomie.
Or, nous l’avons aussi souligné dans le paragraphe d’anatomie, la projection
de ce dernier sur la paroi externe de la fosse nasale est variable,
notamment par rapport au cornet moyen.
En général, elle se fait
au-dessus de sa racine d’insertion, plus rarement en regard ou en
dessous de la racine du cornet moyen.
Il est donc impératif de la
repérer avec précision dans chaque cas.
Lorsque la tête du cornet moyen est trop volumineuse, en cas de pneumatisation (concha bullosa), on peut, soit la luxer en dedans,
soit réséquer la tête du cornet moyen avec les ciseaux de Rouvier
courbes.
Nous préférons, quand cela est possible, nous en tenir à la
luxation du cornet moyen, car l’exérèse de la tête du cornet
provoque des réactions croûteuses de la muqueuse, inconfortables
pour le patient et pouvant nuire à une bonne cicatrisation de la stomie.
Parfois, une déviation de la cloison nasale peut rendre
difficile l’accès au sac lacrymal.
Elle nécessite rarement une septoplastie, que l’on préfère également éviter, toujours pour les
mêmes raisons.
En effet, ces déviations sont le plus souvent situées
à la partie inférieure du septum et, si elles sont gênantes, elles
peuvent être réduites par une simple luxation à l’aide de l’écarteur
de Killian.
Mais d’autres auteurs ont une attitude
différente, et réalisent ces différents gestes endonasaux de façon
systématique pour améliorer l’accès au champ lacrymal.
* Temps opératoires
:
Les trois temps opératoires suivants sont alors abordés.
+ Premier temps : résection muqueuse
Une fois repérée la projection du sac lacrymal et du canal d’union,
un lambeau mucopériosté rectangulaire est découpé à la pointe
coagulante coudée type Rosen ou Jost, et réséqué dans sa totalité.
Nous avons abandonné l’infiltration sous-muqueuse préalable au
sérum adrénaliné, parce qu’elle n’améliore pas l’hémostase locale.
Les berges de la résection mucopériostée doivent être coagulées pour
éviter qu’une hémorragie ne perturbe les temps opératoires suivants.
Comme de nombreux auteurs, nous sacrifions
délibérément les lambeaux de muqueuse nasale et lacrymale pour
diminuer le risque de sténose secondaire.
Toutefois, certains
conservent les deux lambeaux, qu’ils solidarisent avec de la colle ou
des clips neurochirurgicaux.
D’autres enfin sacrifient
uniquement le lambeau de muqueuse nasale, et rabattent en arrière
le lambeau de muqueuse lacrymale. Ces variantes nous paraissent
compliquées, inutiles et peut-être même contraires au but recherché.
+ Deuxième temps : résection osseuse
Toujours guidé par la fibre optique placée dans le sac lacrymal, on
pratique l’exérèse de la paroi osseuse dénudée de la gouttière
lacrymale à l’aide d’une fraise protégée, de préférence coudée à 30°,
munie d’un système d’irrigation-aspiration.
La fenêtre osseuse doit
être large (1 cm2 environ), de façon à exposer la totalité de la paroi
interne du sac lacrymal et la partie supérieure du canal lacrymonasal.
Ce temps comprend quasi obligatoirement l’ouverture de l’agger
nasi (cellules ethmoïdo-unguéo-orbitaires) et l’exérèse de la partie
antérieure de l’os planum ou lame papyracée.
En effet, Blaylock
et Whitnall ont démontré que les cellules ethmoïdales antérieures
sont au contact de la loge osseuse du sac lacrymal dans plus de
85 % des cas.
Il est donc impératif d’ouvrir les cellules de l’ethmoïde
antérieur (agger nasi) pour accéder à toute l’étendue du sac lacrymal
et notamment à sa partie supérieure.
On est très attentif à supprimer tout obstacle osseux, notamment
près de la paroi supérieure de la fosse nasale, en regard du
canalicule d’union.
Les esquilles osseuses sont soigneusement
extirpées, car elles risquent d’entraîner des granulomes de la muqueuse nasale.
Lorsque la projection du sac lacrymal est bas
située, on est amené à réséquer la partie supérieure de l’apophyse
unciforme, sans toutefois réaliser une unciformectomie totale.
Cependant, Fayet et Racy réalisent, dans un premier temps, une
unciformectomie de façon systématique, car elle permet ainsi de
repérer le canal lacrymonasal et d’avoir accès au sac lacrymal avec
rapidité et sécurité.
