Complications de la chirurgie restauratrice aorto-iliaque par pontages Cours de Chirurgie
Introduction
:
Nous étudions dans ce chapitre les complications opératoires, les
complications postopératoires vasculaires et générales, et enfin, les
complications tardives et les séquelles des revascularisations aortoiliaques
par pontages.
Les complications propres des thromboendartériectomies
et des revascularisations endovasculaires ont été
étudiées dans les chapitres correspondants.
Complications peropératoires
:
Elles surviennent, soit lors de la dissection pour exposition des axes
artériels, soit lors de la réalisation de la revascularisation.
A - Complications liées à la dissection
pour exposition des axes vasculaires :
1- Découverte de lésions viscérales
:
La découverte de ganglions néoplasiques, caséeux ou suppurés, peut
conduire à s’abstenir, à se limiter à une sympathectomie lombaire, ou à
changer de tactique chirurgicale, et notamment de trajet de tunnellisation
de la prothèse. Il en est de même en cas d’abcès pariétal.
La découverte d’une lésion septique lors de l’exploration abdominale
impose son traitement préalable.
Elle contre-indique la chirurgie
restauratrice aorto-iliaque par la même voie d’abord.
En cas de
décompensation ischémique au décours de la chirurgie viscérale, la
revascularisation doit alors être effectuée par pontage extra-anatomique.
La découverte d’une lésion viscérale non compliquée (tumeur gastrique,
tumeur colique...) ne contre-indique pas la revascularisation aortoiliaque,
mais peut faire modifier la tactique : réalisation du pontage à
distance de la lésion, modification du trajet de tunnellisation...
Un certain nombre d’interventions réputées non septiques peuvent
parfaitement être réalisées au décours de la revascularisation aortoiliaque,
après que celle-ci a été soigneusement péritonisée, et sous
protection de champs abdominaux : cholécystectomie pour lithiase,
vagotomie hypersélective, ovariectomie...
2- Survenue d’une plaie viscérale
:
Les plaies viscérales se voient beaucoup plus fréquemment en cas
d’intervention en urgence, de réintervention, ou après radiothérapie
abdominopelvienne.
Leur meilleur traitement est préventif :
modification de la voie d’abord en cas de réintervention, réalisation d’un
pontage extra-anatomique passant à distance des tissus irradiés...
Une plaie du duodénum ou du grêle initial est traitée par suture sans
tension, sous protection soigneuse du champ opératoire.
L’intervention
peut être poursuivie après changement des instruments, à condition que
la revascularisation artérielle puisse être isolée de la suture digestive,
soit par péritonisation, soit par épiplooplastie.
En revanche, si la plaie
siège au niveau du grêle terminal, du côlon ou du rectum, il est alors
préférable de différer l’acte vasculaire ou de l’effectuer par une voie
d’abord distincte (pontage extra-anatomique), après avoir traité la plaie.
Ces plaies peuvent se produire lors d’une viscérolyse, mais également
lors de la réalisation d’un trajet de tunnellisation « aveugle », en zone
fibreuse, déjà opérée ou radiothérapée.
Une plaie de la rate est une complication rare mais possible, provoquée
par une valve de Leriche ou par un rétracteur costal, d’autant plus
volontiers qu’existent des adhérences périspléniques, notamment en cas
de réintervention.
Plus fréquente en cas d’abord intrapéritonéal de l’aorte, elle peut cependant se voir en cas d’abord rétropéritonéal de
l’aorte : son diagnostic est alors plus difficile et repose sur l’ouverture
systématique, en fin d’intervention, du péritoine pariétal qui, en outre,
vérifie l’absence d’ischémie colique.
Son traitement repose davantage,
même si la plaie est minime (petite décapsulation polaire), sur une
splénectomie plutôt que sur une suture ou sur une méthode de traitement
conservateur (filet de Vicryl).
3- Complications liées à l’exposition de l’axe artériel
:
Elles sont de trois types : les plaies urétérales, les plaies veineuses et les
plaies artérielles.
* Plaie urétérale
:
Une plaie de l’appareil urinaire, et notamment de l’uretère, ne contreindique
pas le geste de revascularisation artérielle, sous couvert d’une
péritonisation et/ou d’une épiplooplastie d’isolement.
Le risque de plaie
urétérale est important en cas de réintervention, car elle peut être
englobée dans un bloc de sclérose au niveau du croisement avec l’axe
artériel et/ou la prothèse.
L’urétérolyse étendue n’est pas conseillée, car
elle expose à la dévascularisation, à l’origine de sténose ischémique,
voire de nécrose localisée de l’uretère.
Une incision de la capsule
externe de la prothèse permet de récupérer un plan de dissection atraumatique qui autorise la libération complète de la prothèse de sa
capsule et son éventuelle résection.
Une plaie accidentelle de
l’uretère est suturée à points séparés de monofilament 5-0 ou 6-0 à
résorption lente, sous couvert d’un drainage par sonde en JJ, introduite
par la plaie urétérale, dont une extrémité est laissée libre dans les cavités
pyélocalicielles, et dont l’autre extrémité est laissée libre dans la vessie.
