Introduction :

Le terme de « classe III » nous a paru préférable à celui de « prognathie mandibulaire » plus couramment utilisé, parce qu’il ne préjuge pas du siège des « anomalies » (déformations-malformations).

Le traitement des classes III a été révolutionné par l’emploi du masque orthopédique de Delaire.

La date de cette publication va correspondre au 30e anniversaire de la mise au point de cette technique.

Dans ce travail seront successivement étudiés :

– la définition de la classe III (évolution des concepts) ;

– les principes fondamentaux de la croissance craniofaciale, qu’il est indispensable de connaître pour traiter cette dysmorphose ;

– l’examen clinique, qui est essentiel, tant pour le diagnostic que pour l’appréciation esthétique du résultat thérapeutique ;

– l’examen radiographique, avec une référence particulière à l’analyse céphalométrique architecturale qui permet de bien préciser tous les aspects anatomiques, facilitant le diagnostic étiopathogénique.

Seront étudiées, ensuite, les modalités thérapeutiques en insistant tout particulièrement sur l’intérêt des traitements précoces.

Une abondante iconographie permettra aux lecteurs d’apprécier les résultats obtenus.

Les traitements précoces éviteront, dans la plupart des cas, le recours à la chirurgie chez l’adulte.

Définition - Évolution des concepts Syndrome classe III :

Les conceptions sur la classe III ont beaucoup évolué depuis les travaux de Angle, le premier à avoir proposé la classification des dysmorphoses en trois classes I, II et III.

Il est en effet rapidement apparu que la classe III comportait des variétés anatomiques et étiopathogéniques distinctes.

A - Définition :

Selon Angle (1907), cité par Izard, la classe III est caractérisée par « l’occlusion mésiale de la mâchoire et de l’arcade inférieures, telle qu’elle est indiquée par l’occlusion des premières molaires mandibulaires au moment de leur éruption. »

Cette définition implique la permanence de la position des molaires par rapport à leurs bases osseuses et la « stabilité » du maxillaire, ce qui fait que :

– les termes de « classe III » et « prognathie mandibulaire » ont été et sont encore souvent utilisés indifféremment ;

– le traitement « classique » des classes III a essentiellement pour but de diminuer les dimensions de la mandibule (par l’orthopédie ou par la chirurgie).

Mais, dès 1950, Izard écrivait : « Les dents de 6 ans supérieures n’ont pas une position suffisamment fixe pour être les clefs de l’occlusion.

Le diagnostic basé sur la classification d’Angle est incomplet et peut être erroné...

La mésiogression molaire supérieure peut faire croire à une rétrognathie inférieure inexistante, ou faire ignorer une prognathie inférieure réelle.

La mésiocclusie molaire inférieure de la classe III peut exister, soit avec un arrêt de développement supérieur, soit avec une prognathie mandibulaire, soit avec les deux associés. »

Izard individualisait donc trois variétés différentes de classe III, en fonction du siège et de la nature des anormalités squelettiques : arrêt du développement maxillaire, prognathie mandibulaire, arrêt du développement maxillaire plus prognathie mandibulaire.

B - Multiplicité des classes III :

À la suite de Izard, beaucoup de cliniciens ont aussi insisté sur la pluralité des formes cliniques des classes III, avec ou sans rétrusion maxillaire, protrusion mandibulaire, latérodéviation de la mandibule ou du maxillaire, excès ou insuffisance de hauteur de l’étage inférieur de la face, infraclusion ou supraclusion incisive, etc.

Ces conceptions ont été confirmées par les études céphalométriques ultérieures, en particulier par celles de Jacobson, Sandborn, Dietrich, Ellis et McNamara et Delaire. Ainsi, en se basant essentiellement sur les valeurs de SNA, SNB, ces différents auteurs ont confirmé cette multiplicité et montré que :

– le nombre des variétés anatomiques s’accroît avec celui des facteurs pris en compte dans les études statistiques ;

– la rétrusion maxillaire prédomine dans la plupart des cas, en particulier chez le sujet jeune. Dans toutes ces études, les chiffres sont abondants.

Dans un but de simplification à l’extrême, ne seront retenus que les deux groupes : protrusion mandibulaire et rétrusion maxillaire.

Toutes ces études confirment donc la prédominance des rétromaxillies par rapport aux protrusions mandibulaires.

