Effets des thérapeutiques sur la croissance mandibulaire
(Suite)
Cours de Médecine Dentaire
Différentes thérapeutiques
:
A - TECHNIQUE EDGEWISE :
Dans cette technique, selon Gebeck et Merrifield, l’objectif
immédiat est de corriger les compensations dentoalvéolaires, en
redressant l’axe de l’incisive mandibulaire selon la règle de Tweed.
En cas de préparation d’ancrage maximal, il n’est pas prévu dans le
plan de traitement de mésialer les molaires mandibulaires.
La classe
II molaire est donc corrigée dans un second temps, soit par un recul
en masse de l’arcade dentaire maxillaire, soit par un recul sectoriel
des unités dentaires des zones latérales de l’arcade par
l’intermédiaire de boucles bulbeuses en compression sur les
secondes molaires maxillaires puis de « chariots coulissants » en
appui sur les premières molaires supérieures.
La réponse
mandibulaire est favorable généralement, mais elle peut être
insuffisante :
– parce que le potentiel génétique de croissance est insuffisant ;
– parce que le choix du début du traitement est trop tardif (en
technique de Tweed, le début du traitement était amorcé à
l’apparition des dents de 12 ans) ;
– parce que la libération de la croissance mandibulaire en technique
de Tweed est tardive, elle n’est libérée qu’après nivellement des
arcades dentaires et « déverrouillage occlusal », cette phase
thérapeutique peut durer plus de 12 mois ;
– parce que le patient ne coopère pas suffisamment pendant le
traitement ; il doit, en effet, porter des élastiques de tractions
intermaxillaires, ainsi qu’un appareil extraoral.
En cas de réponse mandibulaire insuffisante malgré, une bonne
coopération, la classe II molaire est corrigée par un recul maxillaire
ainsi adapté sur une mandibule « pathologique », rétruse dans le
profil initial.
Le profil du patient est alors perturbé. Le nez est en
avant, l’étage inférieur de la face est en retrait.
B - ACTIVATEURS DE CROISSANCE
:
Cette technique est illustrée par le cas traité par le Dr Morgon avec
l’activateur Monobloc d’Andresen modifié par l’école lyonnaise.
Au moment du bilan, Antonine est âgée de 10 ans et 3 mois.
L’examen clinique comprend des bilans esthétique, dentaire et
fonctionnel :
– bilan esthétique : de face, nous observons une normotrusion et
une inocclusion labiale ; de profil, l’angle nasolabial est fermé, il
existe une prochéilie supérieure et une rétrogénie importante ;
– bilan dentaire : classe II molaire de 7 mm ; surplomb de 12 mm et
recouvrement de 4 mm ;
– bilan fonctionnel : Antonine présente une inocclusion labiale au
repos et une interposition labiale sous les incisives maxillaires ; elle
a sucé son pouce jusqu’à l’âge de 7 ans.
À l’examen radiographique, le stade de maturation osseuse
correspond à MP3.
L’analyse de Ricketts met en évidence une classe
II squelettique associée à une typologie mésofaciale.
Le plan de traitement est le suivant.
Antonine étant au début de son
pic pubertaire, une première phase de traitement orthopédique est
envisagée : elle porte un activateur de croissance de classe II de type
Andresen associé à une force extraorale 12 heures par jour.
Le
traitement orthopédique a duré 9 mois, puis nous avons laissé
l’activateur sans la force extraorale en contention pendant 3 mois en
port nocturne.
À l’âge de 13 ans, de face nous observons une normotrusion ; de profil, les rapports labiaux sont équilibrés, mais il
persiste une rétrogénie ; la classe II molaire a été réduite, le
surplomb et le recouvrement sont de 4 mm.
Un traitement par
appareil multibague associé à une mécanique de classe II est alors
prescrit.
1- Historique
:
Historiquement, parmi les dispositifs de stimulation de la croissance
mandibulaire, l’appareil de référence est le Monobloc de Robin,
présenté en 1902.
Il correspond à un bloc de résine autopolymérisable, épousant la partie interne du maxillaire et de la
mandibule, et construit en propulsion pour réduire l’obstruction des
voies aériennes dans le traitement de la glossoptose.