+ Troisième temps : ouverture du sac lacrymal
Après le fraisage de l’os, on constate effectivement, toujours grâce à
la sonde d’endo-illumination, que le canalicule d’union débouche
habituellement très haut dans le sac lacrymal, et l’ouverture
chirurgicale du sac doit en tenir compte.
Une sonde lacrymale
introduite dans le canalicule inférieur, à la place de la fibre optique
de transillumination fait saillir, en la repoussant vers la cavité du
nez, la paroi interne du sac lacrymal.
Grâce à cette mise en tension, on incise, à l’aide de la faux, la
partie supérieure du sac.
On aspire les sécrétions mucopurulentes
qui font issue en cas de mucocèle.
Cette ouverture doit être
poursuivie vers la partie basse du sac, jusqu’à la portion adjacente
du canal lacrymonasal, de façon à assurer aussi un drainage déclive.
Puis, toujours guidé par la fibre optique ou la sonde à voie
lacrymale, on pratique la résection de la paroi interne du sac
lacrymal, ainsi que de sa portion postérieure, à l’aide d’une pince de Blakesley et des ciseaux courbes de Rouvier.
On obtient ainsi une
nasalisation du sac lacrymal, dont la paroi externe va devenir une
partie de la paroi nasale externe.
+ Mise en place du matériel prothétique
:
– Il est fréquemment nécessaire, voire pour certains systématique, de poser une sonde bicanaliculaire.
Sa mise en place
est rendue plus sûre grâce au contrôle endoscopique, qui vérifie la
perméabilité effective du canal d’union et l’absence de fausse route
(les deux brins doivent sortir par le même orifice).
Nous
recommandons l’utilisation de la sonde Bikat bébé I, dont le
mandrin métallique très souple est placé à l’intérieur du silicone,
rendant le passage de cette sonde quasi atraumatique.
L’intubation bicanaliculonasale est réalisée par le passage de la sonde dans les
canalicules supérieur et inférieur.
L’intubation est sécurisée par un
triple noeud, l’élasticité du silicone permettant de bien positionner
ce noeud juste en dessous de la zone d’anastomose. Cette position
est vérifiée avec l’endoscope.
La suture de la sonde permet d’éviter
son extériorisation lors d’effort de mouchage ou à l’occasion d’un
frottement intempestif de l’oeil.
Certains auteurs ne mettent jamais d’intubation en place,
d’autres l’utilisent uniquement dans les cas où elle paraît nécessaire :
reprises chirurgicales, sténoses canaliculaires, anomalie des méats
lacrymaux.
– En fin d’intervention, nous mettons en place une attelle endonasale
(Klap-Bernard) en silicone.
Elle comprend une partie supérieure cylindrique et une antérieure plane. Ce conformateur
redessine la partie supérieure de la fosse nasale, ce qui combat la
formation de synéchies.
La forme de l’attelle autorise, en cas
d’hémorragie persistante, un méchage complémentaire à la partie
inférieure de la fosse nasale.
Elle est fixée à la cloison nasale par un
fil non résorbable, et laissée en place 8 à 10 jours.
Certains auteurs ne réalisent pas de méchage des fosses nasales, sauf en cas
d’hémorragie peropératoire ou de gestes associés au niveau du
septum ou des sinus.
* Soins postopératoires
:
Les patients sont hospitalisés 24 heures.
Nous prescrivons un
traitement antibiotique per os pendant une semaine jusqu’à
l’ablation de l’attelle endonasale, ainsi que des lavages des fosses
nasales au sérum physiologique et avec des gouttes huileuses
pendant 15 jours.
Un collyre antibiotique et cortisoné est, sauf
contre-indication (herpès de la cornée), prescrit selon un mode
« flash » : 6 à 8 fois par jour pendant 6 jours, relayé par des lavages
oculaires si nécessaire (sérum physiologique ou lotion oculaire).
Il est très important d’assurer un suivi postopératoire pendant les
premières semaines.
Le contrôle endoscopique
postopératoire de la fosse nasale est réalisé aux 15e jour et 2e mois
postopératoires.
Il permet un nettoyage régulier de la fosse nasale,
et contribue ainsi à diminuer les risques de synéchie et de sténose
de la stomie.
