Complications des gastrectomies
(Suite) Cours de Chirurgie
Techniques chirurgicales
:
La décision de réaliser une reprise chirurgicale après une
gastrectomie partielle n’est jamais anodine.
Il faut définir précisément la stratégie opératoire avant l’intervention, afin de
déterminer les réparations envisagées, dans l’unique objectif
d’améliorer le confort du patient.
Le bilan préopératoire impose
de prendre connaissance des gestes antérieurement réalisés, de
définir avec autant de précision que possible l’origine des troubles
du patient, afin de proposer une solution thérapeutique simple et
réalisable.
Nous ignorons volontairement nombre de procédés
décrits qui, outre leur complexité, ne nous semblent plus de mise
aujourd’hui : ce sont en particulier les procédés d’agrandissement
gastrique et les remises en circuit complexes du moignon duodénal,
dont la dissection est toujours laborieuse et risquée.
En cas
d’ignorance des antécédents, une exploration préopératoire
rigoureuse (scintigraphie gastrique, transit oeso-gastro-duodénal
ou jéjunal, scanner, reconstruction 3D…) et une aide peropératoire
par endoscopie peuvent s’avérer utiles pour débrouiller des
situations anatomiques qui semblent parfois inextricables en raison
des importantes adhérences postopératoires sus-mésocoliques.
La
dissection doit être lente et prudente, en particulier au contact des
éléments du pédicule hépatique. Dans la majorité des cas, on tente
de réaliser ou de refaire une anastomose gastrojéjunale, montage
simple qui donne souvent d’excellents résultats.
En cas de nécessité,
une remise en continuité du circuit digestif est réalisée, surtout pour
la prise en charge des troubles fonctionnels.
A - INTERVENTIONS APRÈS GASTRECTOMIE
SELON PÉAN (BILLROTH I)
:
Les complications d’une gastrectomie selon Péan peuvent être une
sténose duodénale anastomotique, la récidive de la maladie
ulcéreuse au contact ou à proximité de l’anastomose, ou des troubles
fonctionnels majeurs.
La meilleure solution consiste à reprendre la
gastrectomie selon Péan et à la transformer en une gastrectomie
selon Polya.
Les principes de l’intervention sont les mêmes que
ceux d’une intervention primaire.
Toutefois, la dissection de la zone
de l’anastomose gastroduodénale est risquée en raison de la
proximité du pédicule hépatique. Dans ce cas, le geste est complété
par une vagotomie tronculaire si elle n’a pas encore été effectuée.
B - INTERVENTIONS APRÈS GASTRECTOMIE
SELON POLYA OU FINSTERER (BILLROTH II) :
1- Dégastrogastrectomie partielle ou gastrectomie
itérative
:
Il s’agit d’interventions reprenant l’ancienne dissection de l’estomac
de façon à en réséquer un segment complémentaire, puis de rétablir
la continuité par un nouveau montage anatomique.
Elle est utilisée
pour corriger les erreurs de montage, les troubles du transit, les
sténoses anastomotiques, les syndromes obstructifs de l’anse
afférente ou efférente.
2- Interventions de reconversion
:
Le principe est de remettre en circuit le cadre duodénal : on espère
ainsi corriger un désordre nutritionnel grave et rebelle au traitement
médical ; toutefois, cette réintervention doit rester exceptionnelle
après gastrectomie pour ulcère et être proscrite après chirurgie du
cancer.
La remise en circuit du duodénum après gastrectomie polaire
inférieure comme le préconisait Henley (interposition d’une anse
grêle entre le moignon gastrique et le duodénum) complique
singulièrement l’intervention et il faut, si l’intervention de Péan est
impossible, réaliser sans hésiter une gastrojéjunostomie
conventionnelle.
Ces interventions de reconversion peuvent être réalisées de deux
façons : en supprimant ou en conservant l’anastomose gastrojéjunale.
* Suppression de l’anastomose gastrojéjunale
:
La reconversion directe consiste en la transformation d’un montage
selon Polya en un montage selon Péan.
L’intervention débute par la
libération de la bouche anastomotique entre l’anse montée et
l’estomac.
Les deux pieds de l’anse jéjunale sont sectionnés.
L’extrémité de l’anse afférente au niveau de la petite courbure est
refermée par un surjet.
L’extrémité de l’anse efférente au niveau de
la grande courbure est mobilisée pour venir s’anastomoser au
deuxième duodénum.
