Historique – Introduction :
L’application de bandages au niveau des membres inférieurs est extrêmement ancienne, des gravures rupestres en témoignent.
L’utilisation de ceux-ci à des fins thérapeutiques est très probable, en tout cas pour les plaies des jambes certaine depuis 28 siècles (Isaie).
Il existe une corrélation entre la diminution de la pression veineuse superficielle par le port d’une contention élastique sur un membre inférieur, l’importance, la durée de contention, et l’amélioration des symptômes de l’insuffisance veineuse.
La fréquence des maladies veineuses susceptibles d’être traitées par compression est tellement élevée et les résultats de ces traitements sont si spectaculaires qu’il importe que tout angiologue médical ou chirurgical connaisse à fond les différentes techniques de pansements compressifs et les données indispensables à la rédaction d’une ordonnance de bas ou de collants médicaux de compression.
Bases physiopathologiques et justification de la contention/compression :
Hyperpression veineuse et stase capillaroveinulaire sont des constantes de l’insuffisance veineuse chronique et de ses manifestations cliniques, quelle qu’en soit l’étiologie.
Toute insuffisance prolongée de la pompe valvulomusculaire du mollet fonctionnelle ou organique (dysfonctionnement valvulaire, obstruction des troncs collecteurs, ankylose de l’articulation tibiotarsienne…) entraîne une augmentation de la pression veineuse à la cheville (normale 35mmHg), augmentation corrélée avec l’importance des signes cliniques.
Cette hyperpression entraîne une stase capillaroveinulaire et se traduit par des anomalies microvasculotissulaires.
Cette hyperpression associée à l’hyperperméabilité microvasculaire entraîne une inondation interstitielle et surcharge les canalicules lymphatiques créant l’oedème.
Le gradient de pression transmural (pression résiduelle intravasculaire, pression osmotique tissulaire, pression hydrostatique/pression atmosphérique, pression osmotique plasmatique, pression tissulaire périvasculaire) s’exerce de la lumière microvasculaire vers le milieu interstitiel.
La pression externe exercée par la bande ou le bas sur la surface cutanée et transmise aux tissus s’oppose aux pressions intravasculaires, venant s’ajouter à la pression tissulaire et à la pression atmosphérique à côté des forces de résorption.
Outre cet effet direct microvasculotissulaire, la compression a d’autres effets hémodynamiques démontrés.
Elle diminue les calibres veineux superficiels et/ou profonds selon la pression appliquée, favorisant la coalescence valvulaire, et elle accroît la vitesse circulatoire de retour.
Contention et compression :
Pour la dynamique veineuse, la pompe musculaire n’agit que dans la mobilisation, elle est inopérante lorsque les muscles sont en complet relâchement.
C’est la succession des contractionsrelaxations des muscles squelettiques, imprimant d’importantes variations de volume et de pression aux veines qui les traversent, qui rend efficace la chasse veineuse ; le jeu valvulaire assurant la direction centripète du flux.
Dans chaque segment de membre, la disposition des veines valvulées par rapport aux muscles et aux aponévroses déterminera le rendement hémodynamique : les plus efficaces sont les segments veineux intramusculaires, écrasés par tout le tissu environnant (veines jumelles, soléaires, tibiales ou péronières).
Les moins efficaces sont les segments veineux entourés de tissus lâches ou non contraints par la contraction musculaire (veines superficielles sus-aponévrotiques, veine poplitée…).
Outre donc les effets directs d’une pression transmise au membre par une bande ou un bas, les techniques de contention et de compression s’efforcent d’utiliser au mieux les potentialités offertes par la pompe musculaire.
On privilégiera selon les besoins les effets de contention et/ou de compression.
Une contention peut sans risque être maintenue la nuit lorsque le clinostatisme rend inutile toute compression, à l’inverse la compression élastique devra être enlevée la nuit sous peine d’exercer une pression exagérée.
On peut combiner les effets de contention et de compression par exemple en superposant une bande inextensible et une bande de grande extensibilité (technique dite du double bandage).
La superposition de multiples tours d’une bande extensible diminue beaucoup l’extensibilité d’un bandage et lui confère un pouvoir contentif non négligeable, de même certains types de tricotage (linéaire) pour les bas. On peut ainsi associer les effets contentifs (travail) et les effets compressifs (repos).
