Introduction :

La prise en charge des traumatismes de l’abdomen a considérablement évolué ces dernières années.

De nouveaux concepts et de nouvelles techniques ont modifié l’abord thérapeutique initial des patients.

La première modification découle des situations de guerre : il s’agit de la chirurgie « abrégée », « écourtée » ou de « contrôle aigu » avec réopération programmée.

Elle n’est pas courante en Europe où les trauma centers ne sont pas encore développés comme ils le sont aux États-Unis.

La seconde et profonde modification vient de l’évolution de la radiologie.

La performance de l’imagerie et les possibilités interventionnelles de ses équipes ont considérablement rapproché le radiologue du chirurgien.

Les radiologues interventionnels pratiquent des gestes relevant autrefois exclusivement de la compétence du chirurgien.

Ainsi, le bilan d’admission et les examens complémentaires d’un patient traumatisé de l’abdomen tiendront compte de ces évolutions et des possibilité d’accès à ces techniques nouvelles.

Enfin, la laparoscopie voit son usage se développer et elle se situe aujourd’hui, dans le contexte de l’urgence traumatique abdominale, entre l’étape diagnostique et le traitement.

Les plaies et les contusions de l’abdomen sont classiquement regroupées, pour des raisons didactiques, dans un même chapitre.

Cependant, si les lésions viscérales rencontrées au cours de ces deux types de traumatismes sont assez semblables, un certain nombre d’éléments les différencient : le mécanisme lésionnel, la stratégie diagnostique et thérapeutique, et souvent le pronostic.

D’autres éléments doivent également être pris en compte lors de l’évaluation des lésions du patient : l’état général, du fait des tares associées ou du mécanisme du traumatisme (en particulier l’état de choc), l’unicité ou la multiplicité des lésions (la distinction en urgence entre les deux étant souvent difficile, voire impossible) et bien entendu l’expérience et les moyens pouvant être mis en oeuvre pour la prise en charge du polytraumatisme par l’équipe d’accueil (anesthésistes-réanimateurs, radiologues, chirurgiens...).

Pour ces différentes raisons, nous axerons plus précisément notre travail sur la stratégie diagnostique et thérapeutique la plus appropriée aux différentes situations cliniques potentielles.

Sans avoir la prétention de proposer une conduite univoque sur un sujet qui est loin d’être consensuel, le but de cette démarche est d’éviter une perte de chances pour des patients souvent jeunes.

Définitions :

1- Traumatisme abdominal :

Il se définit comme un traumatisme intéressant la région comprise entre le diaphragme en haut et le plancher pelvien en bas, quel que soit le point d’impact.

Celui-ci peut être direct, par traumatisme pénétrant, ou indirect, par choc ou onde de choc.

Sur le plan anatomique, l’abdomen remonte très haut, jusqu’à une ligne se projetant au niveau du cinquième espace intercostal en avant.

2- Traumatisme abdominal pénétrant :

Il est réalisé par une plaie de la paroi abdominale associée à une effraction du péritoine pariétal.

Ce traumatisme peut donc être associé à des lésions viscérales intra-abdominales, ou à une simple atteinte de la paroi de l’abdomen à distance du point d’entrée.

3- Plaie thoracoabdominale :

C’est une plaie intéressant de manière concomitante le thorax et l’abdomen.

Toute plaie en apparence thoracique peut s’accompagner d’une lésion intra-abdominale par une brèche diaphragmatique.

La méconnaissance de cette atteinte abdominale est d’autant plus grave que les plaies thoraciques isolées nécessitent rarement une procédure chirurgicale : l’absence d’exploration risque de méconnaître une brèche diaphragmatique et une lésion viscérale sous-jacente.

4- Plaies pelviabdominales :

Il s’agit de lésions dont le point d’impact initial se situe le plus souvent dans le pelvis.

Elles sont fréquemment secondaires à un tir d’arme à feu ou à un empalement.

Leur gravité potentielle est grande : elles s’accompagnent d’une importante attrition musculaire, de lésions osseuses avec risque d’ostéite, voire de blessure vésicale, urétrale ou rectale alors rapidement responsable de gangrène gazeuse.

Elles s’associent également à des lésions vasculonerveuses : atteinte du nerf sciatique, lésion de l’artère fessière dont l’hémostase est difficile.

La constatation d’une rectorragie ou d’une hématurie dans un contexte de lésion pelvienne doit faire rechercher une lésion abdominale associée.

5- Plaies lomboabdominales :

Ce sont des lésions à point d’impact postérieur, atteignant l’abdomen après traversée de l’espace rétropéritonéal.

Ces lésions sont donc habituellement transfixiantes, et outre les lésions rétropéritonéales touchant l’appareil urinaire, les glandes surrénales, les gros vaisseaux et le rachis, des lésions intrapéritonéales par contiguïté doivent systématiquement être recherchées.

Épidémiologie :

En Europe, les accidents de la voie publique constituent l’étiologie principale des traumatismes de l’abdomen.

Ces accidents sont à l’origine de 80 % des lésions et responsables de 10 à 30 % des décès observés.

Le port obligatoire de la ceinture de sécurité et, plus récemment, la présence de coussins gonflables en cas de choc tendent à diminuer la fréquence de ces lésions.

En cas de choc direct, les mécanismes lésionnels sont essentiellement les écrasements de l’abdomen sur le volant ou sur le tableau de bord.

Ils déterminent des lésions directes. L’écrasement du pancréas sur le billot vertébral en est un exemple.

La décélération brutale, en cas d’impact du véhicule sur un obstacle fixe, représente un autre mécanisme à l’origine des traumatismes abdominaux.

L’énergie « d’arrachement » des organes est alors proportionnelle à leur masse et au carré de leur vitesse.

Les dégâts viscéraux peuvent être importants, et les plus graves sont liés aux arrachements vasculaires, en particulier de l’aorte, de la veine cave par traction du foie, et des vaisseaux mésentériques par la traction des anses intestinales.

Les lésions par arme blanche et par arme à feu sont moins fréquentes dans nos contrées.

Les armes blanches provoquent des lésions directes des organes touchés.

Il faut retenir que le pronostic lésionnel ne dépend pas de l’arme utilisée, mais de la façon dont elle est utilisée. Les lésions par arme à feu sont particulières.

Elles entraînent des dégâts sur le trajet du projectile mais également à distance en fonction de leur cinétique.

Ainsi, les armes civiles (cinétique lente) sont à distinguer des armes de guerre (cinétique rapide).

Enfin, les plaies faisant suite à des explosions associent les lésions par contusion (effet blast) et les traumatismes directs par projection d’éclats ou de corps étrangers.

Les autres étiologies regroupent les accidents sportifs, les accidents du travail, les tentatives d’autolyse, les catastrophes naturelles et les attentats.

La répartition en âge et en sexe des traumatisés de l’abdomen reflète l’origine accidentelle des traumatismes.

La moitié des blessés a moins de 45 ans, et il s’agit de sujets masculins dans 78 % des cas.

Aux États-Unis, l’étiologie des traumatismes abdominaux est plus fréquemment violente, par arme à feu ou par arme blanche (50 % des cas).

En zone de guerre, la plaie par arme à feu est bien entendu plus fréquente que la contusion.

Accueil du traumatisé :

Selon les circonstances et le lieu de l’accident, le ramassage et le triage des patients traumatisés sont effectués par des équipes différentes (Samu, pompiers, militaires…).

Nous situerons délibérément dans cet article la prise en charge des patients au-delà de l’étape préhospitalière.

Une première évaluation rapide et globale du patient traumatisé peut être effectuée à l’aide de scores prenant en compte des données anatomiques et physiologiques.

Ceux-ci permettent une évaluation approximative du type d’hospitalisation nécessaire (Trauma Index), de la probabilité de survie (Trauma Score) ou du risque de décès (Injury Severity Score).

Enfin, un arbre décisionnel simple peut être proposé (fig 1).

A - Réanimation :

La réanimation est entreprise dès l’accueil du patient et vise à traiter un état de choc ou à prévenir un choc latent.

Elle s’attachera au contrôle des principales fonctions vitales, puis à la recherche de lésions méconnues ou de complications.

Le maintien de la fonction respiratoire peut nécessiter une ventilation assistée.

Celle-ci s’impose face à une détresse respiratoire et doit être envisagée si le patient n’est pas capable d’exécuter un ordre simple, avec un état hémodynamique instable et/ou une fréquence respiratoire supérieure à 30 cycles/min.

Le maintien de la fonction cardiocirculatoire passe par la correction d’un état de choc hypovolémique ou d’une hypovolémie persistante.

L’utilisation d’un pantalon antichoc qui permet une augmentation des résistances du système vasculaire provoque une élévation tensionnelle permettant dans certains cas d’amener un patient vivant au bloc opératoire.

La surveillance (pression veineuse centrale [PVC], diurèse, au besoin cathéter de Swan-Ganz) et la transmission précise des données de réanimation (volumes transfusés) permettent d’éviter une surcharge liquidienne par excès de remplissage.

La lutte contre l’hypothermie, définie comme une température centrale inférieure à 35 °C, est fondamentale.

L’hypothermie est secondaire aux examens répétés, aux remplissages et transfusions massifs et aux interventions.

Elle diminue la tension artérielle (TA), la fréquence cardiaque et est responsable de troubles du rythme en dessous de 32- 30 °C.

Elle diminue le niveau fonctionnel du système nerveux et perturbe l’hémostase.

Sa correction est un objectif constant du réanimateur, et sera un des facteurs incitant à limiter les gestes chirurgicaux à leur strict nécessaire dans un premier temps, quitte à prévoir d’emblée une réintervention programmée à distance de la phase critique.

En pratique, deux tableaux doivent être distingués selon l’état hémodynamique du patient.

1- État de choc hypovolémique :

Le diagnostic d’un état de choc hypovolémique peut être orienté par la clinique (pâleur, agitation, sueur, vasoconstriction périphérique, tachypnée superficielle, tachycardie avec pouls faible et filant, tension pincée, abaissée, voire effondrée).

Cependant, les paramètres hémodynamiques d’un blessé à l’arrivée sont souvent perturbés par le stress, le transport, les lésions associées...

