Introduction :

L’apparition de la vitrectomie par la pars plana représente un progrès majeur dans le traitement des complications de la rétinopathie diabétique proliférante.

Ses indications se sont élargies et ses résultats anatomiques et fonctionnels se sont améliorés grâce aux progrès récents des techniques chirurgicales et de l’instrumentation.

Elle reste cependant une chirurgie lourde, grevée de complications sévères et ne peut en aucun cas se substituer à la photocoagulation panrétinienne.

Historique et principes :

La vitrectomie avait à ses débuts un but uniquement optique et ses indications étaient limitées aux hémorragies du vitré massives, réduisant l’acuité visuelle à moins de 1/20e et évoluant sans tendance à la résorption spontanée depuis au moins 6 mois, ainsi qu’aux décollements de rétine maculaires par traction et aux décollements de rétine mixtes, rhegmatogènes et par traction.

Ces indications sont restées longtemps limitées du fait du caractère rudimentaire de l’instrumentation (vitrectomie à une voie d’abord) qui ne permettait que le traitement de l’hémorragie du vitré elle-même sans traiter efficacement la prolifération fibrovasculaire associée, de la méconnaissance des résultats anatomiques et fonctionnels de cette intervention à moyen terme et du taux élevé de complications postopératoires, au premier rang desquelles le glaucome néovasculaire : survenant dans 10 à 20 % des cas, celui-ci représentait la principale cause d’échec de l’intervention.

Cependant, à l’époque, l’ablation du cristallin était couramment pratiquée au cours de la vitrectomie ; or, plusieurs études cliniques ont rapidement démontré que l’ablation du cristallin au cours de la vitrectomie chez le diabétique multiplie par quatre le risque de glaucome néovasculaire postopératoire.

Par ailleurs, on ne disposait pas à l’époque d’endolaser et la réalisation d’une photocoagulation panrétinienne en postopératoire n’était pas de pratique courante.

Au cours des ans, ces indications se sont profondément modifiées pour les deux raisons principales indiquées ci-après.

A - Instrumentation et technique chirurgicale :

La première raison est l’amélioration de l’instrumentation et des techniques chirurgicales de la vitrectomie par la pars plana :

– la réalisation de trois voies d’abord à la pars plana et l’amélioration de l’instrumentation ont permis d’améliorer la qualité de la vitrectomie et de traiter correctement la prolifération fibrovasculaire associée ;

– le respect du cristallin est devenu la règle au cours de la vitrectomie chez le diabétique ; la survenue peropératoire d’une opacification du cristallin fréquemment observée chez le diabétique peut être prévenue par l’adjonction au liquide d’infusion de vitrectomie de glucose ;

– l’apparition de l’endophotocoagulation au laser, enfin, a représenté un progrès majeur dans le traitement chirurgical des complications de la rétinopathie diabétique proliférante et a en particulier vraisemblablement nettement réduit le risque de glaucome néovasculaire postopératoire, dont la fréquence a considérablement diminué ces dernières années.

B - Vitrectomie et évolution de la rétinopathie diabétique :

La deuxième raison est le rôle bénéfique de la vitrectomie sur l’évolutivité de la rétinopathie proliférante ; en effet, la vitrectomie était conçue à ses débuts comme une intervention à visée uniquement optique dans le traitement des hémorragies du vitré massives.

Cependant, outre ce bénéfice fonctionnel, est rapidement apparu un bénéfice plus inattendu de l’intervention ; en effet, chez un grand nombre de patients opérés, on observait, au décours de l’intervention, l’absence de progression de la rétinopathie proliférante et ce bien qu’il n’ait pas été réalisé d’endophotocoagulation peropératoire ni, le plus souvent, à l’époque, de photocoagulation postopératoire ; ceci suggérait que le vitré constituait un support nécessaire à la prolifération néovasculaire et que la vitrectomie, en supprimant ce support, stoppait l’évolution de la rétinopathie proliférante ; le suivi à long terme des premiers patients opérés et la comparaison chez ces patients des résultats anatomiques et fonctionnels à 6 mois et des résultats à 5 ans puis à 10 ans montraient par ailleurs qu’il ne s’agissait pas d’un résultat transitoire, mais d’un résultat durable.

