Conduite à tenir devant une hématurie post-traumatique isolée Cours de
réanimation - urgences
Introduction
:
La qualité des explorations radiologiques et
l’expérience accumulée sur plus d’une
vingtaine d’années ont permis une attitude
plus conservatrice vis-à-vis des lésions
traumatiques du rein.
La responsabilité des lésions de l’arbre
urinaire (reins, voies excrétrices supérieures,
vessie, urètre) dans le décès des traumatisés
est reconnue minime, voire nulle, quels que
soient le niveau et le degré des lésions.
La
séquelle fonctionnelle devient alors le risque
unique encouru au décours du traumatisme.
Il est alors possible d’assimiler l’ensemble des
examens complémentaires et gestes
thérapeutiques à des démarches visant à
limiter les conséquences fonctionnelles
néfastes des lésions traumatiques.
L’hématurie reste le maître symptôme témoin
des lésions de l’appareil urinaire lors d’un
traumatisme ouvert ou fermé.
La notion d’hématurie post-traumatique
isolée prend, en revanche, une signification
très particulière écartant le risque vital
rattaché aux lésions traumatiques extraurinaires
et interrogeant sur le degré de
corrélation entre l’importance du saignement
et le degré d’atteinte de l’appareil urinaire.
L’hématurie sous-entend la persistance de
mictions.
Le recueil des urines au travers de drainage transurétral ou percutané (cathéter
sus-pubien) comporte une source d’erreur par
traumatisme urétral ou vésical lors de sa
réalisation.
Cette situation iatrogène ne doit
pas être méconnue.
Traumatisme
et hématurie :
A - TRAUMATISMES SANS HÉMATURIE
:
Il convient de rappeler que l’hématurie n’est
pas retrouvée dans tous les traumatismes de
l’arbre urinaire.
Toutes les séries rapportent
15 à 30 % de traumatismes du rein sans
hématurie.
Il en est de même des lésions du
bassinet et de l’uretère.
L’absence d’hématurie n’est pas synonyme de
lésions bénignes même si Buchberger ne
retrouve qu’une seule lacération
parenchymateuse en l’absence d’hématurie
sur une population de 1 038 sujets suspects
de lésion rénale et si Kennedy, pour 100
bandelettes urinaires tests négatives, ne relève
pas de lésion qui parle secondairement et
conclut à une morbidité nulle.
A contrario, les lésions pédiculaires sont
fréquemment sans traduction hématurique.
Elles intéressent aussi bien les artères que les
veines rénales.
L’occlusion vasculaire est alors
la situation la plus décrite.
Cass et al, en 1989,
notent que 36 % des lésions pédiculaires ont
des urines normales et posent le problème de
l’exploration par échodoppler lorsque le
mécanisme lésionnel autorise l’évocation
d’une décélération.
Knudson rapporte 18 % de lésions vasculaires
rénales sans hématurie.
Dans les traumatismes du rein sans hématurie
macro- ou microscopique, se dégage le rôle
dominant des accidents avec décélération
générant des lésions graves par étirement ou
arrachement pédiculaire.
La déchirure sous-intimale de l’artère, la
rupture de branches artérielles polaires, la
désinsertion veineuse sont les constats
classiques peropératoires.
L’intérêt de
l’échodoppler du rein en urgence est en cours
d’évaluation.
Il pourrait autoriser, en cas
d’examen normal, à ne pas utiliser
d’investigation plus lourde.
En l’absence de
données physiopathologiques concernant le
traumatisme et sans possibilité d’examen
échographique, l’uroscanner doit rester la
règle en urgence.
Les résultats de la
réparation des lésions vasculaires restent
aléatoires et souvent décevants du fait des
thromboses distales peu accessibles au
traitement.
B - HÉMATURIES NON TRAUMATIQUES
:
Si l’hématurie macroscopique dans le contexte
traumatique ne pose pas discussion quant à
son lien avec le traumatisme, il n’en est pas
de même de l’hématurie microscopique
découverte lors d’une analyse systématique,
alors qu’aucun examen n’avait été réalisé au
préalable à l’accident.