* Plaie veineuse
:
Les plaies du carrefour iliocave sont les plus fréquentes.
Leur traitement
est avant tout préventif : la dissection des axes artériels ne doit pas être
extensive, mais limitée aux zones qui feront l’objet d’un clampage.
En
cas d’aortite inflammatoire, de thrombose aiguë avec périadventicite, de
réintervention ou d’artériopathie postradique..., les pontages extraanatomiques
et/ou les clampages artériels par ballonnets occlusifs ou à
distance, en zone saine, doivent être privilégiés, afin d’éviter la
dissection de zones dangereuses.
Le contrôle de la plaie est immédiatement effectué par le doigt de
l’opérateur, sans chercher à effectuer une suture de la plaie à la volée.
La dissection de l’axe veineux est reprise à distance de la plaie en
remontant progressivement vers celle-ci : les berges veineuses peuvent
être largement libérées afin de faire un bilan précis et d’adapter la
réparation :
– suture directe d’une plaie linéaire par un surjet de monofilament 5 ou
6-0, l’hémostase étant assurée, soit par le doigt de l’opérateur, soit par
des tampons montés comprimant la veine de part et d’autre de la plaie
sur le plan rachidien ;
– soit fermeture sur patch d’une plaie large et anfractueuse, le patch
étant suturé au pourtour de l’index de l’opérateur qui assure l’hémostase.
Si la libération de l’axe artériel à distance de la plaie veineuse s’avère
trop aléatoire, il faut alors utiliser la paroi artérielle sus-jacente pour
fermer la brèche.
Le clampage artériel étant effectué à distance, la face
postérieure de l’artère est découpée au pourtour de la brèche veineuse et
solidarisée aux berges de celle-ci par un fin surjet ou des points séparés.
Enfin, lorsque la plaie siège au niveau du carrefour iliocave, le contrôle
de celle-ci peut nécessiter la section des deux artères iliaques communes
à leur origine, ce qui facilite la dissection de la face postérieure des axes
artériels, et donc le contrôle de la plaie veineuse.
Là encore, si la dissection des axes artériels apparaît trop dangereuse, le
contrôle de la plaie veineuse n’est pas effectué, et l’hémostase de la plaie
est obtenue en découpant la face postérieure de l’aorte et des deux
iliaques communes, et en la suturant aux berges veineuses, en
s’appuyant au besoin sur le surtout fibreux prévertébral.
Les autres plaies veineuses sont plus rares.
La désinsertion d’une
collatérale impose un contrôle de la plaie au doigt et non à l’aide d’un
instrument qui exposerait à agrandir la plaie.
La suture est effectuée par
un point en X. Une plaie peut se produire au niveau d’une veine de trajet
anormal, et notamment d’une veine rénale gauche rétroaortique.
La prévention repose sur le diagnostic de cette anomalie lors du bilan
préopératoire, et notamment sur l’examen tomodensitométrique.
La connaissance de ces anomalies, la rigueur de dissection (la
constatation, lors de la dissection, de l’absence de veine rénale gauche préaortique doit immédiatement faire suspecter l’existence d’une veine
rénale gauche rétroaortique), le contrôle des axes artériels au niveau des
zones qui seront clampées, et la proscription de tout clampage « à la
volée » sont les meilleurs moyens de prévenir ce type d’accident.
* Plaie artérielle
:
Les plaies survenant lors de la dissection artérielle sont dominées par la
désinsertion de collatérales et la dissection artérielle sous-adventitielle.
Une plaie du mésocôlon et/ou de ses vaisseaux peut se voir en cas
d’intervention itérative. En cas de plaie de l’artère colique supérieure
gauche, une ligature d’hémostase expose à une ischémie colique gauche,
lorsque la mésentérique inférieure est liée ou oblitérée.
L’hémostase d’une collatérale désinsérée est assurée par un point en X
de monofilament 5 ou 6-0.
Si la désinsertion s’est produite au niveau de
l’origine de la collatérale, et s’il existe une perte de substance artérielle,
il est plus prudent de réaliser l’hémostase sous clampage artériel
temporaire.
La dissection sous-adventitielle d’une artère est de traitement beaucoup
plus délicat.
Il est avant tout préventif, en amorçant la dissection à
distance de la région artérielle préalablement abordée et en remontant
progressivement vers celle-ci.
L’existence de calcifications pariétales ne contre-indique pas un clampage, à condition que celui-ci puisse être occlusif.
L’efficacité de
ce clampage sera donc vérifiée à l’aide d’une aiguille, avant réalisation
de l’artériotomie.
Si l’étanchéité ne peut être obtenue par le clampage externe, il faut alors opter, soit pour un clampage endoartériel
(mais l’importance des calcifications et l’existence d’aspérités exposent
à la rupture du ballonnet occlusif), soit pour un clampage à distance, soit
pour un changement de stratégie chirurgicale (pontage extraanatomique).
