La pratique de la ponction de ganglions superficiels et l’étude des
frottis obtenus après coloration du type May-Grünwald-Giemsa est
peu répandue en dehors de centres spécialisés.
En effet, son
interprétation n’a de valeur que si elle est parfaitement intégrée dans
le contexte clinicobiologique du patient.
Il s’agit d’un geste simple, indolore lorsqu’il est pratiqué à l’aiguille
fine, permettant dans certains cas d’éviter une biopsie
ganglionnaire.
Ces avantages sont indéniables, mais l’interprétation doit être
prudente et tenir compte de la taille du ganglion, de sa consistance,
de sa localisation et du contexte clinique dans lequel est pratiquée la cytoponction.
Il faut ajouter des réserves d’ordre technique liées au
fait que la ponction explore une partie infime du ganglion qui, par
nature, est hétérogène.
Il existe donc un risque d’échantillonnage
qui peut induire des erreurs d’interprétation.
Un ganglion périphérique accessible à la ponction est un ganglion
hypertrophié.
Cette augmentation de volume peut être réactionnelle
à une pathologie infectieuse ou à une maladie systémique.
Selon
l’affection, l’hyperplasie du ganglion peut concerner plus
particulièrement les zones B ou T du ganglion.
Dans les pathologies
tumorales (métastase ou lymphome), le ganglion est le siège d’une
infiltration diffuse ou partielle aux dépens des structures normales.
Catégories cellulaires identifiables :
Le classement des cellules lymphoïdes identifiables par catégories
facilite le descriptif cellulaire.
Il ne reflète pas
toutes les formes de passage entre une cellule et une autre et donc le
polymorphisme que l’on observe sur les frottis ganglionnaires.
De plus la nature B ou T des cellules, hormis les plasmocytes, ne peut
pas être déterminée formellement sur leur seul aspect
morphologique.
Il faut en effet souligner que des cellules T activées
ne sont pas très différentes des cellules B transformées.
L’adénogramme ou expression en pourcentage de chacune des
catégories cellulaires ne présente donc pas d’intérêt diagnostique.
Technique de ponction :
Le ganglion est immobilisé entre deux doigts pour permettre la
réalisation de la ponction.
Celle-ci est effectuée avec une aiguille fine et courte, en faisant plusieurs aller et retour dans le ganglion,
accompagnés d’une rotation de l’aiguille pour décoller le suc
cellulaire.
Puis l’aiguille est retirée sans aspiration afin de ne pas
altérer la morphologie des cellules.
Le contenu de l’aiguille est
ensuite projeté sur une ou deux lames et étalé.
L’opération peut être
reproduite une deuxième fois dans une autre zone du ganglion si
celui-ci est volumineux.
L’aspiration cellulaire est conseillée en cas
de nécrose afin de retirer suffisamment de matériel pour un examen
bactériologique.
De même, si le ganglion paraît de constitution
fibreuse et la ponction « blanche », l’aspiration permet d’obtenir du
matériel cellulaire qui, bien qu’altéré, peut orienter le diagnostic.
Nature de la tuméfaction à ponctionner : la topographie des
adénopathies permet en général d’assurer que la tuméfaction est de
nature ganglionnaire.
Dans certains cas, il s’avère que la tuméfaction
est d’origine glandulaire (salivaire, thyroïdienne) ou d’une autre
nature (lipome, kyste, hernie).
La seule contre-indication à la
ponction est celle de la nature vasculaire de la tuméfaction suspectée
à la palpation ou alors celle d’une localisation juxtavasculaire du
ganglion.
Analyse des frottis et valeur
diagnostique :
A - GANGLIONS RÉACTIONNELS
ET PATHOLOGIES NON MALIGNES :
Situations où la cytologie est évocatrice du diagnostic
:
* Hyperplasie folliculaire :
C’est la situation la plus fréquente.
L’aiguille pénètre dans cette
structure organisée mais polymorphe, composée de cellules
lymphoïdes B à toutes les étapes de leur transformation, de
lymphocytes T, de cellules dendritiques et de macrophages.
