•Symptômes prémonitoires annonçant éventuellement la survenue
•Mouvements anormaux
•Mode de début : brutal ou progressif
•Prise médicamenteuse
Examen neurologique :
1) CLINIQUE :
a) Vigilance
:
Le coma est une altération de la vigilance.
L'échelle de Glasgow va permettre de mesurer la profondeur du coma et son évolution.
b) Fonctions du tronc cérébral :
•Échelle de Liège
•Réactions pupillaires
•Réponse cornéenne
•Mouvements des yeux
c) Fonctions motrices :
d) Mouvements anormaux :
e) Réflexes et sensibilité :
f) Signes méningés :
2) LE SCORE DE GLASGOW :
Il permet d'étudier la vigilance.
Examen rapide, objectif, facile à réaliser.
Facilement reproductible ; ne nécessitant pas d'appareillage.
Il est reconnu sur le plan international.
Peu adapté aux comas profonds.
Ne permet pas d'explorer l'état du tronc cérébral.
a) Ouverture des yeux :
4 : Spontanée
3 : À la stimulation +
2 : Stimulation +++
1 : Pas d'ouverture
b) Réponse verbale :
5 : Orientée
4 : Confuse
3 : Inadaptée
2 : Incompréhension
1 : Aucune réponse
c) Réponse motrice :
6 : Volontaire
5 : Adaptée orientée
4 : Inadaptée
3 : Décortication : flexion
2 : Décérébration : extension
1 : Aucune réponse
La cotation se fait de 15 à 3.
3) SCORE DE LIEGE :
Utilisé chez les patients Glasgow 1+1+3.
Permet d'explorer les réflexes du tronc cérébral.
5 : Réflexe fronto-orbitaire
4 : Réflexe oculo-céphalique vertical
3 : Réflexe photo-moteur : pupille
2 : Réflexe oculo-céphalique horizontal
1 : Réflexe oculo-cardiaque
0 : Rien
4) COMA ISOLE
:
Coma sans signes focaux, de latéralisation ou méningés :
•Intoxication médicamenteuse
•Anoxie cérébrale
5) SIGNES D'IRRITATION MENINGEE :
•Méningite
6) COMAS AVEC SIGNES FOCAUX :
Épilepsie.
Lésions du parenchyme cérébral provoquées par :
•Tumeurs
•Hématomes
Examen général :
a) Cardio-vasculaire :
Peut orienter vers une étiologie hypertensive.
b) Ventilatoire :
c) Autres
:
•Notion de traumatisme
•Température
•Points d'injection
•Odeur de l'haleine : coma acido-cétosique
•Ictère
Bilan biologique :
a) Glycémie :
Recherche d'un coma hypoglycémique.
b) Recherche de sucre et d'acétone :
Coma acidocétosique d'hyperglycémie.
c) Gaz du sang :
d) Bilan hépatique complet :
Comas d'origine hépatique.
e) Bilan d'hémostase :
f) Enzymes cardiaques :
g) Intoxication :
•Alcool
•CO
•Autres toxiques
Examens paracliniques :
Indispensables pour avoir la certitude de l'étiologie.
a) ECG et RP systématiques
:
b) Bilan biologique :
c) Radios du crâne et du rachis :
Traumatismes.
d) TDM (Scanner) avec ou sans injection d'iode
:
Signes de localisation.
En cas de doute sur l'existence d'une lésion cérébrale.
e) EEG :
•Épilepsie
•Encéphalite
•Diagnostic de mort cérébrale
f) Monitorage de la PIC (pression intracardiaque) :
Dans les services spécialisés.
g) Fond d'œil :
Recherche d'une hypertension intracrânienne : contre-indication de la ponction lombaire.
h) Ponction lombaire :
•Syndrome méningé
•Contre-indication en cas de trouble de l'hémostase
i) Doppler cervical :
j) IRM, RMN :
k) Artériographie cérébrale :
Complications :
a) Inhalation du liquide gastrique :
Cause relativement fréquente de décès secondaires au coma.
Perte du réflexe de déglutition.