On ne peut parler d’état de choc hypovolémique (pression artérielle systolique < 8 mmHg) ou d’instabilité hémodynamique qu’après avoir perfusé rapidement 1 000 à 1 500 mL de soluté de remplissage (macromolécules, cristalloïdes...) sans obtenir de gain sur la pression artérielle ou la fréquence cardiaque. La mise en oeuvre d’une réanimation visant à rétablir (au moins partiellement) l’hémodynamique s’impose dans les plus brefs délais.

Cette étape est le plus souvent débutée lors de la phase préhospitalière de la prise en charge du blessé, lors du ramassage ou du transport : mise en place d’une ou plusieurs voies veineuses de bon calibre, perfusion de solutés cristalloïdes ou de macromolécules, intubation trachéale et ventilation assistée si nécessaire dès le ramassage ou pendant le transport.

En cas d’intervention chirurgicale urgente d’hémostase, un recueil sanguin précoce pour autotransfusion doit être envisagé.

Toutefois, les risques infectieux pouvant être liés à une contamination bactérienne de l’hémopéritoine en limitent l’utilisation.

2- État hémodynamique stable :

Le bilan lésionnel d’un patient présentant un état hémodynamique stable doit être réalisé sans retard.

Il doit être le plus complet possible et permet la prescription des examens complémentaires.

La surveillance neurologique est principalement basée sur l’état de vigilance, l’orientation temporospatiale, la réflexivité pupillaire, la recherche de signes de latéralisation, et plus ou moins aidée par les scores d’évaluation neurologique (Glasgow).

Cet examen doit être obligatoirement réévalué avant sédation.

La prise en charge des problèmes métaboliques et hydroélectrolytiques repose sur le bilan hydrique des entrées et sorties (par 4 heures) afin de maintenir une diurèse abondante (100 mL/h).

Certains éléments généraux de thérapeutique doivent être systématiquement envisagés et adaptés en fonction de la situation : antibioprophylaxie, prophylaxie antitétanique, prévention de l’hémorragie digestive de stress, prophylaxie antithrombotique, drogues vasoactives et diurétiques, sédation.

Les indications de cette dernière sont multiples (confort du patient, analgésie, état d’agitation, hypertension intracrânienne, hyperthermie, adaptation au ventilateur), mais ses complications potentielles doivent être connues (problème de la surveillance neurologique, modification du tableau clinique, effet dépresseur circulatoire et ventilatoire, diminution de la cicatrisation et des défenses immunitaires).

B - Bilan clinique initial :

L’examen clinique initial est indispensable.

Il a un double intérêt : définir le degré d’urgence et servir d’examen de référence.

Il doit être considéré avec la plus grande prudence s’il existe des lésions cérébrales ou médullaires associées ou si le patient est sédaté.

L’interrogatoire d’un patient conscient est orienté dans trois directions : tester rapidement l’orientation temporospatiale du blessé ; définir le plus précisément les circonstances de l’accident (où, quand et comment il s’est produit en interrogeant au besoin les témoins et l’équipe de « ramassage ») ; et enfin connaître les antécédents médicochirurgicaux du patient, les éventuels traitements en cours (antiagrégants, anticoagulants, antidiabétiques...), et une éventuelle grossesse.

Si le patient est inconscient ou sédaté, les seuls renseignements utilisables sont ceux fournis par l’équipe de ramassage, l’entourage et les témoins de l’accident.

L’examen clinique doit être pratiqué chez un patient dévêtu et si possible réchauffé.

Il nécessite rigueur et méthode et ne doit jamais se limiter exclusivement à la région qui « semble lésée ».

Selon l’habitude de l’examinateur, il sera pratiqué par région topographique (crâne, thorax, abdomen...) ou par fonction (circulatoire, respiratoire, motrice...).

L’inspection recherche des points d’impact (ecchymose, hématome, plaie...).

La constatation de la marque de la ceinture de sécurité au niveau thoracoabdominal indique un mécanisme de décélération important faisant craindre les lésions internes en rapport.

En cas de plaie, outre la topographie, le degré de souillure doit être noté ainsi que tout élément anatomique (épiploon, intestin...), liquide (sang, urine, matières...) ou gaz éventuellement extériorisés.

Une plaie potentiellement liée à un projectile doit faire rechercher minutieusement l’orifice de sortie, ou d’entrée, le cas échéant.

La palpation est réalisée après réchauffement des mains de l’examinateur, progressivement en partant des zones paraissant les moins sensibles, avec méthode.

Un point douloureux, une défense ou une contracture sont évidemment recherchés, mais l’examen est le plus souvent difficile en urgence.

La distinction entre une origine pariétale et une origine profonde est souvent difficile.

L’atteinte des dernières côtes est soigneusement recherchée, pouvant signer, outre un traumatisme thoracique associé, une lésion splénique à gauche et une lésion hépatique à droite.

La percussion peut montrer une matité, signe d’un épanchement intrapéritonéal abondant.

En revanche, la constatation d’un tympanisme, de même que la diminution des bruits hydroaériques à l’auscultation, ont peu d’intérêt car la présence d’un iléus fonctionnel est fréquente après un traumatisme abdominal.

Les touchers pelviens sont de réalisation systématique face à tout traumatisme abdominal. Un bombement du cul-de-sac de Douglas, une douleur élective à sa palpation orientent vers une irritation péritonéale aiguë.

C - Topographie lésionnelle :

Le point d’impact lésionnel permettra de suspecter les organes potentiellement traumatisés : ceci est vrai pour les plaies et chocs directs, mais peu informatif pour les lésions par décélération ou par effet de souffle.

– La localisation d’une lésion à l’hypocondre gauche permet difficilement de distinguer un traumatisme isolé de cette région d’un traumatisme thoracique, et ce d’autant que l’inhibition respiratoire est souvent au premier plan et que l’association des deux types de lésions est fréquente.

L’organe le plus fréquemment atteint dans cette région est la rate.

D’autres organes peuvent être lésés : le rein gauche, la glande surrénale gauche, l’angle colique gauche, le pancréas, la coupole diaphragmatique gauche ou des gros vaisseaux pédiculaires : rénal, splénique ou colique.

– Un traumatisme épigastrique entraîne une contracture d’emblée en cas d’atteinte de l’estomac.

Les nausées et vomissements sont inconstants. Une rupture duodénale peut parfois se manifester à ce niveau, de même que des atteintes du côlon transverse, du bas oesophage, du thorax, du foie, du pancréas, des gros vaisseaux.

– Lorsque le traumatisme est localisé au niveau de l’hypocondre droit, le foie est fréquemment lésé.

On distinguera les lésions dues à un traumatisme fermé de l’abdomen et celles liées à une plaie.

Toutefois, il faut souligner que de véritables plaies hépatiques peuvent se rencontrer au cours de traumatismes fermés de l’abdomen.

Les lésions les plus graves, car les plus difficiles à diagnostiquer et à traiter, sont liées à une atteinte des veines hépatiques (plaie ou arrachement).

D’autres organes peuvent également être lésés : vésicule biliaire, angle colique droit, duodénum ou pancréas.

– Localisé dans le flanc gauche, le traumatisme peut entraîner une lésion rénale, surrénalienne, de la rate ou du côlon gauche, des voies excrétrices gauches ou de l’intestin grêle.

– Un traumatisme ombilical orientera vers l’intestin grêle et le mésentère, les gros vaisseaux, les vaisseaux épiploïques et le grand épiploon.

– Au flanc droit, un traumatisme orientera vers le rein droit, la surrénale, le foie, le côlon droit, les voies excrétrices droites, l’intestin grêle et le duodénopancréas.

– En fosse iliaque gauche, les principaux organes concernés sont le côlon sigmoïde et son mésocôlon, l’annexe gauche chez la femme et les vaisseaux iliaques gauches.

– En fosse iliaque droite, ce seront le côlon droit, les annexes droites et les vaisseaux iliaques droits.

– Au niveau hypogastrique, l’organe principalement atteint est la vessie.

Les autres organes potentiellement traumatisés dans cette région anatomique sont le rectum, l’utérus et le vagin chez la femme.

D - Aspects spécifiques selon le terrain :

1- Femme enceinte :

La femme enceinte présente un risque particulier pour le déroulement de sa grossesse.

Deux types de complications sont à redouter : les lésions liées au traumatisme initial, parmi lesquelles prennent place l’interruption de grossesse (au cours des deux premiers trimestres) et l’hématome rétroplacentaire.

L’interruption de grossesse peut se manifester immédiatement ou après un délai variable.

Les symptômes les plus fréquents sont les métrorragies et les contractions utérines.

Le risque vital pour le foetus est d’autant plus grand que la grossesse est avancée. Bien qu’une rupture utérine soit exceptionnelle, elle peut se rencontrer, associée dans ce cas à une mort foetale in utero.

L’hématome rétroplacentaire est le plus souvent lié à un traumatisme direct sur l’abdomen au cours du troisième trimestre de grossesse.

Il se manifeste cliniquement par une douleur très intense avec contracture utérine, des signes d’hypovolémie, la diminution ou la disparition des mouvements foetaux et une accélération du rythme cardiaque foetal.

C’est une indication de césarienne en urgence.

L’association à des lésions intrapéritonéales n’est pas rare.

Certaines complications iatrogènes sont également spécifiques de la grossesse associée.

En cas de traumatisme abdominal, une irradiation doit être évitée, sauf s’il existe un risque vital immédiat pour la mère, ou si la région incriminée est éloignée de l’utérus et que celui-ci peut être protégé efficacement.

Par ailleurs, beaucoup de médicaments présentent un risque tératogène et l’opportunité de tout geste invasif doit être envisagée à la lumière des intérêts de la mère et de l’enfant.

2- Polytraumatisé :

Le cas particulier du polytraumatisé ne sera pas abordé dans cet article.

En effet, sa prise en charge, la hiérarchisation des lésions et leur traitement spécifique doivent faire l’objet d’une prise en charge globale incluant en plus les orthopédistes et les neurochirurgiens.

La contusion de l’abdomen n’est qu’un élément du polytraumatisme : seule l’hémorragie doit alors faire l’objet d’une prise en charge en extrême urgence et prime sur toute autre lésion dès lors que le risque vital est en jeu.

