Chirurgie des syndromes de compression du défilé thoracobrachial Cours de Chirurgie
Introduction
:
Les syndromes de la traversée cervicothoracobrachiale (STTB) résultent
de la compression des structures vasculonerveuses, au niveau du défilé
thoracobrachial.
Cette compression provient en général de la présence
d’une côte cervicale, de faisceaux scaléniques anormaux ou d’anomalies
fibromusculaires.
Le traitement des STTB fait l’objet de controverses.
L’une d’entre elles concerne le principe de la résection systématique de
la première côte.
De 1910 à 1927, plusieurs résections costales,
effectuées avec succès, ont été rapportées ; mais de 1927 à 1962, à la
suite des publications d’Adson et Coffey, la scalénectomie isolée est
devenue la technique de choix.
À partir de 1962, devant les échecs de la scalénectomie, les résections de la première côte ont connu un nouvel
essor.
Plusieurs voies ont été décrites presque simultanément :
postérieure par Clagett, thoracique par Servelle et axillaire par Roos
en 1966.
Le débat a été relancé par Sanders en 1979, puis par Dale
en 1982, à la suite de la publication de complications graves liées à la
résection de la première côte.
Ce débat demeure d’actualité, ainsi que
la question du choix de la voie d’abord.
Données anatomiques
:
A - Anatomie normale
:
La traversée cervicothoracobrachiale peut être définie comme la succession de cinq espaces parcourus par les éléments vasculonerveux
: le défilé intercostoscalénique et préscalénique, le canal
costoclaviculaire, le tunnel sous-pectoral et le billot huméral.
1- Défilé intercostoscalénique
:
C’est un espace prismatique triangulaire délimité par le bord postérieur
du muscle scalène antérieur, le bord antérieur du muscle scalène moyen
et la face supérieure de la première côte.
L’obliquité de la face
supérieure de la première côte dépend de la morphologie du sujet.
L’angle supérieur du défilé est très étroit (souvent inférieur à 20°) et le
bord inférieur est comblé par des fibres arciformes émanant des muscles
scalènes antérieur et moyen, et se perdant sur le périoste costal.
2- Défilé intercostoscalénique
:
C’est un espace prismatique triangulaire délimité par le bord postérieur
du muscle scalène antérieur, le bord antérieur du muscle scalène moyen
et la face supérieure de la première côte.
L’obliquité de la face
supérieure de la première côte dépend de la morphologie du sujet.
L’angle supérieur du défilé est très étroit (souvent inférieur à 20°) et le
bord inférieur est comblé par des fibres arciformes émanant des muscles
scalènes antérieur et moyen, et se perdant sur le périoste costal.
Les trois muscles scalènes forment une masse unique en haut, mais se
divisant en bas pour faire place aux organes de passage.
Des anomalies
de division musculaire expliquent la présence de formations musculaires
qui peuvent rétrécir en permanence le défilé intercostoscalénique.
On
distingue :
– les muscles interpédiculaires supérieurs (entre le muscle scalène
moyen et antérieur, 2 % des sujets) ;
– les muscles interpédiculaires inférieurs, correspondant au petit
scalène de Winslow (présent chez 3 % des sujets) qui traverse les
racines inférieures du plexus brachial ou s’interpose entre ces racines et
l’artère sous-clavière.
L’artère et les troncs nerveux sont amarrés par trois types de ponts
fibreux infra-artériels.
Les premiers siègent au niveau de la berge
interne du défilé. Ils relient les muscles scalènes antérieur et moyen.
Cette formation n’adhère pas à l’artère.
Les deuxièmes siègent au niveau
de la berge externe du défilé. Ils sont très adhérents à l’artère.
Les
troisièmes sont plus constants, situés à l’intérieur même du défilé, ils
fixent l’artère aux parois de ce dernier par un tissu cellulofibreux lâche,
mais ferme.
La méconnaissance de ces éléments fibreux, lors des sections des
insertions costales des scalènes ou des résections de la première côte
sans artériolyse, rend insuffisant le geste curateur et peut même aggraver
une éventuelle compression artérielle.
En effet, l’artère est alors soustendue
par un anneau fibreux non amarré et soulevée par les muscles
rétractés.
De plus, les muscles scalènes tendent à se rapprocher une fois
leurs attaches costales disparues.
Des amarres fibreuses solidarisant les racines plexiques aux parois
existent à tous les niveaux du défilé. Elles sont particulièrement denses
à la partie haute du défilé.
Il faut inciser cette expansion fibreuse pour
découvrir et libérer les nerfs.
Il existe également des attaches entre
l’adventice artérielle, les muscles et le plexus brachial.
L’artère sous-clavière chemine dans l’angle antéro-inférieur de l’espace
interscalénique.
Les troncs nerveux ont une disposition très
variable.
Ils sont presque toujours aplatis selon un plan frontal, et non
pas cylindriques ; d’autre part, la racine C7 a tendance à se placer audessus
de l’artère, la racine C8-T1 étant en arrière.
Le défilé préscalénique correspond au passage de la terminaison de la
veine sous-clavière et se situe entre l’extrémité antérieure de la première
côte, en bas, l’extrémité sternale de la clavicule doublée du muscle sousclavier
et du tendon du scalène antérieur.
Ce défilé se modifie
considérablement avec les mouvements de la clavicule.
3- Canal costoclaviculaire
:
Ce canal est situé entre la face inférieure de la moitié interne de la
clavicule et la face supérieure des segments moyen et antérieur de la
première côte.
Les variations du muscle sous-clavier
conditionnent la forme de son orifice antérieur.
Dans 25 % des cas
seulement, il s’agit d’un muscle peu épais, cylindrique.
Il se présente, le
plus souvent, comme une véritable lame musculaire, débordant vers
l’avant la face inférieure de la clavicule.
Suivant son importance
et sa longueur, le rebord tendineux inférieur du muscle transforme l’orifice antérieur du canal costoclaviculaire en un orifice
ostéotendineux pratiquement indéformable et vulnérant pour les
éléments vasculonerveux qui viennent à son contact.
Le canal costoclaviculaire est long et le muscle scalène antérieur glisse
sous sa berge postérieure.
Il est difficile de discerner une ligne de
démarcation nette entre la berge externe du défilé intercostoscalénique
et l’orifice postérieur du canal costoclaviculaire.
Le canal costoclaviculaire est divisé en un compartiment antéro-interne
lymphoveineux et un compartiment postéroexterne neuroartériel.
Ces
deux compartiments ont un diamètre très réduit avec de grandes
variations liées aux mouvements de la clavicule.
La veine est surtout
comprimée dans le compartiment antéro-interne, entre le muscle sousclavier
et la première côte.
Il existe en effet des adhérences constantes
entre la gaine du muscle sous-clavier et la veine axillaire qui rendent
celle-ci solidaire des mouvements de la clavicule.
Il faut également noter la présence de valvules veineuses qui sont
constantes et importantes, leur rôle hémodynamique pouvant expliquer
en partie certaines thromboses veineuses du membre supérieur.
Elles
sont situées au croisement de la veine sous-clavière avec la première
côte.
