Céto-acidose diabétique :

La céto-acidose (plutôt que acidocétose) se définit par l’association d’une hyperglycémie (> 2,5 g/L) ;

d’une cétonémie positive ou cétonurie (>ou= ++) ; d’un pH sanguin veineux supérieur à 7,25 ou artériel inférieur à 7,30 ou de bicarbonates plasmatiques inférieurs à 15 mEq/L ; d’une nécessité d’un traitement médical non ambulatoire.

La prise en charge adaptée des diabétiques, leur éducation et l’autocontrôle glycémique ont nettement réduit la fréquence de cette complication (2 à 4 épisodes/100 patients en 1 an), mais l’augmentation des nouveaux cas de diabète insulinodépendant pourrait avoir l’effet inverse.

A - Étiologie :

La céto-acidose diabétique est la conséquence d’un déficit absolu ou relatif en insuline.

1- Déficit absolu :

La céto-acidose est une forme révélatrice du diabète de type 1 dans 30 % des cas.

Elle est due à un arrêt intempestif de l’insulinothérapie, soit volontaire (patient « manipulateur » créant de toute pièce la forme de diabète « instable » à céto-acidoses répétées, par opposition au diabète instable avec hypoglycémies sévères répétées), soit involontaire (mauvais fonctionnement d’un stylo à insuline, panne d’une pompe à insuline, avec dans ce dernier cas échappement rapide en céto-acidose du fait de l’absence d’insuline retard).

On constate de rares cas de paralysie d’îlot par bêtamimétique, diazoxide, hydantoïne. et pentamidine

2- Déficit relatif en insuline :

Les diabètes de type 2, très exceptionnellement (la cétose est fréquente, la céto-acidose rarissime), mais surtout les diabètes de type 1 peuvent présenter une céto-acidose en cas d’adjonction d’un facteur hyperglycémiant :

– une infection (pieds diabétiques infectés) même mineure, mais en général fébrile, souvent par comportement inadapté (baisse des doses d’insuline pour « compenser » la réduction des apports alimentaires liés à des nausées) ;

– un stress majeur comme l’infarctus du myocarde ou les traumatismes, une gangrène artéritique ;

– une hyperthyroïdie, un hypercorticisme ou un phéochromocytome évolutif ;

– une corticothérapie sans augmentation compensatoire des doses d’insuline (exemple : traitement anti-oedémateux post-chirurgie ophtalmologique du diabétique).

Dans 24 % des cas la cause déclenchante de la cétoacidose demeure indéterminée.

B - Physiopathologie :

1- Métabolisme glucidique :

La production hépatique est multipliée par 3 à 5 en raison notamment de l’augmentation du flux des substrats néoglucogéniques (acides aminés, lactates, glycérol) vers le foie.

La réduction de la captation périphérique par mécanisme de résistance est liée à l’excès d’acides gras et de corps cétoniques circulants.

Les corps cétoniques plutôt que le glucose sont utilisés de préférence par le cerveau.

2- Métabolisme lipidique :

La lipolyse est très fortement accrue avec une production en excès d’acétylcoenzyme

A puis des 3 corps cétoniques (acéto-acétate, hydroxybutyrate et acétone), tous ces corps étant incomplètement oxydés dans le cycle de Krebs du fait d’un manque de disponibilité de l’oxaloacétate utilisé complètement pour la néoglucogenèse.

L’excès d’ions H+ est partiellement éliminé dans les urines avec perte de sel et de potassium.

Au contraire, on constate une mauvaise élimination de l’acide urique.

Ce même excès d’ions H+ est responsable de l’accélération du rythme respiratoire, de la vasodilatation périphérique, de l’hypothermie éventuelle, d’un effet cardiaque inotrope négatif, mais surtout de la sortie du potassium intracellulaire vers les milieux extracellulaires.

La barrière hémato-méningée est peu perméable aux ions H+.

De ce fait, l’état de conscience est relativement conservé par rapport à des acidoses de même profondeur mais d’origine respiratoire, avec augmentation du CO2 qui passe bien.

Inversement, il peut se produire au moment de la correction thérapeutique de l’acidose sanguine, une aggravation cérébrale paradoxale par arrêt de la polypnée qui fait remonter les taux de CO2 qui, passant la barrière, vont créer une acidose cérébrale profonde.

3- Métabolisme hydro-ionique :

Des vomissements et une diurèse osmotique entraînent des pertes hydriques de l’ordre de 50 à 150 mL/kg (jusqu’à 10 % du poids corporel).

Les pertes en sodium peuvent atteindre 7 à 10 mEq/kg avec hypovolémie et insuffisance rénale fonctionnelle, voire hyperlactacidémie.

Les pertes potassiques par fuite rénale et vomissements peuvent atteindre 3 à 12 mmol/kg, soit l’équivalent de 30 g de chlorure de potassium à perfuser.