Règle des trois :
Trois règles de base s’imposent lors de la réalisation d’une C/C : pertinence de la pression à la cheville, dégressivité de pression le long du membre, respect des pressions ponctuelles.
La pression à la cheville doit être adaptée au degré d’IVC et à lui seul.
Il existe une corrélation entre le degré d’hyperpression à la cheville et l’importance des signes cliniques de l’IVC.
Le choix de la classe d’un bas doit être effectué en fonction des signes cliniques et/ou microcirculatoires observés à la cheville plutôt que de cadres nosologiques imprécis tels que les varices ou les syndromes postphlébitiques.
La dégressivité de pression est le deuxième élément important car la compression, outre son action au niveau du gradient de pression transmural capillaroveinulaire, doit, sous peine d’annuler sa première action, améliorer l’hémodynamique veineuse du membre.
Elle doit donc exercer une pression cardiopète plus forte en distalité qu’en racine du membre.
Le point de référence est la cheville (pression maximale = 100 %), la courbe de dégressivité devant osciller autour d’une dégressivité linéaire.
La pression ponctuelle (P) réellement exercée par un tissu élastique en un point considéré est proportionnelle à la tension (T) de ce tissu et inversement proportionnelle au rayon de courbure (r) de la surface sur laquelle il s’applique.
C’est la loi de Laplace : P=T/r.
Ainsi, sur les saillies telles que le tendon d’Achille ou la crête tibiale, les pressions exercées sont fortes, tandis qu’au niveau des méplats et des concavités telles que les régions sous- et rétromalléolaires les pressions sont faibles ou nulles.
Normes françaises et européennes des classes de bas :
Chaque pays dispose actuellement d’une réglementation qui lui est propre en matière d’orthèse de bas médicaux.
En France, le Tarif interministériel des prestations sanitaires (TIPS) définit un cahier des charges répartissant les bas en fonction de leur pression.
La mesure est effectuée par un laboratoire agréé, selon la norme NF G 30 102 B.
Les bas sont répartis en quatre classes définies par la pression mesurée au niveau de la cheville de la façon suivante :
– classe I (entre 10 et 15 mmHg) ;
– classe II (entre 15,1 et 20 mmHg) ;
– classe III (entre 20,1 et 36 mmHg) ;
– classe IV (au-dessus de 36 mmHg). S’il n’existe pas en Europe d’harmonisation normative en matière de bas, l’European Committee of Standardization propose cette classification :
– classe I (de 15 à 21 mmHg) ;
– classe II (de 23 à 32 mmHg) ;
– classe III (de 34 à 46 mm Hg) ;
– classe IV (au-delà de 49 mmHg).
On remarque que ces valeurs de pression sont nettement supérieures aux valeurs françaises, la classe I européenne équivalant à une classe II française.
Indications de la contention/compression :
Que ce soit comme thérapeutique unique, ou en association à d’autres traitements, on peut dire que toutes les maladies veineuses et lymphatiques relèvent de l’application d’une contention associée à une compression.
Bien entendu le type de contention et/ou de compression, les modalités d’application, la durée du traitement varient d’une pathologie à l’autre et parfois même d’un malade à l’autre pour une pathologie équivalente.
Le syndrome des jambes lourdes ainsi que la symptomatologie fonctionnelle de l’IVC sont améliorés par le port d’une compression, associé ou non à la prise de veinotropes.
Quelques travaux cliniques confirment un fort accord professionnel.
Il en va de même pour la réduction des oedèmes, où celle-ci est effective pendant la durée du port de la contention associée ou non à la compression.
Malheureusement, il existe peu de travaux comparant différents types de C/C, que ce soit en termes de pressions mais surtout de types d’élasticité.
L’insuffisance veineuse chronique sévère avec troubles trophiques se voit considérablement améliorée par le port d’une contention et/ou d’une compression efficace, les troubles trophiques guérissant dans la grande majorité des cas.
De nombreux travaux confirment le rôle majeur de la contention ou de la compression dans le traitement de ces pathologies, mais là encore il est difficile d’établir des comparaisons entre les différentes modalités, contention seule, compression seule ou association, compte tenu d’informations techniques insuffisantes les concernant.
