Introduction :

Le laser in situ kératomileusis (Lasik) est une procédure chirurgicale relativement récente, qui correspond à la combinaison de certaines techniques précédemment utilisées en chirurgie réfractive, et repose sur l’utilisation d’un microkératome destiné à la création d’un capot cornéen, et la délivrance d’une photoablation au laser excimer sur le stroma cornéen avant repositionnement du capot.

La technique de dissection lamellaire cornéenne a été décrite pour la première fois en 1949 par José U Barraquer dans le cadre de la chirurgie du kératomileusis, avant d’être modifiée pour s’intégrer à la technique de la kératoplastie lamellaire automatisée (automated lamellar keratoplasty : ALK).

La photoablation cornéenne au laser excimer fait partie intégrante de la technique de photokératectomie à visée réfractive (PKR) depuis 1983.

Les progrès réalisés dans la technologie des lasers excimers et la réalisation de microkératomes de plus en plus fiables ont permis à la chirurgie réfractive lamellaire de ne plus être une chirurgie réservée à quelques sous-spécialistes, mais de devenir une procédure couramment réalisée par un nombre croissant d’ophtalmologistes.

Le Lasik est aujourd’hui une procédure chirurgicale à visée réfractive largement diffusée dans le monde, où l’on estime à 1 500 000 le nombre d’actes réalisés par an.

L’augmentation du nombre absolu de procédures Lasik favorise l’émergence de nouvelles complications, en particulier quand des patients présentant des contre-indications non dépistées subissent cette chirurgie.

Différentes attitudes thérapeutiques ont été proposées pour la prise en charge des complications du Lasik, dont certaines sont toujours en attente de validation.

Une bonne connaissance des complications potentielles du Lasik et des différentes approches concernant leur prévention et leur prise en charge est essentielle pour les chirurgiens qui pratiquent cette technique.

Ceci doit permettre d’améliorer les résultats de la chirurgie et de fournir une meilleure information aux patients sur les risques encourus, qui peut être délivrée par le biais de l’élaboration d’un document d’informations clair et complet.

Cet article est consacré à l’étude des complications actuellement recensées du Lasik et à leur traitement.

Complications anatomiques :

A - CAPOTS FINS, IRRÉGULIERS, PERFORÉS (BUTTONHOLE FLAP) :

L’incidence des capots fins après Lasik est comprise entre 0,3 et 0,75 % d’après trois larges séries cliniques.

Le plan de dissection du capot en Lasik doit être situé sous la membrane de Bowman, afin d’épargner celle-ci lors de la photoablation.

Un capot est considéré comme fin quand la découpe pratiquée par le microkératome est située au sein ou au-dessus de la membrane de Bowman, dont l’épaisseur est de 12 μm ; ceci se traduit en général par l’apparition d’un reflet brillant sur la surface stromale.

L’utilisation d’un pachymètre avant et après découpe et soulèvement du capot peut être utile pour objectiver cette complication ; étant donné que l’épaisseur de l’épithélium est d’environ 50 μm, une mesure d’épaisseur de capot inférieure à 60 μm permet d’étayer le diagnostic de capot fin.

La définition du capot irrégulier est variable selon les études.

Il peut s’agir d’un capot partiellement dédoublé ou fendu, ou encore présentant une encoche.

L’incidence du capot irrégulier est inférieure à celle des capots fins.

Ce type de capot peut se compliquer de cicatrisation anormale, avec induction d’un astigmatisme irrégulier.

Un capot perforé (buttonholedflap) survient quand la lame du microkératome pratique une découpe plus superficielle que programmée, et pénètre le plan de la membrane de Bowman, voire perfore la surface épithéliale.

Ceci crée un espace de migration pour les cellules épithéliales cornéennes qui peuvent alors s’infiltrer au niveau de l’interface stromale.

En fonction de leur épaisseur, les capots perforés sont dits partiels s’ils intéressent la membrane de Bowman, ou complets en cas de perforation de la couche épithéliale.

L’incidence des capots perforés varie entre 0,2 % et 0,56 %.

Cette complication était la plus génératrice de perte de meilleures lignes d’acuité visuelle corrigée (MAVC) dans une étude conduite par Stulting et al et portant sur 1 062 yeux.

La survenue d’un capot perforé peut être favorisée par la présence d’incisions préalables de kératotomie.

Thomson a décrit une technique d’hydrodissection du capot visant à minimiser le risque d’ouverture des incisions dans ce type de procédure.

Cette technique consiste à irriguer grâce à une canule de 27 G l’interface près de la charnière, afin d’hydrodisséquer le capot juste après sa découpe.

Lorsqu’on observe que le capot flotte complètement sur le flux de balanced salt solution (BSS), il est alors possible de le soulever, en minimisant ainsi le risque de déchirure au niveau des incisions de kératotomie radiaire.

1- Étiologie :

Le mécanisme proposé pour expliquer la survenue des perforations de capot pour les cornées cambrées est l’apparition d’une invagination centrale ou paracentrale du dôme cornéen lors de l’aplanation.

La zone invaginée échappe à la découpe, et provoque ainsi l’apparition d’une perforation du capot.

D’autres théories ont été proposées : les cornées présentant des valeurs kératométriques élevées offriraient une résistance accrue à la découpe en cas d’aplanation, et provoqueraient alors une ascension de la lame lors de la découpe.