4- Tunnel sous-pectoral
:
Il est limité, en arrière, par la paroi dorsale de la fosse axillaire et, en
avant, par le muscle petit pectoral.
Dans 15 % des cas, le bord
externe du muscle petit pectoral est fibreux, épais et peut former un
arceau ou un rebord rectiligne agressif pour les vaisseaux.
Les branches
du plexus brachial cheminent avec l’artère et la veine axillaires dans un
espace relativement large, comblé par un tissu cellulograisseux et
ganglionnaire.
Ce tissu de glissement peut manquer chez les sujets
maigres ou longilignes.
5- Billot huméral
:
En position indifférente, le paquet vasculonerveux occupe le grand axe
du creux axillaire, demeurant ainsi à distance de la tête humérale.
En
abduction du bras, à partir de 90°, l’artère se plaque contre la tête
humérale.
Cette compression serait à l’origine d’un nombre sous-estimé
de complications artérielles du STTB.
6- Variations des défilés
:
L’âge joue un rôle évident, comme tendrait à le prouver la plus grande
fréquence des compressions vasculonerveuses observées chez l’adulte
jeune.
La descente de la paroi antérieure du thorax, avec l’âge,
entraînerait un déplacement postérieur et inférieur de la clavicule.
De
plus, la cage thoracique s’élargit transversalement à partir de la puberté,
jusqu’à l’âge adulte.
On constate également une convergence des deux
mors de la pince costoclaviculaire.
La plus grande fréquence du syndrome de la traversée thoracobrachiale
chez les femmes est plus difficile à expliquer.
Il n’existe en effet que de
discrètes différences dans les mensurations thoraciques entre les deux
sexes.
En revanche, l’imprégnation oestroprogestative chez la femme
pourrait être responsable d’une laxité musculoligamentaire entraînant la
chute de l’épaule.
Les variations selon le type somatique sont plus évidentes.
Chez les
sujets longilignes, les clavicules sont nettement tombantes et le diamètre biacromial réduit, prédisposant ainsi aux syndromes de la traversée
thoracobrachiale.
À l’inverse, chez les brévilignes, le thorax est large,
les clavicules sont horizontales ; le risque de compression serait
moindre.
Certains sportifs de haut niveau peuvent présenter un STTB,
du fait de l’hypertrophie des muscles scalènes.
C’est, notamment, le cas
de nageurs de compétition.
Au repos, le paquet vasculonerveux franchit sans difficulté la traversée
cervicothoracobrachiale ; il n’en va pas de même au cours des
mouvements de la ceinture scapulaire et du membre thoracique.
En
abduction, la taille du canal costoclaviculaire diminue par rotation axiale
de la clavicule, venant comprimer les éléments vasculonerveux contre
la première côte.
Les éléments vasculonerveux qui traversent cette
région n’ont qu’un jeu physiologique très étroit, qui est encore réduit en
cas d’anomalie musculoligamentaire ou osseuse.
Certaines études anatomiques relèvent un taux d’anomalies de 70 %,
mais elles ne sont pas toujours symptomatiques.
B - Anomalies musculoligamentaires
:
1-
Au niveau du défilé intercostoscalénique :
Les irrégularités de perforation de la masse scalénique par le pédicule
vasculonerveux ont été évoquées plus haut.
Elles expliquent les
différentes possibilités de brides ou frondes interscaléniques pouvant
passer dans le plexus brachial, au-dessus ou sous l’artère.
Elles
correspondent aux brides de type IV de Roos.
Les faisceaux fibreux interscaléniques situés au-dessus de la première
côte peuvent être particulièrement développés et se prolonger jusqu’à la jonction costo- ou chondrosternale, ce qui correspond aux brides de type
VII et VIII de Roos.
Il s’agit, le plus souvent, d’un fort ligament transversocostal (type III de Roos).
2- Au niveau du canal costoclaviculaire
:
Le pédicule vasculonerveux n’est menacé dans le compartiment externe
qu’en cas de prolongement hypertrophique du ligament coracoclaviculaire.
Au niveau du compartiment interne, ce sont les anomalies du muscle sousclavier,
évoquées plus haut, qui peuvent être en cause.
C - Anomalies osseuses
:
1- Congénitales
:
De telles anomalies sont fréquentes (de l’ordre de 1 %des sujets), et sont en
cause dans 10 % des STTB.
Nous en retiendrons essentiellement trois.
– Les côtes cervicales, présentes chez 0,6à5‰des sujets, et bilatérales
dans 50 %des cas. On distingue deux grands types de côtes
cervicales :
– les côtes complètes, se rattachant au manubrium sternal par un
cartilage individualisé ou bien confondu avec celui de la première côte ;
– les côtes incomplètes, pouvant présenter une extrémité libre qui
flotte dans le creux sus-claviculaire ou être prolongée en avant par un
trousseau fibreux qui s’attache à la première côte.
En arrière, la côte cervicale peut être unie à la septième vertèbre par
une articulation avec tête et tubercule costaux, ou par une soudure
entre la vertèbre et la côte.
Dans le premier cas, la libération de la côte
se fait par désarticulation, et dans le second par section osseuse.
– Les apophysomégalies de C7, plus fréquentes (1 % des sujets) et
souvent associées à une côte cervicale.
– Les anomalies de la première côte, présentes chez environ 3 % des
sujets.
L’anomalie la plus fréquente est l’agénésie de l’arc antérieur
de la première côte.
Elle s’accompagne d’une surélévation de la
première côte agénésique, de trousseaux fibreux qui prolongent la
première côte et, dans la moitié des cas, d’une néoarthrose C1-C2 qui
réalise un tubercule volumineux et rétrécit encore le défilé. Les
exostoses et les synostoses sont plus rares.
Seule une minorité de ces anomalies devient symptomatique ; 5 à 10%
des côtes cervicales seraient pathogènes.
La mise en cause d’une
anomalie osseuse congénitale dans les STTB varie entre 10 et 20 %
selon les auteurs.
2- Pathologie claviculaire
:
Une étiologie claviculaire n’est retrouvée que dans 0,5 à 9 % des séries
de STTB.
Il s’agit essentiellement des conséquences de
traumatismes, cal vicieux ou hypertrophiques, pseudarthroses après
fractures, ainsi que de luxations sternoclaviculaires ou acromioclaviculaires.
Des anomalies congénitales sont plus rarement en cause : pseudarthroses congénitales de la clavicule ou surélévations
congénitales de l’omoplate.
Il existe aussi des causes acquises diverses,
exceptionnelles, publiées sous forme de cas isolés (tumeurs de la
clavicule, hyperostose sternocostoclaviculaire ou encore ostéomyélite
de la clavicule).
3- Post-traumatique
:
Le rôle favorisant ou déclenchant d’un traumatisme dans la survenue
d’un STTB est signalé dans de nombreux travaux ; il varie entre 16 et
92 % des cas.
Les traumatismes minimes mais répétés
peuvent avoir les mêmes conséquences.
En dehors des lésions
osseuses envisagées plus haut, on peut retenir le rôle des lésions
musculaires (étirement, déchirure, hématome, désinsertion) évoluant
vers une fibrose cicatricielle.