C - Étude multicentrique de Delaire :

1- Mesures traditionnelles :

Il a tout d’abord utilisé les angles SNA-SNB.

Les résultats obtenus ont été très comparables à ceux des autres statistiques.

Il a en effet retrouvé les neuf associations maxillomandibulaires les plus fréquentes dénombrées par Ellis et McNamara.

Mais les moyennes générales et l’ordre de fréquence de ces associations varient selon l’âge des sujets.

Dans un échantillon d’enfants de moins de 7 ans, le classement des variétés cliniques était le même que dans la population globale mais avec une fréquence différente des groupes ou une très légère diminution du nombre des rétromaxillies et promandibulies, faisant suspecter une plus grande responsabilité des phénomènes alvéolodentaires.

Après 13 ans, chez l’adolescent et l’adulte jeune, le nombre des protrusions mandibulaires augmente, notamment lors de la puberté.

Cette aggravation des promandibulies avec l’âge a déjà été signalée par Bjork, Graber.

Cette notion de l’aggravation spontanée (constante) des classes III doit être prise en compte pour apprécier les résultats des traitements orthopédiques.

La stabilisation de la dysmorphose est déjà un témoignage d’efficacité thérapeutique.

2- Valeur architecturale :

Tous les cas de l’étude multicentrique ont été étudiés à l’aide de l’analyse architecturale.

Il a ainsi été possible :

– d’étudier plus exactement l’orientation du maxillaire, à l’aide de l’angle C1/f1M au lieu de SNA, dont les variations objectivent non seulement les changements d’orientation du maxillaire, mais aussi les déformations alvéolaires de la région du pointAet les dimensions réelles de la mandibule.

Ceci se fait en mesurant sa longueur totale au lieu de SNB également trop soumis aux variations du point B et aux changements de hauteur de l’étage inférieur de la face ;

– d’analyser les autres facteurs pouvant contribuer à la constitution des classes III, en particulier la forme du crâne (qui conditionne la typologie faciale), la hauteur du maxillaire, les dimensions et orientations du ramus et du corpus mandibulaire, la hauteur de l’étage inférieur de la face, le niveau et l’orientation du plan d’occlusion, les déplacements et versions alvéolodentaires, etc.

L’auteur conclut à la très grande prédominance de la rétromaxillie (75,56 %), encore plus nette qu’en utilisantSNA(64,75 %) et à la fréquence de la bascule en avant du ramus avec ouverture de l’angle mandibulaire.

La longueur mandibulaire n’est pas augmentée dans le plus grand nombre de cas.

Cela montre l’importance des déformations mandibulaires et de l’autorotation mandibulaire antérieure généralement d’origine fonctionnelle dans le déterminisme des classes III.

D - Pourquoi la classe III est-elle un syndrome ?

Un syndrome est la réunion d’un groupe de symptômes (ou de signes) qui se reproduisent en même temps dans un certain nombre de maladies.

C’est le cas des dysmorphoses dentomaxillaires de classe III qui groupent des affections ayant le même type de malocclusion, mais dont les causes peuvent être très différentes.

Certaines sont de véritables « syndromes malformatifs spécifiques », d’autres sont seulement « typologiques » (constitutionnelles, ethniques, familiales, individuelles), d’autres encore sont essentiellement « dysfonctionnelles » ou « mixtes ».

Chaque cas doit donc bénéficier d’une étude complète, « personnalisée », de tous les constituants squelettiques craniofaciaux.

Pour Delaire, la nécessité de ce diagnostic anatomique complet justifie l’emploi systématique de l’analyse architecturale craniofaciale.

En résumé : les classes III forment un vaste « syndrome », groupant un très grand nombre de variétés anatomocliniques (et étiopathogéniques) différentes, dont la caractéristique commune est, selon Angle, la mésiocclusion des molaires inférieures, par rapport aux molaires supérieures, avec décalage équivalent des bases squelettiques maxillaire et mandibulaire.

Dans les cas les plus nets, la totalité de l’arcade mandibulaire est avancée par rapport à l’arcade maxillaire.

Il est cependant de plus en plus fréquent d’inclure, dans les classes III, les occlusions inversées limitées aux régions incisivocanines, voire certains bout à bout incisifs.

Notions sur la croissance de la face :

La bonne connaissance des mécanismes de la croissance faciale est indispensable pour comprendre l’étiopathogénie des classes III et pour bien appliquer leur traitement.

