Cicatrices cutanées défectueuses Cours de Chirurgie
Introduction
:
Les cicatrices cutanées défectueuses (inesthétiques ou vicieuses) sont
stables et présentent essentiellement un défaut anatomique.
Contrairement aux cicatrices pathologiques (hypertrophiques ou
chéloïdes), elles ne présentent aucune anomalie évolutive.
Après un rappel sur la peau et la cicatrisation, nous verrons en détail
les nombreuses formes cliniques et les possibilités thérapeutiques.
Peau et dynamique de la cicatrisation
:
A - PEAU
:
C'est un organe complexe qui isole et protège l’organisme du milieu
extérieur.
La peau est classiquement divisée en trois couches qui sont, de
l’extérieur vers l’intérieur, l’épiderme, le derme et l’hypoderme.
D’une épaisseur moyenne de 0,1 mm, l’épiderme est constitué de cinq
couches ou stratum avec, de dehors en dedans, les stratum corneum,
lucidum, granulosum, spinosum et basale.
Les stratum basale et spinosum sont constitués de cellules vivantes,
germinatives, qui assurent le renouvellement de l’épiderme en
27 jours.
Ces cellules migrent progressivement vers la surface pour
donner, dans les stratum granulosum, lucidum et spinosum, des
cellules mortes.
Le derme est constitué de deux couches :
– des vaisseaux capillaires et lymphatiques, des terminaisons
nerveuses et des récepteurs ;
– le derme réticulaire est constitué surtout d’un dense réseau de
fibres de collagène et d’élastine.
Les annexes épidermiques, réservoir de cellules épidermiques, sont
l’appareil pilosébacé et les glandes sudoripares.
L’hypoderme ou tissu cellulaire sous-cutané contient, outre des
éléments vasculonerveux, des lobules adipeux séparés par des
travées fibreuses, reliant le derme réticulaire aux tissus sous-jacents.
La peau a comme fonctions principales :
– un rôle de barrière, de protection (mécanique et chimique) du
milieu extérieur ;
– un rôle d’échange thermique (vasomotricité) et d’information
(sensibilité) ;
– un rôle d’enveloppe esthétique et fonctionnelle.
B - CICATRISATION
:
C’est un processus élaboré et dynamique secondaire à un
traumatisme de la peau entraînant une plaie.
On distingue deux types de cicatrisation.
1- Cicatrisation par première intention
:
Cette cicatrisation se produit après accolement des berges de la plaie
par suture, lorsque celle-ci est propre, avec des berges non contuses
et bien vascularisées.
On peut schématiquement distinguer trois stades.
La cicatrisation initiale durant les 15 premier jours.
Après
accolement parfait des deux berges de la plaie, le front de l’incision
est rapidement comblé par du sang coagulé avec un exsudat.
L’interstice entre les deux berges est ensuite colonisé par un tissu de
granulation qui donne un tissu fibreux composé essentiellement de
collagène et de néovaisseaux.
La migration épidermique est réduite
au minimum, mais peut se faire le long des fils de suture (kystes
d’inclusion).
La résistance mécanique de la plaie n’est efficace qu’après plusieurs
semaines.
Quinze jours suffisent habituellement pour obtenir une
résistance suffisante pour enlever les sutures en peau épaisse (dos,
abdomen), 4 jours pour les peaux fines et sans tension (paupières).
Le remodelage et la maturation vont du quinzième jour au dixhuitième
mois.
Le cal conjonctif constituant la « cicatrice jeune »,
caractérisé par une rougeur et un oedème intracicatriciel, subit un
remodelage et une maturation.
La cicatrice définitive est une cicatrice mature, stable et indélébile.
2- Cicatrisation par deuxième intention ou cicatrisation
dirigée :
Elle se produit lorsque les berges de la plaie restent écartées, qu’il y
ait eu ou non perte de substance cutanée.
Le processus de la
cicatrisation se déroule alors en trois phases.
