Traitement des classes II-1 :

Le traitement des classes II-1, au même titre que celui des autres malocclusions, doit tenir compte de l’étiopathogénie des anomalies constatées.

Ainsi que le rappelle Delaire : « Il existe des variétés étiopathogéniques d’origine primaire (constitutionnelles, normales ou pathologiques), secondaires (fonctionnelles) ou mixtes (prédisposition primaire + aggravation secondaire) des anomalies. »

Il va de soi que le traitement de ces diverses formes ne sera pas le même.

Cependant, un certain nombre d’étapes thérapeutiques peut s’appliquer au plus grand nombre d’entre elles.

À quel moment doit-on traiter les enfants ?

La réponse est : le plus tôt possible.

En effet, la pérennisation des tics de succion fait rentrer le développement maxillomandibulaire dans un cercle vicieux bien décrit par Deffez, Fellus et Gérard.

La croissance de la mandibule, qui a perdu ses repères, n’est plus sollicitée : « Ce qui, au départ, n’était qu’une anomalie fonctionnelle de la mandibule, deviendra une rétrognathie. »

Le seul obstacle au traitement précoce est le degré de maturation de l’enfant.

Aussi longtemps qu’il se réfugie dans son attitude sécurisante de suceur, il est impossible de l’entreprendre, même si les parents insistent, « parce qu’on ne peut pas le laisser avec ses dents en avant ».

Mais dès qu’il est prêt à participer, il faut intervenir.

A - Premier temps du traitement :

Suppression des tics de succion.

Réhabilitation :

– des fonctions labiolinguales ;

– de la fonction masticatrice qui sera également prise en compte ; sa réhabilitation n’étant pas affaire de rééducation mais d’occlusion, il convient de faciliter au maximum les mouvements de latéralité mandibulaires indispensables à une bonne thérapeutique orthopédique ; à ce stade, un meulage discret des canines temporaires suffit en général ; il ne faut surtout pas toucher aux dents permanentes puisqu’elles n’occupent pas leur place définitive et que tous les rapports occlusaux vont être modifiés ;

– des fonctions nasales : les causes des obstructions nasales sont si variées et souvent si imprévisibles (malformatives, infectieuses, tumorales, allergiques, traumatiques, etc) qu’il est conseillé d’envoyer en consultation chez l’otorhino- laryngologiste (ORL) tous les enfants chez qui on a découvert une gêne respiratoire ; la réhabilitation d’une respiration nasale haute n’est pas non plus toujours possible au début du traitement, même si les obstacles nasopharyngiens ont été repérés et supprimés, dans la mesure où l’insuffisance de largeur de la voûte palatine consécutive à ces pathologies participe à la réduction du flux aérien ; il faudra savoir attendre l’amélioration apportée par le temps transversal du traitement.

B - Temps orthopédique du traitement :

Pour Izard, le traitement orthopédique des rétrognathies mandibulaires constitue un des problèmes les plus intéressants de l’orthopédie dentofaciale.

De son côté, Chateau fait remarquer que ce traitement a été découvert par Robin au début de ce siècle, avant même que le diagnostic en ait été établi.

Le « monobloc », que ce grand précurseur avait eu l’idée de régler en bout à bout incisif pour dégager le carrefour aéropharyngé, découvrant ainsi l’hyperpropulsion, est l’ancêtre de tous les activateurs.

Ce « traitement orthopédique » tenu à l’écart par les adeptes du « toutgénétique », a ensuite effectué une longue traversée du désert.

Cependant, des fonctionnalistes, peu nombreux certes mais soutenus par des praticiens de qualité tels que Izard, Lebourg, Cadenat, Eschler, Holdaway, Delaire, Petrovic, Enlow et d’autres, ont continué à en faire bénéficier leurs jeunes patients sans cesser d’améliorer le protocole thérapeutique.

Chateau est sans aucun doute celui qui a le plus réfléchi à la question.