Le rétablissement de la continuité intestinale
implique une gastrolyse pour libérer le moignon gastrique en disséquant surtout la grande courbure, puis une dissection du
moignon duodénal qui est anastomosé sur le moignon gastrique.
L’extrémité libre de l’anse efférente est anastomosée à celle de l’anse
afférente, rétablissant ainsi un circuit physiologique du jéjunum.
Cette procédure nous semble trop risquée dans le contexte de la
reprise chirurgicale.
La reconversion indirecte (Henley) consiste à isoler un segment
intestinal que l’on interpose entre le moignon duodénal et le
moignon gastrique.
Les deux pieds de l’anse jéjunale sont sectionnés
et l’anse est supprimée.
L’estomac est refermé par un surjet ou par
agrafage à la pince à suture linéaire.
L’anse isolée est anastomosée
entre l’estomac et le moignon duodénal, en terminal au niveau de
l’anse libre, et en latéral au niveau de l’estomac et du duodénum.
L’extrémité libre de l’anse efférente est anastomosée à celle de l’anse
afférente, rétablissant ainsi un circuit physiologique du jéjunum.
Cette procédure nous semble là encore trop risquée lors d’une
reprise chirurgicale : les adhérences et la difficulté d’isoler uneanse
libre exposent à un risque de nécrose de l’anse.
*
Conservation de l’anastomose gastrojéjunale :
L’objectif de ce montage est de transposer l’anse efférente sur le
duodénum.
Ce procédé consiste :
– à libérer la bouche anastomotique par voie sous-mésocolique, de gauche à droite, en suivant et en disséquant
progressivement l’anse jéjunale, puis l’estomac ;
– à disséquer le moignon duodénal succinctement ;
– à sectionner l’anse afférente, en refermant le côté gastrique à la
main ou à la pince à agrafage linéaire ;
– à sectionner l’anse efférente 30 à 40 cm en aval de l’anastomose et
à la recouper en conservant son méso de sorte qu’elle soit bien
vascularisée ;
– à rétablir la continuité digestive par anastomose jéjunojéjunale
terminoterminale ;
– à anastomoser l’anse efférente sur la partie latérale du moignon
duodénal (anastomose terminolatérale), ce qui évite d’avoir à
disséquer et à ouvrir le moignon duodénal ; l’anse peut être montée
par voie transmésocolique ou précolique.
La section de l’anse efférente n’est toutefois pas indispensable.
Si
l’anse efférente est suffisament libre et mobile, elle peut être amenée
au contact du duodénum, auquel elle est anastomosée en
latérolatéral.
En aval de cette anastomose, elle est occluse par une
ligature ou par application d’une pince à agrafage linéaire sans
section.
L’anse afférente est alors anastomosée en aval de
cette interruption, en Y sur l’anse efférente.
L’ensemble de la procédure peut être effectué à l’étage sousmésocolique
: les anses efférente et afférente sont sectionnées sans
dissection de l’anastomose, le versant gastrique de l’anse afférente
étant refermé au ras de l’estomac (agrafeuse linéaire ou suture
manuelle).
La continuité du grêle est rétablie immédiatement.
On
repère ensuite le genu inferius en sous-mésocolique et on incise le
péritoine en avant du deuxième duodénum : on libère ainsi sa face
antérieure et on y implante l’anse efférente.
Traitement de l’ulcère peptique
:
On appelle ainsi l’ulcère survenant dans les suites d’une
gastrectomie sur le versant duodénal ou jéjunal de l’anastomose.
Il
survient dans 1 à 2% des gastrectomies pour ulcère.
La lésion
initiale est presque toujours un ulcère duodénal (96 %).
Le délai
d’apparition de l’ulcère peptique est très variable : 4 ans en
moyenne.
Il est marqué par une douleur vive siégeant à gauche avec
irradiation postérieure.
Il se complique d’hémorragies dans 50 % des
cas, de perforation en péritoine libre ou dans le côlon, et réalise alors
une fistule gastro-jéjuno-colique.