Le délai d’apparition de la
symptomatologie peut toutefois être suffisamment long pour que la
relation de causalité soit douteuse.
Il se pose alors des problèmes
médicolégaux et thérapeutiques qui doivent rendre prudent dans la
conduite thérapeutique.
De nombreuses formations anatomiques sont ainsi susceptibles de
provoquer des compressions vasculonerveuses.
Les syndromes de la
traversée cervicothoracobrachiale apparaissent dès lors trop complexes pour
être attribués à la seule première côte.
Plutôt que de procéder
systématiquement à une résection costale, il faudrait tenter de définir, par
des explorations dynamiques, les éléments anatomiques compressifs
responsables de la symptomatologie, et proposer une chirurgie « à la carte ».
Données diagnostiques
:
Le diagnostic de STTB repose essentiellement sur l’interrogatoire et
l’examen clinique.
La compression des structures vasculonerveuses
provoque, le plus souvent, une symptomatologie neurologique.
Ce
syndrome comporte alors des douleurs et des paresthésies du cou, de
l’épaule, du bras, de la main, de la paroi antérieure du thorax et de la
région interscapulothoracique.
Il s’agit, souvent, de signes bilatéraux. Il
n’y a pas de symptomatologie tronculaire à la différence des
compressions du nerf ulnaire, au coude, ou du nerf médian, au poignet,
qui doivent être recherchées.
La symptomatologie dépend du niveau de
la compression radiculaire.
On distingue les STTB hauts impliquant les
racines C5, C6 et C7, et les STTB bas concernant plutôt les racines C7,
C8 et T1.
Des céphalées sont fréquemment décrites, dues à la contracture
secondaire des muscles trapèze et paravertébraux.
Les symptômes
sont déclenchés par des mouvements d’abduction et d’antépulsion
prolongés, ou la position allongée.
L’examen clinique cherche des troubles sensitifs ou une amyotrophie,
en fait rares.
La palpation de la fosse sus-claviculaire et du triangle
interscalénique peut déclencher la douleur.
Un STTB est plus rarement le fait d’une compression artérielle qui,
localisée et répétée, peut entraîner une sténose et parfois une dilatation
poststénotique.
L’altération de la paroi artérielle provoque l’apparition
de microembolies digitales, d’embolies tronculaires graves ou une
thrombose de l’artère sous-clavière.
Les manifestations cliniques
comprennent la claudication intermittente du membre supérieur, les
douleurs de repos de la main et des doigts, la pâleur et le refroidissement
de ceux-ci, la présence d’hémorragie sous les ongles, d’ulcères ou de
gangrènes digitaux.
Ces signes d’ischémie évoluée avec nécrose
tissulaire sont, presque toujours, la conséquence d’épisodes emboliques
multiples qui peuvent être évités par un diagnostic précoce.
Moins de
5 %des ischémies aiguës du membre supérieur sont dues à un STTB.
Tous ces symptômes peuvent s’associer à un phénomène de Raynaud
unilatéral, mais sans qu’un lien de cause à effet soit démontré.
Dans
quelques cas, les symptômes du STTB peuvent avoir évolué jusqu’à
ressembler à ceux d’une causalgie (dystrophie sympathique réflexe)
avec vasospasme, oedème diffus et hypersensibilité.
Un STTB avec compression veineuse peut provoquer un oedème, une
cyanose, une fatigabilité rapide de l’avant-bras à l’effort, en absence de
toute lésion artérielle et des douleurs du membre supérieur.
Une
compression chronique peut aboutir à une thrombose, avec
d’éventuelles séquelles postphlébitiques.
Ces différents syndromes
peuvent être associés chez un même sujet.
L’examen clinique cherche à reproduire le phénomène de compression
par les manoeuvres classiques (Kalb, Roth, Wright...).
La manoeuvre
d’Adson (abolition du pouls radial en inspiration forcée et rotation
cervicale opposée) met en évidence une compression artérielle.
Elle est
souvent positive en cas de STTB neurologique.
La manoeuvre du
« chandelier » a la meilleure valeur diagnostique.
Il est demandé au
malade d’ouvrir et de fermer les poings de façon répétée, les bras en
position « haut-les-mains ».
Le test, pour être positif, doit reproduire
rapidement la symptomatologie.
Les examens doppler et
échographique, artériel et veineux, complètent cet examen.
Aucun examen paraclinique ou d’imagerie ne peut se substituer au
diagnostic clinique de STTB.
Les radiographies standards du rachis cervical et du thorax recherchent
d’éventuelles anomalies osseuses.
L’angiographie en abduction permet de faire le diagnostic de
compression, mais elle est surtout réservée à l’exploration des
complications artérielles (sténoses, anévrisme).
La réalisation d’une tomodensitométrie (TDM) cervicale ou d’une
imagerie par résonance magnétique (IRM) est généralement peu utile en
cas de STTB neurologique.
Ces examens permettent le diagnostic
différentiel de discopathie, de cervicarthrose, voire de lésion du système
nerveux central.
L’étude comparative des images du scanner spiralé et
des constatations anatomiques montre une bonne corrélation anatomoradiologique.
Mais un aspect de compression n’est pas toujours
pathologique.
La phlébographie dynamique est utile dans le bilan d’une compression
veineuse.
Elle peut montrer des images de compression ou de sténose
avec dilatation d’amont.
L’échographie endovasculaire donne des
résultats comparables à ceux de la phlébographie, dans l’exploration des
STTB veineux.
Les examens électrophysiologiques représentent une aide au diagnostic en
montrant des signes positifs (atteinte motrice des petits muscles de la main,
diminution du potentiel sensitif distal du cubital) et en éliminant des
diagnostics différentiels (syndrome du canal carpien ou de compression du
nerf cubital au coude).
Il en est de même pour les potentiels évoqués somatosensitifs, qui permettent de mieux sélectionner les malades candidats
à une intervention chirurgicale et d’en apprécier plus objectivement les
résultats.
La principale limite des examens électrophysiologiques est de
présenter un taux élevé de faux négatifs.
Une large part doit être accordée au bilan psychologique si le diagnostic
est douteux et les examens électrophysiologiques normaux.
Voies d’abord de la première côte
:
A - Résection de la première côte par voie axillaire
(technique de Roos)
:
1- Instrumentation
:
La résection de la première côte par voie axillaire nécessite une
instrumentation spécifique.
Elle permet l’exposition de tous les
éléments neurovasculaires dans un tunnel étayé par des valves, et au
fond duquel la première côte est libérée et sectionnée à chacune de ses
extrémités.
2- Installation
:
Le patient est immobilisé en décubitus latéral à 90° ou en position dite
intermédiaire, entre 45 et 60°, selon la corpulence du sujet.
Le travail à
l’aide d’une lampe frontale ou de valves éclairantes est plus aisé qu’avec
un éclairage par un scialytique plafonnier.
Tout le membre supérieur est
préparé pour être libre et permettre des manoeuvres de traction qui
ouvrent l’angle entre le paquet vasculonerveux du bras et la première
côte.