* Phase de détersion chimique
:
Cette phase de détersion chimique est une phase catabolique
mettant en jeu des enzymes locales d’origine microbienne et
cellulaire aboutissant à une protéolyse locale qui liquéfie les débris
nécrotiques.
On peut accélérer cette phase par différents procédés : une phase de
détersion mécanique par excision et nettoyage chirurgical de la
plaie ; une détersion enzymatique par application de pommade
contenant des enzymes protéolytiques ; une protéolyse microbienne
par application de pansements gras.
* Phase de bourgeonnement
:
C’est une phase inflammatoire et constructive qui débute dès les
premières heures du traumatisme.
Elle se caractérise par une
vasodilatation locale et des phénomènes cellulaires multiples
(essentiellement fibroblastes et myofibroblastes).
L’élément clinique caractéristique de cette phase est le tissu
conjonctif de granulation dont l’unité élémentaire est le bourgeon
charnu.
Ce tissu inflammatoire de granulation qui comble la perte
de substance cutanée a tendance à se rétracter, aboutissant à une
concentration et un rapprochement des berges de la plaie.
* Phase d’épithélialisation
:
Durant cette phase, les cellules basales de l’épiderme des berges de
la plaie entrent dans une phase d’activité mitotique.
Ces cellules
migrent ensuite de façon centripète pour recouvrir le bourgeon
charnu.
La migration d’une cellule ne peut aller au-delà de
1 centimètre.
Si des annexes épidermiques contenant des îlot
épithéliaux ont pu être conservées, une épithélialisation « en
parapluie » peut s’étaler à la surface du bourgeon, formant de
véritables pastilles épidermiques (épithélialisation centrifuge).
Un
bourgeon charnu hypertrophique ou au contraire atrophique peut
arrêter la progression de la phase d’épithélialisation.
La cicatrisation par seconde intention peut aboutir à des cicatrices
au minimum inesthétiques, parfois pathologiques.
Lignes de moindre tension cutanée
:
Les lignes de tension cutanée correspondent aux lignes de moindre
extensibilité de la peau.
En effet, le derme réticulaire est composé
d’un très dense réseau de fibres de collagène et d’élastine
intimement enchevêtrées et orientées selon les lignes de tension
cutanée.
Ainsi, des incisions perpendiculaires à ces lignes entraînent une
suture sous tension qui compromet la qualité finale de la cicatrice.
Les incisions parallèles aux lignes de tension cutanée doivent être
privilégiées ; sinon, des artifices techniques visant à modifier
l’orientation de la cicatrice améliorent son résultat esthétique.
Cicatrice normale, idéale
:
Toute atteinte traumatique cutanée au-delà du derme papillaire
laisse une cicatrice visible.
La cicatrice idéale est plane, régulière, au
même niveau que les surfaces adjacentes, étroite, linéaire, souple et
élastique, se laissant déprimer ou pincer avec la même facilité que
les téguments voisins.
Elle n’est pas douloureuse ni adhérente au
plan sous-jacent.
Dans le derme, la plupart des fibres de collagène sont parallèles.
Elles sont de type mature (type I).
Les fibres élastiques sont
présentes à des taux minimes.
Au niveau cellulaire, les myofibroblastes sont absents, les fibroblastes au repos et les
mastocytes sont peu nombreux.
La microvascularisation se rapproche de celle du derme normal,
mais son architecture est différente ; on n’observe pas
d’hypovascularisation, et surtout pas d’occlusion des lumières
vasculaires qui paraissent caractériser les cicatrices hypertrophiques
en voie de régression.
Histologiquement, il persiste une zone de fibrose dermique excluant
les éléments annexiels.
Chimiquement, le taux de glycosaminoglycanes est bas, avec une
teneur en eau basse (mais un peu supérieure à celle de la peau
normale) et le taux de collagène est peu élevé, stable, avec une
activité collagénasique réduite.
Le taux d’histamine est à peu près
équivalent à celui de la peau normale.
Sur le plan immunologique, la teneur en immunoglobulines G est
légèrement supérieure à celle du derme normal.