La pathologie thrombotique en phase aiguë représente aussi une excellente indication de compression souvent en association avec une contention, aussi bien lorsqu’elle concerne le réseau profond que superficiel.
Nous ne disposons d’aucun travail permettant de chiffrer le bénéfice apporté par cette thérapeutique dans ces pathologies, mais là aussi un accord professionnel fort et des arguments scientifiques sont démontrés : réduction des phénomènes inflammatoires thrombogènes liés à la stase, réduction du calibre des veines malades favorisant l’adhésion du thrombus, élimination plus rapide du fait de l’accélération du flux des substances procoagulantes libérées en tête de caillot.
La C/C occupe une large place dans la prévention des maladies veineuses.
De nombreux auteurs lui accordent une part majeure dans la prévention de la thrombose veineuse profonde, notamment en postopératoire (conférence de consensus APHP).
Le rôle de la contention associée à la compression dans la prévention de la maladie post-thrombotique est lui aussi parfaitement démontré ; enfin l’évolution de la maladie variqueuse (si ce n’est sa constitution) est fortement influencée par le port d’une compression.
Le lymphoedème, qu’il s’agisse de lymphoedème primitif ou secondaire, bénéficie de l’apport des techniques de contention et de compression élastiques auxquelles on associera volontiers les techniques de compression pneumatique ou au bain de mercure.
Schématiquement, on distingue deux grands cadres d’application de la C/C correspondant à des abords pratiques différents : la phase de réduction des oedèmes de toutes natures et/ou de préparation du membre, et la phase de maintien.
La première phase correspond plus volontiers au port de bandages proprement dits, la deuxième phase généralement au port des bas médicaux thérapeutiques.
Différents moyens de la contention/compression :
Le thérapeute dispose actuellement d’un grand nombre de bas et de bandes de caractéristiques et de propriétés thérapeutiques très différentes. Nous distinguerons :
– les bandes amovibles de toutes tailles (longueurs et largeurs), inextensibles, moyennement ou très extensibles ;
– les bandes cohésives, généralement peu extensives ;
– les bandes collantes, peu ou pas extensibles ;
– les bas élastiques répartis en quatre classes thérapeutiques en fonction de leur force de compression à la cheville soit de fabrication de série, soit de fabrication à l’unité sur mesures. Ils existent en bas jarret, bas cuisse ou collant.
Les bandes ont l’avantage de permettre de véritables contentions sur mesures notamment en ce qui concerne la dégressivité, de pouvoir être appliquées sur tous les membres, de permettre d’obtenir de très fortes pressions ainsi que de pouvoir utiliser facilement des rajouts.
Cependant, un apprentissage du patient est nécessaire.
Les bas ont pour avantage d’être applicables par le patient avec une bonne régularité de compression et de dégressivité.
À l’inverse, ils sont difficiles à poser sur des pansements, ils ne s’appliquent pas à certaines morphologies, même en utilisant le « sur mesures », peuvent provoquer des plis de striction douloureux, et ils ne permettent pas facilement l’utilisation de rajouts.
Outre la valeur de compression, une bande ou un bas élastique se caractérise par la force de rappel qu’il oppose à son étirement.
Selon le type de bande choisi, pour obtenir une force de rappel identique, il faudra étirer la bande dans des proportions allant de 30 à 150 %.
Tel bas, ou telle bande, augmentera sa force de rappel peu ou beaucoup, pour un étirement supplémentaire constant, selon qu’il sera à étirement court ou long, c’est-à-dire plus ou moins contentif.
Les bas médicaux sont composés généralement de plusieurs systèmes de fils aux tâches bien définies : un groupe de fils forme des mailles en matériau relativement peu élastique, constituant la charpente du tricot et en assurant sa solidité. les fils tramés conditionnent l’élasticité circonférentielle.
Ils sont constitués d’une âme élastique recouverte (« guipée ») par des fils inélastiques.
Le fil élastique constituant l’âme de la trame peut être du caoutchouc naturel ou synthétique (élastane).
Il peut être aussi tricoté à la fois dans la trame (largeur) et dans la chaîne (hauteur), donnant au tissu une élasticité dans les deux sens, longitudinale et transversale.
