Chirurgie restauratrice aorto-iliaque : revascularisations endovasculaires Cours de Chirurgie
Introduction
:
Les résultats à long terme des techniques endoluminales sont
maintenant disponibles, exprimés dans nombre de cas avec la même
rigueur que les résultats de la chirurgie conventionnelle : ils
incitent à discuter les revascularisations endoluminales par rapport à
la chirurgie classique dans la plupart des situations cliniques et des
lésions anatomiques rencontrées à l’échelon aorto-iliaque.
Une bonne connaissance des modalités techniques est donc indispensable
au chirurgien vasculaire d’aujourd’hui.
Matériel
:
Imagerie peropératoire
:
Nous ne reviendrons pas sur la nécessité d’une imagerie de qualité au
sein du bloc opératoire : elle permet d’avoir des résultats équivalents à
ceux des procédures endoluminales réalisées en salle d’angiographie.
Les principes sont développés dans le chapitre consacré à l’imagerie peropératoire auquel nous nous référons.
A - Artériographie
:
1- Amplificateur de brillance
:
L’amplificateur doit être muni au minimum d’un arceau mobile
permettant de faire des clichés de face et profil, et de déplacer l’appareil vers le haut et le bas, et le long de la table.
Une configuration à deux
écrans permet de garder une image choisie comme référence, ou de
visualiser sur un écran l’image en soustraction, et sur l’autre l’image des
repères osseux.
Le champ des appareils actuels couvre de 23 à 32 cmde
large, le champ maximal étant obtenu en plaçant la source aussi loin que
possible du patient.
La mémoire de l’appareil permet de stocker des images pour rappeler un
résultat intermédiaire, mais un disque dur est souhaitable pour permettre
l’acquisition de séquences d’images à une cadence moyenne de
4 images/s.
En dehors des séquences d’angiographie conventionnelle et
en soustraction digitale (DSA ou digital substraction angiogram), le
traitement de l’image permet une sommation ou la constitution d’un
masque (roadmapping ou tracé artériel).
Les images de la procédure
peuvent être conservées sur papier ou sur film, mais également sur
support informatique.
2- Injecteur
:
L’injecteur est un élément indispensable afin d’obtenir des séquences
d’artériographie, surtout à l’étage aortique, et pour les contrôles en fin
de procédure, une fois le flux rétabli.
La quantité de produit de contraste
nécessaire à une image de qualité est ainsi réduite.
La quantité de produit
injecté varie entre 10 et 20 mL par injection.
On peut également faire
varier le temps d’injection.
3- Radioprotection
:
C’est un élément mal connu des chirurgiens, mais qui mérite une
attention spéciale, car si l’effet des radiations ionisantes est très atténué
au-delà de 1 mètre de la source de rayons X, la protection des utilisateurs fait partie des obligations légales : protège-thyroïde, tablier léger mais
efficace et donc homologué, lunettes plombées et gants stériles de
protection pour l’opérateur et son instrumentiste, port du dosifilm.
4- Règles élémentaires
:
Nous insistons ici sur des points fondamentaux, que nous reverrons au
fur et à mesure des techniques.
Il importe de vérifier ces points avant de
débuter une procédure, de la même façon qu’il faut vérifier que l’on
dispose du matériel suffisant, non seulement pour réaliser une procédure
simple, mais également pour faire face à ses complications, par
technique endovasculaire aussi bien que par une chirurgie de
conversion.
Le problème de la radio-opacité des tables d’opération justifie une
adaptation des tables existantes, voire l’acquisition d’une table
totalement radiotransparente compatible avec des interventions de
chirurgie traditionnelle.
Dans tous les cas, on doit vérifier que
l’installation du patient, avant de débuter la procédure, autorise la prise
de clichés sous plusieurs incidences (au moins face et obliques) et la
visualisation de l’arbre artériel de l’aorte jusqu’à la distalité, sans être
gêné par le pied de la table ou par son armature métallique.