L’alpha-1-
antitrypsine et l’alpha-2-macroglobuline sont présentes, mais à des
taux faibles.
Au total, « une cicatrice mature normale est une cicatrice
architecturalement organisée, régulière et dont l’activité métabolique
est ralentie » (Nicoletis).
Sémiologie des cicatrices cutanées
défectueuses :
Les cicatrices défectueuses présentent un défaut anatomique dont la
correction est la plupart du temps chirurgicale.
Dans les revues de la littérature, elles n’ont pas fait l’objet de réelle
classification.
Nous proposons de les classer en deux groupes : les
cicatrices défectueuses par malfaçon et les cicatrices défectueuses par malévolution.
A - CICATRICES DÉFECTUEUSES
PAR MALFAÇON CICATRICIELLE
:
Elles sont dues à de mauvaises conditions locales en cas de
traumatisme ou à des imperfections dans les modalités de fermeture
de la plaie.
1- Cicatrice décalée
:
La cicatrice décalée est le résultat d’une malfaçon cicatricielle dans
la reconstruction géographique de la plaie.
Il en existe deux variétés suivant que le décalage s’effectue
longitudinalement ou en épaisseur.
* Décalage longitudinal
:
Les deux berges restent dans le même plan, mais ont glissé
longitudinalement l’une par rapport à l’autre.
L’exemple le plus commun au visage est le décalage du bord rouge
labial, avec rupture de la jonction cutanéomuqueuse : la correction
est obtenue grace à une plastie en Z.
De même, le décalage du sourcil, avec disparition de l’arc normal
brisé par la cicatrice.
Il ne faut pas raser le sourcil : la repousse est
extrêmement lente et il fournit un repère indispensable pour éviter
un décalage.
* Décalage en épaisseur
:
Les deux berges de la plaie n’ont pas cicatrisé dans le même plan ; il
se produit alors une déformation en marche d’escalier, qui concerne
toute ou une partie de la cicatrice.
La cause de loin la plus fréquente est le manque de précision lors de
la suture primaire ou la différence d’épaisseur des berges suturées,
comme dans les plasties abdominales.
Le traitement est une reprise totale avec décollement et réalignement
des berges dermiques, et surtout hypodermiques.
2- Cicatrice déprimée
:
Elle forme un sillon de profondeur variable.
Elle est parfois peu
visible en éclairage direct et devient très apparente en éclairage
rasant du fait de l’ombre qui envahit le sillon.
À la palpation, la
cicatrice est souple et glisse sur les plans sous-jacents.
Sur le plan étiologique, différents facteurs peuvent être en cause.
Il
s’agit le plus souvent d’une absence ou mauvaise reconstruction des
tissus sous-jacents, ou d’une inversion des berges cutanées.
Ailleurs,
il peut s’agir d’une suppuration, d’une cicatrisation par seconde
intention et parfois d’une fonte ischémique du plan graisseux sousjacent.
Sur le plan thérapeutique, une reprise chirurgicale est nécessaire, en
prenant soin de bien reconstruire plan par plan avec éversion des
berges ou enfouissement du socle cicatriciel.
Le résultat peut être
amélioré par une injection de tissu adipeux centrifugé selon la
technique de Coleman.
3- Cicatrice adhérente
:
Elle représente le degré extrême de la cicatrice déprimée fixée au
plan sous-jacent musculoaponévrotique ou osseux.
L’adhérence cicatricielle peut être permanente, seulement visible aux
mouvements, ou sous-cutanée sans cicatrice.
* Cicatrice adhérente permanente
:
La cicatrice se fixe au plan sous-jacent, au repos et lors des
mouvements.
Elle est due à une adhérence fibreuse entre le plan
cutané cicatriciel et les plans profonds.
* Cicatrice adhérente au mouvement
:
Il arrive parfois, notamment au visage, que la cicatrice ne soit pas
déprimée au repos, mais le devienne dans la mimique ; elle
témoigne alors d’une adhérence en profondeur qui amarre la peau
au plan musculaire.