Pour une intervention à droite, l’aide en premier est placé à la droite
de l’opérateur, l’aide en second à gauche.
Le rôle de ce deuxième aide
est important ; il exerce une traction sur le membre, qui doit être
progressive pour ne pas provoquer des lésions d’étirement du plexus
brachial.
Cette traction est interrompue toutes les 5 minutes.
3- Incision cutanée
:
Elle est faite à la limite inférieure de la pilosité axillaire, soit
transversalement, soit légèrement arciforme, à concavité supérieure.
L’incision est arrêtée, en avant, sur la saillie du muscle grand pectoral
et, en arrière, sur celle du bord externe du muscle grand dorsal.
Une
incision cutanée plus longue expose à la section des fibres musculaires
et à des séquelles fonctionnelles et esthétiques sans améliorer pour
autant la visibilité.
4- Exposition
:
La graisse sous-cutanée est traversée à l’aplomb jusqu’au fascia exothoracique.
La dissection s’arrête sur le plan ostéomusculaire de la
paroi thoracique avant le muscle grand dentelé (serratus anterior).
La
dissection est ensuite dirigée vers la première côte, après une
progression de 15 à 20 cm.
Le décollement se fait au doigt ou au tampon
monté, dans le plan situé entre le fascia exothoracique et la face
superficielle du muscle grand dentelé.
Ce décollement est oblique, en
haut et en avant, en arrière de la face postérieure du muscle grand
pectoral (pectoral latéral).
L’exposition est faite par une ou plusieurs
valves de Kocher de différentes longueurs.
La plus longue valve est
positionnée dans l’angle, entre les faces supérieure et antérieure de la
cavité.
Une autre valve écarte le muscle grand pectoral et son nerf
inférieur, ainsi que l’artère mammaire externe (thoracique externe) qui
ne sont habituellement pas vus.
En revanche, le nerf perforant est
habituellement situé sur le trajet de la dissection.
C’est une anastomose
entre le deuxième nerf intercostal et le nerf accessoire du brachial cutané
interne (nerf cutané médial du bras).
Sa section provoque une anesthésie
de la face interne du bras, le plus souvent définitive.
Sa contusion lors
des manoeuvres d’écartement est source de séquelles temporaires à type
d’anesthésie vraie, de dysesthésies ou d’hypoesthésie.
Il faut éviter de faire une dissection ayant un trajet postérieur, suivant la
face antérieure du muscle grand dorsal (thoracodorsal).
Le danger serait
alors de blesser le nerf du muscle grand dorsal ou l’artère thoracodorsale.
Ce trajet se prolonge sur le nerf du muscle grand dentelé
dont le traumatisme a pour conséquence un décollement de l’omoplate
de la paroi thoracique (scapula alatae).
5- Libération de la première côte
:
La traction du membre supérieur est indispensable pour décoller le
paquet vasculonerveux qui apparaît au-dessus du bord interne de la
première côte.
L’artère est d’abord contrôlée sur lacs, puis libérée de ses adhérences avec les muscles scalènes antérieur, moyen, et avec la
première côte.
Les derniers centimètres du muscle scalène antérieur sont
disséqués.
Le muscle est ensuite sectionné et un segment musculaire est
réséqué, ainsi que d’éventuelles attaches avec les éléments de
voisinage.
La même manoeuvre est réalisée pour le muscle scalène moyen.
L’utilisation du rétracteur à racine de Roos permet de refouler la racine
C8/T1.
Les fibres musculaires des muscles intercostaux sont sectionnées
en extrapériosté, sur toute la longueur du bord externe de la première
côte ; la plèvre est décollée sous la face inférieure de la côte.
3- Section costale
:
Elle est habituellement commencée par la section antérieure au niveau
de la jonction chondrocostale à l’aide d’un costotome droit de Roos, ou
angulé à 45° de Maurer.
L’arc antérieur de la côte est saisi à l’aide d’une
pince type Museux, puis soulevée et latéralisée.
La racine C8/T1 est
réclinée et protégée.
Un costotome à 90° est descendu le plus loin
possible vers l’articulation costovertébrale.
La résection doit être la plus
complète possible.
L’idéal est de réséquer l’arc postérieur de la première
côte en totalité, jusqu’à l’articulation costovertébrale.
La clef de la
désarticulation est la section de la capsule de l’articulation transversocostale.
Celle-ci peut être obtenue en poussant une rugine
échancrée de Semb le long du bord externe de la première côte dans sa
partie postérieure, tout en maintenant fermement l’arc postérieur de la
côte.
Il est ensuite relativement aisé de pratiquer la désarticulation costovertébrale, en exerçant sur l’arc postérieur de la côte des
mouvements combinés de rotation et de traction.
Les extrémités costales restantes doivent être parfaitement nettes. Les
esquilles osseuses sont réséquées à la pince gouge.
L’artère et de la
racine C8/T1 doivent être parfaitement libres. D’éventuelles brides
fibreuses et des faisceaux musculaires accessoires (scalène minor ou
minimus) seraient sectionnés.
Une petite brèche pleurale ne nécessite qu’une simple hyperpression
d’insufflation pulmonaire, permettant le retour du poumon à la paroi.
Une brèche plus importante peut amener à poser un drain thoracique
n°16 ou 18 laissé en aspiration quelques heures.
7- Fermeture et suites
:
Un drain aspiratif de Redon est habituellement laissé en place pendant
24 ou 48 heures.
Le tissu cellulaire sous-cutané est rapproché par
quelques points de fil résorbable.
La peau est refermée par un surjet
sous-cutané.
Cette voie d’abord est peu algique.
Le lever est précoce.
La gêne
respiratoire est nulle. Le recours à une rééducation de l’épaule n’est pas
systématique.
La reprise du travail varie, selon la profession du sujet,
entre 3 et 4 semaines.
8- Avantages et inconvénients
:
Cette voie d’abord permet un certain nombre de gestes associés :
ténotomie du muscle sous-clavier, résection d’une côte cervicale,
sympathectomie dorsale supérieure, gestes vasculaires
complémentaires ou ténolyse du petit pectoral.
Il faut cependant
souligner la relative difficulté de l’intervention pour un chirurgien peu
habitué à cette voie.
Cette difficulté est majorée chez le sujet obèse ou
musclé, ainsi qu’en présence d’une néoarthrose entre C1 et C2, ou entre
une côte cervicale longue et la première côte.
La résection d’une côte
cervicale est parfois délicate, mais elle impose rarement le recours à une
voie sus-claviculaire complémentaire pour éviter de laisser en place un
moignon costal résiduel.
Il faut enfin noter la difficulté, sinon
l’impossibilité, de réaliser un geste vasculaire élaboré par cette voie.
B - Voie sus-claviculaire
:
1-
Installation
:
Après intubation trachéale, le malade est installé en décubitus dorsal,
avec un billot sous les épaules ou une alèse roulée.
Il faut éviter de placer
le cou en hyperextension, et plus encore, d’y associer une rotation
controlatérale de la tête.
Cette position met en effet en tension les racines plexiques pendant toute la durée de l’intervention.