Leung et al ont rapporté la survenue de six cas de perforations de capot sur des cornées qui présentaient une kératométrie moyenne de 44,2 dioptries.

En dehors de la présence d’une kératométrie élevée, ces auteurs ont spéculé qu’un défaut de synchronisation entre le mouvement de translation rectiligne du kératome et les oscillations transverses de la lame pourrait provoquer le refoulement vers l’avant du tissu cornéen, pouvant conduire à la réalisation d’un capot présentant différents niveaux de découpe, trop fin, voire perforé.

Les cornées plates peuvent également donner lieu à la découpe de capots fins ou de petit diamètre, car le tissu cornéen se situe dans un plan inférieur au plan de découpe adéquat lors de l’aplanation.

Les capots de forme ou diamètre irréguliers, perforés, avec ou sans variation excessive de leur épaisseur, peuvent résulter de l’utilisation d’une lame endommagée, d’une vitesse d’oscillation irrégulière ou d’un défaut de succion.

Ce dernier est généralement le fruit du choix inadapté d’un anneau de succion sur des yeux avec mauvaise exposition en raison d’une conformation orbitaire particulière ou présentant une cornée de petit diamètre.

La position de la lame dans son réceptacle situé dans la tête du microkératome peut avoir une influence sur l’épaisseur du capot.

Le défaut présent sur une lame peut être le fruit d’un mauvais usinage ou d’une détérioration au moment de l’utilisation.

Stulting et al ont suggéré que les antécédents de chirurgie oculaire pouvaient constituer un facteur favorisant la survenue de perforations de capot.

Toutefois, ce critère n’a pas atteint le niveau de significativité statistique dans cette étude (p = 0,09).

2- Traitement :

La présence d’un capot fin, irrégulier ou perforé, implique son repositionnement et l’interruption de la procédure Lasik.

La découpe plus profonde de 20 à 60 μm d’un nouveau capot peut être tentée 10 à 12 semaines plus tard, en utilisant un microkératome différent et en visant l’obtention d’un capot de plus grand diamètre.

La conversion de la procédure en PKR a été prônée par certains auteurs ; cette approche n’étant cependant pas réalisable chez les forts myopes en raison du risque de haze sous-épithélial.

Kapadia et Wilson préconisent ainsi la réalisation d’une PKR transépithéliale dans les 2 semaines suivant une découpe irrégulière, afin de prévenir l’apparition d’un astigmatisme irrégulier pouvant être induit par la réalisation d’une photoablation tardive sur un tissu cicatriciel, source d’irrégularité.

Cette recommandation, visant à éviter la formation d’une cicatrice irrégulière, est en contradiction avec celle destinée à prévenir le haze induit par la réalisation d’une PKR effectuée à la surface d’un capot de Lasik.

La réalisation d’une PKR transépithéliale au décours d’une perforation de capot pourrait donc trouver sa justification dans la prévention de l’apparition d’une cicatrice irrégulière, à la différence de la réalisation d’une PKR après un Lasik sans incident, situation où la survenue d’une cicatrice irrégulière n’est pas à redouter.

3- Prévention :

L’incidence des découpes fines, irrégulières ou perforées pourrait être réduite si le chirurgien pratiquait une inspection des lames avant utilisation, ajustait le normogramme de découpe à la courbure cornéenne, et vérifiait la présence d’une succion de bonne qualité.

Les règles suivantes doivent être respectées :

– éviter de découper un capot si la pression intraoculaire est basse (mauvaise succion). Une pression supérieure à 80 mmHg est essentielle à la réalisation sans incident d’un capot stromal.

L’utilisation d’un pneumotonomètre en peropératoire garantit certainement l’obtention des mesures les plus fiables, car les autres méthodes proposées sont moins précises ;

– il faut éviter les pseudosuccions, qui sont souvent provoquées par l’incarcération de tissu conjonctival dans l’orifice d’aspiration de l’anneau de succion, qui peut alors induire une différence entre la pression mesurée par la console du microkératome dans la tubulure, et la pression intraoculaire réelle ;

– en cas de kératométrie élevée, il faut tenter d’obtenir un capot épais, à condition que le degré de myopie à corriger le permette (respect d’un mur postérieur stromal d’épaisseur suffisante).

Malgré l’absence de données concrètes de la littérature, la plupart des chirurgiens réfractifs respectent cette recommandation pour les cornées présentant une kératométrie au-delà de 46-48 dioptries ;

– en cas de cornée plate, il faut utiliser un anneau de succion de large diamètre.

Il faut inspecter la lame du microkératome sous le microscope avant de l’insérer dans la tête du microkératome, puis avant d’engager le microkératome sur l’anneau de succion, afin d’éliminer la présence de défaut de fabrication ou de dégât peropératoire du tranchant de la lame.

Lors de l’assemblage du microkératome, il faut ainsi éviter les contacts de celui-ci avec des instruments présentant des surfaces dures, dans le but d’éviter d’endommager le tranchant de la lame ;

– en cas d’incision préalable de kératotomie, il faut examiner ces incisions et s’assurer de leur complète cicatrisation avant de réaliser le Lasik, afin de prévenir la survenue d’une dislocation du volet à leur niveau.