Or, cette éventualité est
fréquente.
Kennedy, par examen systématique, retrouve
dans 1 347 traumatismes fermés de l’abdomen
17,9 % (242) de tests positifs par bandelettes
colorimétriques et 24,6 % (34/138) en cas de plaies pénétrantes.
Dans une population
tout-venant, hors contexte traumatique, la
proportion d’hématurie microscopique peut
atteindre 13 %.
Mohr compte, entre 35 et 54
ans, 3,3 % de maladies sévères et entre 55 et
74 ans, 4,2 %.
Les lésions importantes sont
plus fréquentes chez l’homme que chez la
femme.
Plusieurs revues ont rappelé les causes
d’hématurie microscopique isolée.
Ainsi Davides, sur examen de 150 hématuries
microscopiques, retrouve 13 cancers dont neuf
de vessie.
Dans 85 des 150 cas, l’étiologie
reste inconnue avec toutefois un certain
nombre de lésions inflammatoire s vésicoprostatiques dans les années qui
suivent.
L’homme est le plus souvent
intéressé par la pathologie maligne, et ce
d’autant qu’il est âgé de plus de 40 ans.
L’étiologie de l’hématurie est le plus souvent
inconnue chez la femme : deux maladies à
risque élevé, cinq maladies à risque moyen
(calcul rénal ou urétéral) pour 177 femmes
explorées dans la série de Bard.
La néphropathie glomérulaire représente un
tiers des hématuries sans protéinurie, avec
urographie intraveineuse (UIV) normale hors
maladie familiale.
L’évolution vers
l’insuffisance rénale et l’hypertension
artérielle (HTA) reste l’exception.
D’où les examens itératif, cytologique, voire
endoscopique ; l’étude morphologique des
hématies permettant une approche
diagnostique restreinte.
Le traumatisme devient dans ces
circonstances le fait révélateur.
Même si la corrélation entre bandelette
colorimétrique et culot urinaire est discutée
en dessous de 50 hématies par champ, en
cas de décision de ne pas explorer en urgence
le traumatisé, la surveillance à 6 mois puis 1
an paraît une proposition de suivi acceptable
permettant le contrôle des reins et des chiffres tensionnels à distance du traumatisme.
Lorsque le traumatisme est responsable de
l’hématurie, celle-ci est le témoin d’une lésion
de la voie excrétrice entre l’implantation calicielle et le sphincter externe de l’urètre.
Uretère, vessie, urètre postérieur participeront
à la discussion étiologique au même titre que
le rein.
Hématurie
isolée/hématurie associée :
En Europe, les accidents de la voie publique
forment la quasi-totalité des traumatismes
avec deux notions majeures : vitesse et
décélération brutale d’une part, traumatisme
fermé d’autre part.
Le traumatisme du rein est présent chez 8 à
10 % des traumatismes abdominaux.
Aux
États-Unis coexistent de grandes séries de
plaies par arme blanche ou par arme à feu et
des traumatismes fermés.
En 2000, il est exceptionnel de mourir d’une
lésion traumatique isolée du rein, de la vessie
ou de l’urètre postérieur.
Cet acquis date de l’introduction des explorations radiologiques
préopératoires.
Les techniques tomodensitométriques
sont venues conforter cette opinion
de Cass.
Les décès spécifiques aux lésions
urologiques représentent 0,05 % des décès
post-traumatiques ; Bright en 1978, Guice
en 1983 n’en décrivent aucun qu’il s’agisse
de période post-traumatique immédiate ou de
complications septiques l i é e s aux
traumatismes multiples, ceux de la ceinture
pelvienne en particulier.
À l’opposé, la
mortalité varie entre 7,5 % et 11 % par lésion
associée avec une gravité lésionnelle
décroissante
- tête
- membres inférieurs
-
abdomen.
La violence du traumatisme se reflète dans le
nombre des lésions extra-urologiques
associées aux dégâts du rein et dans la
mortalité corrélée au type d’atteinte rénale.