Morphologiquement, on peut identifier des lymphocytes, des
lymphoblastes, des centroblastes, des immunoblastes, des
plasmocytes, des cellules d’aspect lymphoplasmocytaire, quelques
polynucléaires (neutrophiles ou éosinophiles), des histiocytes, des
macrophages.
Ces aspects évocateurs d’hyperplasie folliculaire sont observés au
cours d’affections bactériennes ou virales.
Ils n’ont pas de réelle
spécificité mais la réactivité ganglionnaire particulière à certains
agents pathogènes permet de donner une orientation diagnostique.
– Toxoplasmose : l’apparition d’adénopathies est un des signes
d’appel de la maladie.
La cytoponction montre un tableau
d’hyperplasie folliculaire avec parfois une composante
immunoblastique importante et des cellules épithélioïdes isolées ou
en petits amas.
Les parasites ne sont pas présents.
– Mononucléose infectieuse : la présence d’adénopathies fait
partie du tableau clinique et biologique de la maladie.
Sur le frottis,
on observe une population très polymorphe où se mêlent des
lymphocytes banals, des lymphoblastes, des immunoblastes, des
cellules lymphoplasmocytaires et parfois des plasmocytes.
L’observation du frottis sanguin permet de retrouver le même
polymorphisme cellulaire et de confirmer le diagnostic de syndrome
de type mononucléosique.
– Infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) : la
survenue d’adénopathies au cours d’une infection VIH est fréquente.
Elles sont liées à une pathologie réactionnelle, une infection
opportuniste ou une pathologie tumorale (lymphome ou sarcome
de Kaposi).
La cytoponction a un rôle important d’orientation
diagnostique dans ce cadre.
* Adénites granulomateuses :
Également évocatrices, elles sont caractérisées par une hyperplasie
de cellules épithélioïdes : cellules histiocytaires de grande taille avec
cytoplasme étendu, clair, bien limité, le noyau est allongé ou
ovalaire, la chromatine régulière, avec un ou deux petits nucléoles.
– Tuberculose ganglionnaire : le diagnostic peut être posé par
la ponction si toutes les composantes de la lésion sont présentes sur
le frottis : nécrose caséeuse avec des débris cellulaires mais aussi des
lymphocytes, des cellules épithélioïdes en amas et parfois des
cellules géantes.
– Sarcoïdose : les ganglions périphériques sont très souvent
atteints.
Bien que la preuve histologique soit nécessaire au
diagnostic, l’aspect cytologique du ganglion constitue une bonne
orientation.
Elle pose cependant un problème de diagnostic différentiel avec la tuberculose.
Les cellules épithélioïdes se
présentent sous forme d’amas bien organisés sans cellules géantes,
sans nécrose caséeuse et associées à une composante lymphocytaire
banale.
– Maladie des griffes du chat : la découverte d’une adénopathie
isolée constitue le seul élément du tableau clinique.
Le résultat de la cytoponction va orienter l’interrogatoire du patient et faire
rechercher des lésions de griffure dans le territoire correspondant.
Le frottis montre une population lymphocytaire associée à un
granulome épithélioïde et des foyers infiltrés de polynucléaires.
Cette image correspond à la présence de microabcès au sein du
ganglion réactionnel.
* Nécrose purulente
:
Elle est suspectée dès l’étalement.
Il est nécessaire alors de
renouveler la ponction et d’aspirer du pus à la seringue pour un
examen bactériologique.
Au microscope, on observe sur un fond
acellulaire des polynucléaires altérés.
* Situations où la cytologie est non spécifique
:
D’autres situations peuvent se présenter au cours desquelles la
cytologie ganglionnaire n’est pas diagnostique mais, dans un
contexte clinique donné, peut apporter des éléments d’orientation.
– Le caractère réactionnel du ganglion est évoqué sur une population
lymphoïde assez polymorphe et sur la présence de quelques
macrophages, sans que l’on puisse déterminer l’étiologie.
– Un ganglion à un stade présuppuratif peut être suspecté sur un
mélange de cellules lymphoïdes et de nombreux macrophages, mais
sans image de nécrose.
– Dans d’autres situations, le caractère non informatif ou non
spécifique de la cytoponction doit inciter à recourir à la biopsie.