La cause principale de l’ulcère peptique serait la persistance d’une
hyperacidité gastrique qui peut se manifester dans différentes
conditions :
– insuffisance de l’exérèse gastrique ; lors d’un geste chirurgical
pour ulcère, une gastrectomie trop courte a été réalisée, laissant une
grande surface de muqueuse antrale où la gastrectomie a conservé
la muqueuse antropylorique ;
– persistance d’une hypersécrétion d’origine vagale que l’exérèse
gastrique n’a pas corrigée, en l’absence ou en cas de vagotomie
incomplète ;
– absence du tamponnement biliopancréatique sur la sécrétion
acide ; l’arrivée de suc gastrique acide se fait sur une muqueuse
jéjunale dont la résistance à l’acidité est diminuée par la suppression
du flux alcalin biliopancréatique ; c’est le cas des anastomoses
gastrojéjunales avec anse en Y ou avec une anastomose
jéjunojéjunale au pied de l’anse (la fréquence des ulcères peptiques
après ces montages entraîne leur condamnation) ;
– un syndrome de Zollinger-Ellison doit toujours être évoqué
devant un ulcère peptique ; on doit penser à ce syndrome devant
des ulcères multiples, récidivés ou de siège atypique, avec une
hypersécrétion et une hyperacidité gastrique considérables.
Le traitement de l’ulcère peptique réside dans le traitement de sa
cause, c’est-à-dire l’hyperacidité gastrique :
– si l’exérèse gastrique initiale est correcte, on peut parfois se
contenter d’une vagotomie par voie abdominale ou par voie
thoracique ; en fait, une épreuve thérapeutique par des inhibiteurs
de la pompe à protons, après éradication d’Helicobacter pylori est
toujours réalisée ; si elle guérit l’ulcère peptique, aucun geste
chirurgical, ou une simple vagotomie en cas de récidive, ne peut
venir à bout de la maladie ; dans le cas contraire, un geste chirurgical
de résection est envisagé ;
– si l’on pense que l’exérèse gastrique est insuffisante ou s’il existe
un volumineux ulcère anastomotique, il faut associer une recoupe
gastrique à une vagotomie abdominale ; deux techniques sont
possibles selon le type d’anastomose de la gastrectomie antérieure.
A - ULCÈRE PEPTIQUE SUR ANASTOMOSE GASTRODUODÉNALE
:
L’intervention est identique à une gastrectomie pour ulcère
duodénal, avec la particularité d’intervenir sur un foyer opératoire
ancien et d’avoir à traiter un ulcère parfois loin situé sur le premier
duodénum.
Après la recoupe gastrique, il est préférable de ne pas
rétablir la continuité par une nouvelle anastomose gastroduodénale
terminoterminale.
On a le choix entre une anastomose gastrojéjunale
et une anastomose gastroduodénale terminolatérale sur le deuxième
duodénum, possible grâce à un bon décollement duodénopancréatique
et à l’abaissement du mésocôlon transverse.
B - ULCÈRE PEPTIQUE SUR ANASTOMOSE GASTROJÉJUNALE : DÉGASTROGASTRECTOMIE
La dégastrogastrectomie représente la chirurgie du traitement de
l’ulcère peptique.
L’intervention consiste en une nouvelle
gastrectomie partielle emportant la portion de grêle anastomotique.
Le malade bénéficie d’une préparation colique systématique, en
raison des risques de perforation colique et parfois des impératifs
de résection colique associés.
On repasse habituellement par la
cicatrice de l’incision précédente, en dépassant l’ombilic vers le bas.
Le premier temps comprend la dissection des adhérences parfois
importantes : il faut libérer le côlon transverse, le bord antérieur et
la face inférieure du foie.
Après exploration des lésions, la vagotomie
est effectuée, en s’aidant au besoin d’un rétracteur costal.
Puis l’ulcère peptique est disséqué.
En soulevant le côlon et en
exposant sa face inférieure, on commence la mobilisation de l’anse
anastomotique.
On libère les deux pieds de cette anse et, par une
traction légère et constante, on pédiculise l’anastomose.
Il
est utile à ce moment de passer un lacs autour de l’anastomose, ce
qui permet de bien l’exposer.
On sépare ensuite l’anastomose de la
brèche mésocolique en restant au ras de l’estomac.
Le danger de ce
temps est la blessure de l’arcade colique.
Cette libération est facile si
l’ulcère est petit, sans réaction inflammatoire, mais souvent cette
région constitue un bloc inflammatoire et oedémateux.
Il faut alors
mener la dissection en contrôlant le mésocôlon par ses deux faces,
en menant la dissection au bistouri ou aux ciseaux, éventuellement
bipolaires.
