Les faits marquants de l’année 1998 en
chirurgie vitréorétinienne sont essentiellement
le fait des nouvelles techniques de
traitement chirurgical de la dégénérescence
maculaire liée à l’âge (DMLA), avec en
particulier la translocation maculaire.
Les
premiers essais de vitréolyse enzymatique
ont été rapportés.
La controverse sur la
meilleure technique pour le traitement des
trous maculaires reste vive.
Dégénérescence maculaire liée à l’âge
:
Le traitement chirurgical de la DMLA par
ablation directe des néovaisseaux
choroïdiens subfovéolaires, ou des
hématomes sous-maculaires, est de plus en
plus contesté au profit d’autres techniques.
C Eckhardt a présenté les résultats d’une
série de 22 patients opérés par rétinectomie
360°, décollement rétinien, ablation des
néovaisseaux, reposition de la rétine en
rotation pour déplacer la macula en regard
d’un épithélium pigmentaire sain, silicone,
laser au bord de la rétinectomie,
transposition musculaire pour compenser la
rotation rétinienne. Sur 22 patients opérés,
la moitié avait récupéré une vision de lecture
utile.
Cependant, une autre publication
portant sur sept cas est moins optimiste : un
seul patient avait une amélioration rapide et
trois cas de prolifération vitréorétinienne
(PVR) étaient survenus.
La technique la
plus prometteuse est celle de E de Juan qui allie un plissement scléral et un décollement
rétinien, suivis d’un repositionnement de la
rétine par gaz, de telle sorte que les néovaisseaux choroïdiens (NVC)
subfovéolaires soient déplacés par rapport à
la macula rétinienne.
Les résultats sur
32 patients ont été présentés.
Une
amélioration visuelle significative a été
observée dans 20 % des cas.
Diverses
complications peuvent cependant survenir et
notamment la formation d’un pli rétinien
passant par la macula, évidemment nuisible
à la fonction visuelle.
Enfin, la chirurgie des hématomes sousmaculaires
est de plus en plus concurrencée
par une technique plus simple d’injection de
tPA et de C3F8 dans la cavité vitréenne, ce
qui permet de déplacer le sang en périphérie
de la macula.
Trou maculaire
:
La chirurgie des trous maculaires a peutêtre
connu son apogée de communication
en 1998.
Dans l’ensemble, les résultats
publiés sont en constante amélioration et
comportent d’assez nombreuses variantes
techniques :
– utilisation d’un adjuvant ;
– ablation de la limitante interne ;
– durée du positionnement ;
– chirurgie combinée d’emblée ;
– chirurgie des reprises et des échecs
initiaux.
L’ablation de la limitante interne de la rétine,
autour du trou maculaire, apparaît à certains
comme nécessaire pour améliorer le taux de
succès.
Au dernier congrès de l’AAO, Park a
rapporté un taux de succès de la chirurgie
des trous maculaires dans 94 % après pelage
de la membrane limitante interne et simple
injection d’air (et non de gaz), tandis que
Margherio rapporte un taux de succès de
92 % sans aucune dissection, ni de
membrane limitante interne, ni même d’une
membrane épi maculaire lorsqu’elle existe
autour du trou.
L’utilité d’un adjuvant de la cicatrisation
reste également contestée.
La seule étude
randomisée utilisant du sérum autologue a
été rapportée par E Ezra et Z Gregor qui
n’ont montré aucun bénéfice de l’utilisation
du sérum par rapport à une technique
conventionnelle.
Dans le même temps,
l’utilisation d’un concentré de plaquettes
autologues, dont le résultat positif a été
rapporté l’année dernière à l’AAO, a été
adoptée par d’assez nombreux centres en
Europe.
Enfin, le devenir à long terme des trous maculaires suscite un intérêt croissant.
Il
apparaît que l’acuité visuelle s’améliore
particulièrement une fois la cataracte opérée.
Mais à 2 ans, le taux de réouverture des
trous maculaires n’est pas négligeable (5 %
pour W Smiddy ; 9 % pour M Paques).
Vitrectomie
:
En ce qui concerne la vitrectomie, les
progrès techniques résident surtout dans les
débuts d’utilisation de la vitréolyse
enzymatique. Les deux produits les plus
avancés en expérimentation clinique sont la
plasmine et l’hyaluronidase. M Trese
(Michigan) a rapporté son expérience avec
la plasmine.
Le vitré est tellement liquéfié qu’il peut être aspiré à l’aide d’une canule.
L’hyaluronidase a été employée dans
des essais de phase II pour accélérer la
résorption des hémorragies intravitréennes.
EC Thomas (Los Angeles) a présenté les
résultats de 153 hémorragies intravitréennes
traitées par injection d’hyaluronidase avec
un résultat favorable à la dose de 75 UI,
l’éclaircissement du vitré étant survenu en
7 à 10 jours.
En ce qui concerne la chirurgie du
décollement de rétine par déchirure géante,
une nouvelle série a été rapportée par H
Lewis (Cleveland), qui confirme que les
résultats sont meilleurs lorsque la vitrectomie n’est pas accompagnée d’un
cerclage.
La clé du succès est une résection
la plus radicale possible de la base du vitré
et notamment en regard des extrémités de la
déchirure géante et de la rétine non déchirée.
Pour ce faire, H Lewis préconise d’associer
systématiquement une phacoémulsification
avec implantation dans le sac capsulaire, afin
de mieux accéder à la base du vitré.
Conclusion
:
En conclusion, l’année 1998 aura été
essentiellement marquée par l’apparition de la
translocation rétinienne.
Il est encore trop tôt
pour dire si cette technique entrera dans la
pratique chirurgicale courante.