Les travaux de Delaire ont pour origine les conceptions de son maître Lebourg qui avait compris la nature et le rôle fondamental des sutures membraneuses dans la morphologie craniofaciale normale et pathologique, et la possibilité d’utiliser leur physiologie dans le traitement des dysmorphoses dentofaciales.

A - Croissance du maxillaire (Delaire) :

1- Rappel des notions classiques :

Classiquement, la croissance sagittale du maxillaire est due à son déplacement vers l’avant et à l’activité suturale compensatrice.

2- Constituants du maxillaire :

Divers auteurs pensent qu’il existe un accroissement spécifique des constituants du maxillaire, et distinguent au squelette facial deux parties de développement différent : la face postérieure ou « endoface », la face antérieure ou « exoface ».

La partie antérieure du maxillaire s’accroît de façon particulière car le maxillaire est un os membraneux.

Ceux-ci ne s’accroissent pas seulement par ossification compensatrice des sutures qui les séparent, et par l’apposition-résorption osseuse, mais aussi par l’écartement progressif de leurs tables interne et externe.

Les agents responsables de cette disjonction des corticales du frontal sont :

– la poussée en avant du septum cartilagineux médian ;

– les forces occlusales qui se manifestent dès que la denture temporaire est fonctionnelle (vers 2 ans).

Dans son mouvement vers l’avant, la table externe de l’os frontal entraîne avec elle les os propres du nez, l’arête nasale et les processus frontaux des maxillaires, qui lui sont unis par les sutures frontomaxillaires.

Dans les classes III, où les forces occlusales incisivocanines font précocement défaut, il existe donc habituellement un moindre développement des sinus frontaux et une situation en retrait des articulations frontomaxillaires.

En l’absence de normalisation de l’occlusion, ces anomalies morphofonctionnelles ne peuvent que s’exagérer.

B - Croissance maxillaire « reconsidérée » :

Selon Delaire, la croissance maxillaire peut être schématisée comme suit.

1- Sagittalement :

– Dans les premières années de la vie, le maxillaire se déplace en bloc avec l’os frontal sous l’influence des poussées exercées d’arrière en avant par les lobes frontaux en expansion, les cartilages de la partie antérieure de la base du crâne (capsule nasale, septum cartilagineux médian) et le massif lingual.

– Entre 4 et 10 ans, la corticale antérieure de l’os frontal se déplace spécifiquement, entraînant les os maxillaires qui y sont appendus.

Les tractions du complexe musculoaponévrotique de la lèvre supérieure sur le prémaxillaire, les pressions de la langue contre la voûte palatine et les forces occlusales exercées sur les parties antérieures (incisivocanines) de l’arcade dentaire contribuent à ces déplacements et aussi au développement des parties antérolatérales du maxillaire.

Après 12 ans, le maxillaire se développe surtout par ses parties antérolatérales grâce au déplacement spécifique de ses corticales externes.

À noter que le déplacement sagittal du maxillaire s’accompagne normalement d’un mouvement de rotation vers l’avant qui, dans les mois qui suivent la naissance, intéresse tout le bloc maxillaire.

À la puberté, en revanche, cette rotation intéresse électivement la face antérieure ou l’exomaxillaire.

2- Verticalement :

Dans les premières années de la vie, le maxillaire descend en totalité sous l’influence de la poussée des globes oculaires en expansion et des tractions musculaires qui s’exercent sur ses parties inférieures.

Par la suite, à ce déplacement s’ajoute l’abaissement spécifique de la voûte palatine et des bas-fonds sinusiens, qui prend de plus en plus d’importance.

3- Transversalement :

Jusqu’à 4 ou 5 ans, les os maxillaires supérieurs sont écartés par les parties latérales de la capsule nasale en accroissement et les apophyses ptérygoïdes.

Entre 7 et 10 ans, puis après, le maxillaire s’accroît par ses parties latérales (en dehors des fosses nasales) grâce à l’expansion des sinus maxillaires.

Toute atteinte pathologique gênant l’expansion de ceux-ci provoquera une insuffisance de développement maxillaire.

Les déplacements latéraux et l’expansion transversale du maxillaire, de la voûte palatine, des sinus maxillaires et de l’arcade dentaire supérieure résultent essentiellement des pressions exercées par la langue contre la voûte palatine et des forces masticatoires supportées par l’arcade dentaire supérieure.