Les taux de décès selon le degré de lésion
rénale sont :
– contusion : 11 % ;
– lacération : 16 % ;
– atteinte pédiculaire : 41 %.
La fréquence des lésions associées selon le
degré d’atteinte rénale (d’après Cass) est :
La situation profonde et protégée du rein
rend compte :
– de la prédominance des lésions bénignes
(75 à 85 %) ;
– du risque de méconnaître ce type de lésion ;
– du parallélisme entre le degré d’atteinte
rénale et la fréquence et la sévérité des lésions
associées intra-abdominales.
Le risque vital a souvent été évalué au travers
de l’injury severity score (ISS).
D’autres
échelles (AIS [Abreviated Injury Scale], ESS
[Early Secundary Surgery], PATI [Penetrating
Abdominal Trauma Index]) sont utilisées avec
une assez faible correspondance avec l’ISS.
La corrélation entre la gravité des lésions en
cas de traumatisme fermé et l’ISS n’est pas
toujours retrouvée.
Knudson donne une autre approche de cette
relation de gravité en rapportant 29 % de
lésions extrarénales en cas d’hématurie
microscopique et 65 % de lésions extrarénales
si l’hématurie est macroscopique.
Dans une série traitant de plaies de
l’abdomen, Caroll constate que 42 % des
atteintes sévères et 76 % des lésions bénignes
sont accompagnées d’hématurie
microscopique.
L’hématurie microscopique reste une situation
d’analyse difficile.
L’étude prospective de Mee a permis de
dégager des situations à risque malgré la
présence d’une hématurie microscopique en
faisant émerger les notions d’hématurie isolée
et associée.
Carroll propose comme critères d’exploration
chirurgicale l’hématome pulsatile ou expansif
du rétropéritoine, le saignement incontrôlé.
Iléus, fièvre, tension abdominale, fistule
urinaire apparaissent comme signes de
gravité au même titre que l’instabilité tensionnelle.
Sur 843 hospitalisés pour traumatisme, Bright
note 142 hématuries.
Les 49 hématuries
microscopiques isolées sont surveillées sans
exploration, en externe, sans événement
défavorable à moyen ou long terme.
Cass, en 1986, rapporte que 93 % des patients
avec hématurie microscopique n’ont pas de
lésion décelable au scanner. Chandhoke ne retrouve que 2 % (7/336)
de lésions sévères à l’UIV avec hématurie
microscopique à la bandelette ; cinq sont des
lésions pédiculaires.
Guice rappelle la fréquence et la relative
bénignité des hématuries microscopiques ;
123 des 156 hématuries de sa série sont
microscopiques et en l’absence de choc, 90 %
accompagnent une contusion rénale ne
nécessitant que la surveillance.
L’état de choc
se définissait comme la persistance d’une
pression systolique inférieure à 90 mm/Hg.
Il convient de rappeler que l’examen
tomodensitométrique reste le mode
d’évaluation lésionnelle le plus sûr avec plus
de 98 % de données justes chez les sujets à
l’hémodynamique stable.
B - CAS PARTICULIERS
:
1- Association plaies rénale
et intestinale
:
En 1985, Caroll note que 77 % des plaies
rénales coexistent avec d’autres lésions
viscérales (foie, côlon, grêle en majorité).
Les 20 cas
de plaie de l’uretère dans la série de Palmer ont tous des
lésions associées : 17 digestifs, huit vasculaires, quatre
autres. Ersay, rapportant l’expérience de plaies par
balle, signale 100 % de lésions associées sur
les 38 observations.
Les lésions cérébrales et périphériques
accompagnent, à l’inverse, les traumatismes
fermés.
2- Chez l’enfant
:
Les lésions graves sont accompagnées d’une
plus forte hématurie.
Outre cette relation
directe entre importance de l’hématurie et
lésion rénale, Cass, sur 219 enfants de moins
de 16 ans, constate que 70 % ont des lésions
associées à l’atteinte rénale.
Cette proportion
atteint 100 % si la lésion rénale est de stade
supérieur à II.
Sa série comporte 12 décès par
lésion associée, mais aucun directement par
atteinte rénale.