C - Diagnostic positif :

1- Clinique :

La céto-acidose s’installe rarement en quelques heures (enfant, infarctus, pompe), le plus souvent en 2 à 3 jours.

• Lors de la phase de cétose sans acidose, on observe des signes de manque d’insuline (fatigue, soif, polyurie, amaigrissement, quelquefois troubles visuels) associés à des signes évocateurs de cétose (nausées, douleurs abdominales, anorexie, crampes).

Si le traitement n’est pas adapté (voir plus loin), on passe au stade d’une céto-acidose constituée.

• Lors de la phase de céto-acidose, on constate une dyspnée de Küssmaul plus ample, profonde et bruyante que rapide (30 à 45/min).

L’état de conscience est quelquefois normal (20 %), le plus souvent c’est un état stuporeux, avec parfois confusion, mais rarement coma hypotonique calme sans signe de localisation (10 %).

La déshydratation est le plus souvent extracellulaire (pli cutané, hypotonie du globe oculaire, hypotension artérielle), souvent mixte avec une note intracellulaire (sécheresse des muqueuses).

Des symptômes divers sont à prendre en compte : hypothermie relative d’acidose, vasodilatation faciale, odeur acétonique, « pomme reinette », de l’haleine, surtout signes abdominaux, quelquefois au premier plan avec par exemple tableau d’iléus douloureux.

2- Biologique :

Le diagnostic de cétose est facile lors de la présence d’urines (bandelettes réactives semi-quantitatives, Kétodiabur ou Kétodiastix).

Dans certains cas, on peut doser les corps cétoniques directement sur plasma après courte centrifugation par les mêmes bandelettes, soit au laboratoire (corps cétoniques totaux ou mieux bêtahydroxybutyrate, valeur comprise entre 5 et 30 mmol/L).

On peut noter qu’en cas de cétose grave avec prédominance de bêta-hydroxybutyrate les bandelettes, qui ne dosent pas ce corps cétonique, peuvent donner des résultats artificiellement abaissés.

Le taux de glycémie se situe entre 3 et 7 g/L.

Le degré d’acidose est évalué par les bicarbonates veineux (< 15 mEq/L) et il suffit de faire le pH sur sang veineux (valeur seulement de 0,1 point plus basse que les valeurs artérielles) [voir encadré]. Une pseudo-hyponatrémie est fréquente.

Pour calculer la natrémie corrigée, il faut ajouter 1,6 mmol/g de glycémie au-dessus de la normale. Une valeur élevée de la natrémie corrigée indique une déshydratation intracellulaire associée à la céto-acidose. Une pseudo-normo- ou hyperkaliémie secondaire à l’acidose peut apparaître.

Pour que la kaliémie reflète le pool potassique, il faut enlever 1 mmol/L par 0,1 point de pH en dessous de 7,4. Ainsi, le pool potassique d’un patient se présentant avec une kaliémie à 6 et un pH à 7,1 correspond en fait à une kaliémie théorique de 3 mmol/L en situation de non-acidose, (c’est-à-dire en pratique au cours du traitement de la céto-acidose, s’il n’y a pas d’apport).

Le trou anionique est habituellement inférieur à 3 et augmente en cas d’acidose rénale et (ou) lactique associée.

On constate des signes d’hypovolémie et de déshydratation extracellulaire : créatinine et urée modérément élevées, hémoconcentration avec hématocrite élevé.

L’hyperlipémie est souvent majeure avec sérum lactescent.

D’autres éléments biologiques sont trompeurs : une hyperleucocytose même en l’absence d’infection, une augmentation des enzymes pancréatiques, hépatiques et cardiaques, en l’absence d’atteinte spécifique de ces organes.

Ces examens ne devraient donc être inclus dans le bilan de départ qu’en cas de forte orientation.

Un électrocardiogramme est indispensable (recherche d’infarctus et de signe de dyskaliémie) avec monitoring continu si possible ainsi qu’une hémoculture, un examen cytobactériologique des urines (ECBU), des prélèvements locaux, radiographie du thorax, hCG (human chorionic gonadotrophin), une hémostase, un groupage uniquement en cas d’orientation clinique.

D - Diagnostic différentiel :

La céto-acidose alcoolique est une complication peu connue de l’alcoolisme aigu.

La glycémie est généralement normale mais des formes associées (céto-acidose diabétique et céto-acidose alcoolique) sont possibles.

Les autres comas diabétiques sont facilement éliminés même s’il existe des formes intriquées.

Une cétonurie « de jeûne » peut être prise à tort pour une cétonurie d’insulinopénie, chez un patient diabétique mal éduqué en cure de restriction pondérale ou en période de vomissement avec injection inopportune d’insuline supplémentaire.