En 1964, il était le rapporteur à la Société française d’orthopédie dentofaciale (SFODF) de la question mise en discussion : «

Quand, pourquoi, comment traiter la classe II en mésiale supérieure ou en distale inférieure ? »

Traitement orthopédique des classes II-1 en fonction de leur variété architecturale

Nous l’avons vu, les décalages des classes II-1 peuvent être d’origine squelettique et/ou alvéolaire.

Les anomalies squelettiques, de loin les plus fréquentes chez l’enfant, peuvent concerner seulement le maxillaire ou la mandibule, ou bien encore à la fois le maxillaire et la mandibule. Nous envisagerons successivement les différents cas de figure.

+ Premier cas : la mandibule et le maxillaire sont normaux en position et en dimension

L’occlusion de classe II est en rapport avec une proalvéolie globale de l’arcade alvéolodentaire supérieure et/ou une rétroalvéolie globale de l’arcade alvéolodentaire inférieure.

Le siège des lésions étant alvéolaire, la thérapeutique pourra donc être orthodontique : appareil multiattaches et tractions intermaxillaires de classe II ; par exemple si les deux arcades sont concernées, force extraorale sur plaque amovible ou sur multiattaches si seule l’arcade supérieure est déplacée, activateur enfin dont l’action est simultanée sur les deux arcades.

Le pronostic est excellent si la cause de la déformation a disparu.

+ Deuxième cas : la mandibule est normale en position et en dimension, le maxillaire est avancé ou allongé Nous sommes en présence d’une classe II par promaxillie.

Le traitement orthopédique de cette variété est la force extraorale, appliquée par exemple par l’intermédiaire d’une plaque amovible comprenant un bandeau vestibulaire ou d’un appareil multiattaches, ou bien encore adjointe à un activateur.

Quel que soit le dispositif choisi, ce qui importe c’est que cette force s’exerce sur la totalité de l’arcade (et non sur deux bagues molaires seulement), car l’action attendue est une action orthopédique positionnelle sur le maxillaire.

Lorsque le dispositif est porté par une plaque, la force conseillée est de 200 à 400 g de chaque côté, soit 400 à 800 g au total.

Le pronostic est bon si le traitement est entrepris assez tôt.

+ Troisième cas : le maxillaire supérieur est normal en position et en dimension, la mandibule est trop courte, quelle qu’en soit la raison

Le traitement orthopédique de cette variété est l’hyperpropulsion posturale.

Si les forces déployées par les dispositifs orthopédiques dans les deux premiers cas de figure s’adressent à « la matrice osseuse calcifiée », dans le troisième, au contraire, elles vont chercher à stimuler les périostes pour obtenir un plus grand développement de la mandibule.

Mais la mandibule est un os complexe mobile à qui il incombe, entre autres, d’effectuer les mouvements de latéropropulsion propres à la mastication.

Elle possède une articulation dotée d’une très grande sensibilité et ses trajets, influencés par les interférences occlusales rencontrées, l’amènent toujours, en intercuspidation maximale, là où la dimension verticale est la plus basse.

De plus, ses performances dans le mouvement de propulsion pure sont variables selon les individus.

Elles vont de 4 à 10, voire 12 mm : c’est le « jeu condylien » de Chateau. Le traitement par hyperpropulsion doit tenir compte de ces caractéristiques physiologiques s’il veut être conduit dans de bonnes conditions.

1- Intérêt thérapeutique du mouvement de latéropropulsion propre à la mastication :

On sait maintenant que le développement mandibulaire, pour la majeure partie de ses composantes squelettiques, est de type secondaire, c’est-à-dire adaptatif (le condyle ayant aussi pour Delaire un certain potentiel de croissance primaire).

La stimulation de cette croissance est réalisée chez le foetus par le geste de succion-déglutition, puis chez le nourrisson par la tétée au sein qui amène rythmiquement et dans sa totalité la mandibule en avant pour capter le mamelon et le vider.

En témoigne la direction des travées osseuses, image des mouvements mandibulaires nécessités par les translations antéropostérieures contemporaines des mouvements de succion.