Une règle radio-opaque placée sous le patient ou collée sur la peau,
parallèlement à la lumière artérielle, est utile au repérage du niveau
d’une lésion, et au calcul de ses dimensions, mais il faut garder à l’esprit
qu’il existe un facteur de grossissement, source d’erreurs de parallaxe,
et il est parfois utile d’avoir recours à des guides ou des sondes
d’angiographie calibrées par des marqueurs radio-opaques.
Le caractère
excentré d’une sténose et le calcul du degré de sténose ne peuvent être
déterminés que si l’on réalise des opacifications sous plusieurs
incidences.
Lorsqu’on franchit une lésion au guide, il faut toujours vérifier par une
artériographie le positionnement correct du guide dans la lumière
artérielle.
Un guide en place ne doit jamais être retiré avant d’avoir
décidé de la fin de la procédure : sa surveillance doit être confiée à l’aide
ou à l’instrumentiste.
Compte tenu de la longueur des guides et des
cathéters, on peut avoir intérêt à positionner la table d’instruments dans
le prolongement des pieds du patient.
Des études récentes montrent que la sensibilité de l’angiographie dans
l’interprétation du résultat après angioplastie est insuffisante : la mesure
du gradient de pression transsténotique, voire l’échographie
endovasculaire, prendraient ici toute leur valeur.
B - Doppler - Échographie
:
Depuis l’avènement du doppler, exploration hémodynamique,
l’amélioration de l’échographie a permis une exploration
morphologique fine de la paroi des vaisseaux et de leur contenu.
Avec le
couplage des deux techniques, on dispose d’une approche non invasive
pour le bilan préopératoire, éventuellement peropératoire, et le suivi
postopératoire.
Il nous a paru logique de ne pas dissocier exploration
hémodynamique et morphologique.
1- Doppler continu
:
Le doppler continu n’a pas de résolution spatiale et, de ce fait, tous les
vaisseaux se trouvant sur le parcours du faisceau ultrasonore donneront
une réponse simultanée, ce qui peut être source de confusion entre le
vaisseau étudié et les vaisseaux sous-jacents.
Le crayon doppler utilisé
en peropératoire permet de guider la ponction fémorale lorsque le pouls
est faiblement perçu.
2- Doppler pulsé
:
Contrairement au doppler continu, le doppler pulsé n’est pas aveugle et
il est possible de déplacer un volume de mesure dont on peut faire varier
taille et profondeur : on peut ainsi choisir avec précision le vaisseau et la
zone à explorer.
Il peut être utilisé seul, sans couplage à l’imagerie.
3- Échotomographie
:
L’échotomographie mode B en temps réel utilise des sondes à haute
fréquence (7 à 10 MHz), pour contrôler la qualité d’une désobstruction
ou rechercher des anomalies morphologiques, géométriques, des fautes
techniques telles que des flaps, des ressauts intimaux ou des dissections.
4- Couplage doppler-échographie
:
Le doppler pulsé peut être couplé à l’échotomographie en temps réel
mode B (duplex). Plus récemment, il a été associé au doppler couleur
(triplex).
Le maniement est plus délicat pour des opérateurs peu
entraînés à la technique, et le concours d’une tierce personne spécialisée
s’avère nécessaire.
C’est l’examen de référence en préopératoire et
pour le suivi postopératoire, il permet d’explorer la qualité du trépied
fémoral avant toute ponction et analyse la lésion artérielle à traiter tant
sur le plan morphologique qu’hémodynamique.
L’échographie doppler
reste l’examen non invasif de référence pour le suivi des patients.
En cas
de ponction difficile (patient obèse, trépied fémoral pathologique), une
ponction guidée est possible en enveloppant barrette et câble dans un
manchon stérile.
C - Manométrie artérielle
:
Cette méthode permet de mesurer la pression de perfusion artérielle.
Sa
réalisation technique, avec les appareils de monitoring des pressions des
anesthésistes, ne pose pas de problème.
Le cathéter d’angiographie, et
le port latéral de l’introducteur sont reliés par une tubulure à un capteur
électronique de pression.
La pression s’affiche en temps réel sur un
moniteur et peut éventuellement être comparée à la pression radiale : le
rapport des deux représente l’index de pression.
