Chirurgie des sténoses cicatricielles vélopharyngées Cours de Chirurgie
Introduction
:
Les sténoses vélopharyngées sont définies comme une obstruction
de la communication entre le nasopharynx et l’oropharynx par un
tissu cicatriciel.
Elles doivent être différenciées des atrésies qui
impliquent une obstruction complète de la lumière pharyngée.
Relativement rares, très souvent iatrogènes, compliquant
principalement le traitement chirurgical et par laser de la
rhonchopathie, les sténoses vélopharyngées posent de difficiles
problèmes thérapeutiques.
De multiples techniques chirurgicales ont
été décrites.
Quelle que soit l’intervention appliquée sur ce terrain
cicatriciel, il existe toujours un risque de récidive qui complique
d’autant la résolution du problème.
Étiopathogénie
:
Autrefois les infections, notamment la syphilis, la tuberculose, la
diphtérie, étaient responsables de la majorité des sténoses
pharyngées.
Les causes postopératoires étaient représentées par des
traumatismes chirurgicaux (adénectomies) qui ont toujours été rares.
Une étude sur une série de patients porteurs de sténoses,
pour la plupart secondaires à une adénectomie, était publiée dès
1929.
Ce problème est actuellement peu abordé, mais une série
récente comprenant neuf enfants présentant des sténoses pharyngées
après adénoïdectomie au laser doit cependant retenir l’attention.
La plupart présentaient des sténoses hautes au niveau des choanes.
Actuellement, la grande majorité des sténoses pharyngées est
d’origine chirurgicale, liée au développement de l’uvulo-palatopharyngoplastie
(UPPP) et de l’application de laser sur le voile.
La pratique de l’uvulo-pharyngo-palatoplastie dans le traitement des
rhonchopathies s’est considérablement développée ces dix dernières
années.
Pratiquée de façon rigoureuse, elle est peu pourvoyeuse de
séquelles tardives, principalement représentées par des paresthésies
pharyngées et des troubles minimes de la déglutition et/ou de la
phonation.
Cependant, il existe quelques séquelles graves, dont
l’incidence réelle n’est pas connue, incluant les insuffisances vélaires
et les sténoses pharyngées.
Le développement d’une sténose après pharyngoplastie est dû à une
cicatrisation circonférentielle par développement d’un tissu fibreux
dense, rétractile, aboutissant à une obstruction au niveau de la
jonction entre le nasopharynx et l’oropharynx résultant de la fusion
latérale et postérieure du voile du palais avec la paroi pharyngée.
Le point de départ de la sténose se situe soit latéralement au niveau
de la jonction entre la paroi latérale du pharynx et le voile, soit sur
la ligne médiane, par confluence entre la paroi postérieure du
pharynx et le bord libre du voile.
Le point de départ latéral des
sténoses pharyngées au niveau d’une zone cruentée, à la jonction
latérale du voile et de la paroi pharyngée postérieure, est la cause la
plus fréquente.
Cette zone laissée sans recouvrement muqueux,
avec une exposition des muscles pharyngés est plus susceptible
d’évoluer vers une sténose, surtout en cas de délabrement
musculaire et de surinfection postopératoire.
C’est pourquoi une des
précautions indispensables dans la chirurgie du voile est de toujours
veiller à conserver suffisamment de muqueuse pour bien recouvrir
les zones cruentées.
Les sténoses dont le point de départ est situé
sur la ligne médiane sont plus rares et compliquent souvent
l’utilisation intempestive du bistouri électrique et du laser.
D’autres facteurs favorisants ont été reconnus :
– les sutures muqueuses sous tension, qui ont peu de chance de
tenir et aboutissent à une exposition musculaire ;
– l’adénoïdectomie associée à l’uvulopharyngoplastie ;
– tous les facteurs d’altération de la muqueuse, infection, méchage
pour hémorragie, intubation prolongée entraînent des troubles
trophiques de la muqueuse qui est vascularisée par les vaisseaux
provenant des muscles sous-jacents ;
– le reflux gastro-oesophagien.
Certaines sténoses restent cependant non expliquées par une erreur
technique ou des facteurs favorisants ; une tendance du sujet aux
cicatrices fibreuses ou chéloïdes a pu être évoquée dans ces
circonstances.
Clinique
:
On peut classer les sténoses en sténoses partielles et subtotales.
