Le coma est une urgence dont l’évolution, le pronostic et la réversibilité dépendant de la prise en charge efficace et rapide dés le début de son installation.
A - Définition :
1- Conscience : c’est la
connaissance de soi même et de l’environnement. Elle peut
être évaluée par l’étude du comportement et du discours après
stimulation intellectuelle (aperceptivité).
2- Vigilance : État de
veille apprécié par l’étude de la réactivité en réponse à des
stimuli sensoriels et douloureux.
3- Le coma : C’est une
altération plus au moins complète, brutale et grave de la
conscience avec une perte de la vie de relation (altération de
la vigilance) associées ou non à une altération des fonctions
végétatives (TA , respiration, pouls…). Sur le plan clinique le
coma est évalué par le score de glascow (réponse motrice,
réponse verbale et ouverture des yeux).
4- La confusion : C’est une
désorientation temporo-spaciale.
6- La stupeur : somnolence ou
l’éveil n’est obtenu qu’après stimulation.
B - Physio-pathologie :
Les systèmes de régulation font
intervenir les structures axiales de l’encéphale qui s’étagent
en des niveaux de complexité croissante de la moelle au cortex :
ØLes contrôles
végétatifs s’exercent à partir du tronc cérébral.
ØLa motricité répond
à une commande réflexe, automatique ou volontaire en rapport
avec le niveau de fonctionnement mis en jeu.
ØLa conscience, qui
repose sur l’activité corticale, est satellite du comportement
de veille qui dépend d’une interaction entre le tronc cérébral
et les hémisphères cérébraux par l’intermédiaire du système
réticulaire activateur ascendant (SRAA) qui prend son origine
dans les structures spécialisées de la partie haute du tronc
cérébral= les pédoncules cérébrales= mésencéphale.
Le coma est dû à une atteinte du
SRAA qui peut être due :
1-Soit à des désordres
diffus ou multifocaux ralentissant globalement sur le
métabolisme neuronal : anoxie, encéphalopathie…
2-Soit a une lésions
structurales qui portent de façon entendue sur les hémisphères
cérébraux ou de façon élective sur le système régulateur.
3-Soit à la
répercussion à distance d’un foyer lésionnel sur les structures
axiales par le biais de l’HIC : compression du tronc cérébral.
C - Diagnostic
différentiel :
-sommeil.
-Mutisme akinésie :
ouverture réactive des yeux (lésion frontale ou hydrocéphale
aiguë).
-Looked in syndrome :
patient conscient mais communique que par les yeux.
-Hystérie.
-Coma vigil :
ouverture des yeux avec régulation veille sommeil.
C.A.T devant un comateux :
A - Interrogatoire :
De l’entourage ou de la famille,
il recherche : la mode de début, les circonstances d’apparition,
les ACDs pathologiques du patient (diabète….).
B - Apprécier la gravité du
coma :
ØLa mise en évidence
d’un coma, impose l’évolution de l’état des fonctions vitales :
-État
circulatoire : FC, TA, rechercher les
signes périphériques de choc.
-État
ventilation :FR, coloration des
téguments, sueurs, rythme respiratoire.
ØL’existante d’une
détresse vitale, circulatoire ou ventilatoire doit entraîner un
traitement immédiat, le coma n’étant peut être qu’une
conséquence de ces détresses.
*
On évite les solutions glucosées
(sauf hypoglycémie prouvée).
*De plus le coma peut
exposer le patient au risque d’obstruction des voies aériennes
supérieure par chute du tonus des muscles pharyngo-laryngites et
au risque majeur d’inhalation de liquide gastrique. Ce constat
implique le plus souvent la décision d’intubation et de
ventilation du patient.
*Tout comateux doit
être considéré comme un traumatisé probable.