En 1936, Andresen et Haülp, cités par Herren développent le
concept d’orthopédie fonctionnelle et créent le premier appareil,
appelé « activateur », qui induit une position mandibulaire différente
de celle adoptée habituellement par rapport au crâne ; cette position
génère une activation de la musculature masticatrice et une réponse
orthopédique de croissance.
2- Classification et effets des activateurs
:
À l’heure actuelle, il existe de nombreuses variantes d’activateurs
dérivés de l’appareil d’Andresen.
Lautrou les classe en trois
grandes familles en fonction des similitudes et convergences dans
les dispositifs de positionnement de la morsure mandibulaire.
* Monoblocs rigides
:
Dérivés du monobloc de Robin et de l’activateur d’Andresen, ils
possèdent une interposition de résine entre les arcades en occlusion
et guident la mandibule en propulsion dans une position de morsure
isométrique, la mandibule n’ayant aucune possibilité de propulsion
ou de diduction.
La quantité de propulsion préconisée varie de la
position en classe I molaire à l’hyperpropulsion maximale ou
submaximale en passant par le bout à bout, selon les auteurs.
Ces activateurs monoblocs peuvent être associés à des forces extraorales pour un meilleur contrôle des effets verticaux et une
augmentation du freinage de la croissance maxillaire.
L’effet des muscles élévateurs et rétropulseurs étirés est transmis
par la résine aux dents supérieures, ce qui freine la croissance en
avant du maxillaire.
Cet effet peut être modulé aussi bien au niveau
squelettique que dentoalvéolaire par la combinaison d’une force
extraorale.
À la mandibule, les études expérimentales chez le rat et le singe montrent une augmentation des dimensions
mandibulaires en longueur.
Pour Lautrou, ce gain mandibulaire
en longueur est exploité au mieux dans la réponse mandibulaire
lorsque les paramètres de la divergence faciale restent stables.
* Activateurs élastiques ou composites
:
Dérivé du Gebissformer de Bimler qui induit une propulsion de la
mandibule en lui laissant une liberté de mouvement, l’appareil de
Frankel se classe dans cette catégorie de monoblocs.
Pour son
concepteur, cet appareil doit être considéré comme véritable
exerciseur orthopédique éliminant les effets restrictifs des matrices
fonctionnelles limitant le développement mandibulaire.
Ce dispositif sollicite la musculature pour propulser la mandibule
de manière réflexe.
La réaction musculaire viscoélastique est donc
quasi inexistante et les forces créées par l’effet activateur très faibles.
Ce sont des appareils parfaitement indiqués pour une propulsion
progressive qui est activée de l’ordre de 1 mm tous les 6 mois.
* Activateurs propulseurs à butée
:
Ils sont principalement représentés par l’appareil de Herbst
réintroduit en 1976 par Pancherz.
La propulsion est forcée et
guidée mécaniquement en s’appuyant sur les ensembles dentoalvéolaire, maxillaire et mandibulaire par des bases en résine
ou des dispositifs fixes.
L’effet obtenu dépend de l’amplitude de la propulsion mandibulaire,
modulable sur ces appareils permettant de pratiquer une propulsion
progressive.
L’ensemble dentoalvéolaire subit un recul, au
maxillaire, de l’ordre de 2 mm, sans version incisive, alors qu’à la
mandibule on observe une dérive mésiale de la denture de 2 mm,
avec une vestibuloversion incisive d’environ 6° qui récidive à 75 %
de sa valeur dans les 12 mois suivant la dépose de l’appareil.
3- Mode d’action des activateurs
:
La revue de littérature montre qu’il existe trois déterminants du
mode d’action des activateurs, squelettiques, musculaire et
articulaire, et c’est à partir de ce que l’on désire obtenir que l’on
recrute l’un ou l’autre déterminant.
* Déterminants squelettiques
:
Il s’agit des facteurs responsables de la croissance, du type facial et
de la rotation de croissance.
La théorie de Van Limborgh classe les
facteur responsables de la croissance et distingue, avec une
responsabilité variant dans le temps, les facteurs génétiques,
épigénétiques et environnementaux.
L’appareil est un facteur
environnemental local qui modifie l’influence de la matrice.
* Déterminants musculaires
:
Il existe deux réponses musculaires : une immédiate et une retardée.