La correction chirurgicale se fait par plastie d’enfouissement : cette
technique consiste à désépidermiser la cicatrice après incision
superficielle en fuseau, puis inciser profondément le derme et
l’hypoderme jusqu’à l’aponévrose, décoller discrètement le plan
sous-cutané, rapprocher les berges par dessus le socle cicatriciel
enfoui.
On crée ainsi un support et une éversion favorables à une
« remise à niveau » de la cicatrice.
* Adhérence ou dépression sans cicatrice
:
On observe aussi, lors d’un traumatisme fermé, une dépression sans
plaie, le traumatisme initial ayant entraîné lors de la contusion une
détérioration d’un ou plusieurs plans sous-cutanés (graisse,
aponévrose ou muscle).
Il peut se produire alors, aggravée par la
rétraction due à l’hématome, une adhérence de la peau au muscle
ou à l’os par une fibrose responsable de la dépression.
La correction chirurgicale consiste à libérer les adhérences par
section transcutanée large associée ou non à une injection graisseuse
selon Coleman.
4- Cicatrice en « échelle de perroquet »
:
Elle est constituée par une ligne cicatricielle allongée sur laquelle se
branchent plusieurs petites lignes perpendiculaires à la première.
Elles sont bien évidemment la conséquence d’une mauvaise suture
initiale.
Des points trop larges et trop serrés, avec du matériel trop
gros, et parfois une ablation trop tardive sont autant d’erreurs
responsables.
La correction chirurgicale consiste en une exérèse en fuseau
emportant toute la cicatrice ou laissant en place le socle cicatriciel désépidermisé (plastie d’enfouissement), avec suture en deux plans
et surjet intradermique.
En présence d’une cicatrice très large, on peut choisir une plastie en
W multiples.
5- Cicatrice tatouée
:
Elle est en réalité le résultat de l’association d’une plaie et de
l’inclusion simultanée d’un pigment exogène.
Un parage immédiat
et minutieux avec brossage peut limiter les retouches ultérieures
souvent inévitables.
Il s’agit d’un corps étranger lui-même pigmenté.
Les plus fréquentes
sont les inclusions telluriques et de goudron lors des accidents de la
voie publique, de poudre lors des explosions.
L’aspect peut être très
variable. Lorsqu’il s’agit d’une plaie superficielle par abrasion, le
tatouage apparaît soit sous la forme d’un semis de petite taches
bleues noirâtres, soit sous la forme de stries linéaires, soit sous la
forme de plages irrégulières.
La cicatrice tatouée nécessite la plupart du temps un traitement
chirurgical.
Précisons que l’intensité et la densité de la coloration ne
donnent qu’une idée très partielle de la profondeur du pigment qui
est souvent plus grande que l’on ne s’y attendait.
On utilise le laser CO2 continu avec tirs en créneaux ou laser « Qswitché
» pulsé pour les formes superficielles, les excisions-sutures
fines pour les formes profondes.
6- Cicatrice avec corps étrangers sous-jacents
:
Elle se rencontre dans les suites d’accident automobile avec plaies
par pare-brise ou lors d’accident domestique.
Les éclats de verre sont bien tolérés lorsqu’ils sont de petite taille.
Ils sont entourés d’une capsule fibreuse dense.
Rejetés quelquefois
spontanément quand ils sont près de la surface, ils sont parfois
responsables de phénomènes douloureux, spontanément ou à la
palpation.
Le traitement de ces cicatrices est bien entendu l’extirpation
chirurgicale du corps étranger étroitement engainé dans sa capsule
fibreuse ; cela peut s’avérer particulièrement difficile s’il est de petite
taille et enfoui.
7- Cicatrice glabre
:
Séquelle de plaie dans une zone pileuse, la cicatrice glabre est située
aux sourcils, à la barbe chez l’homme et surtout au cuir chevelu.
Il ne s’agit pas à proprement parler de malfaçon cicatricielle, mais
ce type de cicatrice peut être amélioré par exérèse chirurgicale ou dermopigmentation.