Une
cytologie lymphocytaire banale ne permet pas d’exclure une
pathologie tumorale d’infiltration partielle.
De même, les lésions
caractérisées par une hyperplasie des zones T et des pathologies plus
rares comme l’histiocytose sinusale ou syndrome de Destombes,
Rosaï et Dorfman, la lymphadénite nécrosante de Kikuchi et la
maladie de Kimura, ne donnent pas, malgré quelques particularités,
d’image cytologique spécifique.
Dans tous ces cas, il est raisonnable
de proposer une biopsie ganglionnaire.
B - TUMÉFACTIONS NON GANGLIONNAIRES :
– Kyste amygdaloïde (dénommé aussi kyste lymphoépithélial ou
kyste branchial) : il se développe à partie de vestiges des
canaux branchiaux.
Il se présente sous forme d’une tuméfaction latérocervicale isolée.
La ponction retire une substance épaisse,
parfois purulente.
L’image la plus fréquente est celle d’un tapis de
cellules épithéliales, très régulières, avec un noyau dense et un
cytoplasme étendu clair ou de basophilie variable, parsemé de
polynucléaires altérés.
On n’observe généralement pas de
lymphocytes sur les frottis.
Cette image, très évocatrice chez un sujet
jeune, ne permet pas d’exclure une métastase de carcinome épidermoïde chez un sujet plus âgé.
Il faut alors rechercher des amas
de cellules présentant une anisocaryose.
– Glande salivaire : il s’agit d’une tuméfaction cervicale haute dont
la ponction ramène une substance visqueuse difficile à étaler.
Sur le
frottis, on observe des amas de cellules à noyau rond et régulier en
situation polaire avec un cytoplasme plus ou moins étendu, souvent
mal limité.
L’absence de cellules lymphoïdes fait douter de la nature
ganglionnaire de la tuméfaction, la régularité des cellules fait exclure
une métastase.
La localisation de la tuméfaction aide à conclure à
une glande salivaire.
Le type de lésion, bénigne ou tumorale, qui
affecte les glandes salivaires, n’est pas reconnaissable sur la cytoponction.
– Glandes sudoripares : on peut observer des cellules sudoripares soit
mêlées à du tissu lymphoïde lors de la ponction d’un ganglion
axillaire, soit isolées, si la tuméfaction ponctionnée est une glande
sudoripare hypertrophiée.
Les cellules sont souvent regroupées, de
grande taille, avec un noyau excentré et un cytoplasme étendu, de
coloration variable, contenant de grosses granulations violacées.
L’hypothèse de métastase de carcinome qui peut être évoquée au
petit grossissement sur la présence d’amas de cellules, est ensuite
écartée en raison de la régularité des cellules et de leurs granulations
caractéristiques.
– Sac herniaire : la ponction d’une tuméfaction inguinale peut
rapporter une substance liquidienne qui, après centrifugation,
montre un mélange de macrophages, de lymphocytes et de cellules mésothéliales comparable à celui d’un liquide d’épanchement
réactionnel.
C - PATHOLOGIES TUMORALES :
Lors du diagnostic initial, une cytoponction même diagnostique ne
permettra pas d’éviter la biopsie ; elle peut cependant orienter les
examens à pratiquer sur le ganglion biopsié : marqueurs cellulaires,
examen cytogénétique, analyse moléculaire, ainsi que le bilan
d’extension de la maladie.
Au cours de l’évolution, une cytoponction
ganglionnaire d’interprétation non ambiguë peut être suffisante.
1- Métastases ganglionnaires :
La cytologie ganglionnaire peut être le premier examen révélateur
d’une métastase de carcinome.
La cytoponction peut être aussi
pratiquée dans le cadre d’un bilan d’extension ou au cours de
l’évolution d’un carcinome avéré lors de la réapparition d’une
adénopathie.
* Aspects cytologiques évocateurs :
– Adénocarcinome : la localisation du ganglion varie selon la tumeur
d’origine.