La réponse immédiate est une modification de la tension musculaire
due à l’étirement résultant de deux activités : la tension active réflexe
et la tension passive ou viscoélasticité.
La réponse retardée est une adaptation structurale musculaire,
microscopique dans la fibre musculaire elle-même et macroscopique
pour la longueur des muscles et de leurs insertions.
* Déterminants articulaires
:
Il existe deux articulations : l’articulation dentodentaire et
muqueuse, et l’articulation temporomandibulaire.
+ Articulation dentaire et muqueuse
:
Plus l’équilibre occlusal est stable, plus la force de morsure que peut
développer le patient est importante. Il faut donc obtenir une
intercuspidation maximale des dents dans la résine pour stimuler
l’activité musculaire.
De plus, des recherches chez l’animal ont
bien montré que la croissance condylienne n’est possible que si
l’articulation temporomandibulaire ne subit pas de surcharges
excessives en respectant la règle du tripode avec un calage incisif et
bilatéral molaire.
Pour la muqueuse, les ailettes linguales qui s’appuient, dès que le
patient ouvre légèrement la bouche, sur la muqueuse buccale, jouent
un rôle de réactivation réflexe de la propulsion mandibulaire.
+ Articulation temporomandibulaire
:
L’opinion communément admise aujourd’hui est que l’exercice
d’une fonction dynamique articulaire est indispensable à la bonne
santé des structures cartilagineuses de croissance de l’articulation et
en particulier du cartilage condylien mandibulaire, avec un rôle
important du ptérygoïdien latéral, du ménisque et du frein méniscal
postérieur.
Lors de la pose d’un appareil amovible fonctionnel de propulsion
mandibulaire, les tractions musculaires sont tout de suite mises en oeuvre, la mandibule est en propulsion, le vide intracapsulaire défini
par Degroote est immédiatement géré par les butées postérieures de
l’activateur.
La règle du tripodisme est respectée et la mandibule
placée sous traction dès le début du traitement, alors que l’enfant
ou l’adolescent est en phase de croissance.
Cette butée est prescrite
sur les activateurs monoblocs de Chabre et de Lautrou.
Mais ce type de traitement par activateur peut présenter une certaine
lourdeur de stratégie lorsqu’il est nécessaire parfois de commencer
par un traitement orthodontique multibague préorthopédique, puis
ensuite engager à nouveau un traitement multibague après l’action
orthopédique.
Nous remarquons cela dans les situations suivantes :
– dans les malocclusions de classe II division 2 d’Angle, une étape
d’orthodontie préorthopédique est prévue afin de vestibuloverser
les incisives maxillaires, ce qui libère un espace pour la propulsion
mandibulaire ;
– en orthodontie préorthopédique, expansion par Quad’hélix avant
pose de l’activateur ;
– redressement axial des incisives mandibulaires (correction des
compensations) avant activateur ;
– traitement de la dysharmonie dentomaxillaire et intercuspidation
par appareil multibague après activateur.
C - THÉRAPEUTIQUE DISTAL ACTIVE CONCEPT :
1- Thérapeutique Distal Active Concept et croissance
:
Pour Delaire, des actions thérapeutiques brutales sur le jeu
sutural peuvent entraîner des stérilisations partielles ou des
sidérations de l’activité suturale.
Il paraît donc nécessaire
d’envisager de traiter les patients avec des forces légères et de ne
pas utiliser des forces lourdes antiphysiologiques parfois mal
tolérées.
Il semble mieux adapté à la physiologie suturale d’orienter
la croissance par l’utilisation des effets rotationnels et de
repositionnement des pièces osseuses, en s’adaptant aux forces
directrices de croissance.
La thérapeutique DAC est une thérapeutique multibague
séquentielle adaptée à l’apparition de nouveaux matériaux.
Les
forces extraorales ne sont pas utilisées.
Excepté dans les cas majeurs
de DDM ou de biprotrusion, le traitement est effectué sans
extractions orthodontiques.
Cette thérapeutique n’est pas apparentée
aux thérapeutiques de distalisation de molaires maxilaires comme
celles préconisées par Hilgers, Ghosh et Nanda, Bowman.
Le début du traitement se situe dans les conditions thérapeutiques
de l’activateur de croissance.