La prise des pressions
en amont et en aval d’une sténose et le calcul de gradient de pression
sont des moyens d’évaluer le caractère significatif de cette sténose.
L’index est calculé avant et après l’angioplastie transluminale, car
l’artériographie de contrôle sous-estime souvent le degré de sténose
résiduelle.
La persistance d’un gradient de pression supérieur à 0,10
constitue donc l’indication à un geste complémentaire, nouvelle
angioplastie ou mise en place d’une endoprothèse.
La prise de
pressions est réalisée par l’intermédiaire d’une sonde 5F positionnée
juste en amont de la sténose, puis en aval de la sténose.
D - Échographie endovasculaire
:
C’est une technologie récente qui permet d’apprécier l’état de la lumière
artérielle, d’évaluer la morphologie de l’intima, de la média, et de
l’adventice, leur épaisseur et leur structure, et de mesurer de façon
précise le diamètre luminal de l’artère et contrôler l’efficacité d’une
angioplastie ou la bonne expansion d’une endoprothèse.
1- Sondes
:
Les plus petits cathéters ont un calibre de 3,5 F.Tous doivent être montés
sur guide (0,014 à 0,035 inches) pour réaliser la procédure.
Ce système
de guide a le mérite de limiter les traumatismes pariétaux.
Diverses
fréquences de sondes sont disponibles, et leur pénétration (rayon
maximal accessible à l’exploration) varie de manière inversement
proportionnelle à leur fréquence : à l’étage aorto-iliaque, ce sont les
sondes de 10 MHz et de 20 MHz qui sont le plus adaptées à la résolution
spatiale : leur résolution axiale et latérale est de l’ordre du dixième de
millimètre.
2- Source
:
L’extrémité proximale du cathéter est reliée à l’échographe.
La console
d’échographie comprend un moniteur TV, un magnétoscope, et un
tableau de réglage qui permet la mesure du calibre artériel et de la
surface de la lumière par un système de curseurs.
Des rapports de surface
peuvent être calculés automatiquement, pour déterminer le pourcentage
de sténose.
Le rapport de surface est un reflet plus exact du degré de
sténose que le rapport de diamètre, qui, comme l’artériographie, ne
prend en compte qu’un seul plan, au risque de surestimer ou de sousestimer
la sténose selon le plan.
Le centre de l’image est occupé par
l’image circulaire de la sonde d’échographie, qui, selon la sinuosité des
artères et le trajet du guide, est plus ou moins centrée par rapport à la
lumière.
Une plaque calcifiée, très dense, entraîne une ombre portée en
arrière (cône d’ombre) qui peut masquer la média et l’adventice à son
niveau.
Une dissection se matérialise par l’image d’un double chenal
pulsatile, le lambeau de dissection flottant dans la lumière qu’il sépare
du faux chenal.
L’étendue de la dissection est facilement appréciée par
la longueur du retrait du cathéter et la projection sous scopie de la sonde endovasculaire.
Pour l’instant, le principal inconvénient de cet outil
reste le coût d’utilisation, car les sondes d’échographie endovasculaires
sont à usage unique.
Dans un avenir proche, des sondes d’échographie
couplées au ballon d’angioplastie, autoriseront dans le même temps un
bilan lésionnel morphologique, la dilatation, un contrôle du geste
effectué, un dépistage des complications pariétales et leur correction
immédiate.
Matériel d’angioplastie
:
Nous ne détaillerons pas ici les différentes caractéristiques du
matériel, mais nous insisterons sur le matériel spécifique aux recanalisations aorto-iliaques.
A - Guides
:
On dispose maintenant de guides fins, flexibles (floppy), effilés
(tapered), orientables (steerable), faciles à diriger (torquable),
hydrophiles dont le revêtement minimise les frictions avec la paroi
vasculaire.
Dans toutes les recanalisations, la lésion est d’abord franchie
par un guide, laissé en place pendant toute la procédure afin d’être sûr
qu’une fois la sténose ou l’occlusion levée, la continuité de la vraie
lumière artérielle sera préservée : en effet, le franchissement itératif de
la lésion, la fracture de plaque induite par la dilatation risquent de créer
un faux chenal qui exposerait à une occlusion de l’artère en aval du site
traité.