Le diagnostic de métastase est évoqué sur la présence
d’amas cohésifs de cellules de grande taille présentant une
variabilité de taille nucléaire (anisocaryose) et de forme, avec des
noyaux arrondis, ovalaires ou de forme beaucoup plus irrégulière.
La nature glandulaire est présumée sur l’extension du
cytoplasme et son contenu : granulations, vacuoles, inclusions mucosécrétantes qui peuvent être volumineuses et réaliser
l’aspect en « bague à chaton » caractéristique des adénocarcinomes
d’origine gastrique (ganglion de Troisier, sus-claviculaire gauche) ou
colique mais aussi qui peuvent se voir dans les métastases de cancer
du sein (localisation axillaire).
– Carcinome épidermoïde : la localisation du ganglion se situe
le plus souvent dans la région cervicale en raison de l’origine otorhino-
laryngologique ou digestive haute de la tumeur.
Le frottis ganglionnaire montre, dans un contexte de nécrose, des
regroupements de cellules à noyaux de taille variable associés à des
cellules isolées dont la nature malpighienne est plus évidente que
sur les amas.
Il s’agit de cellules de grande taille, de forme
globalement arrondie ou fusiforme avec un petit noyau hyperchromatique et un cytoplasme étendu.
La nature malpighienne
bien différenciée est évoquée sur la coloration du cytoplasme qui va
du gris bleuté à un bleu presque turquoise
– Carcinome bronchique indifférencié à petites cellules : la forme
typique est caractérisée par la présence d’amas de cellules à noyau
plus ou moins irrégulier, au cytoplasme peu étendu.
Le diagnostic
de lymphome peut être discuté en raison de l’aspect pseudohématopoïétique des cellules (taille, rapport nucléocytoplasmique
élevé, chromatine fine), mais les arguments suivants
doivent faire exclure ce diagnostic de façon formelle :
– la cohésion des amas cellulaires avec une bonne conservation
des cellules au sein de l’amas et une fragilité des cellules dès
qu’elles sont en bordure avec une modification nette de l’aspect
chromatinien qui devient plus lâche ;
– un contexte de nécrose comportant des images caractéristiques
d’inclusions arrondies intracellulaires de coloration bleutée.
– Mélanome : l’extension d’un mélanome cutané à des
ganglions satellites de la lésion est fréquente.
Le diagnostic d’une
métastase ganglionnaire peut parfois précéder la découverte de la
lésion cutanée.
C’est une prolifération de cellules de grande taille,
peu cohésives, avec un noyau plutôt arrondi ou ovale et un
cytoplasme étendu.
Le diagnostic est évident si certaines de ces
cellules contiennent de nombreuses granulations fines de coloration
verdâtre ou des granulations de la même couleur, plus
volumineuses, masquant parfois le noyau.
Le diagnostic est plus
difficile si les cellules granulaires sont rares.
Si elles sont absentes
(mélanome achromique), le diagnostic de prolifération tumorale est
fait, il est évocateur d’une métastase de carcinome indifférencié à
grandes cellules mais l’absence de regroupements cellulaires très
cohésifs ne permet pas d’exclure un lymphome à grandes cellules.
* Cytologie non diagnostique
:
Dans de nombreuses autres situations, le diagnostic de métastase
ganglionnaire est porté, l’origine de la tumeur suspectée sur
certaines particularités morphologiques mais ne peut être affirmée : neuroblastome, adénocarcinome papillaire thyroïdien,
adénocarcinome rénal à cellules claires, séminome,
rhabdomyosarcome, etc.
Enfin, dans d’autres cas, l’origine de la tumeur est impossible à
déterminer.
2- Lymphomes
:
Les circonstances de découverte d’un lymphome hodgkinien ou non
hodgkinien se font le plus souvent devant une adénopathie isolée,
une polyadénopathie.
La ponction ganglionnaire constitue l’un des
premiers examens d’orientation diagnostique.
Lors du diagnostic
initial, même si le diagnostic cytologique est très évocateur, la
biopsie sera de toute façon effectuée pour caractériser
histologiquement le lymphome, réaliser l’immunophénotype qui est
indispensable au diagnostic et réserver un fragment pour une étude
cytogénétique et une analyse moléculaire.