La tête doit donc être
laissée en position indifférente, et pouvoir être mobilisée, le cas échéant,
pour soulager une tension exercée temporairement sur les racines.
Le
membre supérieur peut être inclus dans le champ pour mobiliser le bras,
afin d’apprécier la libération des éléments nerveux et de l’opportunité
de la résection complémentaire de la première côte.
2- Incision cutanée
:
L’incision est faite 2 cm au-dessus de la clavicule ; elle débute à 1 cm
de la ligne médiane et est longue de 8 à 10 cm.
Son tracé doit être fait au
minimum 2 cm au-dessus de la clavicule, car la cicatrice a tendance à
migrer vers le bas de façon inesthétique.
L’idéal est de repérer, sur le
cou en flexion, le pli situé le plus bas (celui qui est choisi pour la
chirurgie thyroïdienne) et d’inciser en regard sur une longueur de 6 à
8 cm.
3- Exposition
:
Les berges cutanées sont disséquées sous le muscle peaucier.
Le bon
plan de clivage est situé immédiatement à la surface du muscle sternocléidomastoïdien (SCM).
Il est possible de sectionner le chef
claviculaire du SCM, mais cela n’est habituellement pas nécessaire.
La
graisse préscalénique est sectionnée en regard du muscle scalène
antérieur.
Le nerf phrénique, qui siège à la surface du scalène antérieur,
est disséqué avec précaution, puis récliné.
Le muscle scalène antérieur
est alors disséqué et réséqué au voisinage de son insertion sur la première
côte.
En haut, la dissection doit être menée jusqu’à l’insertion du muscle
sur l’apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale.
Les racines
C5, C6 et C7 sont libérées.
Le muscle scalène moyen, qui est situé en
arrière, est ensuite réséqué progressivement en respectant le nerf du
grand dentelé.
Si une côte cervicale ou un ligament congénital sont
présents, ils siègent généralement à ce niveau ; ils sont donc excisés à ce
moment avec le muscle.
4- Libération de la première côte
:
La première côte est disséquée en extrapériosté.
Le plexus brachial est
récliné, puis le col de la côte est sectionné.
Après avoir soulevé
l’extrémité de la côte, les muscles intercostaux sont désinsérés au bord
externe de la côte, à la rugine, et la plèvre libérée à sa face profonde.
L’extrémité antérieure de la côte est ensuite libérée, puis sectionnée.
Les
esquilles osseuses au niveau des extrémités costales restantes sont
réséquées à la pince gouge.
5- Libération d’une côte cervicale
:
La côte cervicale doit être identifiée, ainsi qu’un éventuel trousseau
fibreux.
Les racines plexiques sont mises sur lacs pour les mobiliser
prudemment et permettre la dissection rétrograde de la côte cervicale.
Il
est souvent nécessaire, et plus aisé, de séparer le plexus en deux
contingents, supérieur et inférieur, alternativement écartés pour faciliter
la dissection.
Le trousseau fibreux est ensuite réséqué ainsi que la côte
jusqu’à sa base ou son éventuelle articulation.
6- Fermeture et suites
:
Un drain aspiratif est laissé en place en arrière du plexus, la graisse préscalénique est remise en place et l’incision est fermée en utilisant des
fils résorbables, pour le plan sous-cutané, et un surjet intradermique.
7- Avantages et inconvénients
:
Cette voie d’abord est plus facile à réaliser que la voie axillaire, surtout
pour un opérateur débutant.
L’exposition des racines nerveuses, de
l’artère sous-clavière et d’une éventuelle côte cervicale est meilleure que
par voie axillaire.
En revanche, la résection de la partie antérieure de
la première côte est plus difficile.
La voie sus-claviculaire doit donc être
évitée dans les cas où la symptomatologie veineuse est prédominante.
Une sympathectomie cervicale est possible par cette voie.
Les
traumatismes du nerf phrénique, de même que les plaies veineuses et
celles du canal thoracique, sont plus fréquents par une voie susclaviculaire
que par une voie axillaire.
C - Voies d’abord thoraciques
:
1- Voie antérieure sous-claviculaire
:
*
Installation
:
Le malade est en décubitus dorsal, la tête tournée vers le côté opposé, le
bras en abduction avec surélévation de l’épaule par un billot. Cette
position ouvre l’espace cléidocostal.
* Incision :
L’incision horizontale, sous-claviculaire, débute dans la dépression
située sous l’extrémité sternale de la clavicule et se termine plus ou
moins loin vers le sillon deltopectoral, selon l’importance de la
musculature du sujet.
Les fibres du grand pectoral sont dissociées et le
petit pectoral sectionné.
Après clivage du tissu celluleux précostal, un
écarteur récline les vaisseaux et le plexus brachial en dehors et en haut.
* Exposition et résection costale
:
Les fibres du muscle grand pectoral sont réclinées et le muscle sousclavier
sectionné.
Les muscles intercostaux du premier espace sont
ensuite désinsérés jusqu’à l’articulation chondrosternale.
Après section des ligaments costoclaviculaires, la face profonde de
l’extrémité antérieure de la côte est libérée, ainsi que son bord supérieur.
La section est faite au niveau du cartilage costal.
L’extrémité de la côte
est mobilisée pour permettre la libération de sa face inférieure sous
contrôle de la vue.
L’abaissement de la côte éloigne les vaisseaux sousclaviers,
en mettant en tension les muscles scalènes qui sont ensuite
sectionnés.
La libération de la côte est poursuivie, en la tirant en haut et
en dedans, jusqu’au sommet de l’apophyse transverse, tout en
protégeant la première racine dorsale.
La côte est ensuite sectionnée à
ce niveau.
La fermeture est faite en rapprochant le muscle grand dorsal sur un
drainage aspiratif.
* Gestes associés
:
Une apicolyse peut être réalisée par cette voie, permettant une
sympathectomie thoracique.
Une restauration artérielle est possible en
poursuivant l’incision dans le sillon deltopectoral.
Une thrombectomie
veineuse est aisément réalisée, la veine étant directement exposée et
protégée par l’écarteur durant la libération et la résection costale.
* Avantages et inconvénients
:
Cette voie permet une exérèse facile de l’arc antérieur de la première
côte, mais il n’en va pas de même pour l’arc postérieur, ou une
éventuelle côte cervicale, ou encore pour une apophysomégalie
transverse.
Elle permet un geste veineux, ainsi qu’un geste artériel et une
sympathectomie thoracique.
C’est une alternative à la voie axillaire dans les formes à
symptomatologie veineuse.
2- Voie postérieure extrapleurale
:
* Installation
:
Le malade est installé en décubitus latéral incliné en avant, avec un
billot, de façon à dégager et élargir au maximum l’espace interscapulovertébral.
* Incision et exposition
:
L’incision est parallèle au bord spinal de l’omoplate et à la ligne des
apophyses épineuses.
Elle débute à la hauteur de l’épine de l’omoplate
et ne dépasse pas la pointe.
Les muscles trapèze et rhomboïde sont
sectionnés près de la ligne des épineuses, afin de respecter le nerf spinal
et l’artère scapulaire postérieure.