Souvent l’ulcère est ouvert dans le mésocôlon ; il ne faut
pas chercher à l’enlever, mais ouvrir l’ulcération et s’aider du doigt
dans la lumière anastomotique pour sectionner les attaches au ras
de l’estomac.
Une fois la brèche mésocolique libérée, la suite de
l’intervention est plus simple.
On examine l’importance de la lésion
ulcéreuse : si l’ulcération est étendue sur le grêle, il faut faire une
résection en passant à distance des lésions et en restant au ras du
mésentère.
La continuité digestive est rétablie d’emblée par la
confection d’une anastomose jéjunojéjunale terminoterminale.
Le moignon gastrique, avec l’anse anastomotique réséquée, est attiré
dans l’étage sus-mésocolique.
L’estomac est libéré des plans
postérieurs, la grande et la petite courbure dégagées jusqu’à la
hauteur désirée de la nouvelle section gastrique.
La section gastrique
est effectuée selon la méthode habituelle (cf gastrectomie partielle
inférieure).
La continuité est rétablie par anastomose gastrojéjunale,
en faisant monter une anse grêle située en général à une dizaine de
centimètres en aval de l’anastomose jéjunojéjunale.
Si la distance
séparant l’angle duodénojéjunal de la jéjunorraphie est
anormalement longue, l’anastomose gastrojéjunale est faite en amont
de cette dernière.
Il est préférable de faire passer l’anse à travers un
nouvel orifice mésocolique, car la brèche mésocolique antérieure est
le siège de phénomènes inflammatoires risquant d’aboutir à une
sténose de la bouche si elle est à nouveau utilisée.
Elle est ensuite
refermée.
C - RISQUE OPÉRATOIRE
:
Au cours de la libération de l’anastomose, et surtout s’il existe un
volumineux ulcère remaniant la région, il y a un risque de blessure
de l’arcade vasculaire du côlon transverse.
La dissection doit être
menée par l’intérieur de la bouche anastomotique, en laissant le fond de l’ulcère dans le mésocôlon.
Si une plaie de cette arcade survient
au cours de la dissection, il peut être nécessaire de pratiquer une
résection colique segmentaire, d’où l’intérêt de réaliser une
préparation colique systématique.
D - TECHNIQUES CHIRURGICALES APPLICABLES
AUX COMPLICATIONS DES ULCÈRES PEPTIQUES :
Deux complications révèlent volontiers l’ulcère peptique :
l’hémorragie et la perforation.
1- Ulcère peptique hémorragique
:
Lorsque la cause de l’hémorragie est l’érosion d’une artériole
jéjunale, le traitement médical est en général efficace.
En revanche,
si l’ulcère est fissuré dans l’arcade de Riolan, la solution est
chirurgicale, car l’hémorragie risque d’être rapidement incontrôlable.
L’artériographie mésentérique confirme l’extravasation du produit de contraste.
Il ne faut pas emboliser l’artère colique moyenne (colica
media) en raison du risque de nécrose colique.
Le traitement est la dégastrogastrectomie ou la gastrectomie itérative, et surtout
l’hémostase chirurgicale de l’arcade colique, qui impose souvent une
colectomie transverse de nécessité.
2- Ulcère peptique perforé
:
La perforation peut être couverte et se faire dans la lumière colique :
c’est la fistule gastro-jéjuno-colique.
L’ulcère est souvent calleux,
térébrant le mésocôlon qu’il rétracte ; le montage initial est presque
toujours transmésocolique.
Le diagnostic se pose devant un
syndrome diarrhéique avec amaigrissement, associé à des
vomissements fécaloïdes et à une odeur fétide de l’haleine.
Le
lavement opaque visualise mieux la fistule que le transit.
Selon le
degré d’urgence et la qualité de la préparation colique, l’intervention
sera menée en un ou plusieurs temps.
* Intervention idéale en un temps
:
L’incision médiane est reprise, les adhérences sont sectionnées, puis
l’anse jéjunale est libérée.
Ses deux pieds sont sectionnés et
immédiatement réanastomosés.
Souvent, la fistule siège au sein d’un
véritable « cal ulcéreux » et la résection est conduite en
« monobloc ».
Elle est facilitée par l’utilisation des pinces
mécaniques qui diminuent les temps septiques : les deux extrémités
coliques sont sectionnées à la pince à section-anastomose
longitudinale et réanastomosées ensuite (suture manuelle ou
triangulation mécanique à la pince à agrafage linéaire).