L’étanchéité peut être obtenue au prix d’une fracture de la
plaque calcifiée par les mors du clamp.Au déclampage, se produit alors
une suffusion hémorragique au niveau de la zone clampée.
Le plus
souvent, l’hémostase peut être obtenue par tamponnement de l’artère
traumatisée.
Il faut éviter de reclamper l’artère, ou de tenter de faire
l’hémostase par des points simples qui exposeraient à fragiliser encore
plus l’artère.
Si l’hémostase ne peut être obtenue par le tamponnement,
l’étanchéité peut alors être assurée par une bandelette de Téflon,
suturée à l’adventice artérielle à distance de la plaie.
B - Complications liées à la chirurgie restauratrice
:
* Fuite anastomotique
:
Toute fuite anastomotique nécessite un reclampage artériel pour que des
points complémentaires puissent être mis en place et noués sans tension.
Habituellement, la fuite est liée à une suture non harmonieuse et/ou un
excès de tissu prothétique ou artériel : la fuite se produit à partir d’une
petite « oreille », et l’hémostase est aisément obtenue en rajoutant un
point complémentaire, appuyé ou non sur un pladget de Téflon selon la
qualité de la paroi artérielle.
Parfois, la fuite est liée à une traction excessive du surjet qui a déchiré la
paroi artérielle : l’hémostase est alors assurée par un point en U prenant
la paroi artérielle à distance de la déchirure, et noué sur un pladget de
Téflon.
La rupture d’un surjet est très rare, soit liée à un défaut
de manipulation du fil, qui a été traumatisé, notamment s’il a été saisi à
l’aide d’une pince à disséquer, soit liée à une perforation de la ligne de
suture du surjet par un point complémentaire.
Il est important de tester l’anastomose proximale avant de tunnelliser la
prothèse, afin de vérifier l’étanchéité de deux zones qui sont délicates à
contrôler une fois l’anastomose distale effectuée : la face postérieure
d’une anastomose terminoterminale et le talon d’une anastomose
terminolatérale.
Lorsqu’une fuite se produit néanmoins après réalisation
de la revascularisation et lorsque le contrôle ne peut en être effectué par
rotation de la prothèse, il est préférable d’effectuer une section de la
prothèse quelques centimètres au-dessous de l’anastomose proximale,
pour en faire l’hémostase par bascule du moignon supérieur.
* Montage inadéquat
:
Une torsion de prothèse doit être corrigée par section du corps de la
prothèse, réalignement des deux moignons, et suture terminoterminale,
qui n’a pas besoin d’être spatulée.
Un excès de longueur d’une prothèse nécessite une résection
segmentaire et une suture terminoterminale.
Au contraire, une prothèse trop tendue, exerçant une traction au niveau
des anastomoses, expose à la déchirure de l’anastomose et/ou à la
survenue évolutive d’une sténose anastomotique.
Elle devra donc être
corrigée par interposition d’un court segment prothétique
complémentaire.
* Thromboses aiguës peropératoires
:
Elles peuvent intéresser les artères natives ou la prothèse.
Il faut connaître leur existence, pour les prévenir et les rechercher
systématiquement : héparinisation systémique avant tout clampage
artériel, maintien d’une pression artérielle efficace, notamment lors des
manoeuvres de déclampage ou en cas d’hémorragie ; absence de
compression par une valve de Leriche de l’axe veineux iliocave ou d’un
axe artériel iliaque controlatéral.
Une thrombose aiguë massive aorto-bi-iliaque avec thrombose
extensive peut se produire sur une aortite ectasiante déjà partiellement
oblitérée avec mauvais lit d’aval.
Elle est favorisée par une chute tensionnelle (hémorragie, troubles du rythme, infarctus
peropératoire...).
Elle commande une héparinisation immédiate.
La thrombectomie du lit d’aval, effectuée sous pression, à l’aide d’une
seringue de sérum hépariné, plutôt qu’instrumentalement, doit être
effectuée préalablement à la chirurgie restauratrice afin de prévenir une
thrombose extensive.
Une thrombose du lit d’aval peut survenir malgré une héparinisation
générale préalable au clampage.
Elle est favorisée par une circulation
collatérale insuffisante (occlusion des deux artères iliaques internes), et
par un clampage itératif, nécessité par une hémorragie.
Elle peut être
localisée au niveau du clamp artériel, ou au contraire être extensive.
Elle
est reconnue lors des manoeuvres de purge avant déclampage de la
prothèse.
Là encore, la thrombectomie instrumentale, à l’aide d’une
sonde de Fogarty, n’est réalisée que si on ne parvient pas à expulser le
thrombus récent à l’aide d’une seringue de sérum hépariné sous
pression.
La thrombose aiguë d’une prothèse est toujours liée à un clampage
itératif et doit être prévenue par la purge au sérum hépariné de la
prothèse reclampée, avant l’obturation de la fuite anastomotique.