4- Prémaxillaire :

Il s’accroît aussi par déplacement antérolatéral des deux hémi-prémaxillaires, puis de leur corticale externe sous l’influence des germes dentaires, des pressions linguales, des forces occlusales et des muscles naso-labio-géniens insérés sur le septum cartilagineux nasal.

En résumé : les parties profondes (centrales) et antérolatérales (périphériques) du maxillaire humain se développent différemment.

Les parties profondes se développent, surtout avant 3 ou 4 ans, sous l’influence de l’accroissement des cartilages de la base du crâne et de leur expansion intrafaciale.

Les actions musculaires contribuent à ce déplacement en bloc des pièces squelettiques.

Les parties antérolatérales (ou « exo-péri-maxillaire » de Delaire) font partie du même ensemble cortical externe que la partie frontale antérieure de la base du crâne et se développent de la même façon.

Ce développement « exofacial » dépend essentiellement des fonctions orofaciales, en particulier de la manducation (mastication, pressions linguales lors de la trituration alimentaire et déglutition).

Dans les classes III, l’absence d’une bonne occlusion antérieure (incisivocanine) provoque l’hypodéveloppement des parties antérolatérales du maxillaire.

Pour corriger ces dysmorphoses, il faut donc non seulement avancer le maxillaire (« en bloc » et plus spécifiquement ses corticales antérolatérales), mais aussi normaliser les fonctions manducatrices qui stabiliseront et amélioreront encore les résultats.

C - Croissance de la mandibule (Delaire) :

1- Conception classique actuelle :

L’ensemble de la croissance mandibulaire provient essentiellement de l’activité de croissance du cartilage condylien (celle-ci est secondaire et influençable).

C’est sur lui que les traitements orthopédiques doivent agir pour diminuer la croissance mandibulaire dans les classes III, l’augmenter dans les classes II.

2- Croissance mandibulaire reconsidérée :

Le ramus et le condyle sont des formations secondaires. Leur rôle est de compenser l’abaissement du corps mandibulaire, de le stabiliser et de le mobiliser.

L’essentiel de la croissance mandibulaire se produit aux extrémités postérieures du corpus.

Le cartilage condylien possède à la fois des capacités périostées adaptatives (secondaires) et cartilagineuses prolifératives (primaires).

Ces nouvelles conceptions sur la croissance mandibulaire ne sont pas sans conséquences pratiques.

En effet, elles s’accordent avec les conceptions de Moss, attribuant une certaine individualité aux « unités squelettiques » de toutes les pièces osseuses.

On comprend mieux ainsi :

– la grande fréquence des ouvertures de l’angle mandibulaire dans les classes III (entre les unités « ramus » et « corpus » mandibulaires) et la possibilité de les réduire par certaines thérapeutiques orthopédiques ;

– la croissance différente du ramus et du corpus et la possibilité d’agir électivement sur elles ;

– le rôle fondamental des fonctions et postures sur le développement des différentes parties de la mandibule.

D - Considération complémentaire sur la croissance faciale :

Dans l’étiopathogénie des dysmorphoses dento-maxillo-faciales, il ne faut pas tenir compte simplement de la forme du maxillaire et de la mandibule, mais aussi de la base du crâne et du rachis.

La variation d’ouverture ou de fermeture de l’angle sphénoïdal et les anomalies de longueur du segment nasion-basion constituent le facteur crânien, bien connu, des dysmorphoses.

La responsabilité du rachis cervical est moins connue, mais certaines anomalies cervicales favorisent les classes III en agissant :

– soit par fermeture de l’angle sphénoïdal et avancée des articulations temporomandibulaires (ATM) ;

– soit par déformation de la paroi postérieure du pharynx et modification de la lumière pharyngée, provoquant elle-même la projection mandibulolinguale.

E - Rôle des fonctions dans le développement de la face, leur responsabilité dans les dysmorphoses de classe III :

– Les pièces squelettiques se créent, se développent, se disposent entre elles, sous l’influence des actions dynamiques, provenant des diverses postures et fonctions de l’extrémité céphalique.

– Inversement, les fonctions dépendent de l’état des supports squelettiques sur lesquels s’insèrent les muscles qui assurent les postures et fonctions.

Donc, squelette et fonctions ne peuvent être disjoints. Ils forment ensemble un « complexe morphofonctionnel ».