Le tricotage circulaire évite la couture, mais n’a pas que des avantages : travaillant avec un nombre d’aiguilles fixe, le métier circulaire donne un même nombre de mailles sur le tour de cheville et le tour de cuisse.
Il joue sur le fil de la trame, la maille s’élargissant de la cheville à la cuisse, sans augmentation ni diminution.
À l’opposé, le tricotage rectiligne nécessite la réalisation d’une couture.
En revanche, la nature et la qualité du tricot sont identiques de la cheville à la cuisse.
Au gré des mesures exactes du patient, on ajoute (augmentation) ou on enlève (diminution) des mailles. Cette technique est le plus souvent utilisée pour les bas sur mesures à élasticité uni-sens, de moyenne ou forte compression, ces bas d’aspect moins fin présentent une grande résistance au développement de l’oedème, une remarquable stabilité sur le membre et un grand confort pour le patient.
Problèmes et contre-indications de la contention/compression :
En milieu hospitalier spécialisé en vasculaire, un travail récent fait état de l’inefficacité de une C/C sur deux en fin de journée. Nous ne disposons pas d’information en médecine libérale, cependant tout porte à croire que la situation n’est pas meilleure, si elle n’est pire.
L’observance est bien classiquement un des problèmes majeurs des thérapeutiques par C/C ; si elle peut être dans notre pays liée à un habituel manque de discipline, force est de constater que la mauvaise qualité de la prescription, l’absence d’enseignement des techniques de pose au personnel soignant et aux malades sont autant d’éléments qui concourent à un abandon rapide de la C/C, principalement pour cause d’inconfort.
Par ailleurs, la spécificité française en matière de normes des classes de bas (pressions nettement inférieures aux normes européennes dans chaque classe) est probablement un des éléments en faveur d’une efficacité thérapeutique moindre, donc en aval un résultat moindre et une observance réduite d’autant.
Il existe en premier lieu un problème de formation à la C/C, au niveau de l’enseignement de la médecine elle-même, et cela impose au médecin de se former par ses propres moyens.
La formation du personnel soignant, infirmier qui normalement en a la charge et aide-soignant qui le plus souvent assume cette charge, est lui aussi très insuffisante et cela est dommageable car le corps médical se décharge souvent de cette tâche sans contrôle sur ces derniers.
Le malade quant à lui à aucun moment, sauf exception, ne trouve une structure organisée pour lui permettre de bien appréhender son traitement et de bien l’utiliser.
Le pharmacien qui pourrait avoir un vrai rôle de conseil auprès du malade est le plus souvent tout aussi ignorant si ce n’est des problèmes rencontrés, tout au moins de leurs solutions.
L’amélioration de ces états de fait est encore aujourd’hui le premier progrès à faire en matière de contention et de compression.
La compression, par ailleurs, présente quelques contre-indications, absolues comme les allergies au latex (tout au moins pour les textiles en contenant), les dermites infectées aiguës ou les thromboses veineuses ischémiques ; relatives comme les artériopathies sévères avec un indice systolique de pression compatible avec une ischémie permanente.
Techniques de pose et aides :
La mise en place de bandages ou de bas médicaux, même si a priori pour ces derniers cela paraît simple, demande un apprentissage.
Le respect de la règle des trois est important, une mauvaise mise en place risquant de provoquer des anomalies nuisibles à l’efficacité du traitement par contention et/ou compression, si ce n’est de le rendre dangereux.
Or, dans l’immense majorité des cas le traitement est appliqué par le malade lui-même, c’est dire l’importance qu’il faut accorder à la relation soignant/soigné concernant la C/C.
Mettre une bande : avoir une bande bien enroulée, bien serrée pour la tenir bien en main ; s’installer plutôt face au malade, exercer une tension régulière (bande étirée au tiers de ses possibilités environ) en déroulant la bande à distance du membre lors de chaque spire, c’est-à-dire en ne faisant pas « rouler » la bande sur le membre, la pression requise s’obtenant grâce au choix de la bande et non pas grâce à son étirement qui doit être constant.
La mise en place à proprement parler débute de la racine des orteils, recouvre sauf exception la malléole, et remonte soit jusqu’au jarret, soit jusqu’à la cuisse.