Surtout, il faut savoir déceler derrière un tableau de décompensation diabétique une autre urgence : une hypovolémie, des troubles digestifs, une hyponatrémie, une hyperkaliémie de l’insuffisance surrénale aiguë, une hyponatrémie, des vomissements de l’insuffisance rénale aiguë, et surtout un infarctus du myocarde et de vrais problèmes chirurgicaux abdominaux.

E - Évolution, complication :

La surveillance clinique toutes les heures pendant 8 h puis toutes les 2 h est essentielle : pouls, tension artérielle, auscultation pulmonaire, glycémie, acétone, diurèse.

Le monitoring de l’électrocardiogramme, incluant fréquence cardiaque et tension artérielle, est souhaitable.

L’ionogramme doit être répété à 3, 6, 12 et 24 h.

La fin de la réanimation doit survenir dans les premières 24 h.

Les critères de retour à l’insulinothérapie souscutanée sont les suivants : un sujet conscient pouvant s’alimenter, une glycémie stabilisée entre 2 et 2,5 g/L, un ionogramme normalisé en particulier une réserve alcaline atteignant 25 mEq/L.

Il est habituel de voir persister quelques heures une petite cétonurie.

L’évolution est défavorable voire mortelle dans 4 % des cas surtout chez le sujet âgé, débilité.

Infarctus du myocarde et infection peuvent être méconnus. Parmi les complications iatrogéniques, il faut surtout redouter les surcharges hydrosodées chez les sujets âgés insuffisants cardiaques ou surtout insuffisants rénaux, et l’oedème cérébral avec aggravation paradoxale progressive du coma sous traitement par baisse trop rapide de l’osmolarité plasmatique.

F - Traitement :

1- Préventif :

En phase de cétose, les règles éducatives qui doivent permettre aux diabétiques d’éviter de passer en cétoacidose sont : connaître les signes et causes de l’hyperglycémie ; savoir intensifier l’autosurveillance glycémique et acétonurique ; savoir faire la différence entre cétose de jeûne et cétose vraie ; ne jamais omettre ses injections même en cas d’inappétence, voire augmenter les doses d’insuline retard ; maintenir boissons et apports glucidiques même en cas d’inappétence en fractionnant ces derniers (compote, purée, coca) ; savoir se supplémenter en insuline rapide sous-cutanée toutes les 3 h en cas de déséquilibre significatif (glycémie > 3g et acétone >ou= ++) ; savoir faire appel au médecin si le problème n’est pas résolu avant la nuit.

2- Curatif :

Il peut être effectué en milieu diabétologique si le service est équipé, mais il est plus prudent de faire appel à un service de réanimation s’il faut une catéthérisation centrale, si des troubles cardiovasculaires sont présents et si le pH artériel est inférieur ou égal à 7, et la kaliémie à 4.

• L’insuline : après un bolus en intraveineuse de 10 unités, elle est donnée sous perfusion à débit fixe, à la seringue électrique de 0,15 U/kg/h.

Ce débit est maintenu fixe pendant toute la réanimation.

• La réanimation hydroélectrolytique : le volume à perfuser doit tenir compte de la perte de poids si elle est connue, ou du calcul du déficit hydrique en cas d’hypernatrémie, auquel il faut ajouter les besoins de base de 1,5 à 2 L/24 h.

Le volume total (4 à 7 L) est passé pour moitié sur les 8 premières heures et pour moitié sur les 16 heures suivantes.

Ce volume est réajusté en cours de réanimation en fonction de la tolérance clinique.

En cas d’hyperosmolarité associée, ou chez les sujets âgés il est prudent d’étaler cet apport volumique non sur 24 mais 48, voire 72 h.

Exceptionnellement les premiers solutés perfusés peuvent être des solutés d’expansion plasmatique en cas de collapsus ou du bicarbonate isotonique (maximum 500 cm3) seulement en cas de pH inférieur à 6,9.

En particulier chez le sujet âgé, et si la diurèse n’est pas amorcée et n’atteint pas au moins 50 cm3/h après les 3 premières heures, il faut se méfier de la surcharge hydrosodée et ralentir les débits, après avoir vérifié l’absence de globe vésical en posant une sonde urinaire (il s’agit de la seule indication licite de sondage).

Dans les cas habituels, on passe au perfuseur électrique du sérum physiologique qu’on remplace lorsque la glycémie atteint 2,5 g/L par du glucosé à 5 % additionné de 4 à 6 g de chlorure de sodium par litre et accompagné d’une perfusion en Y de glucosé 10 dont le débit, indépendant et variable par rapport au flacon de G5, permet de maintenir la glycémie dans la zone des 2 à 2,5 g/L, sans toucher au débit de base.

Le potassium est passé idéalement indépendamment des solutés à la seringue électrique.