L’expansion par ballonnets est réservée aux grandes surfaces
(brûlures, scalps).
Les micro-implants capillaires donnent des résultats décevants en
raison de la pauvreté vasculaire du tissu cicatriciel.
8- Oreille cicatricielle
:
L’oreille cicatricielle est une cicatrice résultant d’un excès cutanéograisseux sur une ou les deux extrémités de la cicatrice.
Elle se corrige facilement par complément d’exérèse avec
allongement cicatriciel.
B -
CICATRICES DÉFINITIVES PAR MALÉVOLUTION CICATRICIELLE :
Nous regroupons ici l’ensemble des cicatrices dont l’évolution
cicatricielle a été défavorable, que ce soit au niveau de la cicatrice
visible et/ou au niveau du sous-sol cicatriciel, mais ce ne sont pas
des cicatrices pathologiques et les sutures initiales ont été
correctement réalisées.
1- Cicatrice plane élargie ou déhiscente
:
Elle se présente cliniquement sous la forme d’un fuseau élargi,
marqué à sa surface de petites striures comme on l’observe sur les
vergetures.
Elle est le plus souvent souple à la palpation,
généralement plus pâle que la peau de voisinage, mais il arrive
qu’elle soit plus colorée, soit par congestion et sa rougeur s’efface à
la vitropression, soit par pigmentation exagérée et sa couleur
persiste.
Elle est particulièrement visible dans les régions pileuses et
difficile à camoufler.
On distingue deux situations différentes selon que l’élargissement
est primaire ou secondaire.
* Élargissement primaire
:
Il est lié à un lâchage de suture, à un hématome ou même à une
suppuration.
L’écartement des berges qui en résulte est suivi d’une
cicatrisation par seconde intention, et donc d’un élargissement
cicatriciel.
* Élargissement secondaire
:
Il résulte :
– des forces extrinsèques ; ce sont les forces élastiques de distension
qui s’exercent sur un cal conjonctif immature lorsqu’il existe une
grande perte de substance cutanée fermée par des points de suture
sous tension ; la mise en tension des berges est favorisée par les
mouvements du patient lorsque la plaie se situe en zone mobile ; la
prévention passe par l’immobilisation à l’aide d’une contention
élastique et l’arrêt de l’activité physique ou au moins sportive ;
l’orientation de la plaie par rapport aux lignes de moindre tension
reste essentielle quand elle est prévisible ;
– des forces intrinsèques ; le processus dynamique de la cicatrisation
provoque un oedème intracicatriciel qui persiste pendant toute la
phase de maturation ; cet oedème repousse les berges de la plaie
suturée et est donc responsable également de l’élargissement de la
cicatrice ; cet élargissement est d’autant plus marqué que l’oedème
est important et prolongé, en particulier après une phase prolongée
d’hypertrophie cicatricielle que l’on peut prévenir par compression
élastique (pressothérapie) ;
– de la mauvaise qualité du derme : peaux grasses, acnéiques,
dyshidroses ou hydrosadénites ;
– d’un traitement excessif de cicatrice chéloïdienne par injections
de corticoïdes.
Histologiquement, ce type de cicatrice est constitué d’un tissu
épithélial atrophodystrophique, avec un amincissement du derme et
une fibrose discrète sur une étendue plus importante qu’habituellement.
La reprise de cicatrice réalise une exérèse simple en fuseau, avec
enfouissement puis contention prolongée, mais il est parfois
nécessaire de modifier l’orientation de la cicatrice par des plasties
en Z, W selon l’orientation initiale…
2- Cicatrice rétractile
:
Rappelons que la rétraction cicatricielle est un phénomène normal
et constant.
Son intensité est cependant variable.
On distingue les
cicatrices rétractiles simples ou planes, et les cicatrices rétractiles en
relief ou brides.
La cicatrice entraîne dans les deux cas une rétraction linéaire le long
de son axe, attirant les téguments à ses extrémités.