Ceci est confirmé par les résultats de deux études randomisées menées par le Diabetic retinopathy vitrectomy study (DRVS) research group.

La première étude a montré le bénéfice d’une intervention précoce en cas d’hémorragie massive du vitré réduisant l’acuité visuelle à moins de 1/20e, les résultats fonctionnels apparaissant meilleurs que l’attitude classique de la vitrectomie différée en l’absence de résorption spontanée après 6 mois d’évolution ; ce bénéfice apparaît net surtout chez les sujets porteurs d’un diabète sucré de type 1 ; les rapporteurs de l’étude suggèrent que cette différence entre diabétiques de type 1 et de type 2 est vraisemblablement due à la plus grande sévérité de la prolifération fibrovasculaire (PFV) sousjacente chez les patients porteurs d’un diabète sucré de type 1.

Cette conclusion semble confirmée par plusieurs études sur l’évolution naturelle, non traitée, des hémorragies intravitréennes et sur les résultats de la vitrectomie dite «précoce», ainsi que par les résultats de la deuxième étude randomisée du DRVS research group montrant le bénéfice d’une vitrectomie d’emblée dans les formes sévères de prolifération vasculaire ou fibrovasculaire conservant encore une acuité visuelle supérieure ou égale à 1/20e.

Les résultats de ces différentes études permettent de penser que la vitrectomie par la pars plana évite l’aggravation de la prolifération fibrovasculaire et l’apparition d’une atteinte maculaire irréversible.

Ainsi, l’amélioration des techniques chirurgicales, la réduction du risque de glaucome néovasculaire postopératoire et le rôle bénéfique de l’intervention sur l’évolutivité de la rétinopathie diabétique proliférante ont amené à considérablement modifier les indications de la vitrectomie par la pars plana chez le diabétique.

Buts et techniques de la vitrectomie :

Les buts de la vitrectomie chez le diabétique sont multiples :

– supprimer l’opacité des milieux en cas d’hémorragie du vitré ;

– supprimer les tractions : tractions antéropostérieures exercées par les connexions entre la base du vitré et les attaches vitréennes postérieures sur la prolifération fibrovasculaire d’une part, tractions tangentielles exercées sur la rétine par la prolifération fibrovasculaire elle-même d’autre part ;

– traiter les déhiscences préexistantes ou iatrogènes ;

– pratiquer ou compléter une photocoagulation panrétinienne par endophotocoagulation au laser.

A - Supprimer l’opacité des milieux en cas d’hémorragie du vitré :

La vitrectomie est en règle générale une vitrectomie par trois voies d’abord à la pars plana. Une vitrectomie centrale est en règle suffisante ; cependant, en cas d’hémorragie du vitré déclive, une vitrectomie complète en périphérie inférieure, réalisée avec dépression sclérale, est préférable pour éviter le relargage de sang en postopératoire qui peut être responsable de trouble hématique de la cavité vitréenne parfois durable.

Souvent s’associe à l’hémorragie du vitré une hémorragie rétrohyaloïdienne avec décollement postérieur du vitré incomplet ; elle peut gêner la réalisation de la vitrectomie et il est souvent préférable de pratiquer assez tôt au cours de l’intervention un orifice dans la hyaloïde postérieure, permettant d’aspirer passivement le sang rétrohyaloïdien à l’aide d’une canule d’extrusion et de poursuivre la vitrectomie dans de meilleures conditions de visualisation.

Après réalisation de la vitrectomie persiste souvent une hémorragie prérétinienne recouvrant la macula et le pôle postérieur, qu’il faut prudemment aspirer à l’aide d’une canule d’extrusion à embout effilé ou à embout siliconé.

En cas d’hémorragie peropératoire, l’hémostase peut être assurée simplement par l’élévation de la bouteille d’infusion ou par élévation du tonus oculaire si l’on utilise un système de contrôle automatique de la pression intraoculaire ; ceci expose cependant au risque d’oedème cornéen épithélial.