L’apport doit commencer dès la réception de la kaliémie si elle est inférieure à 6, à la dose de 1 à 2 g/h. Si la kaliémie est inférieure à 4, il faut passer plus de 2 g/h, mais uniquement sur voie veineuse centrale.

En cas d’hyperosmolarité majeure (forme mixte), on commence par du sérum physiologique que l’on remplace par du salé hypotonique à 4,5 pour 1 000 de façon à corriger progressivement sans brutalité le déficit en eau libre.

Toujours pour être plus progressif, les apports en insuline et potassium pourront être moins importants.

3- Supplémentaire :

Un sonde gastrique peut être posée si l’acidose est profonde, en cas de coma ou de troubles digestifs importants. Selon les cas et les écoles, on peut prescrire une antibiothérapie, une héparinothérapie sous-cutanée ou une supplémentation vitaminique.

Une supplémentation orale en potassium et une augmentation des doses d’insuline sous-cutanée sont souvent justifiées au cours des jours qui suivent la céto-acidose.

Coma hyperosmolaire :

Dans sa forme pure, ce coma est 10 fois moins fréquent que la céto-acidose diabétique, mais de bien plus mauvais pronostic (mortalité 20 à 50 %).

À l’inverse de la cétoacidose, il survient habituellement chez des patients âgés porteurs d’un diabète non insulinodépendant (type 2).

Il est défini par une hyperglycémie supérieure à 33 mmol/L (6 g/L), une osmolarité plasmatique supérieure à 350 mmol/L ou une natrémie corrigée supérieure à 155 mEq/L et un pH supérieur à 7,20 avec bicarbonates plasmatiques supérieurs à 15 mmol/L et une cétose absente ou modérée (acétonurie <ou= +).

A - Étiologie :

Le coma hyperosmolaire et la déshydratation résultent de la conjonction de 2 facteurs : une agression hyperglycémiante : infection, diurétiques, corticoïdes, etc. ; un apport compensatoire en eau insuffisant : soif non perçue (certains diabétiques seraient prédisposés au coma hyperosmolaire par une dysrégulation préexistante des mécanismes centraux d’osmorégulation) ou impossible à assouvir (isolement, détérioration de la conscience, réanimation).

B - Physiopathologie :

L’hyperglycémie majeure sans compensation hydrique entraîne une hyperosmolarité plasmatique avec déshydratation intracellulaire.

La diurèse osmotique entraîne en outre une perte d’eau et de sel avec hypovolémie, insuffisance rénale fonctionnelle et quelquefois oligo-anurie.

Les autres conséquences de cette déshydratation surtout intracellulaire sont une diminution du volume cérébral avec troubles majeurs de la conscience, une réduction du débit cardiaque, une augmentation de la viscosité sanguine et une détérioration de l’insulino-sécrétion.

Cette dernière n’est cependant pas suffisante pour déclencher une céto-acidose, mais explique les acétonuries faibles usuelles d’accompagnement.

C - Diagnostic :

1- Clinique :

Les symptômes s’installent très progressivement sur plusieurs jours, voire plusieurs semaines.

Des troubles profonds de la conscience, de la léthargie au coma parfois agité sont accompagnés de signes focaux.

Une déshydratation massive intracellulaire prédominante s’installe avec perte de poids importante souvent supérieure à 10 kg.

La déshydratation intracellulaire est au premier plan avec peau sèche, voire cartonnée, hyperthermie, langue rôtie.

La déshydratation extracellulaire est responsable d’une hypotension et d’une oligurie paradoxale

Le signe négatif le plus important est qu’il n’existe pas de dyspnée de Küssmaul.

2- Biologique :

L’hyperglycémie majeure est supérieure à 6 g/L et peut dépasser 20 g/L.

L’hypernatrémie corrigée majeure est supérieure à 155 mEq/L.

On constate une insuffisance rénale fonctionnelle.

La kaliémie est le plus souvent normale, même si la déplétion potassique est constante.

Le pH normal est bas (> 7,2) avec corps cétoniques présents mais modérés (faits essentiellement d’hydroxybutyrate donc non détecté par les bandelettes urinaires).

Il y a hémoconcentration avec élévation de l’hématocrite des protides et des leucocytes et élévation inconstante des enzymes par souffrance cellulaire.

D - Évolution, complications :

Même si la réanimation est précoce, appropriée et progressive, la mortalité est fréquente du fait du terrain et du grand âge.

Le coma peut s’aggraver au cours de la réanimation par oedème cérébral lié à une correction plus lente de l’hyperosmolarité intracellulaire que de l’hyperosmolarité extracellulaire et donc une attraction de l’eau vers les cellules cérébrales.

L’hypotension aussi peut être aggravée pendant le traitement du fait du passage de l’eau extracellulaire vers le secteur intracellulaire.