E - Aspects selon le mécanisme :

1- Traumatismes fermés de l’abdomen :

Les lésions consécutives à un traumatisme fermé dépendent du mécanisme lésionnel.

Il faut différencier les contusions directes des lésions liées à un phénomène de décélération.

Lors des contusions directes, il existe le plus souvent une notion anamnestique ou des signes évocateurs d’un impact (ecchymose, hématome...).

Il faut se méfier des chocs basithoraciques, qui outre une possible atteinte intrathoracique se compliquent fréquemment d’une lésion du foie à droite et de la rate à gauche.

Les lésions de décélération sont torpides, intrapéritonéales, souvent majeures et multiples. Elles peuvent se situer à tout endroit dans l’abdomen.

Ces lésions sont essentiellement rencontrées au cours des accidents de la circulation ou des chutes d’une hauteur élevée.

2- Plaies de l’abdomen :

Les plaies non pénétrantes posent le problème du diagnostic précis de leur étendue en profondeur, pouvant conduire à un geste chirurgical (au mieux aujourd’hui par voie laparoscopique), mais ne présentent pas de réel problème thérapeutique.

Nous ne les traiterons pas ici.

Les plaies pénétrantes sont, en pratique civile, essentiellement le fait d’armes blanches ou d’armes à feu.

Elles peuvent être dangereuses par l’importance de l’hémorragie en cas de lésions vasculaires.

Il n’existe généralement pas de dévitalisation parenchymateuse sauf en cas d’atteinte pédiculaire d’un organe : c’est en particulier le cas des plaies lombaires avec section du pédicule rénal.

Pour les plaies par armes à feu, il faut différencier les atteintes par projectile classique où le danger provient essentiellement des atteintes viscérales multiples qui peuvent en découler.

En cas d’atteinte par des projectiles à haute vélocité, il faut rechercher des lésions vasculaires ou tissulaires parfois importantes, à distance du trajet du projectile.

Dans les deux cas, il faut toujours s’efforcer de retrouver les points d’entrée et de sortie du projectile. S’il s’agit d’un projectile à haute vélocité, voire à fragmentation, il faut rechercher d’éventuelles lésions d’autres territoires ou régions anatomiques.

F - Examens complémentaires :

1- Examens biologiques :

Le bilan biologique doit être réalisé le plus rapidement possible et adressé en urgence au laboratoire d’analyses médicales.

Cependant l’absence des résultats ne doit pas faire retarder un geste chirurgical de sauvetage dans les cas « désespérés ».

Un échantillon de sang du blessé est, au mieux, prélevé dès le ramassage et le transport, avant la perfusion de quantités importantes de solutés macromoléculaires.

* Groupe sanguin et anticorps irréguliers :

La détermination du groupe et la recherche des anticorps irréguliers est fondamentale en vue d’une transfusion sanguine.

Cependant en cas de réelle urgence, si les solutés de remplissage macromoléculaires ne suffisent pas à maintenir la volémie et l’oxygénation tissulaire du traumatisé, dans l’attente d’un geste d’hémostase en urgence, le centre de transfusion sanguine peut délivrer sur prescription médicale (réanimatoire) des concentrés globulaires O négatif.

Le sang délivré par la suite sera adapté en fonction de la détermination post-transfusionnelle du groupe, du rhésus et d’éventuelles agglutinines irrégulières.

* Numération formule sanguine :

L’hémoglobine et l’hématocrite sont en urgence de mauvais reflets d’un choc hémorragique.

Une microcytose dans un contexte ethnique particulier (pourtour méditerranéen), doit faire évoquer une hémoglobinopathie, potentiellement associée à une augmentation de volume et à une fragilité de la rate.

Après un traumatisme, il existe de manière quasi constante une élévation des polynucléaires neutrophiles liée à un phénomène de démargination.

En cas de traumatisme abdominal plus ancien, la constatation d’une neutropénie est un élément de pronostic très défavorable.

Le taux de plaquettes n’est pas à lui seul un bon reflet de l’importance d’une hémorragie intrapéritonéale.

Les transfusions massives, dépourvues de plaquettes, induisent une thrombocytopénie.

Elle passe sous la limite des 100 000/mm3 après 6-8 unités de sang et nécessitera alors l’administration de 10 à 20 unités de concentrés plaquettaires.

* Hémostase :

Les perturbations de l’hémostase, classées en coagulopathies de dilution, de consommation et de lyse sont fréquentes chez le traumatisé.

Un allongement significatif du temps de céphaline activé (TCA ou TCK, temps de céphaline-kaolin) en urgence peut être le témoin d’un traitement héparinique préalable au traumatisme.

Une diminution patente du taux de prothrombine (TP < 67 %) ou mieux, une élévation de INR (international normal ratio) peut être liée à une prise régulière d’antivitamines K (AVK), mais peut également faire partie d’un trouble majeur de la coagulation type coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) qui est un facteur péjoratif.

Ces deux tests ne permettent qu’une approche de l’hémostase secondaire, et un taux de thrombocytes normal n’élimine pas un trouble de l’hémostase primaire.

Enfin, en cas de transfusion massive, supérieure à la moitié de la masse sanguine ou d’hypothermie sévère, il faut compenser la consommation des facteurs de coagulation par la transfusion de plasma frais et de facteurs stables.

* Biochimie

L’ionogramme sanguin est souvent normal à l’admission.

Il peut ensuite révéler une hypokaliémie et une hypernatrémie en cas de troisième secteur intestinal par iléus réflexe.

Cependant, en cas de traumatisme majeur, il n’est pas rare d’observer une hyperkaliémie qui peut s’intégrer dans le cadre d’une rhabdomyolyse (avec élévation concomitante de créatine phosphokinase [CPK]).

L’élévation précoce de l’urée et de la créatininémie témoigne d’une insuffisance rénale préexistante, alors que leur augmentation secondaire signe une insuffisance rénale aiguë, facteur de gravité supplémentaire.

Celle-ci est d’étiologie multiple : choc, rhabdomyolyse, iatrogène...

L’interprétation de l’amylasémie et la lipasémie est difficile en urgence.

Les traumatismes abdominaux sont fréquemment associés à une élévation modérée et transitoire de ces enzymes.

Bien qu’il n’existe pas de corrélation entre les taux de ces enzymes et une pancréatite aiguë, des valeurs supérieures à cinq fois la normale dès l’admission doivent évoquer ce diagnostic.

Le dosage des enzymes hépatiques est réalisé afin de détecter une hépatopathie préexistante et de servir d’examen de référence en cas de traumatisme hépatique.

La classique recherche d’une hématurie à la bandelette a peu d’intérêt dans ce contexte car les lésions urologiques graves se manifestent soit par une hématurie macroscopique, soit par une anurie.

Une hématurie microscopique est classique dans la plupart des traumatismes abdominaux, sans pour autant signer une atteinte urologique.

2- Imagerie des traumatismes abdominaux :

L’imagerie prend aujourd’hui une place prépondérante dans la prise en charge des traumatismes de l’abdomen.

Elle répond à deux objectifs essentiels : détecter et localiser un saignement, dépister les lésions viscérales nécessitant une prise en charge interventionnelle.

Chez un traumatisé abdominal, l’indication des examens d’imagerie doit toujours être pondérée par l’état général du patient : en effet, la réalisation de ces examens ne se conçoit que chez un patient hémodynamiquement stable car leur durée est souvent longue : 30 minutes au minimum dans la plupart des cas.

Un retard à l’acte chirurgical ne doit pas être justifié par l’attente d’un résultat d’imagerie.

Lorsque l’état général du patient le permet, les examens radiologiques sont orientés par les données anamnestiques et l’examen clinique.

Il convient de ne pas examiner exclusivement la région abdominale.

Même si les examens standards gardent une place dans le cadre de l’urgence (radiographie d’abdomen sans préparation, clichés centrés sur les coupoles diaphragmatiques, radiographie thoracique, radiographies osseuses (colonne, bassin et côtes), il faut reconnaître que l’échographie abdominale et la TDM ont considérablement modifié les données du problème : la disponibilité de ces examens en urgence est aujourd’hui impérative dans les centres d’accueil d’urgence.

* Abdomen sans préparation :

Il comprend classiquement trois incidences : deux clichés de face, debout et couché, et un cliché centré sur les coupoles diaphragmatiques.

Si l’état du patient ne permet pas sa verticalisation, le cliché de face debout peut être remplacé par un cliché couché de profil.

Le but de ces radiographies est de dépister un épanchement gazeux intra- ou rétropéritonéal.

La sensibilité de cet examen est faible : elle permet le diagnostic de rupture d’un organe creux dans moins de 50 % des cas (69 % pour les ruptures gastriques ou duodénales, mais 30 % pour les ruptures de l’intestin grêle).

Ainsi, l’absence d’épanchement gazeux n’est pas le garant de l’absence de perforation d’un organe creux.

La présence d’un tel épanchement peut en outre signifier l’existence d’un pneumothorax ou d’une rupture vésicale après sondage.

Ces clichés « de débrouillage » permettent, par ailleurs, la localisation d’un éventuel projectile abdominal et la constatation de signes indirects d’épanchement intrapéritonéal (grisaille diffuse, espacement interanse...).

* Radiographie thoracique :

La radiographie thoracique, dans le cadre d’un traumatisme abdominal, recherche essentiellement une rupture diaphragmatique et des fractures des dernières côtes.

Une rupture diaphragmatique survient dans 1 à 7% des traumatismes abdominaux graves et passe inaperçue dans 66 %des cas.

La radiographie thoracique recherche, en outre, un pneumothorax et/ou un hémothorax, une surélévation des coupoles diaphragmatiques, un corps étranger intrathoracique ou une fracture des arcs costaux, notamment inférieurs.

* Radiographies osseuses :

Elles sont orientées par l’examen clinique.

En cas de troubles de la conscience, certaines équipes pratiquent systématiquement un bilan « complet » du rachis, du bassin et des membres.

Dans le cas des traumatismes de l’abdomen, ces radiographies recherchent des traumatismes costaux bas de la colonne ou du bassin.