Ensuite, avec la mastication, chaque hémimandibule va alternativement se déplacer latéralement et en avant.

La stimulation de développement ne va plus se produire que d’un côté à la fois.

Pour Couly, « les nourrissons à petite langue ou à succion défaillante ont un palais étroit et une petite mandibule.

Celle-ci pourra retrouver une forme et une taille satisfaisantes selon l’efficacité de la praxie orale de mastication, démontrant ainsi l’importance de la composante épigénétique fonctionnelle de développement postnatal de cet os ».

Conséquence thérapeutique : le dispositif d’hyperpropulsion devra respecter, voire réhabiliter et stimuler, la gestuelle mandibulaire manducatrice.

2- Intérêt thérapeutique de la loi de la dimension verticale minimale :

Le plus souvent dans les classes II-1, la dimension verticale minimale d’occlusion est postérieure pour des raisons :

– d’intercuspidation, dans le sens transversal toujours ;

– de recouvrement des incisives dès qu’apparaît une supraclusion, même légère ;

– de malposition dentaire isolée.

Dans le sens transversal, la partie postérieure de l’arcade maxillaire s’engrène toujours avec une partie plus antérieure de l’arcade mandibulaire.

Il en résulte, quand on demande à l’enfant d’avancer sa mandibule, une non-coïncidence des diamètres transversaux.

L’articulé n’est plus de type cuspide-fosse mais cuspide sur cuspide, d’où une augmentation de la dimension verticale.

Conséquence thérapeutique : une phase d’expansion transversale de l’arcade supérieure est toujours nécessaire.

Elle peut être modérée si l’occlusion transversale est normale, plus importante dans les occlusions croisées unilatérales, voire très importante, et pouvant justifier une disjonction rapide ou semi-rapide dans les cas d’occlusion croisée bilatérale.

Dans le sens vertical, lorsqu’il existe une supraclusie, et quelle qu’en soit l’importance, l’avancée de la mandibule rencontre l’obstacle constitué par la face linguale des incisives supérieures.

Pour avancer, elle doit s’abaisser, entraînant ainsi une augmentation de la dimension verticale avec désocclusion des molaires.

Conséquence thérapeutique : les supraclusions doivent toujours être traitées avant ou pendant le temps orthopédique d’hyperpropulsion.

3- Intérêt thérapeutique de la mesure du jeu condylien :

Tous les sujets n’ont pas la même laxité ligamentaire, ni des structures musculaires (masses, implantation, innervation, longueur) qui autorisent la même avancée mandibulaire volontaire.

Par ailleurs, Petrovic et Stutzmann ont bien montré, dans leurs expérimentations chez le rat, que la maxipropulsion était moins efficace que la submaxipropulsion sur le développement mitotique du cartilage condylien.

Cette observation est d’ailleurs confortée par la clinique.

Conséquence thérapeutique : l’hyperpropulsion doit être personnalisée et d’une valeur égale à peu près aux deux tiers du jeu condylien du sujet (4 mm si ce jeu est de 6 mm, 8 s’il est de 12, etc).

La mesure de cette amplitude, ou « test condylien », décrit par Chateau en 1949, effectuée lors de chaque contrôle, permettra d’une part d’apprécier les progrès de la thérapeutique et, d’autre part, de réajuster l’hyperpropulsion qui doit conserver la même valeur relative tout au long du traitement.

* Quel type de propulseur utiliser ?

Depuis le monobloc de Robin, de très nombreux auteurs ont proposé leur propre dispositif de propulsion.

Ce qu’il faut savoir, c’est qu’« une propulsion simple de 2, 3 ou 4 mm, telle qu’on l’a apprise dans la plupart des écoles, ne sert à rien ».

Les meilleurs appareils sont ceux qui permettent une véritable hyperpropulsion posturale personnalisée et le respect des fonctions auxquelles la mandibule participe.

On peut, dans un souci de durée du traitement, ajouter « qui permettent le plus d’actions simultanées ».