Il assure, en outre, la surveillance de la sonde bicanaliculaire qui est laissée en place habituellement de 3 à 6 mois.
L’ophtalmologiste contrôle la bonne tolérance au niveau oculaire, et
l’absence d’infection et de larmoiement.
Au besoin, un lavage des
voies lacrymales, en plaçant la canule à côté de la sonde dans le
canalicule, permet d’en contrôler la bonne perméabilité.
2- Complications et résultats
:
Les complications sont rares. Dans la littérature sont décrits :
– des hémorragies de la muqueuse nasale nécessitant une
coagulation et un méchage de quelques jours.
Un cas d’hémorragie
par plaie de l’artère ethmoïdale antérieure a été rapporté ;
– des effractions de la paroi orbitaire : en peropératoire, une brèche
de la lame papyracée peut entraîner une hernie de la graisse
orbitaire : il faut la cautériser délicatement à la pince coagulante,
sans traction pour ne pas impliquer un muscle oculomoteur (aucun
trouble de la vision binoculaire n’a cependant été publié).
En
postopératoire, l’effraction de la paroi orbitaire peut être à l’origine
d’une ecchymose périorbitaire ou d’un emphysème sous-cutané
(interdire le mouchage) ;
– de même, on ne retrouve aucun cas rapporté de brèche méningée
consécutive à une chirurgie lacrymale ;
– en revanche, il est abondamment décrit des troubles de la
cicatrisation de la muqueuse nasale ou lacrymale, avec formation de
synéchies, de granulomes, de volets muqueux et de croûtes en
regard de la stomie.
Ces cicatrisations anormales sont responsables
de bon nombre d’échecs fonctionnels et/ou anatomiques.
Leur
fréquence sera limitée par l’ablation soigneuse peropératoire de
toutes les esquilles osseuses et fragments muqueux, et par un geste
le plus mesuré possible sur la muqueuse nasale (éviter de vouloir
trop en faire au niveau des cornets ou de la cloison nasale dans le
même temps opératoire).
De même, les soins locaux postopératoires,
comme l’ablation des croûtes et l’aspiration des sécrétions nasales
sous endoscope, contribuent à diminuer le risque de sténose de la stomie et de synéchies ;
– les causes d’échec de la DCR endonasale sont d’une part, les défauts
de cicatrisation de la muqueuse que nous venons d’énumérer, et
d’autre part une ostéotomie mal positionnée ou trop petite, et/ou
une absence d’ouverture de l’agger nasi :
– une ostéotomie qui n’est pas située en regard de la partie
supérieure du sac lacrymal se trouve décalée par rapport au
canalicule d’union, et réalise une anastomose dont le trajet est en
baïonnette.
C’est notamment le cas lorsque le chirurgien
ouvre la paroi osseuse de la gouttière lacrymale uniquement à sa
partie inférieure en regard du canal lacrymonasal, et non du sac
lacrymal lui-même.
L’ostéotomie qui en résulte est alors trop bas
située, comme le prouve l’examen radiologique de contrôle
. Dans d’autres cas d’échec, le forage osseux est insuffisant,
avec une ouverture trop petite qui peut être le siège d’une néoostéogenèse.
En effet, l’os qui correspond à la branche montante
du maxillaire supérieur est à ce niveau particulièrement épais et
dur : le temps de fraisage est donc relativement long et ne doit
pas décourager le chirurgien, qui mènera son geste jusqu’à son
terme ;
– l’absence d’ouverture de l’agger nasi, très fréquemment située
en regard du sac lacrymal, est une autre cause d’échec de la DCR.
Son ouverture est indispensable pour mettre en rapport le
canalicule d’union et la fosse nasale.
Ainsi, dans un cas de notre
série, le dacryoscanner de contrôle a montré la persistance d’une dilatation du sac après une DCR endonasale, car l’agger
nasi y a constitué un obstacle à l’évacuation des larmes dans la
fosse nasale.
Dans une première étude avec différents types de méchage
postopératoire, nous avons obtenu 86 % de bons résultats.
L’analyse
d’une deuxième série de patients ayant tous bénéficié de l’attelle endonasale a relevé 94% de bons résultats sur une durée moyenne
de 20 mois.
Ces chiffres sont avantageusement comparables à
ceux retrouvés le plus souvent dans la littérature : environ 85 %.