B - CAPOTS INCOMPLETS :

Les capots incomplets sont causés par l’arrêt de la découpe de la lame avant que celle-ci n’ait atteint le niveau souhaité de la charnière.

La survenue d’aberrations visuelles est favorisée par la survenue d’une charnière et d’une réaction cicatricielle situées à proximité de l’axe visuel.

L’incidence de cette complication est comprise entre 0,3 et 1,2 % dans les larges séries publiées.

1- Étiologie :

La cause la plus fréquente de capot incomplet est la panne de microkératome, qu’elle soit due à un défaut d’alimentation électrique ou à la survenue d’un obstacle mécanique.

Les cils, les champs opératoires, des fragments épithéliaux ou encore des cristaux de sel provenant de la solution d’irrigation, ont été identifiés comme des causes possibles d’obstacles à la progression de la tête du microkératome.

Les capots incomplets surviennent également quand le mécanisme permettant l’avancée de la tête du microkératome est grippé ou présente un défaut.

En cas de perte de succion, certains microkératomes s’arrêtent automatiquement.

Parfois, le chirurgien est conduit à interrompre volontairement la procédure en cas de lâchage de succion.

2- Traitement :

Quand la zone découpée ne permet pas de dégager la place nécessaire à la réalisation de la photoablation, il est préférable de repositionner le capot et de reporter la procédure.

Une nouvelle tentative immédiate de découpe expose au risque d’induction d’une surface stromale irrégulière et d’un astigmatisme irrégulier.

En cas de retraitement différé, il faut tenter d’obtenir un capot plus épais et plus périphérique.

Quand la charnière est située au-delà de l’axe visuel, il peut s’avérer tentant de continuer la dissection du capot manuellement en utilisant une lame spatulée ou un dissecteur de cornée.

Une telle manoeuvre risque également d’induire une irrégularité du lit stromal, voire la survenue d’une perforation.

Quand on décide de réaliser la photoablation, la surface stromale du capot doit être protégée du laser, ceci étant particulièrement important en cas de traitement hypermétropique étant donné le large diamètre de l’ablation.

3- Prévention :

Les pannes de microkératome peuvent être prévenues par un nettoyage méticuleux de ses composants, et par une vérification des connexions électriques.

Les recommandations du fabricant concernant les procédures d’entretien et l’utilisation de certaines solutions de nettoyage peuvent varier dans le temps, en fonction des informations recueillies auprès des utilisateurs d’une machine donnée.

Il faut également dégager le trajet emprunté par la tête du microkératome par la réalisation d’une installation adéquate : en empêchant les cils de s’interposer dans le trajet de la découpe, en ajustant le positionnement du blépharostat afin d’obtenir une exposition non palpébrale optimale de la part du patient, et en tirant légèrement vers le haut le globe après la mise en route du vide.

Il est également possible d’orienter légèrement l’anneau de succion une fois solidarisé au limbe, afin de dégager au mieux les rails du microkératome.

Avant de procéder à la découpe, il convient de vérifier la pression intraoculaire, afin de vérifier que ces manoeuvres n’ont pas provoqué un lâchage de succion.

Les yeux situés dans des orbites étroites constituent une difficulté chirurgicale et certains microkératomes ne peuvent, en raison de leur encombrement, franchir l’écartement maximum permis par les lunes du blépharostat.

La réalisation d’une injection rétrobulbaire de sérum physiologique ou la réalisation d’une canthotomie latérale externe, destinées à améliorer l’exposition oculaire, ne semblent pas être des mesures adaptées dans le cadre d’une chirurgie de confort.

La survenue d’une succion de mauvaise qualité peut être prévenue par les mesures énumérées plus haut.

C - CAPOTS DÉPLACÉS :

Le déplacement secondaire du capot représente une urgence chirurgicale.

Le capot doit être repositionné au plus vite pour prévenir les risques infectieux, l’apparition de plis figés et l’invasion épithéliale.

Cette complication peut survenir plusieurs mois après la procédure Lasik.

Son incidence varie entre 1,1 % et 2,1 % dans les grandes séries.

Le taux relativement élevé de capots déplacés après Lasik rapporté dans les premières publications a conduit les pionniers de cette technique à concevoir une méthode de repositionnement du capot permettant de réduire l’incidence de cette complication.

1- Étiologie :

Au cours de la période postopératoire précoce, le clignement palpébral représente la cause la plus fréquente de déplacement de capot, en particulier s’il existe un syndrome sec oculaire concomitant.

Le déplacement peut aussi survenir après un frottement des paupières.

Les capots larges et fins sont plus instables, en particulier si leur charnière est courte. Le capot demeure vulnérable aux déplacements d’origine traumatique plusieurs mois après la chirurgie.

Deux cas de dislocation d’un capot de Lasik au cours d’une chirurgie rétinienne (vitrectomie) ont été rapportés.

Les capots de Lasik peuvent être resoulevés pour pratiquer un retraitement au-delà de 1 an après le geste initial.

Certaines études histologiques révélant une absence ou des phénomènes minimes de cicatrisation au niveau de l’interface stromale après Lasik accréditent ces constatations.

2- Traitement :

Le capot doit toujours être resoulevé et l’interface (le lit stromal et la face stromale du capot) examinée avec précaution, afin de nettoyer tout débris ou amas de cellules épithéliales.