Ainsi, par exemple, l’appareil qui permet la correction simultanée de la supraclusion incisive et du décalage osseux est meilleur que celui qui oblige à décomposer ces deux temps indispensables du traitement. Nous indiquons ci-après ceux qui nous semblent satisfaire ces critères.

+ Bielle de Martine-Tavernier :

Elle est indiquée dans tous les cas où l’avancée mandibulaire n’augmente pas la dimension verticale en occlusion d’intercuspidation maximale, c’est-àdire dans tous les cas avec normoclusie ou infraclusie incisive.

Elle peut être portée par deux plaques, supérieure et inférieure, équipées de crochets de Adams, ou mieux, par deux plaques à piste de Planas et sans aucun crochet.

Celles-ci vont, non seulement respecter la dynamique mandibulaire, mais l’encourager et, de plus, respecter la mobilité et donc la sensibilité de chacune des dents, permettant ainsi, tout au long du traitement, des ajustements spontanés de l’occlusion.

Portée par des plaques à pistes, la bielle est l’appareil fonctionnel par excellence qui permet en outre des actions simultanées sur :

– l’harmonisation des diamètres transversaux des deux arcades grâce au vérin médian porté par la plaque supérieure ;

– la correction de la vestibuloversion des incisives supérieures, propre aux classes II-1 ;

– mieux encore, le retour instantané au contact bilabial et la rupture du couple dysfonctionnel langue-lèvre inférieure qui entraînait la dysmorphose.

Cette bielle, portée en dehors des repas, permet de corriger l’occlusion sagittale chez l’enfant en denture temporaire ou mixte en 6 à 9 mois.

Portée chez l’enfant un peu plus âgé, 12 heures sur 24, la correction demande 12 à 18 mois.

Remarque : correction de l’occlusion ne signifie pas guérison du désordre osseux sous-jacent.

Celui-ci ne peut être évalué que par un nouvel examen céphalométrique.

C’est de son résultat que dépend la poursuite du traitement orthopédique.

+ « trois pièces » de M Chateau :

La première pièce est une plaque palatine munie de tubes porte-accessoires et d’un vérin médian.

La seconde est une plaque mandibulaire très simple.

La troisième est un arceau de propulsion amovible : c’est l’agent propulsant par butée.

C’est un fil d’acier de 0,5 mm de diamètre en forme de W dont les branches terminales s’enfilent dans les tubes médiaux de la première pièce.

Sa partie médiane en « V » à pointe inférieure est située derrière la symphyse de la plaque mandibulaire, obligeant la mandibule à propulser la quantité voulue pour fermer la bouche (application de la loi de la dimension minimale de Planas).

Comme la bielle, le « trois pièces » convient aux cas sans supraclusie.

L’arceau de propulsion amovible autorise le port des plaques toute la journée en dehors des repas.

Le vérin supérieur permet le maintien de relations transversales correctes entre les arcades.

De plus, la plaque mandibulaire, quand elle est équipée de ressorts rétroincisifs, permet si nécessaire la correction des linguoversions incisives.

Notons que cette action ne peut être réalisée par une bielle, étant donné l’encombrement représenté par des ressorts en sus de l’insertion de la bielle.

Il autorise tous les mouvements mandibulaires sans cependant les encourager autant que la bielle, surtout quand cette dernière est portée par des plaques à piste.

+ « quatre pièces » de Château :

Il trouve son indication dans tous les cas qui présentent une supraclusion incisive quelle qu’en soit la gravité.

Le « quatre pièces », soit un équiplan épais couplé à un plan de surélévation rétro-incisif supérieur, va permettre la correction de cette supraclusie par blocage de l’égression physiologique des incisives supérieures et inférieures et stimulation de l’égression des molaires inférieures.

Pour ce faire, il ne doit pas entrer en contact avec les plaques, mais seulement avec les dents.

L’épaisseur conseillée de l’équiplan est de 3 mm.

Il est porté par deux fils d’acier d’un diamètre de 1,2 mm insérés dans les tubes latéraux de la plaque palatine.