Avant tout traitement orthognathique, s’impose le bilan complet de toutes les postures et toutes les fonctions, en attachant une importance particulière à l’état de la ventilation aérienne supérieure dont la responsabilité dans le développement et les récidives des dysmorphoses est insuffisamment connue.

1- Responsabilité des troubles de la ventilation aérienne supérieure :

Ce n’est pas l’insufflation aérienne des fosses nasales dans le sinus maxillaire qui à elle seule est capable d’assurer l’expansion sinusienne.

Les troubles du développement de la face consécutifs aux troubles ventilatoires proviennent essentiellement des actions déformantes indirectes provenant des anomalies de posture et des autres dysfonctions céphaliques, associées aux troubles de la ventilation.

– Posture craniorachidienne : le type de la dysmorphose est en majeure partie conditionné par la posture rachidienne adoptée par le sujet pour ouvrir son pharynx.

La ventilation buccale provoque parfois une rectitude du rachis et une projection en avant de la mandibule avec tendance à la classe III (Linder-Aronson).

Ainsi, beaucoup de classes III, avec langue basse et avancée, hypertrophie des tonsilles palatines, sont consécutives à une ventilation buccale habituelle.

– Posture vélopharyngée et mandibulolinguale : lors de la ventilation buccale, la langue est toujours abaissée ; lorsque la langue ptosée bascule en arrière, il se développe une classe II.

Inversement, lorsque la langue s’avance et que sa pointe s’oriente du haut vers le bas, une classe III est observée.

La langue peut aussi s’interposer entre la partie antérieure des arcades dentaires, provoquant ainsi une augmentation de la dimension verticale.

Dans tous les cas où la langue est abaissée, le maxillaire est moins développé sagittalement et transversalement.

– Posture et enveloppe faciale antérieure : lors de la ventilation buccale, les lèvres sont plus ou moins écartées et le tonus des muscles nasio-labio-géniens et labiomentonniers est toujours profondément modifié. Selon les cas, ces phénomènes créent ou exagèrent une classe II ou une classe III.

2- Responsabilité des autres fonctions dans les troubles de la ventilation aérienne supérieure :

Nous avons vu que les forces transmises au maxillaire par le couple mandibulolingual lors de la mastication et la déglutition normales déplacent et augmentent les dimensions des pièces squelettiques (avant 7 ans), puis développent l’exopériface (après 9 ans).

Le développement global du maxillaire ne peut donc s’effectuer normalement que lorsque la manducation est elle-même normale.

Chez le « respirateur buccal », la manducation est toujours plus ou moins gravement perturbée.

La mimique faciale est réduite chez ces enfants peu éveillés.

L’élocution peut être altérée en raison de la posture linguale basse. Les effets déformants de ces troubles fonctionnels s’ajoutent à ceux des anomalies posturales.

3- Spirale vicieuse dysmorphofonctionnelle :

Entre les troubles posturaux, les perturbations fonctionnelles et les anomalies morphologiques (du squelette et des tissus mous), une spirale vicieuse dysmorphofonctionnelle s’établit, qui altère progressivement l’ensemble des postures, des fonctions et toutes les structures faciales, aboutissant à un complexe dysmorphofonctionnel de plus en plus sévère.

Un exemple bien typique de « cascade dysmorphofonctionnelle » fait suite à une obstruction nasale précoce non traitée. L’impotence nasale entraîne une ventilation buccale.

Celle-ci provoque secondairement une endognathie maxillaire, responsable à son tour d’un abaissement de la langue.

Celui-ci s’accompagne de troubles de la déglutition et de la mastication, qui exagèrent encore l’endognathie et provoquent des anomalies du développement sagittal de la face (classe II ou classe III selon les prédispositions constitutionnelles).

Celles-ci entraînent des modifications de la mimique faciale et même de la posture cervicocéphalique.

Finalement, toutes les fonctions de l’extrémité céphalique peuvent être altérées (ce qui aurait pu être évité par une réhabilitation précoce de la ventilation nasale).

F - Croissance générale de l’enfant :

Pour celle-ci, il nous faut retenir que « la croissance n’est pas un phénomène progressif, c’est un processus discontinu avec des sauts, des périodes de stagnation, d’accélération ou de ralentissement ».

Cette notion est importante à retenir car elle permet de choisir judicieusement le moment thérapeutique idéal ou celui de sa reprise.