Il est également possible de pratiquer une endodiathermie lorsque le saignement ne provient pas d’un gros vaisseau rétinien du pôle postérieur ; en cas d’hémorragie gênante, il est commode d’utiliser une endodiathermie couplée à une aspiration, permettant de visualiser la source du saignement et d’en assurer l’hémostase.

Lorsqu’il s’agit d’un vaisseau qui n’est pas diathermisable du fait de son calibre et de sa localisation, l’hémostase peut être assurée par compression directe par un instrument à bout mousse, par exemple l’extrémité de la pièce à main de vitrectomie.

B - Supprimer les tractions :

1- Tractions antéropostérieures :

Au cours de la rétinopathie diabétique proliférante existe un décollement postérieur du vitré incomplet avec des adhérences vitréorétiniennes au niveau des bouquets néovasculaires et de la prolifération fibrovasculaire.

Il est essentiel de supprimer toutes les tractions antéropostérieures exercées par les connexions entre la base du vitré en avant et les néovaisseaux prérétiniens et la prolifération fibrovasculaire en arrière : la vitrectomie doit s’attacher à « déconnecter » complètement le bord postérieur de la base du vitré et les lésions du pôle postérieur par l’ouverture sur 360° de la hyaloïde postérieure, soit le plus souvent en début de vitrectomie, soit ailleurs plus tardivement (« excision en bloc » avec ouverture partielle de la hyaloïde postérieure).

Il faut en fin de vitrectomie s’assurer qu’il ne persiste aucune attache, si minime soit-elle, au niveau des bouquets néovasculaires prérétiniens.

2- Tractions tangentielles :

Des tractions tangentielles sont exercées sur la rétine par la prolifération fibrovasculaire elle-même ; son ablation, qui doit être la plus complète possible, est rendue difficile du fait de son caractère vasculaire et de sa très forte adhérence à la rétine sous-jacente, avec un plan de clivage souvent difficile à trouver, exposant au risque de déchirure iatrogène par traction ou de trou iatrogène par les ciseaux lors de la dissection.

* Différentes techniques :

+ Segmentation :

Elle utilise des ciseaux droits à action verticale afin de segmenter la prolifération fibrovasculaire en utilisant les ponts ou plans de clivage ménagés entre les pieds vasculaires réunissant rétine et proliférante ; elle est aujourd’hui largement délaissée, car elle laisse des îlots de proliférante, source de reprolifération ou de rétraction secondaire responsable de rétraction maculaire ou de déchirure secondaire, ou masque des trous rétiniens.

+ Délamination :

Elle utilise des ciseaux droits à action verticale ou des ciseaux angulés à action horizontale ; elle a pour but d’enlever en totalité la prolifération fibrovasculaire et consiste à sectionner les pieds réunissant rétine et prolifération fibrovasculaire en passant sous cette dernière aux endroits de non-adhérence.

Le plus souvent est réalisée une dissection bimanuelle : elle peut être pratiquée grâce à une endo-illumination séparée fournie par une quatrième voie d’abord, mais celle-ci est de plus en plus délaissée depuis les progrès apportés aux instruments (crochets, et surtout pinces et ciseaux) couplés à une endo-illumination : le plus souvent est utilisée à main gauche (pour un droitier) une pince éclairante associée à main droite à des ciseaux ; les pinces permettent de récliner la prolifération fibrovasculaire et d’exposer et de sectionner sous contrôle visuel les pieds réunissant rétine et prolifération fibrovasculaire ; il est possible d’améliorer encore les conditions de visualisation en utilisant deux instruments éclairants, pince dans une main et ciseaux dans l’autre.

Même avec une dissection bimanuelle, la délamination reste difficile et souvent compliquée de déhiscences iatrogènes quand existe une prolifération fibrovasculaire adhérant sur de grandes surfaces sans pieds individualisables ; dans ces cas, Mc Leod a proposé une variante de la technique de délamination utilisant un produit viscoélastique injecté sous pression sous la prolifération fibrovasculaire ; Kaiser et Lewis proposent une délamination à l’aide d’un couteau diamant avec endo-illumination.