Elles peuvent révéler ou confirmer la gravité du traumatisme.

La topographie des lésions peut parfois orienter vers une lésion abdominale : le foie ou la rate atteints par des fractures des dernières côtes respectivement à droite et à gauche ; des lésions de la moelle épinière, des lésions nerveuses ou des fractures rénales parfois liées à des fractures des dernières vertèbres dorsales ou des premières vertèbres lombaires.

Enfin, la vessie ou l’urètre postérieur peuvent être lésés par une fracture ou une disjonction pubienne.

* Échographie abdominopelvienne :

C’est actuellement l’examen de première ligne après l’examen clinique.

Elle est recommandée dans l’examen initial de tout traumatisé abdominal, en particulier lors de traumatisme fermé.

L’échographie est non invasive, ne nécessite aucune préparation ni injection et peut être réalisée au lit du blessé alors que les premiers soins sont apportés au patient.

Sa sensibilité pour la décision d’une intervention est de 88 à 93 % et sa spécificité de 90 à 99 %.

Les limites de cet examen en urgence sont liées au matériel disponible ou accessible en urgence, dont la qualité n’est pas toujours optimale, à l’opérateur souvent peu aguerri à la réalisation d’examens en conditions difficiles, en urgence chez des malades parfois agités, et enfin au malade lui-même : hémopéritoine, iléus réflexe, emphysème sous-cutané et obésité peuvent gêner la réalisation et l’interprétation de l’examen.

De plus, en raison de leur densité tissulaire, certaines lésions « hémorragiques » peuvent être difficiles à déceler au cours d’une échographie réalisée précocement après le traumatisme (jusqu’à la 24e heure).

Le rôle essentiel de cet examen est la recherche d’un épanchement intrapéritonéal dont l’origine est d’abord hémorragique.

De petite abondance, cet épanchement est le plus souvent retrouvé dans les zones déclives (cul-de-sac de Douglas, récessus de Morrison, gouttières pariétocoliques), mais il peut également se concentrer autour des organes lésés.

Toutefois, la localisation de l’épanchement à l’échographie n’a pas valeur d’orientation topographique.

L’échographie participe également à l’inventaire des lésions parenchymateuses : lésion hépatique, splénique ou rénale.

Le bloc duodénopancréatique (hématome sous-capsulaire, hématome interne, contusion, rupture) et le mésentère sont mal explorés.

Les lésions d’organes creux tels que la vésicule biliaire, le duodénum, l’intestin grêle ou le côlon sont imparfaitement décelées: l’échographie ne détecte pas de façon fiable le pneumopéritoine.

L’échographie couplée au doppler, pulsé et/ou couleurs, permet un examen vasculaire de qualité, en particulier à la recherche de lésions vasculaires rénales et mésentériques.

Outre son intérêt immédiat (dont la fiabilité doit toujours être relativisée en fonction de l’état clinique du blessé et de l’expérience de l’opérateur), l’échographie a un intérêt indéniable dans le suivi évolutif.

Cependant, une échographie réalisée très précocement, même par un opérateur entraîné, peut être prise en défaut et il faut savoir répéter l’examen à distance, voire réaliser uneTDMrapidement s’il existe une discordance entre la clinique et l’imagerie.

* Tomodensitométrie abdominopelvienne :

La TDM abdominopelvienne est aujourd’hui la méthode d’imagerie de choix pour l’exploration de l’abdomen en urgence.

Elle est utilisée aussi bien pour les abdomens aigus non pénétrants que pour certains traumatismes ouverts, et détecte la plupart des lésions intra- et extrapéritonéales.

L’exploration, si possible réalisée sans et avec injection de produit de contraste intraveineux (en l’absence d’insuffisance rénale, d’allergie et de la prise de certains antidiabétiques oraux) intéresse toute la cavité abdominale, des coupoles au pelvis.

Ainsi, la perfusion des organes peut être contrôlée et l’excrétion rénale observée par un urogramme.

L’administration d’un produit de contraste hydrosoluble dilué à 1-2,5 %est réalisée par ingestion ou par une sonde nasogastrique en cas de patient comateux ou non coopérant, alors après intubation trachéale : elle facilite l’interprétation des clichés et peut identifier un hématome ou retrouver une brèche gastrique, duodénale ou grêle.

Un lavement rectal recherche une éventuelle plaie du rectum ou du côlon gauche.

Enfin, un remplissage vésical par un produit de contraste dilué à 2 %permet de préciser le siège, sous- ou intrapéritonéal d’une rupture vésicale.

La réalisation de coupes avec une « fenêtre osseuse » permet de réaliser un bilan lésionnel de la colonne vertébrale dans le même temps.

Cet examen est moins opérateur-dépendant que l’échographie et permet d’obtenir des images interprétables par un médecin qui n’a pas réalisé lui-même l’examen.

Il permet de visualiser aussi bien la cavité péritonéale que les espaces anatomiques contigus (thorax, rétropéritoine, paroi, petit bassin et pelvis).

Cet examen est plus performant que l’échographie pour la recherche d’un pneumopéritoine, d’un hématome intramural d’une portion du tube digestif, d’une lésion pancréatique, de certaines lésions vasculaires.

La TDM peut toutefois être prise en défaut pour le diagnostic de certaines lésions duodénopancréatiques et grêles.

Si la spécificité et la sensibilité de cet examen, quels que soient l’opérateur et la machine, n’atteignent jamais 100 %, uneTDM« normale » constitue un argument important en faveur de l’absence de lésion significative.

* Imagerie par résonance magnétique :

La réalisation de cet examen ne fait pas partie de l’arsenal conventionnel utilisé en urgence devant un traumatisme abdominal.

Son bénéfice par rapport à l’examen TDM est faible.

Sa principale indication est la recherche d’une rupture diaphragmatique lorsque la radiographie thoracique est équivoque.

Il permet alors de mettre en évidence la poche et le contenu herniaire.

* Artériographie :

Si son rôle diagnostique exclusif tend à diminuer, l’artériographie prend aujourd’hui une place de plus en plus importante dans le cadre de l’urgence en raison de son potentiel thérapeutique.

Les progrès de la radiologie interventionnelle ainsi que la disponibilité du matériel et des opérateurs dans les grands centres ont permis de multiplier les indications de cette technique initialement réalisée devant une instailité hémodynamique.

Récemment, des embolisations artérielles sélectives ont été décrites : spléniques dans un but de conservation d’une rate traumatique avec 88 % de succès, hépatiques et mésentériques dans un but hémostatique.

La mise en place de prothèses expansives endovasculaires (stents) pour ponter une rupture artérielle est une voie thérapeutique en cours d’évaluation.

Le traitement conservateur d’une lésion hépatique grave avec embolisation artérielle et stent en regard d’une plaie de la veine cave a également été réalisé avec succès.

* Autres examens :

En fonction du contexte clinique, d’autres examens peuvent être exceptionnellement demandés.

Le bilan urologique comprend souvent une urographie intraveineuse ou une cystographie rétrograde selon la localisation du traumatisme.

Il s’agit alors d’examens de seconde intention envisageables chez des patients hémodynamiquement stables.

3- Ponction-lavage du péritoine (PLP) :

La pratique de la PLP est actuellement remise en cause dans de nombreux centres.

En fait, son intérêt est grandement dépendant du plateau technique disponible en urgence et de l’habitude des équipes.

Depuis l’avènement de l’échographie et du scanner, les équipes bénéficiant en urgence du matériel et du concours de radiologues entraînés ont peu recours à la PLP : les renseignements fournis par ces deux examens d’imagerie apportent le plus souvent un nombre d’informations supérieur à la PLP.

Cependant, en l’absence de plateau technique adéquat ou disponible, la PLP reste un examen relativement performant en urgence pour les traumatismes abdominaux.

Elle garde alors, dans ce contexte de dénuement clinique, la valeur qu’elle avait à son origine.

La PLP se pratique chez un blessé en décubitus dorsal dont la vessie a été si possible préalablement vidée.

Sous anesthésie locale, une courte incision médiane sous-ombilicale est pratiquée de manière aseptique.

Un cathéter est introduit dans la cavité péritonéale et dirigé vers le cul-de-sac de Douglas.

Cinq cents à 1 000 mL de sérum physiologique ou de solution de Ringer sont perfusés.

Ce liquide est ensuite recueilli par simple déclivité. Un minimum de 500 mL de liquide est nécessaire pour le comptage des globules rouges et blancs.

En cas d’épanchement abdominal, du liquide est recueilli avant instillation.

Les critères de positivité de la PLP ont été définis en 1970 et sont toujours d’actualité : aspiration initiale de plus de 5 mL de sang, compte de globules rouges supérieur à 100 000/mm3, compte de globules blancs supérieur à 500/mm3, présence d’autres produits (matières fécales, germes ou pus, bile, urine...).

L’opérateur peut ainsi évaluer l’existence d’une complication. Des prélèvements peuvent également être réalisés pour dosage de l’amylase ou examen bactériologique.

Bien réalisée, la PLP a une sensibilité de 90 à 99 % et une spécificité supérieure à 85 %. Ses complications propres sont exceptionnelles.

Le risque de faux positif est important en cas d’hématome souspéritonéal ou de fracture du bassin.

Le principal reproche de la technique est de ne donner aucune information sur l’organe lésé et le volume de l’hémopéritoine.

Elle entraîne donc un nombre non négligeable de laparotomies inutiles, d’autant que le traitement conservateur des lésions hépatiques et spléniques, souvent à l’origine de l’hémopéritoine, est de plus en plus souvent réalisé.

Elle détecte rapidement les hémorragies, mais doit être répétée car une lésion d’organe creux ne peut se traduire par une infection péritonéale qu’après un délai de quelques heures.

Un délai de 3 à 5 heures est nécessaire pour qu’une élévation significative des leucocytes permette de suspecter une plaie d’organe creux.

L’utilisation de la PLP dépend donc de l’environnement médical et technique.

On lui préférera dans la majorité des cas un examen ultrasonographique, rapidement complété par un examen TDM ou une laparoscopie exploratrice en cas de doute.