La face postérieure du capot doit être particulièrement bien nettoyée avant le repositionnement.

Une lentille de contact peut ensuite être posée afin de prévenir tout déplacement secondaire et protéger le capot des clignements palpébraux.

Les techniques décrites plus loin pour lisser d’éventuels plis associés doivent être pratiquées.

Il est en effet particulièrement important d’empêcher toute migration vers l’interface du capot de cellules épithéliales en provenance de l’anneau limitant et empruntant l’auvent formé par ces plis.

3- Prévention :

Afin de réduire l’incidence du déplacement secondaire du capot, il convient d’appliquer certaines mesures préventives telles que le positionnement supérieur de la charnière, proposé afin de réduire le risque de déplacement secondaire aux clignements.

Toutefois, la preuve indiscutable de l’efficacité d’une telle mesure n’a pas été rapportée à ce jour.

Les autres moyens préventifs comprennent l’application d’une lentille de contact après Lasik, et le conseil prodigué au patient de garder les yeux fermés quelques heures après la chirurgie (sieste).

Nous recommandons également à nos patients de ne pas instiller de collyre immédiatement après la chirurgie, afin d’éviter tout risque de déplacement du capot.

Une coque protectrice peut être portée durant la nuit, afin de réduire le risque de déplacement secondaire lié à un frottement ou un traumatisme involontaire, pour une durée comprise entre 1 et 3 semaines après la chirurgie.

Les patients qui pratiquent des sports de contact ou des activités à risque traumatique doivent être prévenus des risques de déplacement tardif des capots avec le Lasik.

La PKR doit être proposée comme une alternative dans ce type de situation, si toutefois la réalisation de cette technique est possible.

D - CAPOT LIBRE :

La survenue d’un capot libre est le résultat de la découpe complète du capot cornéen.

Les cornées plates (K inférieure à 42 dioptries) sont particulièrement impliquées dans la survenue de ce type de complication.

L’incidence cumulée moyenne émanant des études initiales est d’environ 4,9 %.

Des études plus récentes rapportent une incidence comprise entre 0,01 % et 1 %.

Quand le capot libre ne peut pas être repositionné, l’épithélium recouvre le lit stromal de façon centripète similaire à celle observée au cours des kératectomies superficielles.

Un shift hypermétropique résulte généralement de l’absence de repositionnement d’un capot cornéen.

1- Étiologie :

Le capot libre est également souvent un capot plus fin que prévu.

En général, les facteurs peropératoires qui conduisent à l’obtention d’un capot libre sont identiques à ceux qui conduisent à l’obtention d’un capot fin.

Une erreur de réglage de la butée ou un mauvais montage de celle-ci lors de l’assemblage du microkératome, en particulier pour certains modèles à translation horizontale (par exemple Bausch and Lomb, microkératome ACS) représentent d’autres facteurs favorisants.

Parfois, la survenue d’un capot libre peut se rencontrer au décours d’une procédure où le microkératome se grippe en fin de découpe, la tête ne revenant pas en arrière vers sa position de départ, empêchant ainsi le chirurgien de retirer le microkératome.

Ceci conduit en général le chirurgien à relâcher la succion et enlever l’instrument, arrachant ainsi le capot incarcéré.

Dans la période postopératoire, un traumatisme externe pourrait théoriquement conduire à l’obtention d’un capot libre, mais nous n’avons pas retrouvé ce type de cas rapporté dans la littérature.

2- Traitement :

La réalisation de marques épithéliales avant la découpe permettant l’orientation et le bon répositionnement du capot, ainsi qu’un retrait précautionneux de la tête du microkératome, permettent en général une bonne gestion de ce type d’incident.

Si le diamètre du lit stromal exposé est égal ou supérieur à celui de la zone optique programmée, il est possible de réaliser la photoablation en conservant le capot dans une chambre humide.

Le repositionnement sera effectué en se basant sur les marques réalisées avant la découpe.

Une lentille de contact permet de protéger le capot d’un déplacement secondaire lié à un frottement des paupières. Il n’est pas nécessaire de suturer le capot libre.

Quand le capot libre n’est pas retrouvé, il faut alors interrompre la procédure et attendre que la cicatrisation épithéliale recouvre le lit stromal.

L’ablation du capot provoque en règle un aplatissement central plus important que souhaité.

Tout traitement secondaire devra toutefois être considéré une fois la stabilité de la réfraction obtenue.

3- Prévention :

Les mesures destinées à prévenir l’apparition d’un capot libre sont identiques à celles destinées à prévenir l’apparition de capots fins et de petit diamètre.

La réalisation de marques épithéliales avant la découpe permet de replacer correctement le capot, et d’éviter l’induction d’un astigmatisme irrégulier.

E - PLIS DE CAPOT :

Les plis de capots peuvent induire un astigmatisme irrégulier, ainsi que des aberrations optiques avec perte de MAVC, surtout s’ils intéressent l’axe visuel.

Les macroplis sont bien vus à l’examen biomicroscopique et correspondent à des plis de pleine épaisseur, organisés de façon linéaire.

Inversement, les microplis du capot correspondent à des plis situés dans la membrane de Bowman ou dans la membrane basale de l’épithélium.

Ils sont bien mis en évidence par une empreinte fluonégative.