•Syndrome obstructif
•Atélectasie
• SDRAA : syndrome de détresse respiratoire aiguë de l'adulte
b) Lésions oculaires :
Kératites du fait de la non lubrification de l'œil : pas de mouvement des paupières.
Peut survenir en quelques heures : d’où la nécessité de soins oculaires.
c) Crush syndrome
:
Lésions nerveuses dues à des substances nocives libérées par la lyse musculaire, suite à la compression prolongée d'un membre chez un patient comateux découvert avec retard.
d) Escarres :
e) Hypothermie :
•Centrale
•Exogène : carrelage froid par exemple
f) Troubles hydroélectrolytiques :
Pratiquer un bilan électrolytique.
g) Troubles neurovégétatifs
:
Instabilité :
• Tensionnelle
•Du rythme respiratoire
•Du rythme cardiaque
Prise en charge thérapeutique :
a) Assurer la liberté des voies respiratoires :
•Canule de Guédel
•Position latérale de sécurité (PLS)
b) Monitorage :
•Saturation
•Scope
•PA et FC
•Température
c) Oxygénothérapie :
d) Intubalion et ventilation artificielle
:
Permet en outre d'éviter les fausses routes par occlusion de la trachée.
e) Traitement des convulsions :
•Benzodiazépines
• Dépakine, Gardénal
f) Traitement de l'œdème cérébral :
•MANNITOL
• Glycérotone
g) Sonde gastrique
:
h) Yeux :
•Fermer les paupières
•Collyre régulier
i) Sonde urinaire :
j) Traitement des perturbations métaboliques :
k) Alimentation entérale (nouille) ou parentérale
:
l) Nursing :
Combattre :
•Compressions
•Rétraction musculaire
•Escarres
La mort cérébrale :
A - TEXTES LEGAUX :
•Circulaire n° 67 d'avril 1968
•Circulaire n° 3 du 21 janvier 1991
a) Critères de mort cérébrale :
*Absence totale de conscience et d'activité spontanée
*Absence de respiration spontanée, même en hypercapnie
*Mydriase bilatérale fixe aréflexique et immobilité des globes oculaires
*Abolition de tous les réflexes dépendant du tronc cérébral
b) Certitude étiologique :
•Circonstances
•Constatation de lésions encéphaliques
• Normothermie
•Recherche de toxiques négative
•Équilibre métabolique
•Absence d'état de choc
c) EEG plat :
Nécessité légale de 3 EEG plats à 6 heures d'intervalle.
B - PRELEVEMENT D'ORGANES :
a) Régi par la loi Caillavet du 22 décembre 1976 :
Le refus doit avoir été exprimé du vivant du patient majeur.
b) Prise en charge réanimatoire :
Nécessité de maintenir les fonctions physiologiques du ou des organes à prélever.
c) Absence de contre-indication :
•Maladie transmissibles
•Infections
•Cancers
•Maladies d'étiologie indéterminée
Intoxications médicamenteuses :
4/1000 habitants par an en France ; volontaires le plus souvent.
Mortalité globale faible : 0,1 à 0,2%
Produits :
•Benzodiazépines : généralement peu grave
•Antidépresseurs : moins répandu mais plus grave
• Cardiotropes : surtout la NIVAQUINE
•Antalgiques : DAFALGAN
L'alcool, pris pour se donner le courage, potentialise l'effet du médicament.
Souvent polymédicamenteuse chez les adultes : volontaire.
Monomédicamenteuse chez les enfants.
A - SYMPTOMATOLOGIE GENERALE :
1) SIGNES NEUROLOGIQUES :
a) Coma :
b) Convulsions :
c) État d'agitation :
2) SIGNES RESPIRATOIRES :
a) Hypoventilation jusqu'à l'apnée : détresse respiratoire
b) Origine triple :
•Centrale : abolition du réflexe respiratoire
•Obstruction
•Reflux du liquide gastrique
3) SIGNES CARDIO-VASCULAIRES :
a) collapsus, état de choc :
• Vasoplégique : due à la dilatation des vaisseaux