D’autres complications peuvent apparaître telles des complications de décubitus, une atélectasie pulmonaire, une thrombose, une infection ou une rhabdomyolyse.

E - Traitement :

La surveillance est identique à la surveillance de la cétoacidose.

L’insuline est injectée à la seringue électrique à des doses moindres que lors de la céto-acidose : pas de bolus initial, puis 5 unités/h, à diminuer en adaptant sur les contrôles glycémiques dès que la glycémie atteint 2,5 à 3 g/L.

Le volume perfusé est généralement plus important que pour la céto-acidose (6 à 12 L) calculé sur le déficit en eau libre mais étalé sur au moins 36 à 72 h (par exemple, première moitié dans les 12 premières heures, seconde moitié dans les 24 heures suivantes).

La perfusion est composée comme suit : au début salé isotonique 2 à 3 L (de toute façon hypotonique par rapport à l’osmolarité plasmatique) puis hypotonique 4,5‰ (moitié eau, moitié sérum physiologique) additionné de potassium 1 à 2 g/L.

On remplace par du glucosé 5% additionné de 3 à 4 g de NaCl/L et de potassium dès que la glycémie atteint 2,5 à 3 g/L.

Contrairement au traitement de la céto-acidose, c’est le débit d’insuline et non pas le débit de perfusion que l’on doit adapter pour maintenir la glycémie dans la zone des 2 à 3 g/L pendant la réanimation.

Le traitement associé est une antibiothérapie, une héparinothérapie à dose préventive, un nursage, une humidification bronchique, des soins de bouche, etc.

La réanimation est interrompue sans hâte uniquement après restauration complète de la conscience et de l’ionogramme avec notamment une natrémie normalisée.

L’insuline peut être poursuivie à petites doses sous-cutanées et éventuellement relayée par des antidiabétiques oraux en l’absence de contre-indication.

Acidose lactique :

L’acidose lactique est une complication encore plus rare mais encore plus grave que le coma hyperosmolaire.

Le respect scrupuleux des contre-indications des biguanides et la moindre toxicité de la metformine par comparaison à la phenformine aujourd’hui retirée du marché explique cette rareté.

L’acidose lactique est définie par des taux plasmatiques de lactates supérieurs à 7 mmol/L et un pH artériel inférieur à 7,25.

A - Étiologie :

On classe les acidoses lactiques en 2 types :

– dans le type 1, l’anoxie et le choc surviennent avant l’acidose lactique, qu’ils provoquent par hyperproduction ;

– dans le type 2, le choc et l’hypoxie surviennent éventuellement au cours de l’acidose lactique.

Le diabète fait partie des affections favorisant l’acidose lactique au même titre que l’insuffisance rénale ou hépatique par exemple et les biguanides, au même titre que l’alcool, le méthanol, les salicylés.

B - Physiopathologie :

Les biguanides en bloquant la néoglucogenèse peuvent entraîner une hyperproduction de lactates, mais il faut en outre une insuffisance d’élimination (insuffisance hépatique ou plus souvent rénale) pour générer une acidose lactique.

L’acidose métabolique est ensuite entretenue par l’anoxie tissulaire résultant des troubles cardiovasculaires.

C - Diagnostic :

1- Clinique :

Dans la phase prodromique, le patient souffre d’asthénie et de crampes pendant quelques heures à quelques jours.

Puis, on constate une grande acidose métabolique avec polypnée, une instabilité tensionnelle, une oligo-anurie, une hypothermie et des troubles de la conscience variables.

2- Biologie :

Le pH est souvent inférieur à 7 avec une réserve alcaline inférieure à 10 mEq/L.

Le trou anionique est important (> 15 mmol/L).

La glycémie est variable et la cétose absente ou discrète ; la kaliémie est souvent élevée ; l’insuffisance rénale franche et la calcémie supérieure à 6 mmol/L.

D - Traitement :

Il consiste à corriger l’acidose et les troubles hémodynamiques.

L’épuration extrarénale traite à la fois l’acidose, l’insuffisance rénale et l’excès de biguanides.

Le traitement préventif consiste en un respect rigoureux des contre-indications des biguanides telles l’insuffisance pulmonaire, cardiaque, hépatique et surtout rénale et le grand âge.

Les biguanides doivent être interrompus avant l’examen radiologique avec opacification ou chirurgie, mais aussi en cas de problèmes circulatoires ou infectieux importants.

La prudence est recommandée en cas d’association concomitante de médicaments potentiellement néphrotoxiques.

Hypoglycémie :

Surtout pour les diabétiques insulinodépendants, l’hypoglycémie constitue pratiquement le prix à payer pour l’obtention d’un bon contrôle glycémique moyen et l’obstacle majeur à l’obtention de ce bon contrôle.

L’hypoglycémie est fréquente, désagréable, impressionnante pour le patient et l’entourage, mais exceptionnellement dangereuse.