Cette thérapeutique, après expression
de l’effet orthopédique, organise le taux de compensation dentoalvéolaire le mieux adapté au patient et à sa réponse de
croissance mandibulaire pour atteindre la classe I d’Angle.
Le degré
de compensation dentoalvéolaire est inversement proportionnel aux
taux de croissance mandibulaire.
La thérapeutique DAC est un
traitement combiné qui agit de façon concomitante sur ces deux
tableaux, en gérant chaque objectif en fonction de son homologue.
Les caractéristiques de cette thérapeutique sont les suivantes :
– action rapide de repositionnement condylien consécutif à la pose
de cales en verre ionomère sur les molaires mandibulaires ;
– déverrouillage occlusal immédiat ;
– correction de la classe II molaire en 10 semaines, favorisant ainsi
la correction du décalage des bases et notamment la croissance
mandibulaire ; la durée de port des tractions intermaxillaires est
réduite ainsi que les effets parasites biomécaniques ;
– date de début de traitement individualisée, en denture mixte, en
phase de constitution de la denture adolescente, en phase de denture
adolescente ; la phase dynamique de constitution de la denture
adolescente, la gestion de la dérive occlusoalvéolaire pendant
l’éruption clinique active, la malléabilité de l’os en cours de
formation favorisent son orientation thérapeutique ; l’espace
dentoalvéolaire constitue une des zones-gâchettes du
développement squelettique et sert de matrice fonctionnelle à la
croissance basale de la mandibule.
* Procès alvéolaires
:
Pour la thérapeutique DAC, la zone des procès alvéolaires est une
zone cible à plusieurs niveaux :
– elle constitue une unité microsquelettique de la mandibule qui
sert de matrice fonctionnelle à la croissance squelettique de celle-ci ;
l’orientation de la croissance de cette structure est facilitée en phase
dynamique d’éruption dentaire ;
– la mise en place d’une dynamique occlusale fonctionnelle, d’une
mastication équilibrée (Planas) favorise la réduction du décalage des
bases et l’installation d’un bon équilibre facial ;
– tout en restaurant activement une occlusion équilibrée, la
croissance mandibulaire s’active alors que les différentes pièces
squelettiques craniofaciales sont agencées selon des phénomènes de
rotations décrits par Deshayes ; les phénomènes de rotation
mandibulaire antérieure favorisent la réponse mandibulaire ;
– en dernier lieu, les procès alvéolaires pallient les insuffisances
génétiques du potentiel de croissance structurale par des
phénomènes de compensation acceptables qui sont orientées par la
thérapeutique.
Pour Lebourg, le ligament alvéolodentaire était une sorte de périoste
de conjugaison, assimilable aux sutures membraneuses et participant
par suite à la morphogenèse globale des pièces squelettiques
maxillaires et mandibulaires.
* Croissance condylienne
:
Les cales occlusales déverrouillent immédiatement l’occlusion
dentaire et l’articulation temporomandibulaire par l’abaissement du
condyle.
Ce repositionnement condylien décomprimerait la zone bilaminaire et pourrait, selon Mongini, générer un remodelage
articulaire.
Les cales établissent un contact vertical postérieur qui correspondrait
au principe du tripodisme établi par Degroote : ce support
vertical serait selon lui un point clef de l’expression de la croissance
mandibulaire chez le rat.
Sous l’effet de la tension musculaire
générée par la double mécanique de classe II, sous l’effet du
rehaussement occlusal immédiat induit par les cales postérieures, la
croissance condylienne serait réglée selon Degroote par un
phénomène de sous-pression atmosphérique intracapsulaire
intermittente, qui apparaît lors de chaque ouverture de la bouche en
propulsion.
* Double traction intermaxillaire de classe II
:
Les élastiques intermaxillaires protractent la mandibule et étirent les
muscles.
Il semble que les muscles masticateurs puissent, dans une
mesure probablement faible, être allongés par un traitement
orthopédique, soit par déplacement des insertions musculaires, soit
par augmentation du nombre de sarcomères, soit par réorganisation
des fibres (Philippe).
Le comportement musculaire varie en
s’adaptant aux nouvelles conditions morphologiques créées par le
traitement orthopédique.