A - STÉNOSES PARTIELLES
:
Elles sont le plus souvent asymptomatiques, ailleurs s’accompagnent
d’une reprise du ronflement.
Ces sténoses ne génèrent pas de
doléances rhinologiques.
L’examen clinique trouve une diminution des dimensions
transversales de l’isthme pharyngonasal, qui reste cependant
perméable.
La sténose partielle siège le plus souvent au niveau
caudal du vélopharynx, ne remontant pas ou peu dans le
nasopharynx.
Le bourrelet fibreux qui la constitue est souvent
modéré.
B - STÉNOSES SUBTOTALES
:
Elles sont toujours symptomatiques et invalidantes.
Les signes
cliniques sont dominés par des doléances rhinologiques :
– obstruction nasale quasi totale ;
– rhinorrhée muqueuse antérieure s’expliquant par une stagnation
des sécrétions nasales avec un mouchage ou un reniflement
impossible.
Impossibilité à éternuer dans les formes sévères ;
– rhinolalie ;
– dysphagie par difficulté de déglutition (modification de l’appui
vélaire, surpression aérienne oropharyngée lors du temps pharyngé ;
– anosmie et agueusie.
De plus, le ronflement et/ou les apnées du sommeil peuvent
réapparaître.
L’examen clinique fait le diagnostic de la sténose et apprécie son
importance, sachant qu’il existe plusieurs présentations
différentes.
La sténose peut être assez fine ou, à l’opposé,
constituer un bloc fibreux dense occupant tout le rhinopharynx.
Le plus souvent, on observe un pertuis de quelques millimètres, plus
ou moins serré, médian, qui apparaît comme un anneau fibreux.
La
luette est absente, on observe une saillie de la paroi pharyngée
postérieure en regard du bord libre de la sténose.
Latéralement, les
saillies des piliers postérieurs en position paramédiane sont visibles,
ainsi que les piliers antérieurs ; les amygdales peuvent être
présentes, plus ou moins masquées par le tissu fibreux, ou absentes.
Deux cicatrices transversales de part et d’autre du pertuis sont
souvent observées.
Le voile restant est peu mobile.
La fibroscopie
nasale le confirme montrant un isthme nasopharyngé en « tunnel »
plutôt qu’en « anneau » ; la fibroscopie est naturellement une
méthode d’évaluation de grande importance de la hauteur de la
sténose.
Au-delà de l’affirmation du diagnostic, l’examen clinique
en général et la fibroscopie en particulier sont d’une grande
importance en vue du choix de la technique de reconstruction :
– évaluation de la hauteur de la sténose ;
– évaluation de l’épaisseur du tissu cicatriciel ;
– évaluation de la paroi pharyngée latérale : rôles respectifs de la
fibrose sous-muqueuse, de brides cicatricielles muqueuses, de brides
musculaires ;
– évaluation de la longueur du voile restant ;
– évaluation de la présence éventuelle de résidus lymphoïdes.
L’imagerie n’apporte pas de renseignements plus précis que
l’examen clinique et fibroscopique codifié.
Traitement
:
A - BASES ANATOMIQUES
:
Les sténoses vélopharyngées se constituent à la jonction entre le
nasopharynx et l’oropharynx.
C’est donc l’anatomie fonctionnelle et
chirurgicale de ce secteur vélopharyngé qui doit être rappelée avant
de développer les techniques chirurgicales.
Le voile mou prolonge le palais osseux par un angle obtus ouvert
en avant au repos.
En contraction, il prolonge réellement le palais
osseux.
Son architecture repose sur l’aponévrose palatine, lame
fibreuse résistante sur laquelle s’insèrent les muscles de l’occlusion vélopharyngée.
L’occlusion vélopharyngée est assurée
essentiellement par trois muscles situés en dedans de la fibreuse
pharyngée : le releveur du voile (péristaphylin interne), le
palatopharyngien (pharyngostaphylin) et le constricteur supérieur.
Le muscle tenseur du voile est situé en dehors de l’aponévrose palatine et a un rôle surtout dans la dynamique tubaire.
Les fibres
musculaires ont une orientation longitudinale et circulaire, identique
à la structure de la musculeuse du tube digestif.
De ces muscles,
c’est le palatopharyngien, muscle du pilier postérieur, qui est le plus
facilement individualisable et qui doit être au centre des
préoccupations du chirurgien, lors du traitement primaire de la
rhonchopathie comme lors du traitement des complications
sténotiques.