Carpel et al ont décrit cinq types de plis et de stries de capot en Lasik.

Alors que la microscopie confocale révèle la présence de microplis dans la membrane de Bowman dans 97 % des cas, l’incidence des plis nécessitant une réintervention varie entre 0,2 et 1,5 %.

L’effet des plis de capot sur la vision est variable, et n’est pas toujours corrélé à l’aspect et à l’importance des plis.

1- Étiologie :

Les plis de capot sont induits par un mauvais alignement entre les bords du capot et l’anneau limitant épithélial.

Les capots fins et de large diamètre sont plus sujets à un déplacement et donc à l’apparition de plis. Le lissage irrégulier à la microéponge en fin de procédure peut induire la présence de plis radiaires (mouvements centrifuges) ou circonférentiels (mouvements centripètes).

L’incidence des plis du capot est généralement plus élevée chez les forts myopes et chez les hypermétropes ; elle est parfois inévitable en raison des modifications de la convexité du lit stromal résiduel (photoablation) qui présente alors une incongruence avec la face postérieure du capot.

Cette particularité est appelée effet de « voûte » (tenting effect).

2- Traitement :

Plusieurs approches sont proposées pour le traitement des plis du capot, allant de la simple tentative de relissage à la lampe à fente avec une éponge humide au resoulèvernent, réirrigation du lit stromal et repositionnement d’un capot récalcitrant avec des sutures.

En général, plus la tentative de déplissage a lieu tôt, plus les chances de disparition des plis sont élevées.

Les plis fixés du capot surviennent probablement quand l’hyperplasie épithéliale a comblé les crevasses formées par les plis.

Les tentatives de lissage doivent tendre à égaliser la distribution des forces appliquées au capot. Dans ce but, l’utilisation d’éponges de méthylcellulose ou autre matériel non pelucheux est indiquée.

Les instruments comme le « Pineda Lasik Flap Iron » (Asiko Westmont, Illinois, États-Unis) peuvent être utilisés à la lampe à fente ou sous le microscope opératoire, en exerçant une pression adaptée dans la direction souhaitée pour aplatir les capots présentant un déplacement localisé.

Les plis récalcitrants du capot peuvent parfois être traités par le placement d’une suture antitorsion au niveau du bord du capot.

Cependant, cette méthode peut aboutir à l’induction d’un astigmatisme prononcé.

D’autres stratégies consistent à pratiquer des incisions épithéliales superficielles, une photokératectomie à visée thérapeutique (PKT), ou un débridement épithélial massif au-dessus des plis.

Cette dernière méthode permet parfois de diminuer les forces de contraction liées à l’hyperplasie épithéliale pour les plis anciens et figés.

Probst et al ont décrit une technique utilisant le réflexe de fixation du microscope, dans le but de détecter les fines irrégularités de la surface du capot lors du retraitement.

L’hydratation du capot avec un sérum salé hypotonique (60 à 80 %) ou à l’eau distillée permet de faciliter le repositionnement et le déplissage des capots selon certains auteurs.

Dans certains cas extrêmes, l’exérèse en bloc du capot cornéen a permis d’améliorer la situation.

La suture du capot est certainement la procédure de choix pour les capots récalcitrants qui échappent aux mesures précédemment énoncées.

Les sutures doivent être cependant retirées au cours des premiers jours postopératoires, en particulier si elles induisent d’autres plis.

Nous avons parfois remarqué que dans certains cas les manoeuvres de lissage du capot pouvaient induire une variation réfractive de plus d’une dioptrie.

3- Prévention :

Le marquage épithélial réalisé avant la découpe permet un repositionnement précis du capot dans les cas où le déplacement survient dans la période postopératoire immédiate.

L’examen à la lampe à fente pratiqué 20 minutes après une procédure de Lasik permet de contrôler le positionnement adéquat du capot.

Il faut en particulier vérifier que la gouttière située entre le bord du capot et l’anneau épithélial limitant possède une largeur constante.

Cette gouttière persiste en général jusqu’au premier jour postopératoire, et correspond vraisemblablement à une rétraction biomécanique des lamelles de collagène ou à une déshydratation du capot.

La déshydratation seule n’explique pas complètement la formation de cette gouttière étant donné l’apparition immédiate de celle-ci après la découpe, et donc avant que ne survienne la déshydratation.

Les contractions des jonctions intra-et intercellutaires consécutives au traumatisme mécanique de la découpe pourraient également contribuer à la rétraction du capot.

Il n’y a cependant pas de confirmation histologique de cette hypothèse.

La protection de la face stromale du capot effectuée au moyen d’une éponge humide au cours des photoablations prolongées permet souvent de limiter la déshydratation du capot.

Toutefois, ce geste peut favoriser l’introduction de débris ou fibrilles au niveau de l’interface.

L’instillation d’une à deux gouttes de BSS sur le lit stromal du capot après soulèvement ou après le pliage du capot sur lui-même avant la photoablation, permet également de limiter sa déshydratation.

F - COLONISATION ÉPITHÉLIALE DE L’INTERFACE. INVASION ÉPITHÉLIALE :

La colonisation de cellules épithéliales au niveau de l’interface peut être secondaire à un ensemencement peropératoire ou à une migration cellulaire sous le capot.