* Articulation temporomandibulaire
:
Dans le sens vertical, le déverrouillage postérieur favorise :
– le repositionnement fonctionnel du condyle, la prévention des
troubles temporomandibulaires ou le traitement des dysfonctions de
l’articulation temporomandibulaire ;
– le remodelage périosté de la cavité glénoïde, du condyle du
temporal et la croissance condylienne ;
– la position basse du condyle mandibulaire en position de souspression
intracapsulaire, favorisant la multiplication
préchondroblastique.
* Croissance tubérositaire
:
Dans la technique DAC, les ressorts en compression favorisent la
croissance tubérositaire, centre primaire de croissance selon
Enlow.
La double mécanique de classe II favoriserait la croissance
mandibulaire par effet activateur.
Le nouvel équilibre occlusal, par
le jeu de l’inclinaison des pans cuspidiens et des relations dentodentaires, irait aussi dans le sens d’un rétablissement de
l’équilibre des bases squelettiques.
La dynamique de l’occlusion
servirait de matrice fonctionnelle à l’expression de la réponse
mandibulaire.
Ceci est prouvé par la correction des classes II
d’Angle bout à bout, dès la mise en place initiale des cales occlusales
et de la mécanique de classe II sans l’utilisation des ressorts.
Cette croissance tubérositaire s’exprime postérieurement sous l’effet
de la pression des ressorts, transversalement sous l’effet de
l’expansion de l’arc orthodontique porteur et verticalement par
l’action des cales occlusales qui sollicitent la croissance condylienne,
se répercutant sur l’accroissement vertical du ramus et de la partie
verticale postérieure de la face.
2- Thérapeutique Distal Active Concept en denture
adolescente. Description de l’appareil
:
Au début du traitement et jusqu’à la correction de la classe II canine
et molaire, les prémolaires maxillaires ne sont pas appareillées.
La
cale de surélévation en verre ionomère est mise en place lors de
l’appareillage.
Le ressort en compression postérieure associé à la
double mécanique de classe II permet la correction de la classe II
molaire totale en 10 semaines tout en repositionnant les canines en
classe I.
3- Thérapeutique Distal Active Concept en denture
mixte. Description de l’appareil :
Les éléments scellés de l’appareil sont composés d’un arc lingual
mandibulaire fixé sur 36-46, de bagues sur 16-26 et de boîtiers sur
les incisives maxillaires.
Une cale en verre ionomère sur 36-46
déverrouille l’occlusion.
4- Étude comparative de la thérapeutique Distal Active
Concept en denture mixte et en denture adolescente. Effet sur la croissance mandibulaire
:
Dans ce travail, nous avons cherché à montrer l’intérêt des
traitements DAC précoces de courte durée en denture mixte et leurs
effets sur la croissance faciale en les comparant avec ceux observés
lors des traitements en une phase en denture adolescente.
Deux groupes de sujets ont été comparés : 30 sujets en denture mixte
ayant bénéficié d’un traitement précoce DAC appliqué à la denture
mixte d’une durée de 6 mois et 34 sujets en denture adolescente
ayant bénéficié d’un traitement DAC pendant 24 mois en moyenne.
L’analyse céphalométrique de Pancherz sert de support quantitatif
principal à cette étude.
5- Thérapeutique Distal Active Concept en denture
mixte. Effets dentosquelettiques :
Ce schéma quantifie les modifications
dentosquelettiques obtenues sous l’effet du traitement et de la
croissance.
Il montre l’avancée importante du pogonion (point Pg)
dans le profil : 7,6 mm ; le point maxillaire « ss » avance de 3,2 mm.
6-
Thérapeutique Distal Active Concept en denture
adolescente. Effets dentosquelettiques :
Ce schéma quantifie les
modifications dentosquelettiques obtenues sous l’effet du traitement et de la
croissance.
7- Analyse des résultats
:
* Effets squelettiques
:
La croissance générale maxillaire et mandibulaire est très importante
chez les sujets traités en denture mixte.
Le potentiel de croissance
s’exprime de façon importante chez ces sujets en denture mixte alors
que, tout en étant importante en denture adolescente, au moment
du pic de croissance prépubertaire la croissance
maxillomandibulaire sous l’effet de la thérapeutique resterait
inférieure.