A - Étiologie :

1- Diabète insulinodépendant :

• Diabète instable avec hypoglycémies sévères répétées : le cadre nosologique des diabètes instables est flou, mais selon les définitions les plus récentes, on définit des diabètes instables avec céto-acidose récurrente (patients présentant au moins 3 céto-acidoses sur 2 ans), et des diabètes instables avec hypoglycémie sévère récurrente (patients faisant plus de 3 hypoglycémies sévères dans l’année).

Dans la majorité des cas et dans les 2 formes, les causes psychologiques, voire psychiatriques sont au premier plan.

• Diabète en insulinothérapie intensifiée avec hypoglycémie sévère fréquente : le DCCT (Diabetes control and complications trial) a noté un triplement du risque d’hypoglycémie sévère chez leurs patients en insulinothérapie intensifiée.

Il semble cependant que le risque n’augmente réellement de façon inexorable et inévitable que pour des hémoglobines glycosylées inférieures à 7 %.

Dans ce cadre, les autres facteurs de risque prédictifs d’hypoglycémie sévère sont l’âge jeune, l’importance des doses d’insuline, la longue durée du diabète, mais surtout la mauvaise perception des hypoglycémies.

Cette dernière serait la conséquence d’hypoglycémies, même modérées, répétées, notamment nocturnes (voir physiopathologie).

• Diabète insulinodépendant tout venant avec fréquentes hypoglycémies : chez un diabétique bien équilibré, avec une hémoglobine A1c dans la zone des 7 à 8 %, une fréquence hebdomadaire des hypoglycémies modérées supérieure à 3, amène à rechercher des facteurs favorisants :

– repas ou collation insuffisants ou sautés ;

– exercice physique non programmé ou avec une mauvaise adaptation des doses d’insuline et des apports glucidiques supplémentaires ;

– repas (notamment du soir) insuffisamment glucidique, souvent par méconnaissance des règles d’équivalence diététique ;

– erreurs dans la réalisation de l’injection d’insuline ;

– injection dans des zones de lipodystrophie ;

– repas trop retardés par rapport à l’injection ;

– schéma insulinique comportant trop d’insuline rapide (pas plus de 50 % de la dose totale et, le soir pas plus de 30 % de la dose nocturne) ;

– objectifs glycémiques trop ambitieux par rapport à la prise en charge globale.

Le fractionnement des injections et la multiplication des autocontrôles glycémiques doivent notamment en être le corollaire ;

– adaptation des doses trop brutale, voire inappropriée, avec suppléments d’insuline rapide intempestifs, notamment au coucher ;

– autres erreurs éducatives comme la méconnaissance des symptômes, la pratique d’un « resucrage » insuffisant ou trop tardif ;

– prise de médicaments potentialisant les hypoglycémies tels que les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les anticalciques, les bêtabloquants non cardiosélectifs, le Di-Antalvic et certains antiarythmiques ; en fait cela a rarement été confirmé ;

– très rarement, cause organique telle qu’une gastroparésie, souvent accusée à tort, une insuffisance hormonale, une insuffisance hépatique, et surtout une insuffisance rénale.

2- Hypoglycémie du diabète non insulinodépendant (DNID) :

La fréquence est nettement moins importante que dans le diabète insulinodépendant, mais pour certains la gravité et le risque seraient plus grands en raison notamment de l’âge plus avancé et du terrain vasculaire.

• Diabète non insulinodépendant traité par insuline : selon l’UKPDS (United Kingdom Diabetes Prospective Study), 1 patient sur 3 a fait une hypoglycémie modérée dans l’année, mais seulement 2 % des patients une hypoglycémie sévère, soit une fréquence 20 fois moindre que chez le diabètique insulinodépendant.

• Dans cette même étude, la fréquence des hypoglycémies sous sulfamides hypoglycémiants est de 20 % par an avec 0,5 % d’hypoglycémie sévère.

Les causes habituelles sont l’utilisation de sulfamides trop puissants ou à trop longue durée d’action (glibenclamide, glimépiride) chez un patient âgé, souvent insuffisant rénal ; un effort physique ou un repas sauté ; une potentialisation par l’alcool, des anti-inflammatoires non stéroïdiens, Daktarin, Bactrim, fibrates, Di-Antalvic, des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (en pratique, exceptionnellement confirmé) ; biguanides et acarbose peuvent être considérés comme non générateurs d’hypoglycémie.

B - Physiopathologie :

En pratique, les cellules cérébrales n’utilisent comme substrat énergétique que le glucose circulant dont elles sont donc très dépendantes.

À environ 3 mmol/L chez un diabétique insulinodépendant traité conventionnellement et 2,5 chez un diabétique insulinodépendant en traitement intensifié, apparaissent les signes neuroglucopéniques et les petits troubles cognitifs qui peuvent en cas d’hypoglycémie profonde aboutir à la perte de connaissance.