Parmi la multitude de guides disponibles, un choix doit être fait :
il faut des guides téflonés et hydrophiles, à extrémité droite ou angulée à
30° et des guides en J, de diamètres différents : 0,035, 0,020,
0,018 inches. Le franchissement de certaines occlusions par un guide fin
(0,014 ou 0,018), analogue à ceux utilisés dans les coronaires, soutenu
par un cathéter d’angiographie, est parfois nécessaire.
Il faut choisir un
guide de longueur suffisante (en tenant compte de la taille des cathéters
que l’on compte utiliser). Il existe des guides de rigidités différentes :
normale, stiff, superstiff, extrastiff (type Amplatz).
Les guides rigides
sont surtout indiqués pour les procédures controlatérales (cross over),
de façon à assurer le franchissement du carrefour aortique par le cathéter
à ballonnet ou le stent.
Si les guides hydrophiles permettent de franchir
plus facilement les occlusions thrombotiques, ils présentent
l’inconvénient de s’engager dans des plans de dissection sans que l’on
sente de « ressaut », ce qui rend réservé sur leur utilisation comme guides
de première intention.
La progression du guide doit être suivie en scopie,
de façon à l’orienter et à adapter sa progression aux sinuosités de l’arbre
artériel.
B - Introducteurs
:
Il s’agit d’introducteurs à valve de différentes tailles, depuis 5 F jusqu’au
12F pour certains stents aortiques, qui sont disponibles en trois
longueurs : 10 cm, 23 cm, 40 cm.
Le changement pour un introducteur
long, voire courbe (Cook, Arrow) franchissant la bifurcation
aortique, dans les cas de cathétérisme controlatéral, permet de laisser en
place un accès aisé à l’artère iliaque controlatérale, et de faciliter le
passage de la bifurcation aortique par des cathéters ou des stents rigides.
Les introducteurs longs ont par ailleurs l’intérêt de permettre la
progression « protégée » des endoprothèses serties sur ballonnet à
travers des artères sinueuses et rétrécies : ils sont surtout utiles en cas de
stenting primaire, c’est-à-dire sans angioplastie préalable.
Une fois le stent positionné au niveau de la lésion, la gaine de l’introducteur est
retirée et le stent peut être déployé.
C - Cathéters
:
1- Sondes d’angiographies
:
Les sondes de type queue de cochon (pigtail) permettent de réaliser les
artériographies.
Il peut être intéressant d’utiliser des sondes calibrées radiomarquées pour réaliser des mesures précises de la longueur d’une
lésion et du diamètre des artères iliaques et de l’aorte.
2- Sondes d’approche
:
Elles permettent de réaliser un cathétérisme sélectif des artères ou
permettent de rigidifier le guide, de l’orienter et de le diriger de façon
plus aisée.
On peut également utiliser les cathéters comme cathéters
d’échange : une fois la lésion franchie par un premier guide, le cathéter
d’angiographie franchit la lésion sur le guide ; ce guide est ensuite retiré
et un deuxième guide, plus rigide, est passé par le cathéter laissé en
place ; ce procédé est utile quand le premier guide, choisi comme le plus
adapté pour franchir la lésion, a été abîmé ou ne peut être utilisé avec le
cathéter d’angioplastie pour des raisons de calibre.
3- Sondes de thrombolyse sélective
:
Des sondes multiperforées, type Katzen et Mewissen, permettent
l’administration in situ de thrombolytiques, soit en injection continue,
soit en injection discontinue ou pulsée (pulse spray thrombolysis).
La
thrombolyse est d’autant plus efficace que la lésion a pu être franchie
par un guide hydrophile.
Le cathéter est alors placé au sein du thrombus.
Les doses et la durée de thrombolyse peuvent être réduites en suivant la
progression de la thrombolyse de façon à adapter la position du cathéter.
4- Sondes de prise de pressions
:
Ce sont des sondes à un ou deux chenaux permettant de calculer le
gradient de pressions de part et d’autre de la sténose avant et après la
procédure.