Complications postopératoires précoces
:
A - Éléments d’évaluation du risque
de complications postopératoires :
La chirurgie aortique, même réglée, comporte un risque de morbidité
grave et de mortalité élevée, de l’ordre de 5 %. L’éventail des
complications est exceptionnellement large et concerne l’ensemble des
organes du corps humain.
Les mécanismes physiopathologiques
responsables de ces complications sont parfois complexes, et nécessitent
une prise en charge globale des patients.
La plupart de ces complications
sont cependant prévisibles.
Leur dépistage et leur traitement reposent
sur trois éléments : le bilan médicochirurgical préopératoire, les
événements médicochirurgicaux peropératoires et les éléments de
surveillance en unité de soins intensifs (USI).
Le bilan préopératoire a permis de déterminer les antécédents, le terrain
et les pathologies associées : antécédents chirurgicaux, urologiques,
digestifs ou vasculaires :
– existence et degré de stabilité d’une hypertension artérielle, d’une
cardiopathie ischémique, hypertensive ou valvulaire ;
– lésions associées des artères viscérales : artères digestives et artères
rénales ;
– existence de pathologies associées : diabète, antécédents d’ulcères
digestifs, de colopathie, de pathologies neurologiques associées.
Les éléments médicochirurgicaux peropératoires du suivi reposent sur :
– la voie d’abord utilisée, intrapéritonéale, par voie médiane ou
transversale, ou rétropéritonéale, par voie pararectale ou lombaire ;
– le type d’antibioprophylaxie et les doses utilisées ;
– la durée de l’intervention ;
– la durée du clampage aortique ;
– la survenue d’une complication chirurgicale telle une plaie veineuse ;
– l’utilisation d’un matériel de récupération du sang peropératoire ;
– l’existence d’une transfusion sanguine peropératoire ;
– le volume de perfusion utilisé : cristalloïdes, colloïdes... ;
– les données hémodynamiques ;
– la durée ;
– les examens biologiques peropératoires.
Les éléments de surveillance en USI comportent :
– les données chirurgicales (pouls périphériques et débits des drains de
Redon) ;
– l’état hémodynamique, s’aidant éventuellement d’un monitorage par
cathétérisme cardiaque droit (en fonction des données du bilan
préopératoire), reposant sur la pression artérielle, les pouls, la diurèse,
l’électrocardiogramme, les enzymes cardiaques.
Habituellement, la
poursuite de l’expansion volémique est nécessaire pendant les
6 premières heures postopératoires ;
– l’état respiratoire : arrêt ou maintien de la ventilation mécanique,
l’extubation ne devant être réalisée que chez un malade normotherme,
non algique, en état hémodynamique parfaitement stable.
Cette
surveillance repose sur la mesure de la température, l’hypothermie étant
associée à une majoration des complications postopératoires, la
fréquence respiratoire, l’oxymétrie, la gazométrie artérielle et la
radiographie thoracique quotidienne ;
– l’examen général, et notamment neurologique et abdominal ;
– les examens biologiques quotidiens : bilan ionique, rénal, numération
globulaire et plaquettaire, enzymes cardiaques.
Au terme de ce bilan est rassemblé l’ensemble des données pour prévoir,
diagnostiquer et traiter pendant les 2 à 4 jours que dure le séjour en USI.
Durant ce séjour, 50 % des patients n’ont aucun événement
postopératoire particulier ; 30 % ont une complication mineure, mais
nécessitant un traitement spécifique ; enfin 20 % ont une complication
mettant potentiellement en jeu le pronostic vital et imposant le recours à
un traitement parfois invasif.
B - Complications vasculaires spécifiques
:
Les complications vasculaires spécifiques sont dominées par les
complications thromboemboliques au niveau des membres inférieurs et
par les complications hémorragiques.
1- Complications thromboemboliques des membres inférieurs
:
Les complications thromboemboliques peuvent être constatées dès le
réveil ou survenir dans les heures ou les jours suivants, rarement au-delà
du troisième jour (sauf au décours d’un collapsus).
Leur traduction
clinique est variable : ischémie sensitivomotrice complète ou
incomplète, signes d’occlusion artérielle aiguë sans symptôme
d’ischémie aiguë, parfois totalement asymptomatique ou responsable de
douleurs spontanées ou provoquées des muscles de la jambe...
Il peut
s’agir d’accidents emboliques, habituellement peropératoires, mais
parfois postopératoires, à partir d’une plaque ulcérée aortique laissée en
place, d’une cardiopathie emboligène ou encore d’un thrombus
intraprothétique.
Il s’agit beaucoup plus souvent de thrombose aiguë,
favorisée par une chute du débit systémique, quelle qu’en soit la cause :
– thrombose aiguë du pontage, rarement due à une faute technique au
niveau de l’implantation supérieure (sténose, dissection).