+ Excision en bloc :

Elle est une variante de la délamination ; elle consiste après une ouverture localisée de la hyaloïde postérieure à introduire des ciseaux à action horizontale dans l’espace rétrohyaloïdien et à sectionner une à une les attaches fibrovasculaires réalisant une ablation « en bloc » de la hyaloïde postérieure et de la PFV ; cette technique est cependant difficile en cas d’hémorragie rétrohyaloïdienne masquant la zone de résection ; elle se complique également d’un fort taux de déhiscences iatrogènes.

C - Traiter les déhiscences préexistantes ou iatrogènes :

Le traitement des déhiscences fait appel à la rétinopexie, réalisée par endophotocoagulation au laser (celle-ci peut être facilitée par la réapplication de la rétine décollée par l’utilisation peropératoire d’un perfluorocarbone liquide), et au tamponnement interne provisoire, assuré par de l’air, par un gaz à longue durée d’action ou dans certains cas par de l’huile de silicone.

D - Pratiquer ou compléter la photocoagulation panrétinienne par endophotocoagulation au laser :

En fin de vitrectomie est effectuée une photocoagulation panrétinienne ou un complément de photocoagulation panrétinienne par endophotocoagulation, sur 360° du pôle postérieur à l’équateur.

E - Cataracte et vitrectomie chez le diabétique :

1- Prévention de l’opacification du cristallin :

Au cours de la vitrectomie chez le diabétique peut survenir, par des phénomènes osmotiques, une opacification peropératoire du cristallin, réversible en postopératoire mais pouvant provoquer une gêne considérable au déroulement de l’intervention ; cette opacification peut être prévenue par l’adjonction de glucose au liquide d’infusion (1 500 mg/500 mL, soit 5 mL de soluté glucosé à 30 % pour 500 mL).

2- Traitement chirurgical d’une cataracte gênant la réalisation de la vitrectomie :

Devant une cataracte associée à la rétinopathie diabétique proliférante gênant la réalisation de la vitrectomie, deux attitudes sont possibles.

* Intervention en deux temps :

Une intervention en deux temps (intervention de cataracte dans un premier temps, puis vitrectomie qui peut être réalisée grâce à la phakoémulsification dans des délais très courts) peut être envisagée s’il n’y a pas d’urgence à réaliser la vitrectomie (par exemple, hémorragie du vitré simple).

* Intervention combinée :

Extraction du cristallin et vitrectomie peuvent être réalisées dans le même temps opératoire.

L’extraction du cristallin est effectuée au mieux par phakoémulsification par voie antérieure suivie, si l’état rétinien le permet, d’une implantation en chambre postérieure ; celle-ci est effectuée soit à la fin de la phakoémulsificatIon avant la vitrectomie soit, si l’on pratique une incision autoétanche, à la fin de la vitrectomie.

Il est possible également de pratiquer une phakofragmentation par la pars plana suivie en fin de vitrectomie d’une implantation dans le sulcus en ayant pris le soin de conserver le plan capsulaire antérieur jusqu’au dernier temps de l’intervention ; cette alternative a l’avantage de pouvoir être réalisée par un chirurgien du segment postérieur n’ayant pas l’expérience de la phakoémulsification par voie antérieure.

Indications de la vitrectomie :

A - Indications classiques :

1- Hémorragie du vitré :

Les indications de la vitrectomie par la pars plana dans le traitement des hémorragies intravitréennes diabétiques se sont modifiées au fil des ans ; l’indication d’une vitrectomie est souvent portée sur un faisceau d’arguments dont les principaux sont les suivants.

* Baisse d’acuité visuelle :

Son importance et sa durée restent des critères essentiels, mais la baisse d’acuité visuelle n’est plus comme auparavant le critère unique et celui-ci est devenu moins strict.

* Bilatéralité :

La bilatéralité de l’hémorragie du vitré peut être un argument opératoire important ; l’indication d’une vitrectomie sur un des deux yeux est plus facilement portée devant une hémorragie du vitré bilatérale avec baisse d’acuité visuelle, alors que l’on est plus volontiers porté à différer la vitrectomie devant une hémorragie du vitré unilatérale avec une acuité visuelle conservée de l’autre oeil.