Les cellules épithéliales sont visibles à la lampe à fente et prennent un aspect perlé, ou de traînée blanchâtre, effilée.

La connexion de ces cellules avec celles de l’épithélium extérieur au capot peut parfois être indétectable ou difficile à l’examen biomicroscopique.

Les amas isolés de cellules peuvent disparaître sans conséquence.

En revanche, une invasion épithéliale contiguë au bord du capot peut progresser et envahir l’axe visuel avec risque d’astigmatisme irrégulier et fonte stromale du capot.

Les cellules épithéliales présentes au niveau de l’interface peuvent également gêner la circulation de l’humeur aqueuse dans les lamelles stromales, et compromettre ainsi la nutrition du capot, avec risque de fonte stromale.

Ces cellules peuvent également produire des enzymes protéolytiques et accélérer la fonte stromale du capot.

Le risque d’invasion épithéliale est accru en cas de procédure secondaire avec resoulèvement du capot, les abrasions épithéliales adjacentes à l’anneau limitant favorisant la prolifération cellulaire.

1- Étiologie :

Helena a décrit quatre mécanismes pour expliquer l’invasion de l’interface stromale par les cellules épithéliales.

Ces mécanismes incluent l’ensemencement épithélial par la lame du kératome au cours de la découpe, l’ensemencement épithélial causé par les manoeuvres d’irrigation après la photoablation, la colonisation provenant de bouchons épithéliaux pour les cornées qui présentent des cicatrices anciennes de kératotomie radiaire, et l’invasion à partir des berges du capot.

Cette dernière cause est certainement la plus fréquente. Les autres mécanismes invoqués incluent :

– l’implantation de cellules épithéliales au niveau de l’interface par le biais d’instruments ayant été en contact avec l’épithélium adjacent ;

– la migration des cellules sous le capot à partir du bord de celui-ci.

Ceci est favorisé par l’apparition de defects épithéliaux au niveau des bords du capot, qui augmentent l’activité mitotique cellulaire ;

– l’infiltration de l’épithélium à partir des berges d’une perforation du capot. Wang et al ont rapporté une incidence correspondant à ce type d’incident de 0,92 % dans une cohorte de 3 786 yeux ayant subi une procédure Lasik.

Cette incidence était de 1,7 % (480 yeux) après reprise (procédure secondaire).

Ces auteurs ont émis l’hypothèse que l’invasion épithéliale était secondaire à une invasion cellulaire se déroulant au cours de la phase postopératoire et initiée au niveau de la surface épithéliale, plutôt qu’un ensemencement intraopératoire de cellules provenant de la surface cornéenne.

2- Traitement :

Le traitement de l’invasion épithéliale sous capot doit être effectué dès que les cellules progressent vers l’axe visuel, ou qu’un début de fonte stromale est noté.

Il faut soulever le capot, irriguer l’interface stromale et la partie stromale du capot.

Il est nécessaire de gratter et d’enlever les cellules par un débridement mécanique effectué avec une lune de type sabot ou avec des instruments adaptés comme le Yaghouti Lasik Polischer (Asiko Westmont, Illinois, États-Unis), ou en utilisant une photoablation délivrée par spots en mode PKT.

Haw et al ont traité efficacement l’invasion épithéliale chez quatre patients en utilisant de l’éthanol à 50 %.

Quand les cellules épithéliales se présentent en amas isolés non confluents, une surveillance doit être instaurée.

Une variation réfractive de type shift hypermétropique doit faire évoquer la possibilité d’une nécrose stromale débutante.

Celle-ci peut induire l’apparition d’un astigmatisme irrégulier et une perte de la meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC).

3- Prévention :

Il faut soigneusement rechercher une invasion épithéliale chez les patients qui présentent des defects épithéliaux, en particulier quand ces defects concernent les bords du capot.

Il faut préférer la PKR au Lasik chez les patients qui présentent une pathologie de la membrane basale épithéliale ou des antécédents d’érosion récurrente.

Une autre mesure préventive consiste à utiliser des instruments qui n’ont pas été en contact avec l’épithélium adjacent pour la manipulation de l’interface.

De même, il faut prêter une attention méticuleuse aux méthodes destinées à éviter l’induction de plis de capot, en particulier ceux qui s’étendent vers la périphérie et peuvent ainsi constituer un conduit idéal pour une infiltration cellulaire.

Il est également légitime de postuler que le resoulèvement du capot avec une pince appropriée puisse minimiser l’introduction de cellules épithéliales dans l’interface.

De même, il est possible de disséquer la gouttière périphérique avec un crochet de Sinskey avant de pratiquer la séparation des lamelles stromales au niveau de l’interface.

Cette manoeuvre est destinée à empêcher la survenue de déchirures épithéliales et l’apparition de lambeaux périphériques. Walker et al préfèrent l’utilisation d’un blépharostat muni d’un dispositif d’aspiration pour les reprises, et la pose d’une lentille de contact pendant les 24 premières heures postopératoires.

G - DÉBRIS DE L’INTERFACE :

Les débris de l’interface doivent être distingués des réactions infectieuses ou inflammatoires pouvant siéger à son niveau.

Cette distinction est parfois difficile. Une étude en microscopie confocale a révélé la présence de débris au niveau de l’interface dans 100 % des cas, sur une série de 62 yeux ayant bénéficié d’une procédure Lasik pour myopie.