Parfois, une
imperfection sur le corps prothétique en est la cause ;
– thrombus pariétal par mauvaise détersion d’une prothèse, notamment
en cas de reclampage ; sténose intrinsèque (plicature, excès de longueur,
torsion), ou sténose extrinsèque (arcade crurale) ;
– le plus souvent, la thrombose aiguë est en rapport avec une faute
technique au niveau de l’anastomose distale : dissection pariétale,
sténose, implantation trop proximale sur une paroi encore
pathologique... ;
– la thrombose aiguë peut se produire au-delà de l’implantation de la
prothèse : thrombus sur clamp, mal détergé lors du flush, anomalie d’une endartériectomie associée, avec ressaut intimal, lambeau de média
flottant...
La prothèse peut rester perméable grâce à un flux rétrograde
dans l’axe iliaque natif, en cas d’anastomose terminolatérale, ou être le
siège d’une thrombose extensive ;
– la thrombose peut se produire par insuffisance de lit d’aval :
anastomose en amont de lésions importantes de la terminaison de la
fémorale commune et/ou de l’origine de la fémorale profonde, qui ont
été négligées ou méconnues ; lésions étagées du tronc des perforantes et
des collatérales de l’artère fémorale profonde, justifiant une
revascularisation à double étage ;
– enfin, la thrombose peut se faire à distance, sur un axe artériel sténosé,
ou au-delà d’une oblitération ancienne ; elle peut survenir en
peropératoire, lors du clampage, par insuffisance de la circulation
collatérale, ou de façon différée, par insuffisance du lit d’aval.
Les occlusions controlatérales sont habituellement liées à une faute
technique peropératoire : migration embolique à partir d’une lésion
emboligène, lors de la dissection ou au décours du déclampage aortique,
lésion par une valve de Leriche, thrombose aiguë par décompensation
d’une sténose serrée lors du clampage...
Le diagnostic repose sur la
palpation systématique des pouls du membre controlatéral à la
revascularisation.
Une thrombose plus tardive, entre le cinquième et le dixième jour
postopératoire, doit faire redouter deux types de complications : d’une
part une complication septique, d’autre part une thrombopénie immunoallergique à un traitement héparinique, standard ou de bas poids
moléculaire.
Le diagnostic clinique d’une thrombose doit être confirmé par un échodoppler qui, de plus, en précise le siège exact et l’étendue, et au
besoin par une artériographie.
La correction chirurgicale de cette
thrombose dépend du siège et de l’étiologie ainsi que du terrain :
– la thrombose aiguë d’une prothèse aortobifémorale nécessite une
thrombectomie, par reprise chirurgicale des deux Scarpas.
Si la
thrombose a intéressé l’aorte sous-anastomotique (en cas d’anastomose
terminolatérale), ou l’aorte sus-anastomotique (en cas d’anastomose
terminoterminale), une révision de l’anastomose proximale et de l’aorte
sus-anastomotique (dissection, rupture de plaque...) est indispensable.
Si le terrain ne l’autorise pas, il faut alors opter pour une
revascularisation par pontage extra-anatomique ;
– l’oblitération d’une branche prothétique impose une réintervention
immédiate, avec réabord du Scarpa, thrombectomie de la prothèse, et
correction de l’étiologie : correction d’une anomalie prothétique,
profondoplastie, pontage fémoropoplité complémentaire...
En fin d’intervention, un contrôle artériographique au bloc opératoire
s’impose, pour vérifier la qualité de la thrombectomie prothétique,
l’absence de lésions de l’aorte sus-jacente, la qualité de la
revascularisation complémentaire, et le lit d’aval ;
– en cas de thrombose aiguë en aval d’une revascularisation restée
perméable, le type de la réintervention dépend de l’étiologie.
Un réabord
du Scarpa est habituellement nécessaire, afin de réaliser, selon les cas,
une embolectomie ou une thromboaspiration, lorsque l’occlusion
survient sur un lit d’aval satisfaisant ; dans le cas contraire, il est
préférable de réaliser d’emblée un pontage complémentaire.
Les indications d’aponévrotomie complémentaire des différentes loges
musculaires de la jambe sont larges, en cas d’ischémie sensitivomotrice
et/ou de réintervention tardive ;
– la thrombose aiguë controlatérale à la revascularisation impose un
abord chirurgical du trépied fémoral pour effectuer :
– une embolectomie ou une thromboaspiration d’un embole poplité
ou fémoral ;
– la revascularisation d’une thrombose aiguë sur sténose préexistante
de l’axe iliaque : revascularisation endovasculaire par endoprothèse,
pontage croisé interfémoral (qui comporte l’écueil d’un réabord du
Scarpa fraîchement opéré), ou pontage axillofémoral.
2- Complications hémorragiques
:
Peu fréquentes, elles ne posent pas de problème diagnostique, mais
plutôt celui de l’opportunité d’une réintervention.
Les principales étiologies sont :
– des troubles de l’hémostase par surdosage héparinique, transfusion
massive, surcharge volémique, coagulopathie de consommation...
Ils
sont favorisés par des décollements chirurgicaux étendus et par une
ischémie hépatique qui peut survenir en cas de clampage de l’aorte
supracoeliaque, même de courte durée.