Sur un plan fonctionnel, la région vélopharyngée est
une zone anatomique dont le rôle est de se contracter plus ou moins
pour fermer partiellement ou totalement l’isthme pharyngonasal,
selon l’acte physiologique réalisé : phonation, déglutition.
Cependant, à la différence du tube digestif, doté de propriétés
contractiles mais aussi passivement dilaté par le bol alimentaire luimême,
cette région ne connaît aucune possibilité de dilatation
passive, ce qui est un des éléments expliquant la propension à la
sténose et constitue également un argument pour les défenseurs du
calibrage prothétique dans le traitement des sténoses.
La muqueuse de recouvrement est de type respiratoire, la sousmuqueuse
est riche en amas de tissus lymphoïde, surtout sur la
ligne médiane à la partie haute.
La vascularisation musculaire et
muqueuse est assurée par des branches des artères pharyngiennes
ascendantes qui cheminent dans la musculeuse.
B - TECHNIQUES CHIRURGICALES
:
1- Anesthésie, installation, position
:
L’installation est classique : patient en décubitus dorsal, un billot
sous les épaules, la tête reposant sur un appui-tête.
L’anesthésie
générale est préférable, avec une intubation buccale, la sonde fixée
en position médiane ce qui permet l’utilisation d’un ouvre-bouche
rainuré qui la maintient.
2- Techniques des lambeaux pédiculés
:
* Lambeau à charnière supérieure de Mackenty
:
Le voile est libéré de la paroi pharyngée postérieure en créant deux
lambeaux à charnière supérieure positionnée à hauteur du pertuis
nasopharyngé, taillés de part et d’autre.
La zone de tissu fibreux est
réséquée.
Les lambeaux sont alors repliés sur eux-mêmes pour
obturer la zone cruentée postérieure du voile et ainsi le reconstituer.
La paroi pharyngée postérolatérale des deux côtés reste non
recouverte de muqueuse.
* Lambeau à charnière inférieure de Hamacher
:
Deux lambeaux muqueux latéraux à charnière inférieure sont taillés,
de longueur suffisante pour combler le defect créé sur la paroi
pharyngée postérieure et latérale consécutif à l’ablation de la zone
sténosée.
L’extrémité supérieure de ces lambeaux est positionnée à
la hauteur précédemment déterminée de la partie haute de la zone
fibreuse.
Le voile est suturé sur lui-même en utilisant le maximum
de muqueuse possible.
L’avantage de cette technique sur celle de Mackenty est la couverture de la zone cruentée par l’exérèse de la
fibrose, mais parfois la région médiane de la paroi postérieure reste
cependant non recouverte.
Il est souvent difficile de conserver
suffisamment de muqueuse postérieure pour la retourner sur ellemême.
On peut, après découpe des lambeaux et ablation de la
sténose, ne pas disposer de suffisamment de muqueuse vélaire ; il
est, par conséquent, préférable de réserver cette technique en cas de
voile assez long.
Une variante de ce lambeau est rapportée par Mac Donald : il s’agit
d’un lambeau latéral à charnière inférieure dont la partie basse est
située à hauteur de la sténose.
Le lambeau remonte haut sur le voile
osseux.
Ce lambeau est ensuite mis en position rétrovélaire pour
couvrir la perte de substance.
* Lambeau à pédicule externe de Kazanjian
:
L’intérêt de cette technique, repris par Cotton, est de ne laisser
aucune zone cruentée.
Elle est identique à la méthode de Hamacher
pour les deux lambeaux muqueux antérieurs à pédicule inférieur
qui sont rabattus et fixés à la paroi pharyngée postérieure.
Deux
lambeaux pharyngés jugaux à implantation postérieure viennent par
une rotation obturer la surface cruentée vélaire.
* Lambeau à pédicule pharyngé inférieur de Mühler
:
Dans un premier temps, une incision en T renversé libère deux
lambeaux triangulaires qui sont suturés sur eux-mêmes.
Un grand
lambeau pharyngé postérieur à charnière inférieure est réalisé et
ascensionné pour combler la perte de substance créée sur la paroi
pharyngée postérieure.
Ce lambeau est de réalisation difficile,
l’ascension de la muqueuse postérieure malgré un large décollement
n’est pas facile.