3- Décélération brutale
:
L’information est obtenue de l’interrogatoire
de blessé et/ou de l’entourage.
La mobilité
rénale permet, lors de la décélération,
l’étirement de l’artère rénale avec rupture de
l’intima ou l’arrachement pédiculaire.
L’absence de lésion de la voie excrétrice rend compte de l’hématurie.
La rétraction
vasculaire explique par ailleurs la possibilité
d’un saignement rétropéritonéal discret.
La
lésion pédiculaire se voit chez le jeune : 84 %
ont moins de 40 ans dans la série de Cass ;
70 % intéressent l’artère rénale et le plus
souvent à gauche.
Le risque de lésions pédiculaires liées à la
décélération va justifier la pratique d’examens
complémentaires (échodoppler du rein,
tomodensitométrie).
Malgré la réparation en
urgence, idéalement moins de 6 heures après
l’accident, la récupération fonctionnelle est
souvent médiocre, voire nulle ; 26 % de rein
fonctionnel chez Knudson.
Ces résultats
font discuter l’intérêt d’une exploration en
urgence en l’absence de signes de menace
hémodynamique.
Les techniques de radiologie interventionnelle
ont offert une voie de réparation endoluminale, en particulier chez l’enfant.
Lésions de l’appareil
urinaire
:
A - CLASSIFICATION DES LÉSIONS
RÉNALES :
Elles ont été établies sur les données cliniques
et radiologiques et réalisent un descriptif
exhaustif des lésions.
Leur intérêt au vu des
modalités de prise en charge s’est beaucoup
atténué et il ne paraît persister que la
séparation entre lésion parenchymateuse et
lésion pédiculaire ; cette dernière justifiait un
geste de correction quasi constant en urgence.
En France, la classification proposée par Chatelain en 1981 est la plus utilisée.
– Stade Ia : respect de la capsule, fissuration,
voie excrétrice ouverte.
– Stade Ib : respect de la capsule, fissuration,
voie excrétrice intacte.
– Stade Ic : respect de la capsule, contusion
sans fissuration, hématome sous-capsulaire.
– Stade IIa : rupture capsulaire avec
ouverture de la voie excrétrice.
– Stade IIb : rupture capsulaire sans
ouverture de la voie excrétrice.
– Stade III : rupture de la silhouette rénale,
séquestres.
– Stade IV : rupture du pédicule rénal.
En 1996, Mirvis propose de reconnaître trois
degrés de gravité :
– grade 3 : lésion pédiculaire, fractures,
avulsion du bassinet.
B - LÉSIONS DE LA VOIE EXCRÉTRICE
HAUTE (URETÈRE,
CALICE, BASSINET)
:
L’anurie ou l’évolution clinique défavorable
du fait de la fuite d’urines ou de la
dégradation fonctionnelle rénale font évoquer
le diagnostic.
L’opacification antégrade ou
rétrograde établit la rupture de la voie
excrétrice.
Si la continuité pyélo-urétérale est conservée,
un drainage endoluminal simple est suffisant,
sinon la réparation chirurgicale est nécessaire.
C - LÉSIONS DU BAS APPAREIL
URINAIRE
:
Elles sont secondaires au traumatisme direct
(rupture intrapéritonéale de la vessie) ou à l’atteinte de la ceinture osseuse pelvienne
(rupture sous-péritonéale vésicale ou de
l’urètre postérieur).
L’essentiel est de ne pas méconnaître la lésion.
L’opacification radiologique directe permet le
diagnostic.
Comme pour le rein, les fractures
osseuses, les plaies vasculaires endopelviennes
expliquent la gravité du tableau
clinique et l’instabilité hémodynamique.
Aux mesures orthopédiques peuvent être
associés en urgence les gestes de réparation
vasculaire (embolisation, contrôle des plaies
artérielles ou veineuses).
Le drainage vésical
percutané par voie sus-pubienne permet de
dériver efficacement les urines sans
compromettre le traitement des dégâts osseux.