On découvre ainsi un plan celluleux
facile à cliver, qui permet de glisser un écarteur, de manière à soulever
l’omoplate en dehors et en haut.
La côte la plus haute que l’on voit et que l’on palpe est la deuxième côte.
Elle est repérée par l’insertion du grand dentelé sur son bord externe et
sa face supérieure.
La section des premières digitations supérieures du
grand dentelé accentue l’écartement de l’omoplate, exposant la partie
haute de la cage thoracique.
La première côte est masquée par différentes
formations musculaires : scalène postérieur, masse latérovertébrale,
faisceau supérieur du grand dentelé.
Elle est incluse à l’intérieur de l’arc
de la deuxième côte, profondément enfouie. Selon la conformation du
thorax, la résection préalable de la deuxième côte peut être nécessaire.
* Résection costale
:
La dissection de la côte est menée successivement le long de son bord
externe et à sa face inférieure, depuis le col jusqu’au cartilage.
La face
supérieure est libérée prudemment en commençant par l’extrémité
postérieure de la côte sur 2 ou 3 cm près du col.
La côte est sectionnée en
arrière à la pointe de l’apophyse transverse.
L’extrémité de l’arc costal
est abaissée pour éloigner le paquet vasculonerveux.
La face supérieure
et le bord interne sont ruginés et les muscles scalènes sectionnés.
Le
ligament costoclaviculaire est désinséré en avant, puis la côte est
sectionnée à la jonction chondrocostale.
* Variantes :
La voie postérolatérale de Johnson (voie interscapulovertébrale
prolongée en bas vers l’aisselle) associe une section du muscle grand
dorsal et une résection sous-périostée de la côte.
Après ablation de la
côte, un clivage est effectué en avant, entre la veine sous-clavière et le lit périosté qui est plus épais à ce niveau.
Le périoste et les attaches des
muscles scalènes sont ensuite mobilisés vers le bas et réséqués.
* Gestes associés
:
L’excellente exposition des racines nerveuses permet une neurolyse
complète.
Il est également facile de pratiquer une résection complète de
la première côte, d’une côte cervicale, d’anomalies osseuses ainsi que
des tractus fibromusculaires ou ligamentaires.
Une sympathectomie
dorsale peut également être réalisée par cette voie en sectionnant un
court segment postérieur de la deuxième côte.
* Avantages et inconvénients
:
Cette voie permet une exérèse facile de l’arc postérieur de la première
côte, d’une côte cervicale ou d’une apophysomégalie, moins aisée de
l’arc antérieur. Un geste vasculaire est difficilement réalisable.
Le
préjudice esthétique est minime.
3- Voie antérolatérale transpleurale
:
*
Installation et incision
:
Le malade est installé en décubitus latéral, légèrement dorsal, avec le
membre supérieur suspendu au-dessus de la tête.
L’incision cutanée se fait sous le bord inférieur du muscle grand pectoral
chez l’homme.
Elle est latéro- et sous-mammaire chez la femme.
La
thoracotomie antérolatérale, courte, s’effectue dans le troisième espace
intercostal, au bord supérieur de la quatrième côte.
* Exposition
:
Le poumon est récliné vers le bas.
La plèvre du dôme pleural, qui
masque le pédicule sous-clavier, est incisée sur la côte, dans sa moitié antérieure, en débordant à peine sur le cartilage.
En arrière, l’incision
pleurale descend vers le col de la deuxième côte.
À partir de cette
incision pleurale, le plan extrapleural est ouvert en progressant de
manière concentrique jusqu’à 1 cm du bord inscrit, en avant et jusqu’au
col de la première côte en arrière.
Ce geste éloigne la veine, libère la
racine T1 de l’arc postérieur et met en évidence la portion intrascalénique de l’artère.
* Résection costale
:
Le tiers postérieur du bord inférieur de la côte est dégagé en repoussant,
vers le haut, la lèvre supérieure de l’incision pleurale.
Il faut rester au
contact de l’os, entre la racine et la plèvre, en refoulant T1 et C8.
Le
premier espace intercostal est ouvert après avoir sectionné l’insertion du
muscle scalène moyen.
La section costale est effectuée en prenant soin
de refouler les racines nerveuses vers l’avant.
La côte est abaissée pour
mettre en tension le scalène antérieur et écarter l’artère vers le haut.
Le
scalène est alors sectionné.
L’incision est poursuivie vers l’avant pour
dégager la veine et la refouler, au tampon monté, à la face supérieure de
la côte.
Le costotome est poussé en avant pour sectionner la côte au
niveau du cartilage.
Le fragment postérieur est recoupé au contact de
l’apophyse transverse.
Une partie des muscles scalènes est réséquée, et
l’on réalise une libération de l’artère et de la veine, ainsi qu’une
exploration complète à la recherche d’anomalies fibroligamentaires.
* Variante technique
:
La résection peut être menée d’avant en arrière.
Le geste clé reste
l’abaissement de la côte et la mise en tension du scalène antérieur.
Le
bord supéro-interne de l’arc costal antérieur est libéré au tampon monté,
refoulant la veine sous-clavière.
La côte sectionnée au niveau du
cartilage est ensuite abaissée et le scalène antérieur sectionné après avoir
écarté l’artère.
Le segment postérieur de la côte est isolé, puis sectionné
après avoir récliné les racines vers le haut.
* Gestes associés
:
La résection d’une côte cervicale est possible par cette voie, ainsi que
celle d’une première côte anormale ou celle d’anomalies fibromusculaires.
Une réparation de l’artère sous-clavière est possible.
La
sympathectomie thoracique est facilement réalisable, l’accès direct
permettant l’exérèse des premiers ganglions, en respectant le ganglion
stellaire pour éviter un syndrome de Claude Bernard-Horner.
* Avantages et inconvénients
:
La voie transpleurale est techniquement simple et rapide.
L’ouverture
de la plèvre n’entraîne aucun risque supplémentaire, si ce n’est sa
contre-indication, en cas de séquelles pleurales ou de lésions
pulmonaires anciennes du sommet.
L’ablation complète de l’extrémité
postérieure est moins aisée, mais l’exérèse d’une côte cervicale ou
d’anomalies est possible.
La cicatrice est peu visible, aussi bien chez
l’homme que chez la femme.
Indications
:
L’indication d’une résection de la première côte ne doit pas être
univoque, mais choisie en fonction de deux facteurs : la
symptomatologie prédominante (artérielle, veineuse ou nerveuse) et les
gestes qui doivent y être associés (résection de côte cervicale ou
d’apophysomégalie transverse, ligament fibromusculaire cervical,
désobstruction artérielle ou veineuse sous-clavière, restauration
artérielle pour oblitération ou anévrysme, sympathectomie thoracique).
De façon générale, l’intervention chirurgicale n’est décidée qu’après
échec d’une gymnastique rééducative de la ceinture scapulaire menée
pendant 3 à 6 mois.