Malgré la correction de ces facteurs, une réintervention peut être
nécessaire, en cas de volumineux hématome évoluant pour son propre
compte, et s’autoentretenant par fibrinolyse locale ;
– l’hémorragie peut provenir d’un défaut d’étanchéité de la
revascularisation effectuée, ou d’une plaie vasculaire sur le trajet de tunnellisation, ou encore d’une insuffisance d’hémostase pariétale ;
– une hémorragie non extériorisée par les drains aspiratifs doit faire
rechercher une hémorragie interne (ulcère gastroduodénal...), ou une
hémorragie siégeant à distance, telle une plaie méconnue de la rate.
L’échographie abdominale est un élément de surveillance utile,
permettant de localiser l’hématome, d’en apprécier l’importance et
éventuellement d’en permettre la surveillance.
L’hémorragie peut être retardée, au-delà du sixième jour, ce qui doit
faire redouter une complication septique.
Néanmoins, une hémorragie
mécanique anastomotique tardive est possible : il s’agit habituellement
d’une déchirure du talon de l’anastomose au niveau du trépied fémoral,
la prothèse ayant été mise en tension par un hématome non évacué.
La
rupture retardée d’une anastomose proximale aortique est beaucoup plus
exceptionnelle, à l’occasion d’un effort augmentant la pression
abdominale.
C - Complications digestives
:
Ce sont les plus fréquentes des complications non vasculaires survenant
après chirurgie aortique, s’observant dans 10 à 15 % des cas.
Elles sont graves, prolongent le séjour en USI, la durée de la ventilation
mécanique et elles majorent la mortalité postopératoire.
1- Ischémie aiguë colorectale
:
Les études rétrospectives, basées sur des registres, ont retrouvé une
incidence faible d’ischémie colique, de l’ordre de 1 à 3%.
Les études prospectives montrent que celle-ci est en fait beaucoup plus
fréquente, de l’ordre de 5 % d’ischémie symptomatique.
La réalisation
systématique d’une coloscopie au décours d’une chirurgie aortique peut
révéler une ischémie colorectale dans 7,5 % des cas de chirurgie
anévrysmale et dans 4,5 %des cas de chirurgie pour lésion occlusive.
L’analyse histologique de biopsies coliques, réalisées systématiquement
1 semaine après chirurgie aortique, peut révéler 30 % de signes
d’ischémie colique, la majorité étant naturellement asymptomatique.
L’ischémie colique est actuellement considérée comme la première
cause de défaillance multiviscérale observée dans la période
postopératoire, la première cause de décès après revascularisation aortoiliaque,
et elle nécessite une réintervention chez 1,5 % des malades
opérés (soit un tiers des ischémies symptomatiques).
* Physiopathologie
:
La survenue d’une ischémie aiguë colorectale est sous la dépendance de
nombreux facteurs : durée du clampage aortique, utilisation de
vasopresseurs, ligature de l’artère mésentérique inférieure et/ou des
artères iliaques internes, thrombus pariétal de l’aorte viscérale
responsable d’embolies de cholestérol, thrombose de prothèse,
radiothérapie préexistante, chirurgie en urgence, plaie peropératoire de
l’artère colique supérieure gauche, chirurgie d’exérèse colique
antérieure...
Chez l’animal, le rôle des radicaux
libres d’oxygène dans la genèse des lésions du tube digestif est
actuellement parfaitement démontré.
Au cours de l’hypoxie secondaire
au clampage vasculaire, les enzymes nécessaires à la synthèse des
radicaux libres et les substrats de ces enzymes sont générés en grande
quantité.
Le déclampage, par l’apport d’oxygène qu’il réalise, produit une
quantité massive de radicaux libres qui ont une toxicité cellulaire
majeure, responsable des lésions tissulaires.
Les inhibiteurs des radicaux
libres, ou de leurs enzymes de synthèse, réduisent histologiquement les
lésions de nécrose, et la mortalité.
Cependant, dans les modèles d’ischémie sévère et prolongée (c’est-àdire
de dévascularisation), ces inhibiteurs ne réduisent ni l’importance
des lésions histologiques, ni la mortalité.
* Diagnostic
:
Le diagnostic peut être établi, soit au cours de la chirurgie aortique
initiale, en peropératoire, soit par une laparotomie exploratrice
postopératoire, pratiquée pour un état de choc inexpliqué, soit, plus
fréquemment, par une coloscopie postopératoire, qui doit être pratiquée
à la moindre suspicion.
Une diarrhée postopératoire précoce, des
douleurs de la fosse iliaque gauche, des rectorragies ont certes une
valeur d’orientation, mais sont peu sensibles.
Une hyper- ou une
hypothermie, un choc, un syndrome occlusif, sont encore moins
spécifiques.
Les bactériémies systémiques, en général à germes
anaérobies, sont rares, témoins d’une péritonite par perforation colique.
Cependant, compte tenu de la gravité potentielle de la colite ischémique,
toute anomalie clinique ou toute suspicion basée sur les constatations peropératoires et/ou le bilan préopératoire, mais également tout signe de
défaillance viscérale, doivent faire pratiquer une coloscopie.