En général, les débris sont inertes et ne provoquent pas d’effet délétère sur la vision, du moins quand ils sont rares.

Néanmoins, il faut garder à l’esprit que certains patients peuvent être plus susceptibles que d’autres au déclenchement d’une réponse inflammatoire à un type particulier de débris de l’interface.

1- Étiologie :

Les débris présents en Lasik au niveau de l’interface peuvent avoir diverses origines.

Ils peuvent correspondre à des fragments métalliques issus de la lame, de l’huile utilisée pour lubrifier le moteur du microkératome, de sécrétions de glandes melbomiennes, de talc (gants), de bulles d’air, d’opacités centrales d’étiologie inconnue, et de fibres textiles généralement présentes sur le lit stromal avant le repositionnement du capot.

Elles peuvent provenir des vêtements, des pansements oculaires utilisés pour recouvrir l’oeil non opéré, ou du champ opératoire lui-même quand il s’agit d’un champ tissé.

Hirst a rapporté la présence de dépôts marron de l’interface à l’utilisation d’éponges de méthylcellulose pour protéger la charnière durant la photoablation.

Quand on suspecte l’induction par un ou plusieurs débris d’une réaction inflammatoire de l’interface, il faut soulever le capot et irriguer largement le lit stromal.

L’examen des patients 20 minutes après le Lasik permet en règle de déceler la présence de débris importants qui peuvent conduire à effectuer un resoulèvement et une irrigation de l’interface.

2- Prévention :

Le risque de dépôt de fibres textiles peut être minimisé par l’utilisation par le personnel soignant de vêtements non tissés, et en recouvrant les vêtements du patient par une tunique adaptée.

L’humidification préalable de matériel tissé (compresses, gaze) est également une mesure appropriée.

Il faut utiliser des gants sans talc, couvrir les cils, et utiliser un anneau en fibrocellulose (drain de Chayet, Visitec, Floride, États-Unis) qui joue le rôle de barrière pour les sécrétions oculaires adjacentes.

Après le repositionnement du capot, une illumination diffuse oblique de l’interface sous le microscope opératoire peut révéler la présence de petites fibres et autres débris dans l’interface qui peuvent être, si besoin, enlevés par une irrigation généreuse de l’interface.

H - DEFECTS ÉPITHÉLIAUX :

Le premier jour postopératoire, une solution de fluorescéine diluée permet la détection des defects épithéliaux, qui peuvent survenir pendant ou au décours de la procédure.

On peut observer chez la plupart des patients une prise de la fluorescence modérée au niveau du bord du capot.

Les larges defects épithéliaux sont plus préoccupants, surtout s’ils se situent au niveau du bord du capot.

L’incidence des defects épithéliaux après Lasik est d’environ 5 %.

Les cellules épithéliales, en proliférant, peuvent migrer sous le bord du capot.

En cas d’inflammation associée, il existe une possibilité de fonte tissulaire du capot adjacent.

Nous avons, ainsi que d’autres auteurs, observé un risque plus élevé de kératite lamellaire diffuse chez les patients présentant des defects épithéliaux.

1- Étiologie :

Les patients présentant des antécédents d’érosion récurrente ou de dystrophie de la membrane basale antérieure (DMBA) présentent un risque plus élevé d’abrasion épithéliale, et représentent certainement des candidats à orienter vers la PKR.

De fait, la photoablation au laser excimer de surface est un traitement efficace des érosions récurrentes.

2- Traitement :

Quand un defect épithélial est noté en peropératoire, il faut prévenir le développement d’une invasion épithéliale.

Il faut ainsi tenter de repositionner au mieux l’épithélium détaché.

Si cette manoeuvre échoue, l’épithélium non réappliqué doit être débridé avec précaution, et il faut poser une lentille de contact.

Ce geste permet de contrôler la douleur, d’améliorer l’adhérence du capot, et de prévenir l’invasion épithéliale.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) en application topique peuvent également être utilisés pour diminuer la sensation d’inconfort, mais leur utilisation a été associée à l’observation d’infiltrats stériles.

3- Prévention :

Les patients candidats à une chirurgie au Lasik doivent systématiquement être interrogés quant à l’existence d’antécédents ou de symptômes d’érosions récurrentes.

À la lampe à fente, il faut examiner soigneusement la surface épithéliale afin de rechercher des signes de DMBA.

En l’absence d’anomalie de la surface cornéenne, une prise asymétrique ou des zones de fluorescence négative au niveau de la surface cornéenne doivent faire suspecter l’existence d’une anomalie de celle-ci.

Certains auteurs recommandent d’indenter légèrement l’épithélium cornéen à la lampe à fente avec une microéponge, chez les patients chez lesquels on suspecte un défaut d’adhérence épithéliale.

Si un mouvement ou un détachement de l’épithélium survient, il peut être préférable d’envisager la réalisation d’une PKR.

I - PERFORATION CORNÉENNE :

Cette complication dévastatrice survient généralement à la suite d’une erreur d’assemblage du microkératome.

Quelques rares études dans la littérature rapportent l’existence de perforation survenant au cours de la découpe lamellaire ou durant la photoablation.

Le microkératome ACS (Bausch and Lomb Surgical, Rochester, New York, États-Unis) nécessite la mise en place d’une cale qui permet de contrôler l’épaisseur de la dissection lamellaire.