Intervention chirurgicale :

La fréquence des interventions chirurgicales pour traumatisme abdominal tend à diminuer ces dernières années, l’évolution se faisant vers une attitude de plus en plus conservatrice.

Bien entendu, la chirurgie en urgence reste la règle chez le traumatisé dont l’hémodynamique est instable ou en cas de lésion d’organe creux.

Le problème se pose différemment selon qu’il s’agit d’une contusion abdominale ou d’une plaie abdominale.

Il y a encore peu de temps, face à une plaie pénétrante abdominale, le « dogme » était celui de l’exploration chirurgicale systématique.

Cette attitude, considérée comme classique par la plupart des équipes européennes tend à être battue en brèche par les grandes séries américaines des traumacenters.

En effet, pour des raisons tenant au nombre de patients à traiter (nombre de plaies par arme blanche et par arme à feu ne permettant pas la prise en charge opératoire en urgence de tous les patients) et donc à des arguments économiques, ces équipes d’urgence ont une attitude beaucoup moins interventionniste avec des résultats satisfaisants en termes de mortalité et de morbidité.

En effet, 10 % des plaies pénétrantes de l’abdomen ne s’accompagnent d’aucune lésion viscérale, et le résultat du traitement chirurgical en urgence de certaines lésions ne s’avère pas bénéfique.

La décision opératoire sera prise après avis de tous les membres de l’équipe intervenante : le réanimateur, le chirurgien et le radiologue.

Cependant, le chirurgien reste seul juge de l’attitude pratique à adopter qui dépend de son expérience et des moyens techniques à sa disposition.

L’exploration locale de l’orifice de pénétration et du trajet d’une plaie abdominale est impérative.

La laparotomie exploratrice n’est plus systématiquement réalisée et la laparoscopie peut aujourd’hui en être une alternative.

En fait, de plus en plus de lésions sont l’objet d’une « surveillance chirurgicale armée », au besoin en réanimation.

C’est le cas pour certaines lésions hépatiques, spléniques, rénales, pancréatiques ou certains hématomes, et ce d’autant plus qu’ils sont rétropéritonéaux.

En cas de contusion abdominale, un geste chirurgical en urgence n’est systématiquement réalisé que face à des lésions intrapéritonéales imposant un geste chirurgical.

Les moyens diagnostiques actuels d’imagerie permettent une bonne évaluation lésionnelle et évitent le recours à l’exploration chirurgicale de principe.

En pratique, dans la plupart des centres européens, les indications de laparotomie exploratrices en urgence restent de mise en cas de doute diagnostique, et le taux de laparotomie exploratrice « blanche » (laparotomie ne révélant aucune lésion abdominale) avoisine les 30 %.

A - Indications opératoires formelles :

1- Choc hypovolémique :

Le choc hypovolémique ou la persistance d’un état hémodynamique instable chez un patient correctement réanimé, en dehors d’une autre cause de spoliation sanguine, doit inciter à une intervention chirurgicale en urgence, sous couvert d’une réanimation et de transfusions adéquates.

Dans ce cas précis, les examens complémentaires sont le plus souvent synonymes de perte de temps et donc de chance pour le patient.

Seul un inventaire lésionnel extra-abdominal rapide, thoracique et neurologique, permet d’éliminer une autre étiologie au choc chez le polytraumatisé.

L’exploration consiste en une laparotomie permettant l’exploration de toute la cavité péritonéale à la recherche d’une lésion qui est le plus souvent parenchymateuse ou vasculaire.

2- Péritonite :

Dans le cadre d’un traumatisme abdominal, en l’absence d’hémorragie évidente et de contexte ascitique, tout épanchement intrapéritonéal abondant doit faire suspecter une perforation d’organe creux.

Celle-ci est d’autant plus probable qu’un pneumopéritoine est associé et que, cliniquement, le patient présente des signes de péritonite (défense généralisée ou contracture abdominale).

Dans ce contexte, il est souvent possible de retarder quelque peu la chirurgie afin de conditionner au mieux le blessé en vue de l’intervention : réanimation hydroélectrolytique, aspiration gastrique, sondage vésical, administration d’antibiotiques.

3- Plaies avec extériorisation :

Qu’il s’agisse d’une éviscération (épiploon, intestin grêle...) ou de l’extériorisation du liquide digestif, l’indication opératoire est formelle.

Comme dans le cas précédent, un court délai peut être mis à profit pour le conditionnement optimal du blessé.

B - Indications opératoires relatives :

La notion de relativité dans l’indication opératoire est plus le fait de l’évolution des tendances dans la prise en charge des traumatismes abdominaux que de la pathologie rencontrée.

Cette évolution est liée à la moindre agressivité recherchée dans tous les domaines de la chirurgie.

Elle dépend donc de l’équipe médicochirurgicale qui accueille le patient.

Un chirurgien exerçant seul, dans un centre dont les moyens disponibles sont limités, sera amené à avoir une conduite plus agressive et réalisera une laparotomie exploratrice chez un patient dont l’examen n’élimine pas de façon formelle une lésion viscérale.

Il ne peut se permettre une surveillance rapprochée qui se prolongera éventuellement plusieurs jours.

À l’inverse, un centre disposant de plusieurs équipes à même de prendre en charge un traumatisé pourra voir plusieurs membres de chaque spécialité (anesthésiste-réanimateur, chirurgien, radiologue) se relayer et assurer un suivi attentif du patient.

Ainsi, une plaie potentiellement non pénétrante pourra faire l’objet d’une surveillance rigoureuse avec examen clinique et radiologique répété.

Un épanchement intrapéritonéal de faible abondance et/ou de nature indéterminée, une lésion rétropéritonéale, certaines lésions d’organes pleins, une incertitude diagnostique associée à un « abdomen chirurgical » pourront parfois être surveillés en milieu de soins intensifs.

C - Laparoscopie :

La laparoscopie exploratrice de l’abdomen est réalisée depuis plusieurs décennies, même au lit du patient traumatisé dans certains cas, et son intérêt en urgence pour une équipe entraînée est certain.

Cependant, il faut attendre le développement de la chirurgie laparoscopique viscérale, et son évolution technologique (caméras CCD, lumières froides, instrumentation) pour voir la laparoscopie d’urgence prendre son essor.

Depuis 1992, de nombreuses équipes font état de leur expérience tant pour l’exploration et le triage que le traitement des traumatismes abdominaux en urgence : plaies par arme blanche ou par arme à feu, lésions spléniques ou diaphragmatiques.

Cette nouvelle approche n’est pas encore consensuelle, mais elle semble inéluctable et doit aujourd’hui faire partie des gestes envisagés dans la prise en charge des traumatismes abdominaux.

La laparoscopie doit être considérée comme un moyen et non comme une fin en soi.

Il faut cependant reconnaître qu’une exploration abdominale laparoscopique dans le but de juger du caractère pénétrant ou non d’une plaie est beaucoup moins agressive qu’une laparotomie.

Pour les équipes les plus entraînées à cette chirurgie laparoscopique, certains gestes thérapeutiques peuvent également être réalisés : suture de plaie viscérale, splénectomie ou mise en place de filet périsplénique, hémostase, toilette péritonéale...

Les contre-indications de laparoscopie exploratrice sont aujourd’hui bien cernées : ce sont tout d’abord l’instabilité hémodynamique ou le choc cardiocirculatoire.

En effet, l’hyperpression intra-abdominale diminue le retour veineux central en augmentant les résistances périphériques, et fait chuter l’index cardiaque.

Ensuite, les troubles de l’hémostase non corrigés, l’hypertension intracrânienne ou la présence d’une valve de Le Veen sont les plus classiques.

Un trouble de conscience non étiqueté ou la suspicion d’un hématome intracérébral seront également considérés comme des contre-indications.

Toutefois, le contexte de l’urgence en lui-même n’est pas une contre-indication.

Les indications opératoires de la laparoscopie recouvrent tous les champs d’application de la chirurgie exploratrice devant un traumatisme.

Ainsi, elle évalue l’étiologie et la gravité d’un hémopéritoine, recherche l’origine d’un syndrome septique et juge de la nécessité d’un geste opératoire complémentaire.

En cas de doute lors de l’exploration par laparoscopie sur une lésion ou un organe, ou en cas d’impossibilité d’explorer de façon satisfaisante une partie de la cavité abdominale en raison de l’hématome ou de l’occlusion réflexe, la démarche diagnostique doit être poursuivie jusqu’à son terme et de ce fait une conversion en laparotomie est de mise.

Les limites de la technique peuvent être liées au matériel.

Pour permettre une exploration de bonne qualité, un matériel adéquat est requis : caméra tri-CCD, seule à même de faire la distinction entre des couleurs proches (intestin viable ou nécrosé, aspect de caillots), lumière de forte puissance et optiques de bonne qualité.

Le personnel médical doit également avoir une bonne expérience de cette chirurgie qui nécessite une parfaite collaboration entre le chirurgien et l’anesthésiste.

Dans ces conditions, la laparoscopie apporte un bénéfice certain au patient en limitant les conséquences pariétales et souvent les complications respiratoires ou septiques d’une laparotomie inutile.

D - Minilaparotomie :

La minilaparotomie représente l’alternative entre l’exploration par une laparotomie classique et la laparoscopie.

Elle n’est plus de mise avec cette dernière. Elle est souvent complémentaire de la PLP en permettant une exploration limitée de la cavité abdominale mais elle est un geste chirurgical à part entière.

La minilaparotomie n’est plus indiquée si le patient présente des signes imposant une exploration abdominale, qui doit alors être de bonne qualité et complète, par laparoscopie ou par laparotomie.

Un examen négatif risquerait de faussement rassurer l’équipe médicochirurgicale et de retarder la prise en charge d’une lésion majeure.

E - Laparotomie :

La laparotomie par voie médiane est préférable en urgence aux autres voies d’abord.

Elle permet une exploration systématique de l’ensemble de la cavité abdominale, peut être élargie vers le thorax en cas de nécessité.

Elle permet le traitement des lésions rencontrées et des lésions associées méconnues en préopératoire.

Elle est indiquée de première intention, avant tout examen complémentaire risquant de retarder la chirurgie en cas de syndrome hémorragique persistant malgré une réanimation bien conduite.