Klok a
souligné l’intérêt de la mesure peropératoire du pH muqueux de la paroi
du sigmoïde par tonométrie.
On observe chez tous les patients une baisse
de ce pH après clampage de l’aorte abdominale sous-rénale, avec un
retour progressif à la normale dans les 6 à 12 heures suivant
l’intervention, sauf chez les malades qui développent une ischémie
colique.
Cet examen est cependant techniquement délicat à réaliser
et coûteux, pour une rentabilité faible. Il n’existe aucun marqueur
biologique discriminatif.
La coloscopie reste donc l’examen de
référence, simple et peu coûteux, qui nécessite cependant un opérateur
qualifié.
Les lésions observées associent en général des plages
érythémateuses, des ulcérations, un aspect succulent de la muqueuse,
parfois des fausses membranes et au maximum des plages de nécrose
noirâtres, parfois confluantes.
* Traitement
:
En l’absence de signes de gravité systémique, une simple surveillance
peut être réalisée, dans plus de la moitié des cas, sous couvert d’une
surveillance coloscopique, une à deux fois par semaine, jusqu’à guérison
des lésions.
L’utilité d’une antibiothérapie prophylactique n’a pas été démontrée,
bien que la mise en évidence de bactériémie portale très précoce, dans
des modèles animaux, incite à proposer une antibiothérapie
systémique.
La décontamination digestive par instillation peropératoire d’antibiotiques dans le tube digestif pourrait être une
alternative, mais reste du domaine de l’expérimental.
L’indication de réintervention est fonction de la tolérance clinique du
malade, plutôt que de l’aspect et de l’étendue des lésions sur l’examen
endoscopique.
La présence, même isolée, d’un signe de défaillance
vitale doit conduire à un geste d’exérèse. L’exérèse doit largement
déborder les lésions macroscopiquement visibles et intéresser, chaque
fois que possible, les zones mal vascularisées, représentées par l’angle
colique gauche et par la jonction rectosigmoïdienne.
Il s’agira donc,
selon les cas, d’une colectomie totale, d’une proctectomie, voire d’une
coloproctectomie.
À cette exérèse est systématiquement associée une
cholécystectomie, car la vésicule est un organe cible de l’ischémie
digestive.
L’exérèse n’est habituellement pas suivie d’un rétablissement
immédiat de la continuité, mais d’une iléo- ou d’une colostomie
proximale, et d’une fermeture du moignon rectal distal (selon la
technique de Hartmann).
Le rétablissement de la continuité est effectué
secondairement, 3 ou 4 mois plus tard.
Il est rare d’observer sous traitement médical la survenue d’une sténose
cicatricielle du côlon au niveau de la zone ischémique. Cette sténose est
habituellement précoce, survenant avant la fin du premier mois, mais
peut parfois survenir plus tardivement.
Elle nécessite une intervention
élective de résection segmentaire avec rétablissement dans le même
temps de la continuité digestive.
La mortalité globale de l’ischémie colorectale reste lourde, oscillant,
selon les auteurs, entre 25 et 100 %.
Le décès est habituellement dû à
l’évolution du syndrome de défaillance multiviscérale (SDMV) par
ischémie persistante du côlon non réséqué, ou sans cause curable
retrouvée, plus rarement à une complication chirurgicale : péritonite,
pancréatite nécrosante...
2- Colite infectieuse à Clostridium difficile
:
Bulstrode a récemment rapporté une incidence de 8,5 % de colites
infectieuses à Clostridium difficile au décours d’une chirurgie aortique.
Cette colite se manifeste par une diarrhée glaireuse, pouvant parfois
évoluer jusqu’à la défaillance multiviscérale.
Elle est favorisée par un
traitement antibiotique préalable (une seule injection d’antibiotique peut
être suffisante pour la déclencher).
Le diagnostic repose sur la mise en
évidence de Clostridium difficile dans les selles, habituellement par cultures sur fibroblastes en laboratoire spécialisé.
Il s’agit cependant
d’un diagnostic d’élimination, car son association avec une ischémie
aiguë colorectale est possible.
3- Ischémie aiguë du grêle
:
L’ischémie du grêle est exceptionnelle après chirurgie aorto-iliaque.
Elle survient chez des malades ayant des lésions associées du tronc
coeliaque et de l’artère mésentérique supérieure, ou du thrombus mural
au niveau du carrefour viscéral.
Elle survient habituellement en cas de clampage de l’aorte viscérale, mais peut s’observer même après
clampage isolé sous-rénal.
4- Cholécystite aiguë alithiasique
:
La cholécystite aiguë alithiasique est une complication rare des
revascularisations aorto-iliaques, inférieure à 0,5 %, mais très sévère,
mortelle dans plus de la moitié des cas.
Son diagnostic est
difficile, car elle n’est pas toujours précoce, et peut survenir après un
long délai, habituellement chez un malade ayant eu une défaillance multiviscérale d’autre cause.