Clinique :

Il est essentiel de bien connaître l’analyse d’un visage, car les traitements que nous effectuons ont d’importantes conséquences esthétiques.

Ceci est traité largement dans d’autres publications.

Le diagnostic de la classe III est un diagnostic clinique.

Le type de description sera l’enfant de 5 à 6 ans en denture de lait ; à cet âge les symptômes ne sont pas encore très marqués.

C’est la raison pour laquelle ils doivent être relevés avec attention.

Il faut regarder comment l’enfant se comporte, évolue, parle, propulse ; comment il vit...

A - Examen exobuccal :

1- De face :

Le diagnostic se fait dans la salle d’attente ou quand le patient rentre dans le cabinet de consultation.

C’est un insuffisant maxillaire, la partie moyenne de son visage est plate, elle ne s’est pas développée.

Il n’a pas de joues alors qu’un enfant de son âge a des joues bien arrondies et bien modelées.

La région paranasale ou nasogénienne est creuse, marquant fortement le pli de jonction entre les ailes narinaires et les joues.

C’est le signe quasi pathognomonique de l’arrêt de développement maxillaire.

La lèvre supérieure est fine, blanche et peu marquée ; il y a peu de lèvre rouge, contrastant avec la lèvre inférieure rouge, épaisse et éversée.

Le visage, peu éveillé et sévère, donne à l’enfant plus que son âge.

Le nez est plutôt petit, les orifices narinaires apparents.

Dans un tiers des cas le parent qui accompagne l’enfant est lui-même prognathe !

La « vue d’avion » est une position privilégiée pour mettre en évidence le manque de développement maxillaire.

L’enfant est sur le fauteuil et le praticien en arrière de celui-ci.

Le creux paranasal, la lèvre supérieure fine, sont en arrière de la lèvre inférieure épaisse, qui est en arrière du menton.

La partie inférieure du visage seule a du relief.

2- De profil :

L’examen est très révélateur ; la région sous-orbitaire, les pommettes, apparaissent en recul, sans relief. Le pli nasogénien est très marqué.

La rétrusion de la lèvre supérieure est nette, elle est fine avec peu de vermillon, alors que la lèvre inférieure, rouge, est éversée et en avant.

L’angle nasolabial, plus ouvert que normalement, rend compte de l’étirement de la courbure sous-narinaire.

Le nez, qui n’a pas de soutien, paraîtra plutôt convexe.

La palpation de l’étage moyen confirme l’insuffisance de développement maxillaire, tant au niveau du rebord orbitaire, du relief malaire, que des aires paranasales.

La palpation de la mandibule, l’index sur la branche horizontale, le pouce sur la branche montante, permettra de sentir une éventuelle encoche préangulaire et le degré d’ouverture de l’angle.

3- Chez l’enfant plus âgé :

Ces signes s’accentuent ; de déficient maxillaire il passe au syndrome prognathique.

En effet, le maxillaire bloqué par la mandibule n’a plus aucune chance de grandir, alors que la mandibule continue de se développer.

La lèvre inférieure est de plus en plus marquée et éversée, le menton apparaît plus fort.

La distance du cou au menton, qui était normale puisque le problème était maxillaire, devient plus importante.

L’avancée de l’étage inférieur attirant les parties molles des joues donne une impression fausse d’aplasie malaire.

B - Examen endobuccal :

1- Vue de face :

L’occlusion incisive est souvent inversée avec tendance à l’inversion de l’occlusion canine, prémolaire ou molaire uni- ou bilatérale.

Au maximum, il existe une endognathie maxillaire bilatérale inscrivant l’arcade maxillaire dans l’arcade mandibulaire ; ceci signe la gravité de l’insuffisance de développement du maxillaire tant dans le sens antéropostérieur que transversal.

Il y a alors une supraclusion.

Par opposition, dans le sens vertical il peut exister, si la langue est très active, une infraclusion antérieure.

Parfois, l’occlusion incisive n’est pas inversée, mais la vestibuloversion compensatrice est très nette.

Quelquefois, les incisives latérales maxillaires seules peuvent être linguales ; elles n’ont pas de place dans ce maxillaire étroit ; ceci signe un encombrement dentomaxillaire sans macrodontie.

Plus souvent, les incisives mandibulaires sont en linguoversion, sauf quand une pulsion linguale vestibulise fortement celle-ci.