La recoupe
gastrique est facilement effectuée par application d’une pince à
agrafage linéaire de 90 mm.
La nouvelle gastrojéjunostomie
précolique ou sous-mésocolique peut être confectionnée selon une
suture manuelle ou mécanique.
* Intervention en plusieurs temps
:
Divers procédés ont été décrits ; ils visent tous à ne pas faire subir
une intervention trop lourde à un malade dénutri et infecté.
+ Dérivations internes
:
Les dérivations internes ont pour but d’exclure le transit colique de
la fistule : iléocolostomie, iléosigmoïdostomie, colectomie partielle
avec rétablissement immédiat de la continuité ; elles sont peu
utilisées.
+ Dérivation externe préalable
:
La réalisation d’une colostomie « de proche amont » semble la
méthode la plus simple : elle permet d’attendre une amélioration de
l’état général avec guérison de l’inflammation jéjunale et ne coupe
aucun pont pour une intervention ultérieure.
En cas de
perforation d’un ulcère en péritoine libre, donnant un syndrome de
péritonite, une intervention s’impose.
Il faut dans ce cas réaliser un
geste a minima (suture simple, gastrostomie de décharge…)
permettant d’attendre une amélioration de l’état général, avant
d’envisager une dégastrogastrectomie qui s’impose.
Dans tous les cas de perforation d’ulcère peptique, il est souhaitable
de compléter le geste chirurgical par une jéjunostomie
d’alimentation : elle permet une réalimentation entérale précoce,
gage d’une cicatrisation accélérée et d’une amélioration rapide de
l’état nutritionnel.
3- Place de la vagotomie dans le traitement des ulcères
peptiques compliqués :
La vagotomie peut être le premier temps du traitement d’un ulcère
peptique hémorragique et il serait logique de la réaliser par voie
thoracique.
Elle peut être un complément du traitement chirurgical
direct de la complication.
Indispensable en cas de dégastrogastrectomie pour ulcère peptique hémorragique, la
vagotomie tronculaire par voie abdominale peut être conseillée
également en cas de reprise pour péritonite par perforation d’ulcère :
les risques d’inoculation de l’hiatus et du médiastin sont sans doute
plus théoriques que réels.
Mais elle peut toujours, chez des malades
à haut risque, être réalisée secondairement par une courte
thoracotomie gauche.
Cancer sur moignon gastrique
:
La survenue d’un cancer sur le moignon gastrique est définie
comme un cancer développé sur le moignon gastrique plus de 5 ans
après une résection pour pathologie bénigne.
Le délai habituel de
survenue est plus proche de 30 ans.
Classique, il complique de
2,4 à 5 % des gastrectomies ou des gastroentéroanastomoses.
Sur
le plan physiopathologique, on ne peut déterminer avec précision s’il s’agit d’un cancer du jéjunum lié à l’agression acide de l’estomac
ou s’il s’agit d’un cancer de l’estomac lié à l’agression par les sucs
biliaires et pancréatiques.
En tout état de cause, son pronostic est
sombre.
Son traitement fait appel aux techniques des gastrectomies
habituelles.
Rare, la cancérisation du moignon gastrique est grave, avec un
envahissement des organes de voisinage dans 40 à 50 % des cas.
Son diagnostic est souvent retardé, car le tableau est trompeur.
Les
signes d’appel sont variables : dyspepsie récente, baisse de l’état
général, plus rarement dysphagie.
Le diagnostic repose sur
l’endoscopie avec biopsies ; le bilan d’extension permet d’apprécier
l’opérabilité : échographie hépatique à la recherche de métastases ;
tomodensitométrie pour explorer la région coeliaque et les
connexions de la tumeur avec les viscères de l’étage sus-mésocolique
et les gros vaisseaux.
Le traitement chirurgical, quand il est possible,
est la totalisation de la gastrectomie, avec splénectomie le plus
souvent et parfois élargissement de nécessité au pancréas ou au
côlon, voire au lobe gauche du foie.
Le rétablissement de la
continuité est assuré par une anastomose oesojéjunale sur anse en Y.
Toutefois, ce cancer reste particulièrement grave et il n’est pas établi
qu’un traitement agressif avec curage large soit bénéfique en termes
de survie.