Son oubli peut aboutir à une plaie cornéenne de pleine épaisseur, voire à des dommages importants an niveau des structures du segment antérieur.

La prise en charge de ce type de complication correspond à celle de tout traumatisme oculaire.

Il faut respecter méticuleusement les procédures recommandées pour l’assemblage des microkératomes, afin de prévenir cette complication catastrophique.

Dans un cas publié, la finesse excessive d’une cornée suspecte de kératocône semble être la cause de la perforation survenue durant la photoablation.

J - ECTASIE CORNÉENNE :

L’ectasie cornéenne est une complication redoutable, puisqu’elle induit un tableau similaire à celui d’un kératocône et son cortège de complications.

On ne retrouve qu’un nombre relativement faible de cas publiés dans la littérature à ce jour.

Au début, les patients peuvent être pris en charge en contactologie avec adaptation d’une lentille de contact rigide, mais l’évolution est souvent délétère et requiert la réalisation d’une greffe de cornée. L’incidence réelle de cette complication ne sera sans doute pas connue avant que des études avec un long recul soient achevées.

L’épaisseur minimale résiduelle du mur stromal postérieur nécessaire à la prévention de ce type de complication après la chirurgie réfractive reste sujette à caution.

Actuellement, il existe un consensus pour le respect d’une épaisseur minimale de 250 μm, alors que Barraquer avait recommandé une épaisseur minimale de 300 μm pour le maintien de l’intégrité biomécanique de la cornée.

1- Étiologie :

Alors que c’est à une épaisseur résiduelle insuffisante du mur stromal qu’est attribuée la cause de la plupart des cas d’ectasie cornéenne après Lasik, aucun de ces cas n’a bénéficié de mesure fiable de l’épaisseur résiduelle de celui-ci.

D’autres facteurs, comme l’existence d’une fonte stromale tardive, ne peuvent être éliminés à ce jour.

L’analyse d’un cas publié a montré l’absence d’inflammation sous-jacente lors de l’analyse histologique du bouton cornéen excisé après Lasik, ce qui accrédite l’hypothèse d’un affaiblissement biomécanique cornéen comme cause principale de l’ectasie.

L’ectasie cornéenne postopératoire peut être détectée par la topographie cornéenne conventionnelle ou à l’examen biomicroscopique.

La courbure postérieure de la cornée peut être visualisée au moyen de la technologie Orbscant (Bausch and Lomb, Rochester, New York, États-Unis) ainsi que par la pachymétrie totale.

2- Prévention :

La préservation d’un mur stromal de 250 μm est la règle afin de prévenir cette complication.

Toutefois, cette valeur sera peut-être remise en cause lorsque des études plus longues ou des cas mieux documentés seront disponibles.

En préopératoire, les cornées suspectes de kératocône doivent être considérées avec précaution pour la chirurgie.

Il faut en rechercher les images caractéristiques en vidéotopographie, comme un cambrement inférieur cornéen asymétrique.

Amoils et al recommandent de n’opérer que les patients présentant une épaisseur cornéenne supérieure ou égale à 500 μm, et Seiler a proposé d’utiliser le pourcentage entre l’épaisseur cornéenne initiale et finale plutôt qu’un nombre absolu de micromètres, pour le calcul de l’épaisseur minimale du mur postérieur.

La topographie cornéenne par Orbscant peut procurer des informations sur la topographie postérieure de la cornée avant et après la chirurgie, et fournit une carte pachymétrique détaillée qui peut aider au diagnostic des formes frustes de kératocône.

Un faisceau de critères cliniques et topographiques est actuellement utilisé à la Massachusetts Eye and Ear Infirmary afin de permettre le diagnostic de kératocône.

L’échographie cornéenne par ultrasons haute fréquence permet de distinguer des détails d’environ 2 μm, et autorise ainsi la mesure de l’épaisseur du capot et du lit stromal.

De même, la tomographie en cohérence optique (TCO) trouvera certainement des indications dans ce contexte, en permettant l’analyse fine du capot et du lit stromal résiduel en postopératoire.

Ces divers examens pourront être des outils utiles pour l’étude des patients présentant une mauvaise qualité visuelle en postopératoire ou une ectasie cornéenne.

Le calcul du mur résiduel postérieur doit être effectué en préopératoire.

Toutefois, il faut tenir compte du fait qu’il existe des variations considérables entre l’épaisseur prédite et l’épaisseur réelle des capots cornéens.

Pour les patients présentant des erreurs réfractives de magnitude élevée, une pachymétrie peropératoire est préconisée après soulèvement du capot.

En soustrayant à cette valeur l’épaisseur de tissu retiré par le laser pour la correction de portée réfractive, une meilleure estimation du mur résiduel postérieur peut être obtenue.

Cette méthode doit également être prônée en cas de retraitement.

L’établissement d’un registre recensant les cas d’ectasie cornéenne postLasik devrait permettre de collecter plus d’informations concernant cette complication, et dans le futur d’éviter sa survenue.

L’utilisation de la vidéokératographie d’élévation par Orbscant avant les retraitements pourrait permettre de faire la différence entre les ectasies cornéennes précoces et les régressions réfractives liées au remodelage épithélial ou stromal.

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