L’état hémodynamique du blessé est donc le premier argument de décision du geste chirurgical.

Une laparotomie est bien entendu indiquée en cas de positivité de la PLP ou d’échec ou d’insuffisance de la laparoscopie.

Lors d’une plaie par arme blanche ou à feu, les lésions abdominales sont directement dépendantes du mécanisme traumatique.

À l’inverse, dans les contusions de l’abdomen, les lésions sont secondaires au choc direct ou aux phénomènes de décélération ou de surpression.

Les plus fréquemment touchés sont le foie et la rate.

F - Principes du traitement chirurgical :

Le premier principe de prise en charge d’un traumatisé abdominal est avant tout de ne pas sous-estimer la gravité potentielle des lésions.

Dans le même ordre d’idées, les lésions multiples (crâne, rachis, membres...) et/ou les lésions des régions anatomiques voisines (thorax, périnée, rétropéritoine...) doivent être systématiquement recherchées.

Certains auteurs proposent des critères d’alerte traumatique orientant vers un traitement chirurgical.

Il est plus difficile de poser une « bonne » indication chirurgicale, que de décider de la voie d’abord (laparotomie médiane ou autre, laparoscopie).

Ce point technique dépendant de l’expérience de l’opérateur et de ses habitudes sera envisagé organe par organe.

Lors de l’exploration chirurgicale de la cavité péritonéale, une certaine méthodologie doit être respectée : la priorité est le contrôle d’une hémorragie s’il y a lieu, puis un examen visuel systématique de tous les organes est réalisé en y associant la palpation et en se méfiant d’une lésion de la « face cachée » difficile à mettre en évidence.

Enfin, tout liquide intrapéritonéal anormal sera prélevé pour examen bactériologique.

Les grands principes de traitement des lésions viscérales, rappelés organe par organe, n’ont pas pour but de préciser le détail du bilan et du traitement de chaque lésion rencontrée. Notre intention est de rappeler les grandes lignes de leur prise en charge en tenant compte de l’évolution récente des lignes de conduite.

1- Lésions vasculaires :

Les plaies des mésos (mésentère, mésocôlon et mésorectum) doivent être recherchées systématiquement.

Certaines dilacérations ou plaies avec arrachement vasculaire peuvent nécessiter des résections intestinales, coliques ou grêles.

Les atteintes des vaisseaux pelviens provoquent le plus souvent un hématome rétropéritonéal qui, en l’absence de signes hémodynamiques alarmants, doit être traité par surveillance simple.

Si toutefois un geste s’avère nécessaire, il faut préférer une embolisation sous contrôle angiographique lorsque cela est possible à une hémostase par abord chirurgical direct dont la morbimortalité n’est pas négligeable.

Les plaies de l’aorte ou de ses collatérales nécessitent un clampage en urgence, plus rarement la mise en place d’une sonde à ballonnet occlusive, et une réparation par un chirurgien si possible entraîné à ce type de chirurgie.

Les plaies de la veine cave ou de ses branches, comme toutes les plaies veineuses, sont de réparation difficile. Une compression hémostatique doit être réalisée en urgence.

La réparation, d’indication et de réalisation compliquées, doit être confiée à un chirurgien entraîné à ce type de chirurgie.

2- Lésions de la rate :

La prise en charge des traumatismes spléniques a considérablement évolué ces dernières années.

Le dogme de la résection splénique systématique devant un traumatisme a évolué et les conservations, avec ou sans mise en place de filet, les résections partielles et les embolisations, font partie des options thérapeutiques à la disposition des opérateurs.

Ici encore, l’habitude, la disponibilité des équipes sont des éléments importants de ce choix.

Du fait d’infections potentiellement mortelles après splénectomie, les indications d’un geste radical ont été revues à la baisse, tout particulièrement chez l’enfant.

Avant l’âge de 4 ans, le risque d’infection gravissime est tel qu’une splénectomie ne doit être envisagée qu’en dernier recours.

Le traitement est bien entendu conditionné par la gravité des lésions et l’état général du patient.

Les traumatismes spléniques peuvent être classés en fonction de leur lésion anatomique ou échographique.

Toutefois, le geste chirurgical dépend de la clinique. Des tableaux de gravité variable peuvent être rencontrés : ce seront une vague gêne ou douleur de l’hypocondre gauche, une douleur irradiant à l’épaule homolatérale. Un état de choc d’emblée, ou des signes généraux apparaissant de manière retardée après un intervalle libre de quelques heures, signent généralement la rupture d’un hématome sous-capsulaire.

En cas d’hémopéritoine massif avec collapsus cardiovasculaire, véritable urgence vitale, il y a souvent une nécessité de pratiquer une splénectomie d’hémostase.

La voie d’abord la plus classique reste l’incision abdominale médiane plutôt susombilicale.

Certaines équipes préfèrent la voie sous-costale qui, si elle n’est réalisée que sur la partie gauche de l’abdomen, expose à une difficulté majeure pour le bilan et le traitement d’éventuelles lésions abdominales associées.

Devant un tableau d’hémopéritoine nécessitant une transfusion sanguine, l’abstention chirurgicale n’est pas appropriée.

Différentes options sont possibles.

Si le patient est stable hémodynamiquement, une laparoscopie peut être envisagée en fonction de l’expérience de l’équipe chirurgicale.

Du point de vue thérapeutique, les différentes options possibles selon les lésions retrouvées, l’expérience et les habitudes vont du simple décaillotage, avec ou sans drainage, à la splénectomie, totale ou partielle, et dans certains cas la réalisation de sutures, mécaniques ou manuelles (éventuellement appuyées sur matériel prothétique), l’emploi des filets résorbables périspléniques, les splénorraphies, les produits hémostatiques locaux (collagènes, celluloses) et les colles biologiques.

Un traitement conservateur est actuellement possible dans plus de 50 % des cas avec un faible taux de récidive hémorragique (2 % pour Feliciano et al).

En cas de contusion simple et d’hémopéritoine ne nécessitant pas de transfusion, l’attitude actuelle est la surveillance « armée » et constante, en milieu chirurgical ou de réanimation (unité de soins intensifs).

Des critères d’indication du geste chirurgical sont proposés : patient hémodynamiquement instable (TA systolique < 90 mmHg, pouls > 110/min) après réanimation avec 2 Lde liquide ; âge supérieur à 55 ans ; traumatisme crânien associé (sauf enfant de moins de 15 ans) ; importance des lésions à l’examen ultrasonographique ou TDM ; apparition de signes péritonéaux (lésions associées) ou chute du taux d’hémoglobine nécessitant une transfusion sanguine.

La présence ou l’apparition de l’un de ces éléments doit faire réévaluer l’indication thérapeutique et conduit le plus souvent à une option chirurgicale.

Le risque de rupture splénique en deux temps doit rester à l’esprit : il n’est pas négligeable, 1 à 20% selon les séries, et responsable d’une importante mortalité (5 à 15 %).

Les suites opératoires après splénectomie totale nécessitent une surveillance de la numération des plaquettes qui s’élèvent classiquement dans les 10 jours suivant l’intervention, pouvant dépasser 800 000 à 1 million d’éléments/mm3, et imposant, pour certains, un traitement antiagrégant.

Le risque d’infection postopératoire précoce et tardif, essentiellement à pneumocoque, justifie une vaccination antipneumococcique et, pour certains, une antibioprophylaxie.

3- Lésions du foie :

Les traumatismes hépatiques restent graves, bien que leur pronostic se soit largement amélioré.

Leur traitement est aujourd’hui, autant que possible, conservateur.

La classification de Moore permet de décrire les différents types de lésions.

Les hématomes souscapsulaires du foie nécessitent exceptionnellement une intervention chirurgicale.

Il en est de même des hémopéritoines périhépatiques discrets chez un patient hémodynamiquement stable.

Cette notion de stabilité hémodynamique est le principal argument permettant de surseoir à un abord chirurgical en cas de lésion hépatique.

Lorsque ces lésions sont de découverte peropératoire, il n’y a pas de traitement codifié : les éraillures et petites fractures du parenchyme hépatique sont traitées par électrocoagulation, tamponnement transitoire, sutures plus ou moins appuyées, colles biologiques...

Plus rarement des résections hépatiques peuvent être réalisées à la demande, mais uniquement à type de régularisation des plaies hépatiques.

Dans les faits, il n’existe pratiquement aucune indication de résection hépatique « réglée » dans le cadre de l’urgence du fait de la très lourde morbidité et mortalité de ces interventions dans ce contexte.

De la même façon, la réalisation de gros points de rapprochement hépatiques, source d’hématome et d’infection, ne doit plus être pratiquée.

On leur préfère, en urgence, le « packing hépatique ».

Il s’agit d’un tamponnement périhépatique (et non intrahépatique) qui permet de contrôler la grande majorité des hémorragies d’origine hépatique en tassant autour du foie des champs abdominaux et/ou des grandes compresses.

Ceci a pour but de comprimer le foie en haut et en arrière, permettant ainsi une hémostase transitoire des plaies et une meilleure exposition ultérieure.

La fermeture abdominale se fait champs en place et le patient est confié aux réanimateurs. Une seconde intervention est réalisée de manière semi-réglée entre la 24e et la 72e heure afin d’ôter ces champs et de réaliser un geste d’hémostase complémentaire si cela s’avère nécessaire.

Ce principe de chirurgie de guerre a permis de modifier considérablement le pronostic des traumatismes graves du foie.

Dans certains cas, un geste endovasculaire (embolisation ou stent vasculaire) va permettre de compléter le geste chirurgical.

Il a en outre l’avantage d’être rapide, de limiter les risques d’hypothermie et les conséquences de l’enchaînement transfusion-hypothermie-acidose-troubles de l’hémostase rapidement à l’origine de complications vitales chez ces patients.

Un geste chirurgical a minima permet en outre le transfert du patient, si besoin, vers un centre spécialisé.

4- Lésions duodénopancréatiques :

Les traumatismes duodénopancréatiques sont, dans la plupart des cas, secondaires à des accidents de la circulation.

Ils peuvent être classés en fonction de l’atteinte concomitante du bloc duodénopancréatique.