* Cicatrices rétractiles planes
:
Les cicatrices rétractiles les plus représentatives au visage sont :
– les rétractions linéaires simples sans attraction orificielle ;
– l’ectropion, palpébral ou labial, où les parties molles n’offrent
aucune résistance à la rétraction et subissent une éversion ;
– l’attraction du sourcil, des commissures palpébrales ou buccales.
* Brides cicatricielles en relief
:
Elles sont surélevées, avec une ligne de crête fibreuse et deux
versants.
Elles sont la conséquence :
– d’incisions ou de plaies perpendiculaires aux plis d’expression du
visage (paupières, pattes d’oie, sillon nasogénien) ;
– d’incisions ou de plaies perpendiculaires aux plis de flexion du
cou et des membres ;
– de la présence d’un versant dystrophique (brûlure, radiothérapie).
La correction de cette cicatrice rétractile passe par un geste
chirurgical qui doit assurer une exérèse complète du tissu fibreux
ou mieux son enfouissement après désépidermisation, et modifier si
nécessaire son orientation par une plastie locale.
Nous ne
citerons que celles le plus couramment utilisées : Z, W multiples, Z
multiples, LLL, trident….
3- Cicatrice en « U » ou « trappée »
:
Elle est constituée d’une cicatrice rétractile très courbe qui tranche
avec l’oedème des téguments situés dans la concavité.
La cause de ce type de cicatrice est donc une plaie tangentielle ou
une avulsion qui soulève un lambeau cutané.
Lors de la cicatrisation
se produit un double phénomène : la cicatrice périphérique, qui n’est
pas limitée dans sa rétraction, a tendance à refermer sa courbe.
L’hypertrophie centrale due à l’oedème chronique résulte d’une stase
veineuse et lymphatique au sein du lambeau mal drainé.
Le traitement est essentiellement préventif, par pressothérapie
pluriquotidienne et persévérante.
Le traitement curatif doit reprendre les limites de la cicatrice, et
l’horizontaliser ou la briser (W), parfois en plusieurs temps de façon
à éviter de reproduire les conditions de stase initiale.
Un
dégraissage du lambeau, insuffisant à lui seul, peut y être associé .
4- Cicatrice dyschromique
:
*
Cicatrice brune
:
Il peut s’agir d’un dépôt d’hémosidérine, reliquat d’hématome ou
de mélanine ayant migré dans le derme superficiel.
Elle se rencontre surtout chez les sujets non caucasiens, mais on peut
également la rencontrer chez les sujets à peau claire à la suite d’une
exposition solaire.
Cette dyschromie intéresse la cicatrice même
ou son voisinage.
Le temps améliore souvent cette disgrâce ; des
pommades dépigmentantes à base d’hydroquinone et de corticoïdes
se trouvent en pharmacie, mais leur efficacité est inégale, de même
que les lasers déclenchés « Q-switch ».
* Cicatrice blanche ou achromique
:
Elle est particulièrement visible chez les sujets à peau mate.
La seule correction est la réduction chirurgicale ou la dermopigmentation, mais elle est difficile à ajuster.
* Cicatrice rouge d’aspect inflammatoire
:
Elle apparaît après une période hypertrophique prolongée au-delà
de 2 ans chez le jeune en période pubertaire ou en cas de
traitement hormonal oestrogénique en période postménopausique.
En présence de fines télangiectasies intracicatricielles, un traitement
par photocoagulation (laser KTP ou colorant pulsé) peut être
proposé.
Conclusion
:
Une meilleure connaissance des phénomènes complexes de la
cicatrisation, l’identification précise des différentes cicatrices
défectueuses, des facteurs favorisants et des erreurs techniques qui les
favorisent permettent une meilleure prévention.
Prévoir une cicatrice visible, en décrire la longueur, les possibles aspects
défavorables, donner une information claire, compréhensive et si
possible documentée au patient constitue la première ligne de défense
du chirurgien plasticien, particulièrement exposé à des critiques
ultérieures à propos d’une rançon cicatricielle « inesthétique ».