Le glucostat cérébral, déclencheur des réactions neurosympathiques et de la contre-régulation hormonale, est situé dans l’hypothalamus ventromédian.

Il se déclenche aux alentours de 3,5 mmol chez un diabétique insulinodépendant en traitement conventionnel, mais à des taux beaucoup plus bas, de l’ordre de 2,5 mmol, chez le diabétique en traitement intensifié.

Il retarde de ce fait les réactions de contre-régulation, la survenue des symptômes dysautonomiques, qui sont ceux qui en général permettent aux sujets d’identifier l’hypoglycémie, et donc la perception de l’hypoglycémie, et la mise en train d’un comportement correctif.

Ce déficit de la contre-régulation et cet abaissement des seuils de déclenchement expliquent la fréquence des hypoglycémies non ou mal perçues des diabétiques en traitement intensifié et l’accroissement majeur du risque d’hypoglycémie sévère dans de tels cas.

Ce syndrome de « maladaptation » cérébrale est provoqué par la répétition des hypoglycémies même mineures.

Il peut être réversible si elles sont prévenues.

Il serait lié à une augmentation de l’apport cellulaire cérébral de glucose, lui-même dû à une augmentation du débit sanguin cérébral.

C - Diagnostic :

Il faut distinguer les hypoglycémies asymptomatiques (ou biologiques) c’est-à-dire toute glycémie inférieure à 0,6 ou 0,5 g/L selon les définitions, et les hypoglycémies symptomatiques modérées ou sévères.

Ces dernières sont définies par la nécessité de l’assistance d’une tierce personne et incluent donc les hypoglycémies profondes au cours desquelles le sujet ne peut s’alimenter tout seul et les formes dites très sévères, définies par la survenue d’un coma, la nécessité d’une hospitalisation ou d’une injection de glucose ou de glucagon.

On parle d’hypoglycémie non ressentie ou mal perçue quand les symptômes annonciateurs ont totalement ou partiellement disparu ou plus exactement surviennent tardivement pour des glycémies très basses.

Les symptômes sont actuellement classés en :

– signes dysautonomiques (dénomination plus appropriée qu’adrénergique) tels que des sueurs, des palpitations, des tremblements, une sensation de faim ;

– signes neuroglucopéniques tels les troubles de la concentration, les difficultés à parler, une incoordination motrice, une sensation d’ébriété ;

– signes non spécifiques comme une fatigue brutale, des céphalées, des nausées, des paresthésies notamment péribuccales, des troubles de la vision, notamment une diplopie ;

– mais on peut aussi citer une nervosité, une irritabilité, une sensation de froid, une angoisse, une agressivité, des accès de rires ou de pleurs, une somnolence et, surtout détectable par l’entourage, pâleur, yeux fixes, regard dans le vide, ralentissement de la parole ou des actes.

Le coma hypoglycémique s’installe rapidement, précédé ou non des symptômes annonciateurs.

Il est typiquement agité avec signes d’irritation pyramidale, tachycardie, sueurs, souvent crise convulsive et quelquefois manifestations focalisées.

Au total, une symptomatologie très polymorphe mais souvent stéréotypée chez un même malade.

La confirmation diagnostique par une glycémie capillaire pratiquée par le malade est conseillée, mais ne doit jamais retarder le « resucrage ».

D - Diagnostic différentiel :

Tout symptôme, toute manifestation rapide ou brutale chez un diabétique doivent être considérés a priori comme une hypoglycémie.

E - Évolution et complications :

Dans la très grande majorité des cas, les hypoglycémies du diabétique même non traitées sont réversibles sans séquelle.

Les effets néfastes sur la qualité de vie sont probables, mais le seuil de tolérance est variable d’un sujet à l’autre, allant du simple désagrément à des réactions d’angoisse, d’évitement social ou sexuel, de culpabilité et de dépendance.

Dans de trop nombreux cas, la phobie de l’hypoglycémie empêche toute possibilité de bon contrôle glycémique.

La mortalité n’a jamais été retrouvée augmentée dans les études d’intensification de l’insulinothérapie, même si quelques cas de mort subite du sujet jeune (dead in bed syndrome) ont pu lui être imputés.

Des cas d’hypoglycémie mortelle ont été constatés au cours d’une intoxication alcoolique aiguë chez des diabétiques.

Les risques d’accident et de traumatisme ne sont statistiquement pas plus élevés, probablement en partie grâce aux restrictions légales à la conduite et aux activités à risque (alpinisme par exemple).

L’intensification de l’insulinothérapie a été retrouvée associée dans 20 % des cas à une aggravation transitoire de la rétinopathie non avancée.