L’espacement des spires de bande permet d’obtenir grosso modo la dégressivité souhaitée.
Plus les spires de bande sont superposées, plus la pression est élevée ; ainsi un espacement progressif des spires permet une dégressivité de pression qu’il faudra veiller ne pas annuler par une superposition intempestive de spires en terminaison de bandage au jarret ou à la cuisse.
Le respect de la loi de Laplace se fera grâce à l’interposition de rajouts de comblements sous-malléolaires si nécessaire ou de protection prétibiales ou en regard du tendon d’Achille.
Le malade, lorsqu’il doit placer sa bande lui-même se heurte à quelques difficultés supplémentaires, surtout s’il est corpulent, malhabile ou gêné dans ses mouvements.
Le plus simple dans ces cas consiste à, en général, à placer son pied sur un petit tabouret et mettre sa bande en étant debout.
Il suivra les instructions que le médecin lui aura fournies lors de la prescription ou mieux lors d’une démonstration. Mettre un bas : chaussettes, bas ou collants de classes I et II s’enfilent comme des bas normaux, il convient d’éviter d’avoir la peau humide et de s’aider de talc et de gants.
Pour les classes III, IV et le « sur mesure » il est préférable de retourner le bas à l’envers sauf pour le pied qui se retrouvera ainsi à l’intérieur du bas.
On enfilera d’abord le pied en s’aidant d’un cache-orteil en satin habituellement fourni et en prenant soin de bien ajuster le talon puis on fera glisser le bas vers le haut en le retournant.
Dans tous les cas, l’important est d’ajuster le bas tout au long de la jambe, puis de la cuisse.
En effet, si l’on se contente de tirer le bas vers le haut uniquement par une traction de sa partie proximale, inévitablement le bas ou la chaussette a tendance à descendre car l’étirement de cette zone de tissu élastique est anormale dans le sens longitudinal.
Il est extrêmement important aussi bien pour le confort que pour l’efficacité hémodynamique que la tension longitudinale du bas soit régulière.
Pour obtenir cela, il faut pendant la mise en place, plusieurs fois retourner le bas sur luimême et assurer une tension convenable de la zone la plus distale.
Il est possible d’utiliser des aides conçues pour faciliter la pose et l’ablation des bas médicaux.
Aides métalliques qui écartent le bas pour favoriser l’introduction du membre, pratiques mais ne fonctionnant que pour l’enfilage et peu transportables, ou aides en textiles glissants qui, outre l’avantage de pouvoir être utilisées à la fois pour l’enfilage et l’ablation, sont facilement transportables dans un sac à main ou une poche.
Ces aides permettent l’utilisation aisée des compressions et surtout des contentions efficaces presque chez tout le monde, ce qui est un progrès considérable.
L’utilisation de plusieurs matériaux de C/C dans un même temps thérapeutique est parfois importante.
C’est par exemple l’utilisation de doubles bandages superposant une bande peu ou inélastique avec une bande élastique permettant au mieux de sommer les effets de la contention et de la compression.
De même, la superposition de deux bas de même classe thérapeutique ou de classe différente permet d’obtenir grosso modo une sommation des pressions.
Prescription :
La prescription d’une C/C est un acte thérapeutique majeur, le médecin doit en avoir conscience c’est-à-dire qu’il doit avoir le même comportement d’exigence vis-à-vis de la C/C que de tout autre thérapeutique majeure.
La prescription doit être adaptée, contrôlée, évaluée. Pour cela, il doit organiser les différentes étapes de la prescription à la mise en place sur le membre.
La prescription doit être précise. Pour les bandes, indiquer la « force », la longueur, la largeur.
Préciser sur l’ordonnance si le bandage doit être simple ou double, s’il doit remonter jusqu’au jarret ou à la cuisse.
Pour les bas, préciser la classe thérapeutique, la marque (il n’y a pas d’effet générique possible dans une même classe car les pressions de base, la dégressivité, le type d’élasticité sont différents d’une marque à l’autre), préciser enfin s’il s’agit de bas standards ou de bas sur mesures.
A – ABORD PSYCHOLOGIQUE DU MALADE :
Il s’agit d’une prothèse.