L’arcade maxillaire est étroite, ogivale, contrastant avec l’arcade mandibulaire large, arrondie, qui est le lit de la langue.

Il faut bien différencier ici l’occlusion inversée d’une occlusion de convenance qui, de bout à bout, passe en occlusion inversée.

Pour ceci, il faut rechercher la position de relation centrée, qui est alors en bout à bout.

L’enfant propulse pour être en position plus confortable par rapport à l’occlusion, mais aussi à la ventilation (en cas d’importantes tonsilles palatines, le passage de l’air est facilité par l’avancée de la mandibule).

Le décalage étant ici moins important, le traitement sera plus rapide.

2- Vue latérale :

L’occlusion canine est de classe III avec versant cuspidien séparé.

Les pointes cuspidiennes des canines, surtout mandibulaires, ne sont pas abrasées car elles ne sont pas fonctionnelles.

L’occlusion molaire est de classe III d’Angle, sauf s’il s’agit d’une insuffisance du prémaxillaire.

On peut apprécier le degré d’orientation des incisives maxillaires et mandibulaires, et noter le décalage antéropostérieur entre les arcades.

C - Examen des fonctions et des postures labiale, linguale, pharyngée et rachidienne :

Cet examen est fondamental ; ce sont les anomalies de posture et les dysfonctions qui sont à l’origine des troubles squelettiques.

Définition : la posture est la situation au repos de l’organe ou du squelette ; la fonction est son mouvement.

1- Postures :

– Enveloppe faciale antérieure : au repos, les lèvres peuvent ne pas être jointives ; il n’y a pas de contact bilabial ; en occlusion forcée, elles entraînent une crispation labiomentonnière, signant un excès vertical.

– Pharyngée : le voile peut être atone et rouge ; il peut être plus vertical que normalement.

Les tonsilles palatines sont souvent hypertrophiques.

On notera leur volume de 1 à 4.

– Linguale : la langue au repos est le plus souvent basse.

La pointe de la langue est située en arrière des incisives mandibulaires, quand elle ne s’interpose pas entre les arcades dentaires.

Cette langue basse déforme le corps de la mandibule en creusant son logement sous la ligne oblique interne.

Les indentations sur les bords latéraux signent un volume important de la langue, ou il peut tout simplement s’agir d’une « boîte linguale » petite par rapport au volume de la langue qui est normale.

– Craniorachidienne : il faut examiner la façon dont la tête est portée par le rachis.

Certains enfants ayant du mal à respirer par le nez avancent plutôt leur mandibule.

Souvent la tête est « dans les épaules », penchée en avant ; le cou est court.

2- Fonctions orofaciales de ventilation, de mastication et de phonation :

– Ventilation : elle est le plus souvent buccale comme le confirme l’interrogatoire des parents.

L’enfant dort la bouche ouverte et a soif le matin.

L’examen de la cavité buccale et pharyngée montre une hyperhémie globale avec sécheresse buccale.

Cette ventilation buccale peut être objectivée par des mesures de la physiologie ventilatoire (exemple : aérophonoscope de Delaire).

Une cloison nasale très déviée peut altérer fortement la perméabilité nasale ; il faudra y remédier.

– Fonction alimentaire : ces enfants mangent lentement, font du bruit, ont du mal à mastiquer les aliments.

La déglutition du bol alimentaire et de la salive est anormale, avec pérennisation de la succion-déglutition du nourrisson.

La dynamique linguale est basse, avec apex lingual se positionnant en arrière des incisives mandibulaires, ou entre les arcades dentaires.

– Phonation : elle sera examinée brièvement car il ne semble pas que son trouble soit responsable d’apparition de dysmorphose squelettique (contrairement à la déglutition).

La phonation peut être normale mais souvent il existe un trouble phonétique sur les constrictives.

Analyse radiographique :

Elle comportera une téléradiographie de profil éventuellement de face si l’on soupçonne un problème d’asymétrie, et une radiographie panoramique.

Chaque orthodontiste a l’habitude de son analyse, qu’il fait très rapidement et qui lui permet d’appréhender le cas.

Nous utilisons personnellement : les angles SNA, SNB, SND, le téléradiomètre de Chateau, qui permet de déterminer rapidement les valeurs AT, AoBo, I/F et i/M, et la ligne de McNamara.

Cette approche doit être complétée par une analyse plus précise.