* Plastie de rotation et greffe de muqueuse jugale
:
Un cas traité ainsi est rapporté par Ghorayeb : deux incisions
latérales à l’orifice de sténose permettent de séparer la paroi
pharyngée postérieure et le voile dont on suture le bord libre.
Le defect est comblé par un lambeau de rotation local et une greffe
libre de muqueuse jugale.
* Plastie en Z
:
Suggérée par plusieurs auteurs, elle a été décrite par Bennhoff
pour des sténoses moins importantes où la zone de sténose est peu
fibreuse et limitée aux parois latérales.
Un double lambeau vélaire à
pédicule latéral et pharyngé à pédicule interne est effectué.
L’abaissement du premier et l’ascension du second selon une plastie
en Z ne laisse aucune zone cruentée.
Cette technique de même est
de réalisation difficile, les surfaces muqueuses se prêtant peu à ces
plasties.
3- Lambeaux et greffes
:
Un cas est rapporté par Stepnick pour une sténose totale après
uvulo-palato-pharyngoplastie utilisant un lambeau libre antébrachial
microanastomosé.
Les zones dénudées après exérèse de la sténose
ont aussi été couvertes par des greffes de peau, il s’agit là d’un
procédé ancien dont le dernier rapport date de 1974.
Il ne
semble pas apporté de bons résultats, c’est une technique peu
utilisée.
4- Calibration
:
Les procédés de calibration sont anciens.
Autrefois en acrylique
ou en argent, actuellement en silicone, ils sont positionnés après
section de la sténose.
Ils permettent une cicatrisation dirigée.
Leur
principe est, après une exérèse large peu attentive de la muqueuse,
de maintenir l’isthme pharyngé jusqu’à cicatrisation complète de la
muqueuse.
La fixation de la pièce de maintien se faisait autrefois
sur les dents, actuellement on préfère une fixation nasale.
Un
manchon de 3 à 4 cm de diamètre est constitué par enroulement
d’une pièce de silicone, puis fixé par les deux languettes que l’on
introduit dans les fosses nasales par les choanes ; elles sont fixées au
septum par un point transfixant.
Le temps de
maintien de la pièce est d’environ 3 mois.
5- Réépithélialisation par procédé des anneaux
de Nichols :
Cette technique ancienne décrite à la fin du siècle dernier pour des
sténose syphilitiques a été plus récemment rapportée par
Moulonguet en 1960 et Stevenson.
Elle a été modifiée par Legent.
Le but est de permettre la réépithélialisation latérale avant
de sectionner la sténose.
Ce procédé consiste à créer deux
boutonnières paramédianes verticales, séparées de 2,5 cm. Une
feuille de Silastic est passée dans chacune et suturée sur ellemême.
On attend la réépithélialisation puis on sectionne
ultérieurement la partie inférieure des boutonnières.
Figi utilisait
cette méthode en plaçant des poids sur les sutures médiales pour
favoriser l’ouverture spontanée.
Cette méthode donne de bons
résultats mais nécessite du temps, de 5 semaines à 8 mois, en
moyenne 5 mois et plusieurs interventions peuvent être nécessaires.
6- Laser
:
Au laser CO2, des incisions radiaires d’environ 1 à 3 cm sont
effectuées sur la partie membraneuse de la sténose, de chaque côté,
visant à élargir l’isthme pharyngé.
Les zones cruentées sont laissées
ainsi.
La réépithélialisation va se faire avec une certaine tendance à
la reformation de la sténose.
Les auteurs rapportent une série limitée
de six cas mais avec des résultats satisfaisants, deux ont été traités
par laser après échec de lambeaux pédiculés.
Indications
:
On peut fixer pour objectif du traitement d’une sténose, la
restauration de la fonction vélaire.
Le choix d’une technique ou
d’une combinaison de techniques doit permettre :
– l’exérèse des tissus fibreux ;
– le recouvrement des zones cruentées d’emblée ou en cicatrisation
dirigée ;
– la conservation d’une longueur de voile suffisante.
Dans les sténoses partielles, on peut en général effectuer une simple
plastie d’élargissement.
Le voile est ouvert latéralement, les
piliers postérieurs sont sectionnés et réséqués vers le bas en
respectant la muqueuse.
La tension musculaire est ainsi relâchée et
on peut redraper les berges postérieures en avant après avoir
effectué une exérèse triangulaire de décharge pour élargir l’isthme
pharyngé.