B - DCR ASSISTÉE AU LASER
:
La DCR au laser est une technique récente, datant d’une quinzaine
d’années, réalisée soit souvent par voie endocanalaire, soit en
complément de la voie endonasale.
1- DCR au laser par voie transcanaliculaire
:
La DCR au laser argon par voie endocanalaire a été décrite pour la
première fois en 1991 par Christenbury, également par Levin et
Stormogipson avec un laser Nd : YAG-KTP, avant d’être introduite
en France en 1993 par Piaton.
Le principe de la DCR transcanaliculaire au laser est de créer une
fistule lacrymonasale en introduisant la fibre laser dans les voies
lacrymales.
Elle se distingue donc de la DCR par voie externe
cutanée classique ou de la réalisation de celle-ci par voie endonasale.
* Résultats
:
Les premières années, certains auteurs rapportaient des taux de
succès de l’ordre de 50 % à 60 % en première intention (Piaton).
Les taux de succès chutent nettement en cas de reprises des échecs
de DCR opérées en première intention par d’autres techniques, puis
réopérées par voie endocanalaire au laser.
Le type de laser utilisé n’intervient pas dans les taux de succès
(laser Néodymium-Yag, Holmium-Yag, Thullium Holmium Chrome-YAG, Erbium-YAG, CO2, argon…), de même que l’utilisation ou non
d’antimitotiques (5 FU, mitomycine C) pendant l’intervention
(avec diverses possibilités d’application allant d’un tamponnement
au Cotontige à la mise en place de matériel résorbable imbibé type
Surgicel).
* Indications
:
Les indications sont, là aussi, les sténoses complètes ou incomplètes
symptomatiques du canal lacrymonasal quelle que soit leur
traduction clinique (larmoiement clair, dacryocystite chronique,
dacryocystite aiguë ne cédant pas au traitement médical),
éventuellement associées à une sténose canaliculaire.
* Contre-indications
:
Les contre-indications sont la suspicion de la présence d’une tumeur,
d’un diverticule ou d’un cloisonnement du sac, les dacryolithes car
l’évacuation des calculs y est impossible, et les mucocèles constituées
du sac lacrymal.
Il n’existe pas ou quasiment pas de contre-indications d’origine
nasale, puisque l’étroitesse des fosses nasales n’empêche pas le geste
par voie endocanalaire, tandis qu’une DCR par voie endonasale
pourrait théoriquement être non réalisable.
* Technique opératoire
:
Le très faible traumatisme opératoire permet une chirurgie
ambulatoire dans l’immense majorité des cas.
L’anesthésie est le plus souvent une anesthésie locale potentialisée,
plus rarement une anesthésie générale (obligatoire chez l’enfant),
voire une anesthésie topique (Tétracaïne) chez des patients âgés
très fragiles.
Comme dans les autres techniques, une mèche imbibée de
Xylocaïne naphazolinée est introduite dans le nez vers la région
du cornet moyen.
Une injection de
Xylocaïne adrénalinée est pratiquée dans la région
canthale interne, avec éventuellement infiltration du nerf
sous-orbitaire.
Après instillation de méthylcellulose, une coque protectrice oculaire
est mise en place.
Les opérateurs et toutes les personnes présentes
dans la salle doivent porter des lunettes protectrices, bien que le
risque d’exposition au rayonnement laser n’existe que lors d’une
rupture accidentelle de la fibre, puisque la visualisation se fait par
un moniteur vidéo.
Les points lacrymaux sont dilatés, puis le contact osseux est
recherché pour chaque canalicule avec une sonde fine.
Un trocart
est alors introduit par le canalicule supérieur ou inférieur, servant
de guide rigide à la fibre illuminatrice et à la fibre laser.
Ce trocart,
utilisé par Piaton, mais pas dans la technique de Christenbury,
permettrait d’éviter les traumatismes itératifs du point lacrymal dus
à la sortie et à l’introduction répétées de la fibre laser.
Il limiterait
les risques de brûlures latérales en bout de fibre.
Une fois le trocart mis en place, la fibre endo-illuminatrice (à laquelle
certains n’ont pas recours, ne réalisant pas de localisation préalable)
est introduite jusqu’au contact osseux.
Un endoscope rigide ou un fibroscope ORL souple, couplé à une
caméra vidéo, est introduit dans le nez jusqu’en regard de la zone transilluminée, afin de préciser l’emplacement du néo-orifice qui
sera créé.
La fibre illuminatrice est ensuite retirée, et le système laser
est introduit à sa place.