Ici encore, le traitement est essentiellement conservateur, associant une mise au repos de la glande pancréatique par aspiration gastrique et éventuellement traitement médical par somatostatine.

L’exploration de l’ensemble du pancréas et du duodénum impose un décollement splénopancréatique et un décollement duodénopancréatique.

La chirurgie sera « minimaliste », dans la mesure du possible, avec excision simple des foyers d’attrition pancréatique et drainage de contact. Une atteinte duodénale est rarement isolée et une dérivation sur une anse rarement indiquée en urgence.

Une plaie duodénale doit être traitée par exclusion duodénale (suture du pylore, vagotomie et gastroentéroanastomose) et drainage de la plaie duodénale avec ou sans suture de celle-ci. Un geste d’exérèse pancréatique est nécessaire lorsqu’il existe une section du canal de Wirsung, en général par rupture de l’isthme de la glande.

Un geste de suture simple expose à un risque majeur de fistule pancréatique. Une plaie isthmique ou caudale du pancréas doit être traitée par splénopancréatectomie caudale, sans céder ici à la tentation d’un geste conservateur.

Un traumatisme profond de la tête du pancréas, ou son éclatement, impose une duodénopancréatectomie céphalique en urgence.

Ce geste, rare, est grevé d’une lourde mortalité et morbidité.

Un drainage abdominal large est recommandé par tous les auteurs.

Il doit être déclive et proche des sutures digestives.

Une jéjunostomie d’alimentation est très largement recommandée dans ce contexte, permettant une hyperalimentation précoce et simple du patient en l’absence de lésions digestives d’aval.

5- Lésions épiploïques :

Les lésions épiploïques sont le plus souvent hémorragiques, responsables de volumineux hématomes disséquants rendant le bilan lésionnel difficile.

Leur traitement est essentiellement une résection permettant d’obtenir une hémostase rapide et complète.

6- Lésions rénales :

La découverte d’un hématome rétropéritonéal, en l’absence de saignement évolutif, ne doit pas entraîner son exploration systématique.

En effet, un tel hématome est souvent contrôlé spontanément.

L’exploration des reins n’est, de ce fait, pas systématique non plus.

Les lésions rénales sont habituellement classées en quatre types.

Si les lésions de type I et II ne nécessitent pas de traitement, il est aujourd’hui admis que les lésions de type III peuvent, elles aussi, bénéficier d’un traitement différé ce qui permettrait de sauver le rein dans un nombre non négligeable de cas.

Les décès observés sont le plus souvent liés aux lésions associées.

La seule indication chirurgicale urgente concerne l’atteinte du pédicule rénal.

Il peut s’agir d’une rupture ou d’une thrombose artérielle.

Le pronostic pour le rein est alors grave et la néphrectomie en urgence souvent requise. Une thrombose bilatérale entraîne le plus souvent la perte des reins.

7- Lésions des organes creux :

Les traumatismes de l’intestin grêle et du côlon arrivent respectivement en 3e et 4e position des lésions viscérales observées lors des traumatismes abdominaux, après les lésions de rate ou de foie.

Le classique pneumopéritoine est présent radiologiquement dans moins de 25 % de ces perforations.

Il est souvent tardif, accompagnant les signes péritonéaux.

La TDM est légèrement plus performante dans ce contexte avec environ 50 % de ruptures intestinales diagnostiquées.

Le traitement chirurgical fait systématiquement appel, outre le traitement du segment lésé, à une toilette péritonéale au sérum, un drainage large (classiquement des quatre cadrants) et une antibiothérapie à spectre large (germes à Gram négatifs et anaérobies essentiellement) secondairement adaptée en fonction des résultats bactériologiques des prélèvements peropératoires.

* Lésions de l’intestin grêle :

L’exploration de tout l’intestin grêle avec contrôle sur toutes ses faces est un impératif absolu.

Si une brèche minime peut éventuellement être suturée sans résection lorsque les tissus avoisinants sont sains, la règle impose une résection de la partie traumatisée et une suture terminoterminale, non protégée.

Il est exceptionnel, même en contexte de péritonite, d’avoir recours à une jéjunostomie ou une iléostomie.

* Lésions du côlon et du rectum :

Il est exceptionnel de réaliser, dans un contexte d’urgence (donc à côlon non préparé), la suture simple d’une plaie colique.

Les rares cas où ce geste peut être envisagé sont les plaies minimes, datant de moins de 6 heures, et non souillées.

Lorsque la plaie se situe sur un segment mobile du côlon, celui-ci peut être monté à la peau sur baguette avec extériorisation de la plaie, réalisant une colostomie temporaire de dérivation.

Ce cas idéal se rencontre rarement. Habituellement, on est en face d’une lésion plus importante avec une contamination péritonéale.

Une colectomie segmentaire classique est alors le geste le plus approprié (sigmoïdectomie, colectomie gauche, colectomie droite).

Le rétablissement de la continuité est effectué d’emblée, par anastomose terminoterminale, ou latérolatérale, manuelle ou mécanique (agrafeuse linéaire de type GIA).

Cette anastomose est protégée par une colostomie d’amont sur baguette en cas de péritonite associée.

Dans certains cas, en présence d’une lésion sigmoïdienne importante ou d’une lésion du haut rectum, une colostomie terminale temporaire avec fermeture du segment d’aval selon Hartmann peut être discutée.

En cas de colectomie droite, l’attitude la plus classique est le rétablissement d’emblée, iléocolique transverse, non protégé.

Les lésions rectales basses, sousdouglassiennes, sont de traitement plus difficile : une anastomose en urgence n’est pas envisageable et le traitement consiste en une colostomie iliaque gauche associée à un drainage simple.

Dans tous les cas, un lavage avec drainage large de la cavité péritonéale est réalisé.

* Lésions gastriques :

Les plaies, perforations ou dilacérations gastriques, sont traitées le plus souvent par avivement des berges et sutures muqueuse puis séreuse en deux plans, protégées par une aspiration gastrique à double courant (liquide/air).

Dans de très rares cas, si l’atteinte gastrique est trop importante, une gastrectomie partielle, voire totale, est nécessaire.

Il faut noter qu’une perforation gastrique sur une face de l’estomac (le plus souvent antérieure) doit toujours faire rechercher une lésion sur le versant opposé de l’organe (plaie transfixiante ou écrasement gastrique avec répercussions antérieure et postérieure).

Ce type de lésion postérieure est souvent associé à une lésion pancréatique.

* Lésions vésicales :

Deux tableaux cliniques peuvent marquer une rupture vésicale.

La rupture intrapéritonéale de vessie est une rupture du dôme vésical par traumatisme sur vessie pleine.

Cliniquement, le patient présente des douleurs abdominales progressivement croissantes, sans miction ni sensation de réplétion vésicale et surtout sans globe vésical.

Selon les équipes un sondage sera réalisé ou non.

Atraumatique, il sera au mieux pratiqué par un urologue, afin de ne pas aggraver une lésion urétrale associée.

Il ne ramène pas ou très peu d’urine. L’échographie et le scanner abdominopelvien peuvent orienter le diagnostic, mais le meilleur examen dans ce cas est la cystographie rétrograde.

Cette dernière permet dans le même temps le bilan d’une éventuelle lésion urétrale associée.

Le second tableau observé est celui d’une rupture sous-péritonéale de vessie : le mécanisme le plus fréquent est le cisaillement ou l’embrochage vésical au cours d’une fracture du bassin et/ou d’une disjonction pubienne.

La douleur hypogastrique prédomine.

Cette dernière n’est généralement pas associée à des signes péritonéaux.

La miction est conservée avec hématurie associée.

Au toucher rectal, il existe une sensation d’empâtement pelvien.

Comme pour la rupture intrapéritonéale, le meilleur examen est la cystographie rétrograde qui permet le bilan d’une éventuelle lésion urétrale associée et montre l’extravasation du produit de contraste.

Il s’y associe fréquemment un important hématome pelvien.

Les plaies intrapéritonéales de vessie sont traitées par suture simple en un ou deux plans, selon les équipes. Une sonde vésicale de protection est laissée en place pour une durée de 10 à 15 jours.

Le traitement initial des ruptures sous-péritonéales de vessie se résume le plus souvent à un drainage vésical.

8- Lésions pariétales :

* Diaphragme :

Les lésions de la paroi abdominale peuvent concerner le diaphragme.

Les ruptures du diaphragme surviennent dans 1 à 2 %des traumatismes thoracoabdominaux sévères, à gauche dans 90 % des cas.

Elles sont souvent méconnues.

En cas de plaie par arme blanche ou arme à feu, tous les types de lésion peuvent se rencontrer. Les lésions diaphragmatiques sont parfois d’expression retardée, de quelques heures à quelques jours.

Le diagnostic est évoqué devant une détresse respiratoire avec anomalies auscultatoires de la base pulmonaire et en particulier la présence de bruits hydroaériques.

La radiographie simple du thorax confirme le diagnostic en ne retrouvant pas le contour normal de la coupole diaphragmatique, mais la présence de clartés digestives dans le thorax, le plus souvent gastrique.

Le diagnostic différentiel doit être fait avec un pneumothorax ; c’est l’une des raisons pour lesquelles il est conseillé en urgence de ne drainer un pneumothorax (sauf pneumothorax suffocant) qu’après avoir mis en place une sonde nasogastrique.

Les ruptures diaphragmatiques sont parfois diagnostiquées de manière « fortuite » à distance du traumatisme causal.

Les lésions qui sont des ruptures de coupole, des désinsertions ou des ruptures centrales paravertébrales doivent faire l’objet d’une réparation anatomique.

Celle-ci est réalisée au fil simple à points séparés, la mise en place de prothèse étant réservée aux ruptures traitées tardivement lorsque l’étoffe s’est rétractée et ne permet plus de réparation idéale.

Enfin, la fermeture d’une brèche diaphragmatique doit toujours être associée à un drainage pleural.

La mortalité des lésions diaphragmatiques est élevée, de l’ordre de 20 à 30 %, souvent due aux lésions associées.

* Paroi abdominale :

Le problème de la paroi abdominale est double : celle-ci peut présenter une perte de substance en cas de traumatisme par arme, ou poser un problème de réintégration des anses lié à l’oedème traumatique et à l’iléus réflexe.