En cas de promaxillie, une force extraorale est couplée au dispositif.

Si le dispositif est porté comme il se doit, c’est-à-dire 12 heures par jour impérativement, la supraclusion diminue rapidement (de 0,2 à 0,6 mm par mois selon Chateau).

Le vérin supérieur est activé de la quantité nécessaire pour obtenir un bon engrènement transversal et le bandeau vestibulaire réglé à chaque séance, jusqu’à l’obtention d’une inclinaison incisive supérieure convenable.

L’avantage est que toutes les actions sont menées simultanément, ce qui raccourcit d’autant la durée du traitement.

Le respect de la gestuelle mandibulaire est très bien pris en compte par cet appareil.

En témoignent les traces d’usure en forme d’arc gothique laissées par le frottement des incisives inférieures sur la face inférieure de l’équiplan.

Par ailleurs, il permet, au fur et à mesure des progrès, de réajuster la propulsion à sa valeur optimale, soit en raccourcissant la partie des tiges insérées dans les tubes par un point de soudure, soit en changeant l’arceau de propulsion.

En cas de promaxillie, et seulement dans ce cas précis, une force extraorale est adjointe au dispositif.

+ Bielle de Herbst :

Imaginée par son auteur en 1909, c’est en fait une double bielle portée en denture mixte par deux gouttières de résine le plus souvent thermoformées et, en denture permanente, également par des gouttières ou par des appareils multiattaches supérieur et inférieur.

Les bielles sont fixées sur la face vestibulaire des gouttières. Équipée d’un vérin, la gouttière supérieure permet d’effectuer le temps transversal du traitement.

Planas, ayant constaté qu’elles étaient mieux acceptées par le très jeune enfant que la bielle centrale, les utilise en denture temporaire.

Elles sont alors adjointes sur la face interne des plaques à piste.

Comme la bielle de Tavernier, ces bielles ont l’avantage de restaurer instantanément le contact bilabial.

Elles respectent aussi suffisamment la mobilité mandibulaire et, comme elle, peuvent être utilisées en première intention dans les cas sans supraclusie.

Cependant, contrairement à la bielle de Tavernier ou aux bielles sur pistes, les gouttières entravent la mobilité dentaire permettant les ajustements occlusaux spontanés.

Il serait donc préférable de les utiliser après préparation orthodontique des arcades.

Bien que ne satisfaisant pas à tous les critères, d’autres dispositifs peuvent être utilisés.

+ Monobloc de Robin et ses descendants, les activateurs :

C’est celui qu’Andresen utilisa à partir de 1927, puis mit au point avec Häupl en 1936, qui donnera le nom générique d’« activateur » aux différents appareils qui utiliseront l’activité musculaire pour produire des modifications osseuses. Après l’activateur d’Andresen-Häupl, on peut citer :

– le monobloc squeletté de Macary : équipé d’extenseurs puissants en caoutchouc, il permet à la fois une véritable gymnastique respiratoire et une expansion apicale ;

– le Bionator de Biourge ;

– l’activateur de Lautrou qui comporte un orifice guide-langue, un vérin et un bandeau vestibulaire et, dans certains cas, une force extraorale.

Malgré des améliorations successives, les dispositifs précédents ne permettent que peu d’actions simultanées, l’expansion peut difficilement être sélective et ne concerner que l’arcade supérieure où elle est nécessaire.

De plus, ils sont rejetés par les respirateurs buccaux ;

– le Biopar de Dahan, en revanche, comporte des améliorations substantielles mais n’encourage pas, ou très peu, la gestuelle mandibulaire ;

– les formeurs d’occlusion de Bimler et le régulateur de fonctions de Frankel, encore que ces appareils n’aient jamais vraiment fait la preuve de leur action orthopédique dans le sens sagittal.

Citons encore l’hyperpropulseur à paravent décrit par Chateau et Mühlemann : hyperpropulseur véritablement postural, il est l’appareil de choix des dysmorphoses mandibulaires par défaut.