Suivant les caractéristiques des lasers utilisés : laser Nd : YAG, KTP,
Holmium YAG, Erbium : YAG, les constantes sont différentes, qu’il
s’agisse du nombre d’impacts, de la puissance ou du mode continu
ou non.
Brémond-Gignac et al rapportent une étude anatomique avec un
microendoscope combiné au laser Erbium-YAG dans une sonde
rigide de 1,1 mm de diamètre combinant trois systèmes : endoscopie,
irrigation et fibre laser.
En cas de sténose canaliculaire associée, la fibre laser est introduite
jusqu’à l’obstacle canaliculaire, et un tir laser d’intensité faible est
produit pour obtenir la progression de la fibre dans le canalicule
jusqu’au contact osseux.
Le laser traverse alors successivement la paroi du sac lacrymal, le
périoste, l’os lacrymal et la muqueuse nasale, l’ensemble ne
nécessitant que quelques minutes pour des opérateurs entraînés.
Une aspiration nasale peut être nécessaire (fumée, hémorragie,
débris tissulaires, etc).
Mais la surface de l’ostéotomie reste toujours très limitée, on en
devine les conséquences pour le résultat à terme.
S’il est gênant, le cornet moyen est luxé.
Lorsque cette luxation du
cornet est insuffisante, la tête du cornet moyen peut être vaporisée
au laser ou réséquée aux ciseaux.
En fin d’intervention, une intubation bicanaliculonasale est mise en
place.
Un conformateur d’orifice a été proposé, mais son action et sa
tolérance ne semblent pas probantes. Certains opérateurs ne placent
aucun matériel prothétique.
La revue de la littérature permet cependant de remarquer un taux
de succès d’autant plus important qu’une intubation aura été laissée
en place plusieurs semaines, idéalement 3 mois.
Un collyre antibiocorticoïde est instillé pendant 2 à 8 semaines, et
un traitement antibiotique per os éventuellement associé, en cas de
sac surinfecté.
* Complications peropératoires
:
Les complications peropératoires sont essentiellement une brûlure
des voies lacrymales, liée à une déperdition latérale d’énergie en
bout de fibre, ou une issue de graisse orbitaire dans les fosses
nasales (que l’on peut vaporiser avec la fibre laser introduite dans le
nez).
* Complications postopératoires
:
Les complications postopératoires sont :
– des sténoses canaliculaires secondaires, comme dans toutes
techniques de DCR ;
– des complications infectieuses ou inflammatoires peu fréquentes ;
– des complications liées à l’intubation, essentiellement
extériorisation ou perte de la sonde, plus rarement stricturotomie
du canalicule lacrymal ;
– le sump syndrome des Anglo-Saxons, ou persistance d’une
mucocèle à voies lacrymales perméables au lavage, liée à la
persistance du sac lacrymal, dont la majeure partie, en dessous de
l’orifice créé, ne se draine pas dans les fosses nasales ;
– la fermeture de l’ostium, qui est la principale cause d’échec de la
technique.
Le larmoiement réapparaît alors entre le 2e et le 4e mois,
parfois plus tôt, voire d’emblée, parfois plus tard, éventuellement
plus de 1 an après l’intervention.
Des synéchies nasales provoquées
par des accolements postopératoires de la muqueuse nasale peuvent
englober l’ostium, le septum, le cornet moyen.
Les taux de succès sont, en tout cas pour le moment, largement
inférieurs à ceux obtenus par DCR externe transcutanée ou par DCR
endonasale.
On a vu que le maximum de chances de succès d’une DCR est atteint lorsque l’ostéotomie est centrée sur le canalicule
d’union, et suffisamment large pour que la paroi du sac devienne
une partie de la paroi externe du nez.
Quel que soit le type de laser,
aucun n’a prouvé son efficacité sur l’os épais et très dense de la
crête lacrymale antérieure, or l’ablation de cette crête est primordiale
pour obtenir un orifice qui ne fasse pas une chicane.
De plus, le
mode délivrance par le canalicule ne permet pas un débattement
suffisant du faisceau laser, pour obtenir un orifice de bonne taille.
Pour cette raison, certains s’adressent à cette méthode plutôt pour
les reprises d’échec des DCR réalisées auparavant de façon
conventionnelle.