* Absence de photocoagulation panrétinienne :

L’absence de photocoagulation avant la survenue de l’hémorragie du vitré est un argument à une intervention relativement rapide chaque fois que la densité de l’hémorragie du vitré et son absence de résorption spontanée empêchent la photocoagulation ; à l’inverse, lorsque l’on a la notion d’une photocoagulation panrétinienne bien conduite ou que celle-ci est visible à travers l’hémorragie du vitré, une surveillance et une vitrectomie différée en l’absence de résorption spontanée sont plus souvent de mise.

* Présence d’une néovascularisation irienne :

La présence d’une néovascularisation irienne associée à une hémorragie du vitré empêchant la réalisation d’une photocoagulation panrétinienne est une indication à une vitrectomie par la pars plana avec endophotocoagulation dans les délais les plus rapides possibles afin d’éviter l’évolution vers un glaucome néovasculaire.

* Type du diabète :

Comme cela a été suggéré par les résultats de l’étude randomisée de laDRVS, l’indication d’une vitrectomie est plus facilement portée chez un diabétique de type 1, compte tenu de l’évolution plus sévère de la prolifération fibrovasculaire ; mais c’est en fait plus la sévérité de la prolifération fibrovasculaire que le type du diabète en lui-même qui doit être retenu comme un argument opératoire.

* Sévérité de la prolifération fibrovasculaire :

La sévérité de la prolifération fibrovasculaire sous-jacente est en effet un élément majeur dans la décision d’une vitrectomie par la pars plana pour hémorragie du vitré.

Si une vitrectomie différée est justifiée en présence d’une hémorragie du vitré sans prolifération fibrovasculaire ou avec prolifération fibrovasculaire modérée, elle expose en revanche, en cas de prolifération fibrovasculaire sévère, au risque de laisser se constituer un décollement de rétine par traction ou d’intervenir trop tardivement avec un mauvais résultat fonctionnel du fait d’une rétraction maculaire.

L’échographieBrevêt de ce fait une importance considérable dans la décision opératoire : lorsque le fond d’oeil est rendu inexaminable ou mal examinable par l’hémorragie du vitré, elle permet en effet non seulement d’éliminer la présence d’un décollement de rétine maculaire par traction mais aussi de préciser l’étendue et la topographie de la prolifération fibrovasculaire.

2- Décollement de rétine maculaire par traction :

La présence d’un décollement de rétine par traction soulevant ou menaçant la macula est une indication de vitrectomie dans des délais rapides.

Les décollements par traction extramaculaires, souvent stationnaires ou à progression lente et ne comportant qu’un faible risque d’extension à la macula, relèvent en revanche d’une simple surveillance.

3- Décollement de rétine mixte, rhegmatogène et par traction :

Il relève dans tous les cas d’une vitrectomie.

B - Autres indications :

1- Prolifération fibrovasculaire évolutive :

On observe chez certains patients, malgré la photocoagulation panrétinienne, une aggravation progressive de la prolifération fibrovasculaire notamment dans des rétinopathies diabétiques proliférantes sévères chez des diabétiques de type 1.

Elle peut entraîner une baisse d’acuité visuelle par rétraction maculaire ou par décollement de rétine par traction et amener à interrompre la PPR pour pratiquer une vitrectomie afin d’éviter une baisse d’acuité visuelle irréversible.

2- Hémorragie prémaculaire dense :

Les hémorragies prémaculaires denses associées à une prolifération fibrovasculaire entraînent rapidement une rétraction maculaire sévère ou un décollement de rétine maculaire : cette évolution défavorable peut être prévenue par une vitrectomie précoce.

3- Rétraction maculaire :

Certaines rétinopathies diabétiques proliférantes traitées laissent une rétraction maculaire qui s’intègre dans la prolifération fibreuse séquellaire et peut bénéficier d’une vitrectomie.

4- OEdème maculaire :

Certains oedèmes maculaires diabétiques ne répondent pas à la photocoagulation au laser maculaire. Le rôle du vitré a par ailleurs été évoqué dans l’apparition ou l’entretien de l’oedème maculaire diabétique.

Ceci a amené Lewis et al ainsi queVan Effenterre et al à proposer dans certains cas une vitrectomie par la pars plana associée à la libération de la hyaloïde postérieure prémaculaire.