L’analyse architecturale craniofaciale procure le plus grand nombre de renseignements.

En effet, de nombreux auteurs critiquent les analyses conventionnelles.

1- Quelles sont ces critiques ?

– Le peu de signification anatomophysiologique et même géométrique des points de références, des lignes qui les unissent et des angles qu’elles forment entre elles.

– L’absence de stabilité de ces points au cours de la croissance.

– L’absence de valeur des moyennes « normales » pour un cas particulier ; l’absence de prise en compte de la forme du crâne.

– Surtout, l’incapacité à individualiser les arcades dentoalvéolaires, les bases squelettiques et les principaux territoires squelettiques contribuant au développement et à l’équilibre architectural craniofacial.

Cela rend ces analyses conventionnelles impropres à l’étude de la croissance faciale et aussi à la compréhension de la physiopathogénie, donc au traitement orthopédique des dysmorphoses dentofaciales.

2- Quels sont les avantages de l’analyse architecturale et structurale de Delaire :

– Elle n’est pas statique ; elle est personnalisée, basée sur les conditions d’équilibre optimales du squelette de l’individu.

C’est par rapport à cet équilibre que l’on fait le diagnostic des anomalies et non par rapport à des moyennes théoriques, statistiques, qui n’ont aucune valeur dans les cas strictement individuels.

– Elle permet d’analyser les anomalies globalement et non séparément.

Ces anomalies constituent des syndromes, des associations d’anomalies, qui permettent d’objectiver les dysfonctions.

C’est en cela qu’elle est une analyse d’expression clinique, car elle part des signes morphologiques pour faire un diagnostic de dysfonction.

Ceci va alors permettre de traiter le patient de façon très différente, suivant le diagnostic morphofonctionnel réalisé.

– Elle permet la compréhension des facteurs fonctionnels en faisant l’analyse structurale des tissus durs et des tissus mous.

Toute anomalie des forces exercées sur un os entraîne une anomalie des formes externes et des structures internes.

En étudiant la forme et l’état « interne » de ces os, on peut en déduire les facteurs fonctionnels responsables des anomalies.

Il en va de même pour les parties molles.

– Elle permet de faire de nombreuses superpositions sur les lignes de croissances, permettant de suivre parfaitement les effets de la thérapeutique.

3- Qu’est-ce que l’analyse architecturale et structurale craniofaciale ?

– Analyse architecturale.

Les tracés de l’appareil de « suspension du crâne », du « compas masticateur » du système « architectural » facial et les lignes de diffusion et d’amortissement des forces occlusales sont très intriqués.

Plusieurs de leurs lignes constitutives sont communes et parallèles, et se retrouvent dans l’analyse architecturale permettant ainsi de déterminer l’état idéal de l’extrémité céphalique du sujet.

Par rapport à ce tracé de base, les anomalies faciales éventuelles peuvent être bien précisées grâce aux huit lignes de l’analyse orthognatique.

Nous ne pourrons étudier les facteurs architecturaux des classes III qui peuvent être crâniens, maxillaires, mandibulaires, alvéolaires, dentaires, voire rachidiens (se reporter aux nombreuses publications de l’auteur).

Mais leur étude montre leur grande diversité.

Ils ne sont jamais isolés et peuvent s’aggraver ou se compenser mutuellement.

Ceci confirme la multiplicité des facteurs anatomiques des classes III.

– Analyse structurale.

Pour évaluer la responsabilité « fonctionnelle » dans le développement de la classe III, l’analyse céphalométrique architecturale sera toujours systématiquement complétée par l’étude « structurale » de tous les tissus durs (squelettiques) et mous adjacents (superficiels et profonds).

Ces études morphologiques et structurales comparatives donnent des renseignements intéressants sur les postures et le fonctionnement des lèvres, de la langue, du voile, du pharynx.

Ces renseignements sont particulièrement utiles chez les « respirateurs buccaux » et chez les sujets présentant un dysfonctionnement desATM.

Au total, l’individualisation des « facteurs architecturaux de classe III », de leurs associations et l’étude structurale des tissus durs et mous avoisinants donnent des renseignements précieux sur la nature exacte, le siège, l’importance, la responsabilité des anomalies dentosquelettiques et leur étiopathogénie.

Elles confirment la multiplicité des formes anatomocliniques du syndrome classe III et préparent leur traitement.

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