Enfin, la plupart des auteurs recommandent la
pose d’une sonde bicanaliculonasale en fin d’intervention, et on peut
se poser la question de son rôle, à elle seule efficace dans les cas où
le résultat est positif.
Au total, l’intérêt apparent de la DCR transcanaliculaire
au laser réside dans sa simplicité, son caractère peu
traumatisant, l’absence de cicatrice cutanée.
Elle a paru
un moment très convaincante pour la chirurgie ambulatoire, chez
les sujets fragiles…
Mais, à
l’usage, la plupart de ses utilisateurs ont éprouvé des
déceptions, et beaucoup ont abandonné cette méthode, du moins
tant que la technologie n’aura pas encore progressé.
2- DCR endonasale assistée par laser
:
On retrouve les indications, contre-indications et intérêts de la DCR
endonasale classique.
Les complications et les limites de la DCR endonasale assistée ou
non par laser sont superposables, si ce n’est quelques complications
ou limites spécifiques à l’emploi du laser.
Quel que soit le laser
utilisé KTP, Holmium : YAG…, on peut citer :
– le risque de brûlure ;
– une fibrose plus importante des tissus, constatée en cas de reprise
chirurgicale par rapport à l’utilisation d’une fraise traditionnelle ;
– des cicatrices nasales rétractiles, des synéchies, peut-être favorisées
par l’usage du laser, avec notamment la constitution d’un tissu
cicatriciel au niveau de l’ostium, entraînant l’échec de la DCR.
Les principaux avantages liés au laser lors des DCR endonasales
sont :
– en cas de reprises chirurgicales d’échec de DCR antérieures quel
que soit le mode de la DCR initiale, la possibilité d’ouvrir facilement,
rapidement et sans hémorragie un ostium occlus, de sectionner des
brides éventuelles ou de lever des synéchies (la trépanation osseuse
étant déjà réalisée) ;
– en cas d’issue de graisse orbitaire dans les fosses nasales, la
vaporisation aisée de cette dernière.
Les différents temps opératoires sont superposables à ceux de la DCR endonasale
classique, le forage osseux à la fraise étant simplement
remplacé par la vaporisation de l’os lacrymal par le laser.
Cependant,
on retrouve bien entendu les mêmes limites : le pilier osseux
interne de l’orbite est trop dur et trop épais pour se laisser
creuser par les lasers actuellement disponibles sur le marché
biomédical.
3- DCR au laser, combinée :
transcanaliculaire + endonasale
L’intérêt de cette technique combinée, rarement utilisée, est de
pouvoir repérer par voie endocanalaire l’origine de l’obstacle de la
voie lacrymale (sténose canaliculaire, sténose du canal
lacrymonasal…), et de le traiter tout au moins partiellement par cet
abord endocanalaire.
Une stomie osseuse suffisamment large est
alors complétée au laser par voie endonasale.
Cette technique combinerait donc les avantages des deux techniques, endonasale classique et endocanalaire, mais présente toujours
certains des mêmes inconvénients.
Pour l’instant, ce double abord
ne s’est pas réellement répandu.
4- Prothèses endocanalaires (dans le canal
lacrymonasal)
:
Les techniques chirurgicales utilisant des prothèses endocanalaires
sont nettement moins répandues que les techniques précédemment
décrites.
Tout comme les DCR par voie endocanaliculaire, leur intérêt
principal est le faible traumatisme opératoire, permettant des
interventions en ambulatoire sous anesthésie locale.
La plupart des auteurs s’accordent pour donner un taux de succès
limité (50 %), et ne proposent ces techniques qu’en première
intention avant d’envisager un traitement chirurgical à proprement
parler.
* Technique du stent
:
Cette technique peu invasive utilise le plus souvent des stents en
polyuréthane, et ses indications sont le traitement de première
intention des sténoses du sac lacrymal ou du canal lacrymonasal, de
préférence sténoses partielles.
Le stent est habituellement introduit par voie canalaire antérograde,
sous contrôle radiologique, mais certains auteurs, avec
l’expérience, proposent de l’introduire sans contrôle.
Lee rapporte ainsi 53 cas sans contrôle radiologique, pour
lesquels il a posé des stents en polyuréthane, introduits par le point
lacrymal supérieur ou inférieur, allant jusqu’au méat inférieur dans
la fosse nasale.
Il constate un taux de succès de 93 % avec un suivi
moyen de 22 mois, les échecs étant liés à l’obstruction du stent ou à
une sténose du canal d’union créée par une récidive infectieuse.