L’indication d’une vitrectomie est portée devant un oedème maculaire associé à l’absence de décollement postérieur du vitré ou à un décollement postérieur du vitré partiel avec persistance d’une adhérence vitréomaculaire, avec une hyaloïde postérieure d’aspect épaissi, tendue et brillante à l’examen biomicroscopique.

Parfois est observé un véritable syndrome de traction vitréomaculaire semblable aux syndromes de traction vitréomaculaires primitifs.

Complications de la vitrectomie :

Malgré les progrès de la vitrectomie, elle reste chez le diabétique une intervention lourde, grevée de complications postopératoires sévères.

A - Récidive hémorragique :

Elle est la complication la plus fréquente, le plus souvent précoce, dans les jours ou les semaines suivant l’intervention ; c’est une complication peu sévère, car elle évolue fréquemment vers la résorption spontanée ; dans le cas contraire, elle peut nécessiter un « lavage » de la cavité vitréenne.

B - Décollement de rétine postopératoire :

C’est une complication beaucoup plus sévère, liée à la présence de déhiscences périphériques ou postérieures, ou encore à une reprolifération ou à la contraction d’une prolifération fibrovasculaire résiduelle, de pronostic sévère.

C - Prolifération fibrovasculaire antérieure :

C’est une complication rare mais très sévère de la vitrectomie chez le diabétique, responsable d’un décollement ciliorétinien et souvent d’un échec définitif.

D - Glaucome néovasculaire :

Complication la plus redoutable de la vitrectomie chez le diabétique, elle est devenue beaucoup plus rare depuis le respect du cristallin au cours de l’intervention et la réalisation d’une photocoagulation panrétinienne peropératoire.

E - Réaction inflammatoire postopératoire :

Elle est fréquente chez le diabétique ; elle est rarement sévère, pouvant réaliser un véritable « syndrome fibrinoïde » pour lequel a été proposée l’injection intravitréenne d’activateur tissulaire du plasminogène (tPA) ; la réaction inflammatoire du segment antérieur et de la cavité vitréenne, fréquente, est en fait le plus souvent résolutive par la corticothérapie locale (collyres et surtout injections sous-conjonctivales).

F - Cataracte :

L’apparition ou l’aggravation d’une cataracte est souvent observée comme après toute vitrectomie ; elle serait favorisée par les récidives hémorragiques postopératoires ; elle peut le plus souvent bénéficier d’une extraction extracapsulaire avec implantation en chambre postérieure.

Résultats de la vitrectomie :

Les progrès des techniques chirurgicales ont permis d’améliorer les résultats anatomiques et fonctionnels de la vitrectomie par la pars plana chez le diabétique ; le pronostic fonctionnel est cependant souvent limité par l’atteinte maculaire associée.

C’est dans les hémorragies du vitré que sont observés les meilleurs résultats : une amélioration fonctionnelle est obtenue dans 80 à 90 %des cas ; une acuité visuelle supérieure ou égale à 2/10e n’est cependant obtenue que dans 50 à 60 %des cas, et une acuité visuelle supérieure ou égale à 5/10e que dans 25 à 30 % des cas.

Les résultats fonctionnels sont moins bons dans les autres indications, notamment dans les décollements de rétine par traction ou mixtes, où une acuité visuelle supérieure ou égale à 2/10e n’est obtenue que dans environ 25 % des cas.

Au total, environ 60 % seulement des patients récupéreront une acuité visuelle supérieure ou égale à 1/10e du fait de la sévérité de la rétinopathie proliférante, des complications postopératoires et de l’état maculaire préopératoire.

En conclusion, les progrès récents de l’instrumentation et des techniques chirurgicales ont permis ces dernières années d’améliorer considérablement les résultats anatomiques et fonctionnels de la vitrectomie chez le diabétique et d’en élargir les indications ; la vitrectomie ne peut cependant en aucun cas se substituer à la photocoagulation au laser qui reste le traitement de choix de la rétinopathie diabétique proliférante ; le dépistage et la surveillance de la rétinopathie diabétique doivent permettre de limiter le recours au traitement chirurgical.

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