Dans les sténoses complètes, la décision est plus difficile à prendre.
On doit bien examiner la longueur du voile restant pour décider
d’une technique.
Quelle qu’elle soit, il est recommandé de bien
retirer la totalité des tissus fibreux.
De multiples techniques
utilisant des lambeaux muqueux locaux ont été décrites sans
que les séries fassent état des résultats opératoires à long terme.
Il
faut bien se méfier de leur réalisation qui semble simple en théorie
mais toujours difficile en pratique.
Ces opérations sont, dans tous
les cas de réalisation longue, minutieuse, volontiers hémorragique.
L’utilisation de la coagulation bipolaire est indispensable.
Les
lambeaux doivent être prévus de taille généreuse car les tissus ne
sont pas extensibles.
On doit s’appliquer à bien pratiquer l’exérèse
de la totalité de la fibrose.
Le risque est d’être dans l’impossibilité
d’assurer une couverture muqueuse suffisante après avoir effectué
la découpe des lambeaux et de laisser des zones cruentées qui seront
la base de la resténose, ce point est bien rapporté pour toutes les
techniques décrites.
La fixation des lambeaux est susceptible de
poser des problèmes, la manipulation des lambeaux muqueux qui
sont assez fins et leur suture à des tissus abîmés, cicatriciels peut
être difficile.
Dans certains cas, cependant, on assiste à la
reformation de la sténose par développement d’un tissu fibreux
même après réépithélialisation.
L’opérateur doit être prévenu que
l’échec d’une technique avec récidive de la sténose va entraîner une
situation qui sera toujours beaucoup plus difficile à résoudre.
Il est difficile d’adopter une attitude exhaustive, mais on peut
recommander les trois principales techniques (Mackenty, Hamacher
et Kazanjian) :
– si le voile est long, la sténose de hauteur limitée en situation
caudale, ce qui est une situation rare, la technique de Mackenty peut
être conseillée ;
– si le voile est court, il est recommandé d’avoir recours à la
technique de Hamacher ;
– si le voile est très court, on préférera la technique de Kazanjian.
Dans presque tous les cas, le recouvrement pharyngé est incomplet,
il faut privilégier le recouvrement latéral et chercher à obtenir une
cicatrisation dirigée sur prothèse de Silastic.
La méthode la plus
simple, fiable et tolérable pour le patient semble être la technique de
manchon de Silastic avec fixation nasale.
On le laisse en place
environ 1 mois tout en pratiquant des soins locaux.
La recommandation en cas de survenue d’une sténose après uvulopharyngoplastie est d’être attentiste dans un premier temps.
Il
ne faut surtout pas se précipiter, essayer d’améliorer la situation
locale par une intervention peu systématique qui ne fera que
l’aggraver.
Il faut en particulier se méfier du laser qui semble de
premier abord une méthode simple et séduisante mais dont on ne
contrôle pas la cicatrisation des lésions créées.
La phase de
cicatrisation et de fixation des lésions doit être acquise avant
d’envisager une reprise chirurgicale qui ne doit se faire qu’après
une bonne analyse des conditions locales, en particulier la longueur
de la zone fibreuse et du reste du voile.
Le patient doit être prévenu du caractère quand même aléatoire de
ces techniques quelle qu’elles soient.
Il doit s’attendre à des suites
longues et difficiles surtout si une pièce de maintien est posée.
Des
soins locaux sont prescrits pour éviter une surinfection et une
période de rééducation orthophonique sera ensuite effectuée.
Conclusion
:
Les sténoses nasopharyngées posent de redoutables problèmes
thérapeutiques, ce qui a fait écrire que leur traitement constitue « une
authentique performance chirurgicale ».
Souvent récidivantes, elles
entraînent de la part du médecin une attitude de surenchérissement qui
n’aboutit qu’à une aggravation.
Il faut donc, par un bilan précis et
orienté, décider du meilleur geste possible qui doit être une intervention
planifiée.
L’attitude actuelle est de toujours compléter le traitement par
un calibrage.
Il faut insister en rappelant que le meilleur traitement de ces
complications, particulièrement invalidantes pour une chirurgie
fonctionnelle, est la prévention.
Le strict respect des règles de
l’uvulopharyngoplastie doit permettre dans tous les cas de les éviter.