Il convient d’expliquer au patient les raisons de la nécessité de porter une contention et/ou une compression, de lui exposer les bénéfices qu’il peut en attendre, de parler avec lui des contraintes et des éventuels désagréments.
Il est important dans le cadre des pathologies chroniques, où le port d’une C/C sera long si ce n’est définitif, de créer des conditions de vie avec l’orthèse élastique compatibles à la fois avec une bonne qualité thérapeutique et une qualité de vie acceptable.
En ce sens, imposer la mise en place de la C/C avant le lever en pathologie chronique dispense plus d’inconvénients que d’avantages.
À l’inverse, proposer d’abord des bandages, puis des bas médicaux, outre le fait que la jambe est ainsi préparée, fait accepter le bas médical comme un soulagement et un progrès par rapport aux bandes.
B – RELATION MÉDECIN/PERSONNEL SOIGNANT :
Le médecin contrôle la compétence du personnel soignant en matière de pose de C/C, au besoin il l’enseigne.
C – RELATION MÉDECIN/PHARMACIEN :
C’est une relation de complémentarité.
En cas de prescription insuffisamment précise le pharmacien peut suppléer le médecin à l’expresse condition qu’il en ait reçu à la fois l’autorisation du prescripteur et qu’il en ait la compétence.
Le pharmacien devra en outre contrôler le membre à appareiller par bas quant aux critères morphologiques ils devraient être impérativement fournis par le fabricant, afin qu’aucune dysmorphie n’entraîne une moindre efficacité de la compression, voire une inefficacité ou un effet délétère.
D – RELATION MÉDECIN/MALADE :
L’enseignement au malade des techniques de mise en place des bandages, des bas médicaux ainsi que de leur ablation est l’élément capital du succès d’une C/C.
Elle nécessite de la part du médecin un investissement majeur ; les diabétologues le font avec bonheur et efficacité quand ils enseignent l’autotraitement à l’insuline (explication, démonstration, contrôle, évaluation).
Le pharmacien pourrait lui aussi jouer ce rôle dans une nouvelle relation pharmacien/malade à la condition qu’il se forme pour cela et définisse avec le prescripteur la relation de leur complémentarité.
Arbres décisionnels :
Les arbres décisionnels proposés ci-après ne relèvent d’aucun consensus, parce qu’il n’en existe pas, et doivent être compris comme une aide au traitement des maladies veineuses proposée par les auteurs sur la base de leur expérience.
– Syndrome des jambes lourdes : collant ou bas cuisse de classe I ou 70 deniers, chaussette pour les hommes.
– Insuffisance veineuse chronique modérée : bas cuisse, collant ou bas jarret de classe II, ne pas hésiter à prescrire une classe III si le patient est grand ou corpulent, être attentif aux éventuelles dysmorphies et dans ces cas prescrire des bas sur mesures de pression de base d’environ 30 mmHg.
– Insuffisance chronique sévère, c’est-à-dire avec oedèmes et/ou troubles trophiques, ulcères, hypodermites : double bandage jusqu’à résolution des troubles, puis bas cuisse ou le plus fréquemment possible jarret de classe III ou IV si la morphologie est normale, le plus souvent, étant donné la dysmorphie engendrée par le trouble trophique, bas sur mesures de pression de base 30 ou plus volontiers 40 mmHg.
– Thrombose veineuse profonde : double bandage si oedème, bandage simple si absence d’oedème, bandage au-delà de la tête du thrombus si possible, puis bas de C/C de classe II ou III pendant une durée compatible avec la survenue moindre d’une maladie post-thrombotique, c’est-à-dire au minimum 6 mois à 1 an.
– Thrombose veineuse superficielle : double bandage avec un bandage collé, ou bandage simple collé avec C/C au-delà de la tête du thrombus
– Lymphoedèmes membre supérieur : double bandage ou bandages multicouches, avec rééducation sous bandages, puis manchon de série ou sur mesures selon la morphologie du membre de pression 20 à 40 mmHg, port diurne, nocturne ou alterné.
– Lymphoedèmes membre inférieur : double bandage ou multicouches, puis bas de C/C de série, classe III ou IV, ou plus volontiers bas de C/C sur mesures de pression 40, 50, voire exceptionnellement 60 mmHg.
Bas jarret, cuisse hémicollant, voire collant selon les besoins.