C - Apprécier la gravité du
coma :
1- Glasgow coma scale :
Échelle qui tient compte de 3 paramètres : l’ouverture des yeux
scorée de 1 à 5 et la réponse motrice scorée de 1 à 6 le score
de Glasgow varie de 3 à 15. Coma => SG
≤ 7. ( 8 ? )
Ouverture des yeux (E)
Réponse verbale (V)
Réponse Motrice (M)
* ouverture
spontanée.....-> 4
* Au bruit…...-> 3
* A la douleur.-> 2
* Absente…....->1
*Orientée……………>5
* Confuse…………..>4
* Inappropriée (Mots)...>3
*Incompréhensible
(gémissement).....>2
* Absente……….......…>1
*Obéit à l’ordre………>6
* Adaptée…....………>5
* Orientée (le mouvement
se dirige vers le stimulus)…........>4
* Flexion stéréotypée..>3
* Extension
stéréotypée……....>2
* Absente……………>1
2 – Echelle de Glasgow.Liége :
Score de Glasgow+ étude des
réflexes du tronc cérébral (R) :
ØFronto-orbitaire
(contraction bilatérale des muscles orbitaires lors de la
percussion de la région frontale supréo-orbitaire)………………………………………...…>5
Ø
Oculocéphalique vertical déviation conjuguée des yeux du coté
opposé aux mouvement de flexion-extension brusque de la
tête……………………………………..>4
ØPhoto
moteur……………………………………………………....…>3
ØOculocéphalique
horizontal (déviation conjuguée des yeux du coté opposé lors de
brusque rotation de la tête des deux cotés)……………………......……….>2
ØOculo-cardiaque
(ralentissement de la FC lors de la pression des globes
oculaires)………………………………………………………………………………...>1
Ø
Rien………………………………………………………………..…>0
D - Enquête étiologique :
La démarche diagnostic étiologique
est tout d’abord orientée vers des diagnostic qui justifieraient
un traitement urgent votre immédiat : méningite, encéphalite,
traumatisme crânien avec élément compressif (plaie
craniocérebrale, embarrure…), certaines intoxications,
hypoglycémie profonde.
Dans tous les cas on évoque
systématiquement les différences cadres étiologiques :
traumatique, toxique, infectieux, métabolique, vasculaire,
post-convulsif ou enfin psychiatrique.
1.
Interrogatoire :
2.Examen
clinique :
a-
Eléments traumatiques ou infectieux :
Systématique :
ØRecherche de signes
divers de traumatisme : érosion cutanée, hématome, scalp,
écoulement du CR par le nez…
ØTempérature
centrale : hypothermie (coma métabolique), Hyperthermie,
infection, coup de chaleur, condition malin des neuroleptique.
b-Examen
neurologique :
ØÉtude de la
vigilance : ouverture des yeux, parole et réponse aux ordres
simples.
ØRecherche du réflexe
photomoteur.
-Mydriase =>
compression du III par
un engagement temporal.
-Mydriase bilatérale
aréactive => lésion anoxique ou ischémique irréversible.
-Mydriase bilatéraleclairement
réversible => intoxications par l’alcool ou hypoglycémie.
ØRéactivité au
pincement : mettant en évidence une hémiplégie ou la présence de
mouvement anormaux (décortication : flexion lente de l’avant
bras et du poignets et membres inférieure).
ØÉtude du tonus :
-Hypotonie dans : les
lésions irréversibles, les intoxications aux barbituriques ou
benzodiazépines les lésions hautes du rachis.
-Hypertonie plus ou
moins astérixis : coma métabolique, intoxication au Co.
ØRaideur de la
nuque : hémorragie méningée ou méningite.
ØExamen des paires
crâniennes.
ØExamen de la
motricité et de sensibilité.
ØExamen des
réflexes ostéo-tendineux et cutanéo-plantaires.
c-Examen
de la ventilation :
ØRechercher un tirage
, une hypo-ventilation, une cyanose (hypoxie), un rythme
irrégulier, une respiration de Chyn Stock…
d-Examen
cardiovasculaire :
ØUne bradycardie
évoque : trouble de la conduction, choc vagal, HIC,
hypothyroïdie…
ØUne tachycardie
évoque :hypovolémie.
ØUn rythme irrégulier
évoque : une fibrillation auriculaire et fait suspecter une
embolie cérébrale.
ØUne hypertension
évoque : Hic cellulaire à un hématome intracérébral ou un
accident ischémique.
ØUne hypotension
évoque un choc
Enfin recherche un souffle
carotidien.
e-Autres
examens :
ØFonction rénale.
ØFonction
endocrinienne.
ØRechercher un
trouble métabolique : équilibre acido-basique, équilibre,
équilibre électrolytique…..
ØAssurer la liberté
des voies aériennes (désobstruction) + oxygénothérapie
(intubation et ventilation assisté si nécessaire.
ØMaintenir une
perfusion cérébrale efficace par l’entretien du débit
systémique ; ration hydrique de base 30-50 cc kg/24h, e-
(Na+ 3,12 gr/24h, k+, 3,6g/24h
ØContrôle de l’HIC et
les convulsions (benzodiazépine).
-Soin du débitus
(Matelas à eau, changement de position /3h,message,
anticoagulant à dose préventive).
-Collyre dans les
globes oculaires, pommade ophtalmique.
-Lutter contre
l’hypothermie (réchauffement pregressif).
-Soins locaux.
G - Surveillance :
1.
Surveillance clinique :
Elle doit être stricte et
régulière par la prise de touts les paramètres : pouls, A,
température, FC, FR, rythme respiratoire, état de conscience,
diurèse…