* Aspects cytologiques évocateurs :
– Maladie de Hodgkin : le diagnostic de maladie de Hodgkin
repose sur l’identification des cellules de Sternberg dans un
environnement fait de petits lymphocytes, de plasmocytes, de
cellules histiocytaires et épithélioïdes, de polynucléaires
éosinophiles.
La cellule de Sternberg typique est une cellule de
grande taille à noyau volumineux et irrégulier avec une chromatine
lâche et un ou plusieurs nucléoles proéminents de coloration
basophile.
Le cytoplasme est étendu, plutôt clair, avec un contour
mal limité.
Si tous ces éléments sont réunis, le diagnostic de maladie
de Hodgkin peut être affirmé.
L’étude histologique précisera le stade
histologique et confirmera le diagnostic par l’étude des marqueurs cellulaires (CD30, CD15).
Bien qu’il existe d’autres cellules de grande
taille dans un ganglion de maladie de Hodgkin, seule la cellule de
Sternberg a une valeur diagnostique.
Les autres grandes cellules ont
un noyau arrondi, un cytoplasme basophile, un nucléole moins
volumineux, et peuvent être rencontrées dans des lymphomes non
hodgkiniens à grandes cellules ou anaplasiques, ainsi que dans des
ganglions réactionnels avec hyperplasie folliculaire importante.
– Lymphome de Burkitt (à cellules B) : la cytologie
ganglionnaire des lymphomes de Burkitt, dans leur forme typique,
présente des caractéristiques qui permettent de poser un diagnostic
sûr.
Il existe une infiltration assez monomorphe de cellules
lymphoïdes de taille moyenne avec un cytoplasme très basophile
souvent vacuolisé, le noyau est arrondi, la chromatine bien dessinée
mais pas trop dense, la présence de nucléoles est variable.
La
présence de nombreuses mitoses et de macrophages réactionnels
chargés de corps tingibles, bien que n’ayant aucun caractère de
spécificité, est fréquente.
Dans d’autres formes, les cellules de grande
taille sont nombreuses et le noyau présente des irrégularités
nucléaires assez nettes ; la forte basophilie du cytoplasme reste le
caractère le plus constant.
Dans tous les cas, le diagnostic est
confirmé par l’étude histologique et immunohistochimique, ainsi
que par la mise en évidence des anomalies chromosomiques
caractéristiques du lymphome de Burkitt, principalement la t(8 ; 14).
– Lymphome lymphoblastique : ils sont souvent de type T et
s’accompagnent alors d’atteinte médiastinale. Ils atteignent
également fréquemment la moelle osseuse.
Dans ces cas, la
distinction avec une leucémie aiguë lymphoblastique est
sémantique.
– Lymphome B à grandes cellules : il existe une assez grande
variabilité dans la présentation cytologique de ces lymphomes, dans
la taille des cellules, dans la basophilie du cytoplasme qui peut être
plus ou moins marquée, et dans la forme nucléaire qui peut être
arrondie ou très irrégulière.
Dans de rares cas, on peut voir
une différenciation plasmocytaire sur une partie des cellules.
– Lymphome folliculaire : le lymphome folliculaire est défini
par son architecture faite de nodules répartis sur toute l’étendue du
ganglion.
Il s’agit donc d’une définition histologique.
Cependant,
les caractéristiques cytologiques de certains lymphomes folliculaires,
en particulier les lymphomes à prédominance de petites cellules,
sont suffisamment nettes pour faire évoquer ce diagnostic.
Il s’agit
d’un infiltrat où prédominent des cellules lymphoïdes de petite taille
(d’origine centrocytique), avec un cytoplasme clair très peu étendu,
un noyau arrondi traversé par une encoche profonde ou déformé
par de petites indentations ; la chromatine est assez dense.
Il existe par ailleurs, et en quantité variable, des cellules lymphoïdes de plus
grande taille (d’origine centroblastique), dont la chromatine est plus
fine.
Les cellules dendritiques sont fréquentes et reconnaissables en
raison de leur binucléarité.