Song et al ont intubé 283 voies lacrymales avec pose de stents en polyuréthane pour obstruction du sac lacrymal ou du canal
lacrymonasal.
Le positionnement du stent par voie antérograde a
été très minutieux, réalisé sous contrôle radiologique.
Dans 95 % des
cas, l’acte technique a été réalisé aisément, avec une résolution
complète de l’épiphora dans 87 % des cas à 7 jours, mais à 1 an, une
récidive du larmoiement était décrite dans un tiers des cas.
Il a
également proposé la pose de stents lors de sténose canaliculaire du
canal d’union, avec de bons résultats à court terme sur 30 yeux.
Lee, Song et al avaient également rapporté auparavant une série
de 571 stents posés sous contrôle radiologique pour épiphora par
sténose sur la voie lacrymale basse.
Dans un quart des cas (142/571),
il a fallu retirer ce stent après 7 mois en moyenne, du fait d’une
récidive du larmoiement liée dans 35 % des cas à une occlusion du
stent par des sécrétions mucoïdes, et dans 65 % des cas à un tissu de
granulation cicatriciel.
Après ablation du matériel et lavage des voies
lacrymales au sérum physiologique, 51 % des patients notaient une
amélioration du larmoiement à 7 jours, mais ils n’étaient plus que
33 % à 22 mois.
D’autres études portent sur de petites séries, et ne permettent pas
de conclusions statistiquement significatives.
Certains intubent le
canal lacrymonasal par voie rétrograde en utilisant des stents de
polyéthylène. Song encore, avait utilisé des systèmes à michemin
entre stent et ballonnet (stent métallique expansible), mis en
place facilement, sans risque, avec un excellent taux de succès
apparent immédiat, ce qui lui avait permis de l’envisager comme
alternative à la chirurgie pour le traitement des larmoiements
chroniques (sept yeux avec stent de 4 mm sur 10 mm après
expansion). Mais depuis, il semble avoir abandonné cette technique.
Pour le moment, cette technique, au premier abord séduisante car quasi
instrumentale, simple, rapide, ambulatoire, ne donne pas à terme de
résultats aussi satisfaisants que la DCR endonasale ou externe.
* Technique du ballonnet
:
Cette technique s’inspire des angioplasties transluminales.
Adaptées
aux pathologies lacrymales, les techniques du ballonnet peuvent,
elles aussi, être réalisées par voie antérograde ou rétrograde.
Le succès de la dilatation par ballonnet varie dans l’immédiat de 20
à 90 % selon les auteurs, mais à long terme, le taux de succès paraît
nettement plus faible.
Il est difficile de dégager une supériorité de la technique de
dilatation par ballonnet par rapport à une simple intubation bicanaliculonasale, puisque selon les auteurs les taux de succès de
l’intubation bicanaliculonasale seule varient de 60 à 70 % des cas.
Dès 1989, Becker avait tenté la dilatation de la voie lacrymale
basse chez quatre patients présentant un échec de DCR classique.
Il
avait noté trois réponses favorables à court terme, avec succès d’une
deuxième dilatation chez le quatrième patient.
En 1991, il applique cette technique de dilatation par ballonnet à
cinq enfants, soit âgés de plus de 6 ans, soit présentant un échec du
sondage ou de mise en place d’une sonde en silicone, avec une
disparition du larmoiement dans quatre cas.
En 1996, il publie une étude sur 61 voies lacrymales d’enfants de
plus de 1 an après échec d’un sondage ou d’une intubation simple
par sonde de silicone, avec 95 % de bons résultats.
Ainsi, il préconise
une dilatation par ballonnet du canal lacrymonasal en première
intention chez l’enfant de plus de 1 an, ou en cas d’échec préalable
de sondages ou de mise en place de sonde en silicone.
Ko rapporte une dilatation par voie antérograde de 195 sténoses
du canal d’union, sous contrôle radioscopique, avec un ballon de
3 mm de diamètre.
Initialement, il obtient 90 à 94 % de bons résultats
suivant le caractère partiel ou complet de la sténose ; mais le taux
de succès chute à 51 % à 6 mois, 43 % à 1 an et 40 % à 2 ans.
Yazici utilise la même technique, mais par voie rétrograde. Après
avoir introduit un guide-sonde du point lacrymal jusqu’à la fosse
nasale, il introduit le ballonnet par voie rétrograde et dilate la zone
obstruée (ballonnet de 3 mm).