Ces résultats confirment un travail précédent effectué par Aknin et
Gebeile, dont les résultats sont différents de ceux acquis par le
Pendulum de Hilgers.
Selon les travaux de Byloff et
Darendeliler, le Pendulum agit essentiellement sur la zone
dentoalvéolaire au maxillaire.
Le maxillaire (point ss) avance de 3,2 mm dans le groupe en denture
mixte et de 1,8 mm dans l’échantillon de patients en denture
adolescente.
La mandibule effectue une avancée dans le groupe en denture mixte
de 7,6 mm contre 3,9 mm en denture adolescente.
Le taux moyen de croissance maxillaire en denture mixte est de
4,3 ± 2,8.
Le taux moyen de croissance mandibulaire en denture mixte est de
10,5 ± 5,9.
Le taux moyen de croissance maxillaire en denture adolescente est
de 2,3 ± 2,9.
Le taux moyen de croissance mandibulaire en denture adolescente
est de 5,1 ± 4,8.
L’effet de croissance squelettique s’exprime de façon significative à
l’intérieur de chacun des groupes et entre les deux groupes.
Il
s’exprime de façon significativement plus importante en denture
mixte qu’en denture adolescente avec p < 0,001.
* Effets dentoalvéolaires
:
En denture mixte, l’avancée de la première molaire permanente
maxillaire est de 2,1 mm alors que l’avancée du maxillaire est de
3,2 mm.
En denture adolescente, l’avancée de Ms est de 1,7 mm et de « ss »
de 1,8 mm.
Toutes ces variations sont significatives entre les valeurs de début et
de fin de traitement au sein de chaque groupe.
En denture adolescente, la première molaire maxillaire subirait, une
fois retranché l’effet de croissance squelettique, une relative stabilité,
un mouvement distal de 0,1 mm, ce qui est non significatif, contre
une distalisation de 1,1 mm en denture mixte.
La différence entre ces deux valeurs n’est pas suffisamment
importante pour être significative.
Nous pouvons donc remarquer
que toute la stratégie thérapeutique des classes II est une question
de gestion des rythmes de croissance maxillomandibulaire.
La
molaire maxillaire est au mieux retenue sur sa base bien qu’elle
avance par rapport à Olp.
La base elle-même continue d’avancer à
un rythme régulé par le traitement.
Il n’y a pas de distalisation
véritable, la distalisation n’est que relative.
Dire que l’on recule une
molaire serait une erreur de sémantique qui ne correspond pas à la
réalité et à la relativité de ces mouvements cliniques mis en évidence
par la céphalométrie.
8- Apport clinique de l’étude :
Ces résultats squelettiques nous laisseraient supposer :
– que l’efficacité thérapeutique est liée à l’action concomitante et
réciproque de l’effet « recul » au maxillaire et « propulsion » à la
mandibule ;
– que le maximum de réponse thérapeutique mandibulaire ne se
situerait pas au moment du pic de croissance prépubertaire ;
– que la thérapeutique DAC serait une alternative aux activateurs
fonctionnels et que les indications de traitement précoce
permettraient d’améliorer la qualité des corrections des classe II
squelettiques.
Cette étude a permis de montrer l’importance de la réponse
mandibulaire lorsque l’on fait un traitement précoce même limité à
une durée de six mois et que cette réponse est significativement plus
importante que la réponse de croissance que l’on obtient en denture
adolescente, alors que l’on serait placé plus près du pic de croissance prépubertaire défini par Björk et que la durée thérapeutique est
quatre fois plus importante (quatre semestres) en moyenne.
En clinique quotidienne, cela impliquerait l’importance de
l’indication thérapeutique en denture mixte lorsque les
dysmorphoses squelettiques sont importantes.
9- Étude comparative de la thérapeutique Distal Active
Concept avec une population de cas traités
après extractions monomaxillaires selon Boyer
:
Cette étude menée par comparaison de deux groupes traités
présentant les mêmes signes morphologiques initiaux montre de
façon significative que les extractions monomaxillaires réduisent le
potentiel de croissance mandibulaire.
L’absence d’avulsions en
thérapeutique DAC évite la rétraction des incisives maxillaires,
permettant ainsi la pleine expression du potentiel de croissance
mandibulaire.