Cette physiothérapie, proposée initialement par Peet,
a pour but de développer les muscles « ouvrant » la traversée
thoracobrachiale (faisceaux supérieur et moyen du trapèze, élévateurs
de l’épaule, sternocléidomastoïdien et rhomboïde).
Les indications peuvent se résumer de plusieurs façons.
– Pour les formes nerveuses, et lorsqu’il existe des anomalies ostéoligamentaires : voie sus-claviculaire.
La voie postérieure peut
être envisagée dans les récidives des manifestations nerveuses et dans
les échecs d’interventions incomplètes menées par d’autres abords.
– Pour les formes vasculaires non compliquées (compression veineuse
et/ou artérielle sans lésions pariétales) : voie axillaire avec résection de
l’aponévrose du muscle sous-clavier et de son tendon.
– Pour les formes veineuses compliquées : si la thrombose veineuse
aiguë sous-clavière est vue précocement, elle peut être traitée par thrombectomie ou fibrinolyse.
Dans les formes chroniques, la
reconstitution directe de la veine sous-clavière est décevante.
La
résection costale peut être menée par voie antérieure sous-claviculaire,
de préférence à une voie axillaire, en raison du risque nerveux iatrogène
moindre (traumatisme des racines, élongation plexique), surtout chez le
sujet obèse ou musclé.
Cette voie est particulièrement utile en cas de
récidive veineuse après résection costale axillaire.
Il est possible
d’utiliser une voie combinée sus- et sous-claviculaire.
Une éventuelle
sténose veineuse résiduelle peut être traitée par angioplastie
transluminale après la décompression chirurgicale.
La question se pose
également de l’indication opératoire préventive controlatérale, qui serait
justifiée s’il existe des signes de compression veineuse.
– Pour les formes artérielles compliquées :
– anévrysme, ulcération, thrombose : la voie sus-claviculaire est la
plus utilisée pour faire la résection costale et la réparation
vasculaire.
Une courte voie sous-claviculaire peut être nécessaire,
selon l’étendue de la lésion artérielle.
La zone pathologique est
réséquée et la continuité artérielle est rétablie en interposant un
greffon saphène ou prothétique, voire un greffon autogène artériel ;
– lésions distales (embolies, troubles vasomoteurs) : les tentatives
d’embolectomies tardives et les pontages distaux sur les artères de
l’avant-bras donnent des résultats décevants.
On peut alors avoir
recours à une sympathectomie dorsale supérieure.
La résection
costale est menée par une voie axillaire ou thoracique transpleurale.
La question se pose également de savoir s’il faut toujours réséquer la
première côte.
La résection est systématique en cas d’anomalie de
la première côte, de défilé osseux étroit, de sténose de la veine sousclavière,
de récidive après scalénectomie ou après résection isolée d’une côte cervicale.
La conservation de la première côte est possible en cas
de compression plexique haute isolée, de compression par le muscle
petit pectoral, ou encore d’une pathologie claviculaire imposant une
cléidectomie.
La discussion reste ouverte dans deux cas :
– en présence d’une côte cervicale, la conservation de la première côte
peut être systématique, avec un taux de récidive qui paraît faible, ou
sélective, si la côte cervicale est très volumineuse et si le défilé est bien
libéré après son exérèse.
La résection de la première côte peut aussi être
systématique, surtout en cas de geste de revascularisation artérielle, pour
prévenir une récidive qui serait difficile à traiter ;
– en présence d’une compression plexique basse sans anomalie
osseuse, trois attitudes sont possibles :
– une attitude minimaliste, qui consiste à effectuer une scalénectomie
et une résection des éléments compressifs (avec un risque de récidive
de 15 à 20 %).
Cette attitude peut être systématique ou réservée
aux syndromes post-traumatiques qui répondent positivement aux
tests d’infiltration du scalène antérieur ;
– une attitude maximaliste, qui comporte la résection systématique
de la première côte et des scalènes ;
– une attitude intermédiaire, qui préconise la résection de la première
côte, avec résection d ’une partie des scalènes par voie axillaire, en
cas de compression plexique basse.
La résection de la première côte
avec scalénectomie est réservée aux compressions plexiques diffuses,
en utilisant une double voie sus-claviculaire et axillaire.
Seule une étude randomisée permettrait de dégager les meilleures
indications opératoires, mais sa réalisation se heurtera à l’absence de
tests diagnostiques objectifs et à l’influence de la technique sur les
résultats.
Complications
:
Cette chirurgie, réputée bénigne, peut être source de complications
mineures comme des dysesthésies transitoires, des brèches pleurales ou
des hémothorax qui peuvent nécessiter un drainage.
Mais il a aussi été
rapporté des complications graves, qu’il s’agisse de plaies veineuses,
artérielles, ou de traumatismes du plexus brachial, du nerf du grand
dentelé ou encore du nerf phrénique.
Il est à noter que les complications
vasculaires sont plus fréquentes par la voie axillaire.
Il peut être
nécessaire, en cas de plaie artérielle impossible à contrôler rapidement,
de clamper l’artère en amont par une voie sus-claviculaire.
La voie susclaviculaire
expose davantage à des blessures de la veine sous-clavière,
mal exposée par cette voie, ou du nerf phrénique.
Résultat
:
Les résultats chirurgicaux sont habituellement bons pour des indications
de compression artérielle ou veineuse.
Une amélioration est apportée
dans 70 à 90 % des cas.
Il n’en va pas de même lorsque la
symptomatologie initiale prédominante est neurologique.
Des
facteurs psychopathologiques influencent l’appréciation des résultats
chirurgicaux.
Il est donc important de bien sélectionner les malades
avant de proposer une intervention chirurgicale.
Récidives
:
Elles posent de difficiles problèmes diagnostiques et thérapeutiques.
Leur fréquence, diversement appréciée, serait de l’ordre de 10 % des
cas.
Leur délai d’apparition varie de quelques semaines à plusieurs
années après l’intervention.
Les signes peuvent survenir à la suite d’un
facteur déclenchant, tel un traumatisme de l’épaule, du cou ou du bras.
Comme lors du bilan initial, il faut rechercher les diagnostics
différentiels possibles : compression des nerfs ulnaire ou médian,
pathologies cervicarthrosiques, lésions du système nerveux central,
voire un angor ou un syndrome de Pancoast et Tobias.
1- Diagnostic
:
Deux formes cliniques de récidive neurologique (haute et basse)
prédominent.
La récidive plexique haute intéresse les racines
supérieures (C5, C6 et C7) du plexus brachial.
Elle est due à la
persistance des adhérences ou à une fibrose cicatricielle solidarisant le
muscle scalène antérieur au fascia endothoracique, à l’artère sousclavière
ou au plexus brachial.
Elle entraîne des douleurs des régions
cervicale latérale, interscapulohumérale, sus-scapulaire, de la partie
externe de l’épaule et du bras dans le territoire du nerf radial, irradiant
parfois vers l’oreille.
La récidive plexique basse concerne les racines plexiques inférieures
(C8 et T1) et est due à la formation d’une fibrose cicatricielle sur le fascia
endothoracique du dôme pleural.