Il obtient 25 % de succès à 14 mois en
moyenne dans les sténoses complètes, et 50 % dans les obstructions
partielles.
Steinkögler utilise la voie rétrograde pour introduire son
ballonnet, après avoir cathétérisé la voie lacrymale du méat lacrymal
jusqu’à la fosse nasale sous contrôle radiologique.
Sur 57 yeux, il
obtient 51 % de succès dans les sténoses complètes du canal lacrymonasal, et 71 % dans les sténoses partielles.
Mais ces taux
chutent respectivement à 25 % et 20 % à 2 ans, comme dans les
travaux de Song.
La dilatation par ballonnet est donc, elle aussi, une technique au
premier abord simple, mais grevée d’un fort taux de récidives à
moyen ou long terme.
Perry réalise une dilatation par ballonnet et voie antérograde
dans 15 voies lacrymales adultes présentant une sténose partielle du
canal lacrymonasal sans signe infectieux.
Une intubation par sonde
en silicone est laissée en place 2 mois après dilatation par ballonnet.
Il obtient 73 % de bons résultats subjectifs à 2 mois, et 60 % à 6 mois.
Ainsi cette association, dilatation par ballonnet puis sonde en
silicone, peut être proposée en traitement de première intention chez
des adultes présentant une sténose partielle du canal lacrymonasal.
Berkefeld et al proposent de recentrer les indications, éliminant
les dacryocystites aiguës, les lithiases et les lésions posttraumatiques.
Dans une étude sur 85 sténoses isolées, complètes ou
partielles du canal lacrymonasal, il obtient 92 % de bons résultats à
1 an en l’absence des facteurs péjoratifs précités, chutant à 54 % pour
les mauvais cas (sténoses étagées, antécédents traumatiques…).
Il
propose donc de réserver cette technique à des cas favorables
sélectionnés.
Janssen et al rapportent des résultats similaires.
Ainsi, la dilatation par ballonnet par voie antérograde ou rétrograde
dans les sténoses partielles ou complètes du canal lacrymonasal peut
être proposée en première intention, puisqu’il s’agit d’une technique
simple, sans complication, réalisable sous anesthésie locale en
ambulatoire.
Cependant, le patient devra être informé d’un risque
élevé de récidive, surtout en cas de sténose complète, de sténoses
étagées, d’antécédents infectieux ou traumatiques.
* Chirurgie endoscopique endocanalaire
:
Elle suscite beaucoup d’intérêt, et doit son développement à la mise
sur le marché d’endoscopes de diamètre réduit, pouvant franchir les
canalicules lacrymaux et pénétrer dans le sac et le canal
lacrymonasal, accompagnés d’outils lasers ou mécaniques adaptés.
Les travaux de JM Pifaretti en Suisse et de l’école allemande ont
démontré leur intérêt potentiel.
Pour l’instant, la qualité de l’image
n’est pas tout à fait satisfaisante, et il reste à prouver, par une série
de cas correctement analysée, une quelconque supériorité par
rapport à la simple intubation dans les sténoses pures, et, plus
improbable encore, l’efficacité en cas de dilatation du sac lacrymal
et d’infection.
En outre, la législation française sur la
décontamination et la désinfection des instruments médicaux
(circulaires de la direction générale de la santé du 11 décembre 1995
et du 20 octobre 1997, précisant les précautions face aux risques de
transmission de la maladie de Creutzfeldt-Jakob et les règles
relatives à la stérilisation des dispositifs médicaux dans les
établissements de santé) rend l’usage de ces séduisants
miniendoscopes compliqué et onéreux.
Cependant, l’intérêt de cette
méthode va vraisemblablement se relancer et se diffuser, par
l’amélioration de l’image transmise, par la mise sur le marché de
moyens de stérilisation conformes à la réglementation et/ou de
nouveaux miniendoscopes résistants à la chaleur, peut-être même,
si son coût est abaissé, de matériel à usage unique.
Conclusion
:
Au total, malgré le développement de nouvelles techniques visant à
rétablir la perméabilité du canal lacrymonasal et/ou du canalicule
commun, la technique de référence reste la DCR, en raison de son taux
de succès définitif jusqu’à présent inégalé.
Elle est, désormais de plus en
plus, réalisée par voie endonasale.