Sans appui sur les faces occlusales des dents maxillaires grâce à sa face supérieure entièrement lisse, tant au niveau des dents que du paravent, il est sans effet ni sur le maxillaire ni sur l’unité alvéolodentaire supérieure.

Son inconvénient est de ne pouvoir être utilisé qu’après préparation préalable des deux arcades permettant un ajustement occlusal optimal après propulsion, comme lors d’un traitement chirurgical.

Le traitement global s’en trouve alors rallongé d’autant.

Remarquons au passage que, très souvent, le temps orthopédique du traitement des classes II-1 est entrepris d’emblée, sans préparation orthodontique simultanée ou préalable.

C’est une erreur grave ; en effet, sans ajustement occlusal physiologique, l’avancée mandibulaire ne se produit pas ou ne se maintient pas.

A contrario, la mandibule peut s’avancer tout naturellement sous l’effet du traitement si la fonction occlusale a été prise en compte par le protocole thérapeutique ; ainsi, la correction d’une supraclusion peut être déterminante.

Izard signale également avoir observé à plusieurs reprises une amélioration spontanée de la rétrognathie mandibulaire au cours de l’expansion maxillaire.

Ces deux observations sont une application directe de la loi de la dimension verticale minimale de Planas.

Résultats thérapeutiques :

Si on conduit le traitement, chez l’enfant entre 6 et 10 ans, à l’aide d’appareils permettant des actions simultanées, l’amélioration clinique de l’occlusion est souvent obtenue en 1 an environ ; elle nécessite un peu plus de temps ensuite.

L’amélioration esthétique qui en résulte toujours est extrêmement gratifiante pour le patient et pour le praticien.

Il n’est pas rare que la famille nous amène une photo « d’avant » et juge la métamorphose « incroyable ».

Si l’amélioration clinique tarde, il faut mettre en cause soit la participation du patient, soit la négligence de l’un des deux paramètres indispensables à la bonne marche du traitement.

Le premier d’entre eux est la mesure régulière du jeu condylien accompagnée du réajustement constant de l’amplitude de la propulsion qui, nous l’avons vu, doit représenter les deux tiers des capacités propulsives de la mandibule. Rappelons que c’est aussi le cas dans l’expérimentation animale.

« C’est lorsque l’épaisseur de l’hyperpropulseur postural est augmentée par paliers au cours de l’expérience que l’effet stimulant sur l’allongement de la mandibule est le plus prononcé ».

Le deuxième est le souci constant des déplacements dentaires à effectuer dans les trois sens de l’espace qui permettront d’accueillir la mandibule avec un ajustement occlusal optimal.

Si les dispositifs utilisés ne permettent pas d’action simultanée, ce traitement devra être effectué en première intention, exactement comme pour un traitement chirurgical.

Ceci étant, il faut avoir présent à l’esprit que guérison clinique ne signifie pas guérison orthopédique.

Pourquoi ? On peut avancer trois raisons.

La première raison nous est fournie par les travaux de Baron qui montrent que la vitesse de renouvellement des cellules des tissus qui entourent les organes dentaires sur les structures alvéolodentaires est donc plus prompte à se manifester que leur action sur la croissance de la mandibule par exemple.

Elles ne représentent pas une guérison mais une compensation iatrogène, liée à la distoversion des dents maxillaires, difficilement perceptible à l’oeil nu.

La conséquence est qu’il faut utiliser le moins possible les forces extraorales qui majorent ce phénomène et améliorent trop vite cliniquement, et seulement cliniquement, l’occlusion, et laissera aux améliorations orthopédiques le temps de se manifester.

Il va de soi que si une classe II est surtout améliorée cliniquement à partir d’inclinaisons alvéolodentaires, le pronostic est fortement compromis.

Si, au contraire, le résultat est obtenu à partir de la correction de l’anomalie morphologique initiale, il n’y aura pas de récidive car c’est un fait, les décalages squelettiques de classe II corrigés ne récidivent jamais si les fonctions ont été réhabilitées.

La deuxième raison est la variété anatomique de la classe II squelettique.