– Lymphome du manteau : dans sa forme typique, il s’agit
d’une prolifération assez monomorphe de cellules lymphoïdes de
taille moyenne, avec un cytoplasme peu étendu et clair, un noyau
aux contours irréguliers, une chromatine de densité variable ; le
nucléole est visible dans certaines cellules.
Dans les formes
leucémiques, l’aspect polymorphe des cellules circulantes peut aider
au diagnostic.
Le lymphome du manteau se distingue des
localisations ganglionnaires des leucémies lymphoïdes chroniques
(LLC) qui, malgré une population lymphocytaire sanguine
monomorphe, présentent sur les frottis de cytoponction, outre les lymphocytes similaires à ceux du sang, un excès de cellules
lymphoïdes nucléolées (prolymphocytes) et d’immunoblastes.
– Syndrome de Richter au cours d’une LLC : au cours de l’évolution
d’une LLC, la réapparition de ganglions incite à vérifier, par la
cytoponction, une éventuelle progression ou transformation de la
maladie.
Le syndrome de Richter est défini par une transformation
en lymphome B à grandes cellules.
– Lymphome T associé au virus HTLV1 (human T-cell lymphoma
virus 1) : ce type de lymphome est particulier par sa
distribution géographique (sud-est du Japon, Caraïbes, Afrique) et
par sa liaison au rétrovirus HTLV1 qui est intégré de façon clonale
dans les noyaux des cellules tumorales.
La présentation clinique est
variable.
Dans la forme lymphomateuse, l’apparition d’adénopathies
est le premier point d’appel clinique.
La cytoponction montre une
infiltration polymorphe faite d’une majorité de grandes cellules à
cytoplasme très basophile et à noyau souvent irrégulier.
Le
diagnostic est plus aisé dans les formes leucémisées en raison de la
présence dans le sang, au sein de la population tumorale, des
cellules caractéristiques à cytoplasme basophile et à noyau irrégulier
d’aspect folié.
* Cytologie non diagnostique
:
Dans d’autres cas, le diagnostic de lymphome est fait mais le type
du lymphome ne peut pas être précisé :
– lymphome T périphérique : la prolifération comporte des cellules
lymphoïdes de taille moyenne à grande, à noyau parfois irrégulier.
C’est la composante de grandes cellules qui permet d’affirmer le
caractère tumoral de la population. La nature T des cellules sera
confirmée par l’étude immunohistochimique ;
– lymphome anaplasique à grandes cellules CD30+ : il s’agit d’une
prolifération pléomorphe avec de nombreuses cellules de grande
taille à noyau irrégulier parfois nucléolé.
Sur le plan cytologique, ce
lymphome pose un problème de diagnostic différentiel avec une
métastase ou une maladie de Hodgkin.
Enfin, dans certaines proliférations d’aspect polymorphe,
l’hypothèse de lymphome n’est pas sûre car les caractéristiques morphologiques des cellules tumorales ne sont pas suffisantes pour
les distinguer de cellules lymphoïdes activées :
– lymphome B lymphoplasmocytaire : la prolifération est constituée de
petites cellules et de cellules à différenciation lymphoplasmocytaire ;
– lymphome T de type « lymphadénite angio-immunoblastique » : la
prolifération est constituée de lymphocytes, de lymphoblastes et
d’immunoblastes.
D - HISTIOCYTOSE LANGERHANSIENNE :
Le spectre clinique de l’histiocytose langerhansienne est vaste allant
de formes localisées à des atteintes multiviscérales.
C’est la raison
pour laquelle cette maladie n’est pas classée parmi les pathologies
malignes bien que la clonalité des cellules ait été démontrée.
Les
adénopathies sont présentes au cours de la forme diffuse de l’enfant.
Le frottis ganglionnaire montre au sein des cellules lymphoïdes un
infiltrat de cellules non cohésives de grande taille.
Leur cytoplasme
est abondant et clair, le noyau est excentré, arrondi, caractérisé par
la présence de replis ou d’incisures profondes qui n’altèrent pas
toujours la forme nucléaire ; la chromatine est finement dessinée.
Le
diagnostic de certitude est porté sur l’immunomarquage des cellules
par l’anticorps CD1a qui signe la nature langerhansienne de la
prolifération.