Dans le groupe traité DAC, la longueur mandibulaire augmente de
4 mm contre 1 mm dans le groupe extraction, soit une augmentation
quatre fois supérieure.
L’absence d’avulsions en thérapeutique DAC évite la rétraction des
incisives maxillaires, permettant la pleine expression du potentiel
de croissance mandibulaire ; il semblerait que le recul de l’incisive
maxillaire retienne en arrière la mandibule et l’empêche de
s’agrandir en perturbant l’épanouissement de l’étage inférieur du
visage.
10- Thérapeutique Distal Active Concept et rotations
faciales
:
Cette étude comparative entre un groupe de sujets traités en Edgewise et un groupe de sujets traités en thérapeutique DAC a
montré l’effet de rotation antérieure induit par la thérapeutique DAC.
Les variations de l’index des hauteurs faciales antérieures et
postérieures ont montré de façon significative la variation de cet
index au profit des sujets traités en thérapeutique DAC.
11- Comparaison des variations de la diagonale
mandibulaire et de la proportion contrebalançante
entre 33 sujets traités en Edgewise et 35 sujets
en thérapeutique Distal Active Concept
:
L’étude comparative de ces deux échantillons montre que le taux de
croissance de cette diagonale (Co-Pog), prise entre les points
condylion (point le plus haut et le plus en arrière du condyle
mandibulaire) et le point pogonion (point le plus bas et le plus en
avant de la symphyse mandibulaire), est significativement plus
important en thérapeutique DAC (7,39 % ± 2,56) qu’en technique
Edgewise (6,25 % ± 2,72).
La proportion contrebalançante, PC où
PC = allongement de la diagonale mandibulaire ´ 100, après
CC’ (croissance condylienne)
superposition sur la ligne des implants fictifs mandibulaires), en
thérapeutique DAC en denture adolescente est de 81,32 %, en
Edgewise de 78,08 % et dans une population non traitée (population
sélectionnée par Lautrou) et dans une population non traitée en
classe II de 63,8 %.
Ces résultats obtenus sur la croissance mandibulaire montrent les
effets de la thérapeutique DAC sur la sollicitation de croissance
mandibulaire dans sa situation sagittale et rotationnelle.
Conclusion
:
Les différents travaux de recherche clinique qui ont été menés par l’école
lyonnaise ont montré que si la thérapeutique DAC permet une distalisation molaire pure chez l’adulte, le concept global du traitement
permet surtout d’activer la croissance mandibulaire tout en réglant la
hauteur relative des piliers antérieurs et postérieurs de la face.
Pour Stöckli, la correction de la classe II par stricte croissance
mandibulaire est illusoire.
Tous les traitements sollicitant cette
croissance ne peuvent en réalité que guider cette croissance au mieux
du potentiel génétique prévu.
Pour corriger le décalage des bases, l’effet squelettique est en fait bien
plus complexe, car il intervient en régulant les rythmes de croissance
des différentes pièces squelettiques craniofaciales, tout en agissant sur
leurs agencements comme l’a précisé Deshayes.
L’effet du traitement orthopédique a aussi une grande incidence sur les
phénomènes rotationnels de la face (Björk, Nielsen, Dibbets, Lautrou)
tout en étant dépendant de la direction de croissance du sujet au
moment du traitement.
Une force extraorale appliquée sur les molaires maxillaires, un ressort
appliqué sur ces mêmes dents, n’a pas de véritable effet de distalisation (sauf
chez le sujet hors croissance), il s’agit d’une « distalisation relative ».
Les
thérapeutiques de propulsion mandibulaire libèrent et orientent la
croissance mandibulaire lorsque l’on procède suffisamment tôt à un
repositionnement mandibulaire vertical et sagittal.
Le traitement est efficace
s’il travaille en parallèle avec la dynamique musculaire ; il doit permettre
l’expression de la croissance qui a été retenue par des phénomènes dysfonctionnels environnementaux.
La croissance mandibulaire fait partie
d’un ensemble architectural évolutif et dynamique complexe ; elle ne peut
s’exprimer que dans certaines conditions de sollicitations squelettiques et
musculaires réciproques à un moment donné de la maturation osseuse et du
jeu sutural.