Par contre il existe un risque réel d’aggravation avec passage au stade proliférant de rétinopathie avancée préproliférante non laserisée en cas d’équilibration glycémique trop rapide avec fréquentes hypoglycémies.

L’hypoglycémie a été accusée à tort de déclencher des épisodes ischémiques coronaires ou vasculocérébraux notamment chez les sujets âgés.

Les plus grandes études récentes (DCCT et UKPDS) ont infirmé cette assertion.

En ce qui concerne la détérioration cognitive chronique, le risque de séquelle cérébrale patente après coma hypoglycémique très profond (< 0,2 g/L), surtout prolongé (au moins 4 h) et aux âges extrêmes est indiscutable mais heureusement rarissime.

En revanche, le risque d’installation, après hypoglycémies sévères répétées, d’un syndrome de détérioration intellectuelle progressive avec ralentissement de l’idéation et détérioration du quotient intellectuel (encéphalopathie hypoglycémique chronique), voire troubles auditifs, atrophie cérébrale avec plaque de leuco-araïose est très probablement inexistant chez l’adulte et reste controversé chez l’enfant.

La prise de poids fréquemment constatée lors de l’intensification de l’insulinothérapie ne doit pas être attribuée aux hypoglycémies, même fréquentes et « resucrées », mais à une disparition de la perte calorique glucosée urinaire du fait du meilleur équilibre.

F - Traitement :

1- Curatif :

• Sujet conscient et capable de s’alimenter : arrêt de toute activité et « resucrage » immédiat par 15 g de sucre (3 sucres, 2 barres de pâte de fruit, un verre de coca ou soda ou jus de fruit en boîte).

Ne pas utiliser fruits, chocolat, ou jus de fruits frais.

Les symptômes disparaissent en 10 à 15 minutes.

Le sujet doit apprendre à patienter, à se recontrôler après 20 à 30 minutes, avant de se « resucrer » à nouveau si nécessaire.

Si le repas suivant est éloigné, plutôt que la collation glucido-protidique classique, il faut conseiller au sujet de contrôler à nouveau sa glycémie.

• Sujet inconscient : la voie per os est strictement contre-indiquée du fait du risque de fausse route.

On utilise le glucagon injectable, préférentiellement mais pas obligatoirement intramusculaire, ou mieux le glucosé hypertonique à 30 % intraveineux (30 à 50 mL).

• Dans le cas particulier d’une hypoglycémie sous sulfamides, le risque de prolongation de l’hypoglycémie impose une perfusion prolongée de glucose.

2- Préventif :

• Diabète non insulinodépendant : chez le sujet âgé et (ou) en cas d’insuffisance rénale, il faut préférer les sulfamides à demi-vie courte et à métabolisation complète comme le glipizide (Glibénèse) et prochainement le repaglinide (Novonorm).

L’instauration d’un traitement sulfamidé doit toujours être progressive en commençant par de faibles doses.

En cas d’insuffisance rénale avérée (< 30 mL/min), l’insulinothérapie est préférable. Dans tous les cas, le patient doit être conscient du risque d’hypoglycémie en cas de repas sauté, même s’il ne prend pas son comprimé, et en cas d’activité physique prolongée.

• Diabète insulinodépendant : les moyens principaux de réduction du risque hypoglycémique sont nombreux.

La sélection des patients candidats à l’intensification de l’insulinothérapie permet aux seuls patients disciplinés, éduqués et suivis régulièrement, d’être justiciables de l’insulinothérapie intensifiée.

En cas d’hypoglycémie mal ou non perçue, il faut chercher à éviter les petites hypoglycémies méconnues, notamment nocturnes (glycémie à 3 h du matin, objectif glycémique à jeun légèrement plus élevé) et rééduquer le patient aux petits symptômes annonciateurs qui n’ont peut-être pas tous disparu.

L’éducation, et en premier lieu l’autocontrôle glycémique, doit être renforcée.

De la même façon, le suivi doit être intensifié : un suivi rapproché mensuel, associé éventuellement à des contacts téléphoniques, permet de renforcer la motivation et d’aider le patient à adapter ses doses d’insuline.

Le schéma insulinique peut être optimisé.

L’intensification de l’insulinothérapie impose comme corollaire le fractionnement des doses en au moins 3 injections journalières. Le passage à l’analogue ultrarapide apporte un petit bénéfice (réduction des hypoglycémies de l’ordre de 10 %) qui n’est pas négligeable.

Enfin, la persistance d’hypoglycémies répétées chez un patient très discipliné, bien éduqué, et bénéficiant d’une prise en charge déjà globalement intensifiée peut conduire à l’indication d’une pose d’une pompe à insuline externe sous-cutanée, voire implantable intrapéritonéale, qui ont, surtout pour cette dernière, prouvé leur efficacité à réduire les fluctuations glycémiques et les épisodes d’hypoglycémie.

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