L’utilisation répétée de l’échographie abdominale, chez tout malade
suspect d’une complication viscérale postopératoire, permet d’en faire
le diagnostic.
Son traitement repose sur la cholécystectomie, car il s’agit
histologiquement d’une nécrose ischémique de la vésicule, pour laquelle
une simple cholécystostomie est un geste insuffisant.
5- Pancréatite aiguë
:
L’hyperamylasémie et l’hyperlipasémie sont courantes après
laparotomie.
Les éléments majorant le risque de pancréatite sont : l’existence de
lésions associées des artères viscérales, la revascularisation associée de
l’artère mésentérique supérieure, le clampage haut situé de l’aorte susrénale,
le traumatisme du corps pancréatique, soit lors de la dissection,
soit lors de l’écartement par les valves de Leriche, le fait qu’il s’agisse
d’une réintervention, l’existence d’une lithiase biliaire associée.
Son
diagnostic est certainement sous-estimé car il repose sur l’examen
tomodensitométrique abdominal, qui n’est réalisé qu’en cas de signe
d’appel.
Il n’est pas rare de découvrir à distance d’une chirurgie aortique
l’existence de kystes pancréatiques, qui peuvent être l’évolution d’une
pancréatite postopératoire passée inaperçue.
La mortalité reste
cependant élevée dans certaines séries.
6- Hépatite ischémique
:
Il s’agit d’une complication exceptionnelle, mais quasiment toujours
mortelle, de la chirurgie de l’aorte abdominale.
Elle s’intègre le plus
souvent dans un tableau de défaillance multiviscérale et peu de cas ont
été rapportés d’ischémie hépatique isolée sans ischémie digestive.
Elle
s’associe constamment à des troubles sévères de l’hémostase,
apparentés à une coagulation intravasculaire disséminée.
Les lésions
histologiques montrent des plages de nécrose ou d’infarctus
hépatique.
7- Hémorragie digestive haute
:
L’incidence élevée d’ulcère gastroduodénal et/ou de lésion de gastrite
chez les malades porteurs d’anévrysme de l’aorte abdominale n’est pas
retrouvée chez les malades présentant une pathologie occlusive aortoiliaque.
L’utilisation systématique dans la période périopératoire d’un
traitement antiulcéreux est donc controversée.
8- Occlusion intestinale
:
L’iléus postopératoire est habituel après chirurgie, la reprise du transit
survenant habituellement au deuxième ou troisième jour postopératoire
en cas d’abord rétropéritonéal, et entre le troisième et le cinquième jour
postopératoire en cas de voie transpéritonéale.
Cependant, une étude prospective randomisée a démontré l’inutilité du
maintien d’une sonde gastrique jusqu’à la reprise du transit, qui, par
ailleurs, favorise les ulcérations gastriques mécaniques.
Les occlusions intestinales précoces sont en revanche assez rares,
relevant de causes variées : volvulus d’un mégacôlon sigmoïde,
volvulus du grêle sur bride, oedème de la paroi duodénale favorisé par la refixation du muscle de Treitz lors de la péritonisation d’isolement de la
prothèse, pancréatite aiguë postopératoire...
La survenue de cette complication peut, certes, être précoce mais
également survenir à distance de l’intervention.
Lorsqu’il s’agit d’un oedème de la paroi duodénale, confirmé par le
transit à la Gastrografinet, l’institution d’un traitement corticoïde de
courte durée (3 ou 4 jours), à la dose de 1 mg/kg/j, peut permettre
d’éviter une réintervention.
9- Ascite chyleuse
:
Elle survient de façon retardée, habituellement entre la deuxième et la
quatrième semaine postopératoire.
Elle se révèle par une augmentation
de volume de l’abdomen.
Son diagnostic repose sur l’échographie
abdominale et sur la ponction exploratrice.
Parfois, une complication, à
type de déhiscence pariétale, est révélatrice.
Le traitement repose sur une
alimentation parentérale totale d’au moins 3 semaines.
La récidive de
l’ascite malgré ce traitement peut justifier la mise en place d’une valve péritonéojugulaire.
En revanche, les traitements diurétiques, les
ponctions évacuatrices répétées et les réinterventions pour suture ou
ligature de la fistule lymphatique, sont assortis d’un taux d’échec élevé
et d’une mortalité de 10 à 15 %.
10- Autres complications digestives
:
La perforation d’un organe creux est rare. Elle peut compliquer un ulcère gastroduodénal connu ou au contraire siéger sur le côlon, et compliquer
une diverticulose sigmoïdienne préexistante.
L’éviscération postopératoire survient habituellement entre la première
et la troisième semaine postopératoires.
Elle peut, certes, être purement
mécanique et compliquer une ventilation artificielle prolongée.
Plus
souvent, elle est symptomatique d’une complication sous-jacente :
ascite chyleuse, sepsis prothétique... qui doit systématiquement être
recherchée, préalablement à la cure chirurgicale de la déhiscence
pariétale.