Lors de la prise en charge d’une plaie, il est nécessaire d’exciser les berges, en particulier en cas de plaie par arme à feu.

Le parage doit être complet, incluant les muscles et le péritoine.

La peau est laissée ouverte ou grossièrement rapprochée et drainée. Habituellement, la paroi est refermée après une laparotomie.

Exceptionnellement, la fermeture pariétale ne peut être réalisée de première intention et certains auteurs proposent alors la mise en place de sac de protection irrigué avec fermeture secondaire, après disparition de l’oedème lié à la réanimation et à l’ischémie.

Certains auteurs proposent l’utilisation de filets, mais ceux-ci semblent responsables de fistules digestives.

9- Traitement de cas particuliers :

* Polytraumatisé :

La contusion abdominale est un élément fréquemment associé à un polytraumatisme.

Le pronostic de chaque lésion prise isolément n’est alors pas significatif du pronostic global du patient.

Le diagnostic de lésion intra-abdominale est difficile, notamment lorsqu’il existe des troubles de conscience dès le ramassage du patient.

La survenue de complications postopératoires est la particularité la plus fréquente chez ces patients, résultante combinée des gestes chirurgicaux et de la réanimation.

Une laparotomie reste indiquée chez tout polytraumatisé en état de choc non contrôlé et sans facteur hémorragique identifié.

* Place de la laparotomie « écourtée » ou « abrégée » :

La laparotomie écourtée trouve son origine dans la chirurgie de guerre. Initialement, le but était de pouvoir assurer un geste hémostatique de sauvetage chez un patient intransportable, afin de permettre le plus rapidement possible le transfert du blessé vers une base arrière moins exposée et mieux équipée.

Cette technique a été particulièrement utilisée par les Américains lors de la guerre du Viêt Nam.

Ces derniers ont alors constaté que, contre toute attente, la mortalité et la morbidité des patients traités de la sorte étaient inférieures à celles des patients pour lesquels un traitement « radical » était tenté d’emblée.

L’intérêt principal de la laparotomie écourtée est, après avoir réalisé en extrême urgence un geste d’hémostase indispensable, l’agrafage d’une perforation digestive, le drainage de la cavité péritonéale... et un très rapide bilan lésionnel, de pouvoir bénéficier d’une prise en charge réanimatoire immédiate visant à corriger les troubles hydroélectrolytiques, les troubles de la crase, les déficits de thermorégulation, ces derniers jouant d’ailleurs un rôle délétère fondamental sur les précédents.

Une intervention réglée, éventuellement après transfert, permettra dans un deuxième temps d’effectuer un geste « radical » chez un patient déchoqué, dans des conditions opératoires et réanimatoires optimales.

Ce traitement ne s’adresse évidemment qu’aux patients les plus graves ne pouvant supporter, dans de bonnes conditions, un geste chirurgical immédiat de longue durée.

Il faut noter que l’indication d’une laparotomie écourtée est difficile à poser et doit être décidée avant l’installation des troubles précités.

D’autre part, elle peut parfois apparaître comme contraire à la « logique » classique de l’urgence.

Son indication n’est souvent correctement envisagée que par des équipes chirurgicales rompues à la prise en charge des polytraumatisés.

Elle constitue un des plus grands progrès thérapeutiques en termes de chirurgie d’urgence, en particulier hépatique.

G - Complications :

Les complications de la chirurgie peuvent être liées à l’évolution du traumatisme et à sa prise en charge chirurgicale.

Certaines de ces complications ne sont pas spécifiques.

Ce sont les complications respiratoires, secondaires à un pneumothorax, un hémothorax, une surinfection pulmonaire, un syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA) de l’adulte avec ses conséquences cérébrales liées à l’hypoxémie, des embolies pulmonaires.

Ce sont également les complications cardiocirculatoires, secondaires à un choc hypovolémique, un choc toxi-infectieux, ou des ischémies prolongées.

Ces complications non spécifiques sont encore infectieuses, imposant la recherche d’une porte d’entrée méconnue, ou rénales.

Une insuffisance rénale fonctionnelle apparaît dans les suites d’une hypovolémie.

L’insuffisance peut être organique par obstacle, ou terminale, entrant dans le cadre des défaillances polyviscérales.

Des complications métaboliques, liées à la réanimation, ne sont pas rares.

Enfin, les complications abdominales doivent être recherchées systématiquement.

Elles sont hémorragiques, septiques et pariétales.

1- Complications hémorragiques :

L’hémorragie postopératoire peut poser un problème majeur dans la détermination de son étiologie et de la conduite à tenir.

En effet, si une hémorragie brutale, avec ou sans extériorisation de sang, se produit au décours d’une splénectomie et s’accompagne d’une distension abdominale et d’un collapsus cardiovasculaire, la reprise chirurgicale s’impose.

Aucun bilan complémentaire, biologique ou d’imagerie n’est nécessaire.

À l’inverse, une déglobulisation progressive et constante avec chute de l’hématocrite et éventuellement extériorisation progressive mais lente de sang chez un traumatisé grave, pose le problème de l’indication de reprise chirurgicale.

L’association des zones de suffusion hémorragique dans le foyer lésionnel à des troubles de la crase secondaires au remplissage massif, aux transfusions abondantes et à une hypothermie associée, ne permet pas toujours de trancher en faveur de la reprise ou de l’abstention.

Une concertation rapprochée entre les différentes équipes médicales et chirurgicales assurant la prise en charge du patient et possédant l’expérience de ces traumatismes permet seule de trancher.

Les examens complémentaires, radiologie et TDM plus que échographie, apporteront leur contribution à cette discussion.

En outre, il faut toujours rechercher une hémorragie liée au stress, se manifestant par des ulcères gastroduodénaux, en réalisant une gastroduodénoscopie.

Les critères de reprise chirurgicale sont la mauvaise tolérance de l’hémorragie en l’absence de troubles majeurs de la crase, et l’origine des lésions susceptibles de saigner (rate, foie, gros vaisseaux).

Il ne faut pas oublier qu’une hémorragie minime est aggravée par les troubles de la crase, qu’un caillot peut être responsable de troubles de la crase par fibrinolyse locale, mais à l’inverse qu’une laparotomie inutile peut aggraver l’état d’un patient en situation précaire.

2- Complications septiques :

Le risque septique majeur chez le traumatisé abdominal est la gangrène gazeuse qui risque de se développer sur un terrain altéré.

Sa mise en évidence repose sur une surveillance rigoureuse des pansements et de l’état général du patient.

Son traitement fait appel à un débridement chirurgical large et à l’oxygénothérapie hyperbare. Des complications septiques classiques peuvent apparaître au décours de l’intervention : infection péritonéale liée à un épanchement mal drainé ou à un hématome postopératoire.

L’examen du patient (altération de l’état général), la biologie (syndrome inflammatoire) et une hyperthermie amènent l’équipe médicochirurgicale à rechercher un foyer septique.

Outre l’examen des téguments et cicatrices à la recherche d’un abcès pariétal, un examenTDMrecherche une collection profonde.

Bien limitée, elle est le plus souvent traitée de façon conservatoire par ponction et drainage percutané, au mieux sous contrôle échographique ou TDM.

En cas de péritonite diffuse, une reprise chirurgicale s’impose.

Une péritonite sans fistule impose un lavage-drainage de la cavité péritonéale avec éventuelle exérèse de débris nécrotiques résiduels.

La prise en charge d’une fistule digestive est plus compliquée.

Responsable d’une péritonite, elle impose son extériorisation.

Lorsqu’elle est d’origine sus-mésocolique, la fistule est simplement dirigée à la peau.

Lorsque la fistule est sous-mésocolique, la réalisation d’une colostomie doit être tentée.

Une fois extériorisée, la fistule sera appareillée et traitée dans un deuxième temps.

Les péritonites postopératoires sont toutefois grevées d’une mortalité avoisinant les 50 %.

3- Complications pariétales :

Des complications pariétales peuvent survenir à la suite de contusions majeures accompagnées de nécrose tissulaire.

Elles peuvent être secondaires à un problème septique précoce : une intervention en milieu de péritonite en urgence, ou un geste de sauvetage peuvent s’accompagner de problèmes d’asepsie peropératoire.

Ces interventions se compliquent alors d’un abcès pariétal.

Dans le meilleur des cas, cet abcès peut être traité par une mise à plat et des soins locaux qui permettent sa guérison sans séquelles.

Une éventration secondaire complique toutefois ce problème dans 2,5 à 11 %des cas.

Dans les cas les moins favorables, en particulier en cas de dénutrition et de troubles métaboliques associés liés à une intubation prolongée et à une réanimation intensive, un abcès pariétal peut se compliquer d’une éviscération imposant une reprise chirurgicale en urgence.

Il existe alors en outre un risque accru de fistule digestive, en particulier du grêle ou du côlon.

La prise en charge des traumatisés de l’abdomen doit être réalisée par une équipe pluridisciplinaire disposant d’un maximum de moyens : association médicochirurgicale disposant d’un plateau technique accessible (échographie, TDM, artériographie).

Ceci permet une prise en charge optimale des patients.

En cas de moyens limités, le chirurgien doit prendre la décision d’une intervention pour sauver son patient.

Le geste réalisé tient compte de l’évolution des possibilités thérapeutiques et est limité à la prise en charge palliative des lésions les plus urgentes.

Le « packing » périhépatique contrôlant une hémorragie et permettant le transfert du patient et son traitement dans les meilleures conditions en est un bon exemple.

Le but du traitement initial est de ne pas induire de « perte de chance » pour le patient, en se réservant la possibilité d’actes médicaux et chirurgicaux ultérieurs.

Dans les centres équipés et préparés à l’accueil de ces blessés, le traitement « définitif » en un temps des lésions n’est plus un impératif.

Il faut lui préférer le traitement pas à pas des urgences : contrôle de l’hémorragie et réanimation étant les seules urgences absolues.

L’aspect de plus en plus conservateur et mini-invasif de la prise en charge de ces traumatisés représente la plus importante évolution de ces dernières années.

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