En revanche, l’uropéritoine
créé par la rupture du dôme vésical (10 à 15 % des ruptures
vésicales) justifie en règle la laparotomie en urgence.
D - EN
PRATIQUE :
1- Hématurie microscopique
:
L’hématurie microscopique reste une situation
d’analyse difficile.
L’étude de Mee a fourni
les situations à risque malgré la discrétion du
saignement.
Sur 1 671 hospitalisés avec
choc, seules sept lésions importantes ont été
retrouvées.
En l’absence d’exploration
systématique, une seule serait passée
inaperçue car isolée, les lésions extraurinaires
justifiant, dans les autres cas, les
investigations radiologiques.
Lang et Cass
donnent des chiffres équivalents de 87 à 93 %
d’hématurie microscopique isolée ou il n’y a
pas de lésion décelable au scanner.
Deux
situations se dessinent en présence d’une
hématurie microscopique :
* Hématurie microscopique associée
:
– choc hypovolémique ;
– lésions associées extrarénales :
– lésions intra-abdominales ;
– hématome pariétal ;
– fractures de côte ;
– fractures des apophyses transverses ;
– mécanisme de décélération brutale.
Elle impose l’exploration tomodensitométrique
du rétropéritoine avec analyse des
pédicules vasculaires et des voies excrétrices.
* Hématurie microscopique isolée (sans choc,
sans lésion associée)
Elle obéit à une règle de bénignité et ne
nécessite qu’une simple surveillance. Le
risque y est de 0,1 % d’atteinte rénale majeure.
2- Hématurie macroscopique
:
La visibilité du saignement est souvent
corrélée à la gravité des lésions.
L’utilisation
de la tomodensitométrie a permis le
démembrement des lésions et la confirmation
de la bénignité de la majorité d’entre elles
(75 % de la série de Cass).
Le scanner est la technique de référence avec
une sensibilité entre 92,4 % et 100 % et une spécificité variant entre 94,4 % et 96,8 %.
En comparaison, 20 % des UIV sont
« normales » avec des lésions de type III,
classification de Chatelain.
À l’inverse, pour Stevenson, 26 % des
anomalies radiologiques n’ont pas de support
anatomique évident.
La comparaison
scanner/UIV et scanner/pyélographie confirme la bonne sensibilité du scanner,
réserve faite des plaies ouvertes et des lésions
du pédicule.
Le lien entre sévérité des lésions rénales et
évolution immédiate et à long terme a évolué
avec l’expérience pour arriver au principe
d’une abstention de geste chirurgical sur le
rein traumatique avec deux exceptions :
– l’instabilité hémodynamique ;
– la désinsertion pyélo-urétérale.
Dans le premier cas, l’exploration chirurgicale
en urgence est nécessaire.
Les données
radiologiques sont obtenues par injection sur
la table d’opération du produit de contraste.
En cas de désinsertion pyélique, le
rétablissement de la continuité pyélourétérale
est indispensable.
Les traitements conservateurs représentent
plus de 90 % des attitudes actuellement
adoptées avec une perte limitée d’unités
rénales et un taux de complication faible.
Cass, en 1985, en cas de traitement
conservateur des atteintes graves, rappelle
que la littérature rapporte comme résultats :
– taux de réintervention : 13 à 68 % (5 3 %
dans sa série) ;
– perte du rein : 3 à 33%;
– complications : 13 à 76 %.
La mortalité est liée aux lésions associées dans
un cadre de polytraumatisme et les attitudes
thérapeutiques ont été nuancées par la
sévérité des atteintes intrapéritonéales.
Ainsi, l’hématurie macroscopique appelle le
scanner en urgence.
Conclusion
:
Le mécanisme du traumatisme doit être connu.
L’état hémodynamique instable conduit à
l’exploration radiologique quelle que soit
l’importance de l’hématurie.
L’examen tomodensitométrique reste la
référence dans l’exploration du haut appareil
urinaire.
La place de l’échodoppler en urgence
doit se préciser.
Une attitude peu agressive est souvent adoptée
vis-à-vis des lésions traumatiques du rein et de
la vessie.