Delaire a bien montré, dans son étude des « critères mandibulaires d’évaluation morphologique du potentiel de croissance de la mandibule » que les « différentes unités squelettiques » de cet os ne présentaient pas le même potentiel de croissance adaptative, c’est-à-dire qu’elles ne sont pas toutes sensibles au même degré aux forces fonctionnelles, naturelles ou thérapeutiques.

Ainsi, la croissance du corps de la mandibule est plus influençable que celle du ramus.

Les mandibules qui cumulent les sources de raccourcissement et présentent par ailleurs des potentiels de croissance défavorables entraîneront donc des temps de traitement orthopédiques beaucoup plus longs.

La conséquence est qu’il est impératif de refaire une analyse orthognatique après la guérison clinique.

Si un décalage osseux perdure, il faut continuer le traitement orthopédique.

La troisième raison nous est fournie par les travaux de Petrovic, Lavergne, Stutzmann et Shaye sur les bases physiologiques de la rotation de croissance.

Ces auteurs ont étudié le potentiel « de croissance tissulaire » consécutif à un traitement orthodontique, c’est-à-dire l’augmentation de la vitesse de renouvellement de l’os après ce traitement.

Grâce à ce travail, couplé à une étude clinique, ils ont pu décrire six catégories de croissance, de la plus lente (catégorie 1) à la plus rapide (catégorie 6).

La catégorie 1, qui a le plus faible turn over, aura un résultat très lent.

À partir de cette étude, les auteurs établissent un « diagramme de décisions thérapeutiques qui permet de prendre en compte l’hétérogénéité biologique des patients ayant en apparence une même variété de malocclusion ».

Critères de guérison :

1- Profil :

Le meilleur critère clinique est la normalisation du profil.

La fermeture spontanée des lèvres n’est pas un critère suffisant ; elle doit s’accompagner d’une normalisation de la position du menton.

Cependant, il faut savoir « modérer ses ambitions » car il est des profils qui, même améliorés, resteront à tout jamais fuyants : un sujet présentant une micromandibulie par exemple n’aura jamais le menton aussi bien placé qu’un sujet qui présente une mandibule en « rocking-chair ».

2- Critères occlusaux :

Le résultat clinique est satisfaisant lorsque :

– les incisives supérieures et inférieures étant normalement inclinées, le contact incisif est rétabli de façon stable à plusieurs examens successifs ;

– les canines sont en normoclusion anatomique et fonctionnelle.

En effet, les canines doivent présenter une occlusion de classe I non seulement en intercuspidation maximale mais aussi en fonction, c’est-à-dire dans les mouvements de latéralité (mouvement de Benett) ; si la canine inférieure vient glisser au niveau de la pointe ou, pire, du versant distal de la canine supérieure, le traitement de la classe II n’est pas terminé, même si tout est bien par ailleurs ;

– enfin, il va sans dire que l’occlusion molaire de classe I doit également être rétablie.

De plus, il nous paraît souhaitable que la recherche de l’équilibre architectural soit suivie d’une recherche de l’équilibre occlusal afin que les frottements interdentaires dans les mouvements de latéralité permettent à la fois une mastication physiologique et la contention du traitement.

Il est remarquable de constater que si le dispositif orthopédique utilisé a respecté la mobilité physiologique des dents, chez l’enfant en denture mixte, l’équilibre occlusal s’installe spontanément.

Chez l’adolescent, en denture permanente, un meulage d’appoint est habituellement nécessaire.

En effet, les canines gênent très souvent les mouvements de latéralité ; or, nous avons besoin de cette gestuelle mandibulaire si l’on veut pérenniser le résultat, voire l’améliorer. Les interférences au niveau des secondes molaires inférieures sont également fréquentes et méritent d’être prises en considération, compte tenu tant de leur effet pathogène sur l’articulation temporomandibulaire (ATM) que de leur impact sur la dégradation de l’alignement dentaire obtenu.

3- Critères radiologiques :

Le critère le plus fiable de guérison d’un décalage squelettique de classe II est le critère radiologique.