Elle s’accompagne également de
douleurs de la région interscapulovertébrale, du creux sus-claviculaire,
du creux axillaire, de paresthésies dans le territoire du nerf ulnaire.
Certaines récidives associent les deux types d’atteinte plexique.
La majeure partie de l’innervation sympathique du membre supérieur
chemine avec le nerf ulnaire, ce qui explique l’existence de causalgies
associant des douleurs à type de brûlure à une hypersensibilité cutanée
du creux axillaire, de la partie interne du bras et de la main.
Certains
malades présentent un aspect de neuroalgodystrophie du membre
supérieur.
La récidive postopératoire n’intéresse qu’exceptionnellement l’artère et
la veine sous-clavière, si l’obstacle anatomique a été totalement levé lors
de la première intervention.
L’examen clinique retrouve une douleur à la palpation du creux susclaviculaire,
ou à la pression du nerf ulnaire.
Il existe des parésies du
triceps et des muscles interosseux dans les formes basses, et des muscles
deltoïde, biceps et extenseurs du poignet dans les formes hautes.
L’artériographie et la phlébographie, de même que l’exploration échodoppler des vaisseaux sus-claviculaires, sont le plus souvent
inutiles. Les explorations électromyographiques n’apportent que peu
d’arguments diagnostiques.
En revanche, les radiographies du rachis
cervical, le scanner ou l’IRM peuvent retrouver un moignon postérieur
costal proéminent ou une côte surnuméraire insuffisamment réséquée.
Un résidu osseux ou une fibrose existent dans 40 % des cas de
récidive, mais sans relation de cause à effet clinique évidente.
Une
résection insuffisante du muscle scalène antérieur, une hémorragie perou
postopératoire, une infection, une lymphorrhée et une reprise précoce
de la rééducation (avant 3 mois) sont des facteurs prédisposant à la
récidive.
2- Traitement
:
Pour les récidives plexiques hautes, le but de la réintervention est de
réaliser une neurolyse des racines plexiques hautes, de réséquer
complètement le muscle scalène antérieur et un éventuel moignon costal
thoracique ou cervical trop long.
Certains préconisent également la
résection du muscle scalène moyen.
La voie d’abord sus-claviculaire
permet un bon contrôle des racines hautes du plexus brachial et du
muscle scalène antérieur.
Ce muscle doit être abordé à l’union de son
tiers moyen et de son tiers supérieur afin de ne pas traumatiser le nerf
phrénique.
La partie inférieure du scalène antérieur est réclinée vers le
bas et progressivement libérée de ses attaches fibreuses.
Il faut réséquer
entièrement le pseudotendon fibreux qui le solidarise généralement avec
les racines plexiques. La partie supérieure du muscle est ensuite
réséquée.
Chaque racine du plexus est libérée sur toute sa longueur
jusqu’au foramen rachidien.
La prévention d’une nouvelle récidive
implique une hémostase et une lymphostase rigoureuses, complétées par
un lavage du creux sus-claviculaire et l’interposition de la graisse
préscalénique sur les troncs nerveux disséqués.
En cas de récidive plexique inférieure, la réintervention doit libérer les
racines C8 et T1 du tissu fibreux cicatriciel, situé surtout au niveau du
moignon de la première côte, au voisinage du foramen de T1, sur le
dôme pleural jusqu’au niveau de la deuxième côte.
La neurolyse est
poursuivie jusqu’au niveau du foramen, avec ablation du tissu cicatriciel
et libération de l’artère sous-clavière. La voie axillaire serait la mieux
adaptée.
La reprise de l’incision axillaire conduit directement sur
le gril costal.
La dissection est poursuivie vers le haut, au doigt, le long
du plan costal jusqu’au tissu cicatriciel.
Il faut alors libérer au ciseau,
prudemment, l’artère axillaire, ainsi que le tronc primaire inférieur
jusqu’au foramen de la racine T1.
Il n’est pas nécessaire, et même
dangereux, de libérer la veine axillaire.
Il est possible de réaliser une pleurectomie apicale afin d’améliorer l’exposition, faciliter la dissection
de T1 et permettre une sympathectomie élective du ganglion T2, en cas
de causalgie ou d’algodystrophie.
Il faut réséquer toutes les adhérences
fibreuses attachées à la racine T1 jusqu’à son foramen.
Le moignon
costal doit être réséqué s’il dépasse la taille de 1 cm.
Il est possible, par cette voie, de réséquer le scalène antérieur si cela n’a pas été fait au
cours de la première intervention.
Il en est de même pour une éventuelle
fibrose du scalène moyen.
Les précautions évoquées pour éviter une
nouvelle récidive sont respectées et certains auteurs conseillent
l’interposition d’un lambeau graisseux pédiculé à partir du tissu
graisseux axillaire.
Ce pédicule débute au niveau du fascia sous-cutané,
au niveau de la partie supérieure de la cicatrice axillaire.
Il doit avoir une
dizaine de centimètres de long pour pouvoir être placé, sans tension, en
arrière et en dessous de la racine T1.
En cas de causalgie ulnaire, une sympathectomie du ganglion T2 peut
être réalisée avant la confection du lambeau graisseux pédiculé.
Il faut,
auparavant, réaliser une pleurectomie apicale et repérer le ganglion
stellaire, situé juste au-dessus du col de la deuxième côte, entre la racine
T1 et l’artère sous-clavière.
Si la symptomatologie évoque un syndrome complet, il est prudent
d’installer le malade de sorte qu’un abord sus-claviculaire et axillaire
puisse être réalisé.
3- Résultats
:
Ces réinterventions sont plus difficiles. Leur résultats sont moins bons
que ceux des interventions de première intention.
Les succès immédiats
sont évalués à 70 %, avec un bon résultat clinique dans 45 % des cas
après 18 mois.
L’ablation d’une anomalie anatomique, osseuse ou
tissulaire, incomplètement réséquée au cours de la première
intervention, est un facteur de bon pronostic.
Les complications des réinterventions sont à la fois plus fréquentes et
plus graves.
Il s’agit de pneumothorax, lymphorrhée, lésions graves des
nerfs plexiques, paralysie récurrentielle ou phrénique.
La prévention de ces récidives consiste à faire une résection extrapériostée de la première côte, tout en laissant un moignon costal
aussi court que possible, à réséquer toutes les formations
musculoaponévrotiques anormales, à faire une hémostase parfaite, laver
soigneusement la plaie avant la fermeture et, enfin, à limiter les
mouvements de l’épaule et du bras pendant 3 mois après l’intervention.
Les principales difficultés diagnostiques des syndromes de la
traversée thoracobrachiale se rencontrent dans les formes
neurologiques.
L’acte chirurgical est bien codifié et généralement
bénin. Les suites, en revanche, sont souvent longues avant
l’obtention d’un résultat définitif, et responsables d’arrêts de travail
prolongés.
Les échecs ou les récidives observés dans les
syndromes neurologiques ne doivent pas remettre en question le
bien-fondé de ces interventions.
Elles doivent surtout inciter à
poursuivre les efforts tendant à améliorer les performances des
examens complémentaires, les techniques opératoires et la
sélection des malades qui doivent être opérés.