Lui seul permet d’apprécier les résultats du traitement et peut témoigner du retour à l’équilibre architectural.

Il nous paraît souhaitable d’effectuer des téléradiographies avant le traitement, après l’amélioration clinique et surtout en fin de traitement.

Il est souhaitable également de superposer les tracés afin de contrôler l’efficacité de celui-ci, le siège et l’importance des améliorations obtenues.

Plusieurs méthodes de superposition sont proposées.

Parmi elles, les plus fiables sont celles de Bjork et de Delaire.

Cette dernière présente en outre l’avantage d’objectiver les modifications thérapeutiques survenues au sein même de la mandibule.

Elle nous paraît donc plus intéressante dans le traitement des classes II-1 où la croissance de cette pièce squelettique est presque toujours affectée.

Quand le traitement est bien conduit chez l’enfant en denture mixte, les critères vers lesquels il faut tendre sont les suivants :

– lorsque la classe II est en rapport avec une proalvéolie supérieure globale et/ou une rétroalvéolie inférieure globale, de même que dans les cas liés à une promaxillie, le retour à la normale doit être obtenu mais la contention assurée ;

– lorsque la mandibule est trop courte, le résultat recherché dépend du siège de la dysmorphose ; plus « l’unité squelettique » atteinte est sensible aux forces fonctionnelles, meilleur doit être le résultat ; ainsi faut-il être plus exigeant avec le traitement des brachycorpies qu’avec celui des hyporamies.

En fait, on constate le plus souvent une amélioration notable du décalage osseux accompagnée d’un certain degré de compensation alvéolodentaire.

Cette compensation en forme de distoversion dentaire supérieure n’est tolérable que si elle est modérée et n’entraîne pas d’angulation interdentaire pathogène.

L’angle formé par les axes des premières molaires par exemple ne doit en aucun cas être inversé.

Il doit demeurer inférieur à 180°.

L’amélioration osseuse doit être suffisante pour que l’enfant puisse joindre ses lèvres spontanément et sans effort afin que ses incisives maintiennent leur contact physiologique et jouent leur rôle de « comparateur occlusal ».

En conclusion, nous dirons que deux éléments essentiels sont à prendre en considération dans le traitement des classes II-1.

Le premier concerne les troubles fonctionnels ; ce sont eux qui sont à la source des déséquilibres ayant entraîné la dysmorphose et qui sont responsables du pronostic. Si les dysfonctions ont disparu, le pronostic est favorable.

Négligées mêmepartiellement, c’est la rechute (et non la récidive car l’os construit demeure).

C’est ce temps thérapeutique qui est le plus difficile car il est souvent délaissé au profit du temps mécanique.

Par ailleurs, les symptômes des dysfonctions sont souvent ténus, sans conséquence sur la vie sociale de l’enfant, et les parents ne comprennent pas toujours la nécessité des efforts qu’on leur demande.

Pour eux, malposition dentaire est synonyme d’appareil et seulement d’appareil.

Le deuxième élément à prendre en compte est celui qui concerne « les disparités squelettiques et biologiques entre les sujets ».

Que les études soient basées sur les différentes variétés anatomiques des anomalies osseuses ou qu’elles prennent en compte les caractéristiques biologiques des individus, une conclusion s’impose : à tableau clinique identique, la population orthodontique est hétérogène et la réponse au traitement doit forcément l’être aussi.

Vouloir programmer le traitement d’une classe II-1 avec un appareil unique, lui assigner une durée constante, témoignent d’une méconnaissance de la biologie qui ne peut conduire qu’à l’échec.

Il faut savoir prendre son temps.

La rapidité est un leurre ; seule compte la qualité du résultat.

Si celui-ci est bon, le traitement des classes II-1 ne nécessite pas de retouches.

Il est définitif, ce qui permettait à Chateau d’affirmer : « Je n’ai jamais envoyé chez le chirurgien une rétromandibulie si j’ai eu la chance de la voir assez tôt.»

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