Le plus souvent, on peut réaliser la prise de pression en amont
à travers un cathéter droit qui a franchi la lésion, et en aval par
l’introducteur.
D - Ballons
:
1- Choix
du ballon :
La plupart des ballons sont fabriqués à partir des cinq classes principales
de polymères du plastique : chlorure de polyvinyle (PVC), polyéthylène
(PE), polyéthylène teraphtalate (PET), Nylon, et polyuréthane (PU)
renforcé.
La plupart des cathéters actuellement disponibles ont un corps de 5 F.
Des progrès considérables ont été réalisés dans le « profil » des
ballonnets. On sélectionnera le type du cathéter essentiellement en
fonction du caractère compliant ou non du ballon.
2- Taille du ballon
:
Le diamètre et la longueur du ballon d’angioplastie doivent être adaptés
à la lésion à traiter afin d’obtenir des résultats satisfaisants ; le risque de surdilatation et d’angioplastie débordant sur une artère saine doit rester
présent à l’esprit lors de toute angioplastie ; d’ou l’intérêt d’utiliser en
peropératoire une sonde d’angiographie calibrée ou une règle radioopaque
pour connaître avec précision le diamètre et la longueur des
lésions.
Bien que cette attitude ne soit pas validée, le traitement des
occlusions par sous-dilatation à l’aide d’un ballonnet de calibre nominal
inférieur de 1 ou 2 mmau calibre théorique de l’artère limiterait le risque
de rupture artérielle, en particulier sur les lésions calcifiées.
Par ailleurs,
l’utilisation de ballonnets compliants permet théoriquement une certaine
marge dans la taille des ballons, ce qui évite d’avoir recours à un
deuxième cathéter en cas de résultat incomplet.
Ce type de ballonnet a
l’inconvénient d’avoir une pression de rupture nettement inférieure à
celle des ballons non compliants, et de faire courir le risque de
surdilatation de l’artère en amont et en aval de la sténose, lorsque celle-ci
ne cède pas malgré une augmentation de la pression d’inflation.
E - Endoprothèses
:
1-
Principes des endoprothèses :
La mise en place d’une prothèse endoluminale (stent, d’après le nom du
dentiste Charles Stent) permet de maintenir, après angioplastie, le
calibre artériel à une valeur prédéterminée, d’impacter les fragments de
paroi en laissant une lumière circulante cylindrique sans turbulences.
Les endoprothèses couramment utilisées sont des treillis métalliques,
suffisamment radio-opaques pour permettre leur pose sous contrôle
scopique, qui exercent sur la paroi un certain degré de force radiaire pour
maintenir la lumière vasculaire ouverte.
Leur expansion peut être
assurée par l’intermédiaire d’un ballon ou en leur laissant reprendre leur
diamètre nominal en les larguant à l’aide d’un cathéter dans lequel elles
sont repliées : on parle dans ce dernier cas d’endoprothèses
autoexpansibles.
Parmi celles-ci, un certain nombre sont faites dans un
métal à mémoire de forme, le Nitinol, qui permet à l’endoprothèse de
reprendre son calibre nominal à la température du corps.
Un certain nombre de facteurs ont été pris en compte lors du
développement des endoprothèses.
– Thrombogénicité : bien qu’une endothélialisation se produise en
quelques semaines, la thrombose précoce est une complication non
négligeable de cette technique.
Sa fréquence est limitée par l’emploi
d’un métal non thrombogène, par une architecture laissant aussi peu de
métal que possible en contact avec le sang circulant, et par un traitement
anticoagulant dont les modalités (antiagrégants, héparine) et la durée ont
été simplifiées à la suite des études réalisées surtout en pathologie
coronaire.
– Resténose : un mécanisme d’hyperplasie intimale a été décrit, la paroi
réagissant aux forces radiaires exercées contre elle lors de l’angioplastie
mais également par l’endoprothèse qui reste en place.
Cette réaction
pariétale entraîne une resténose d’autant plus significative que
l’endoprothèse a été placée dans un vaisseau de petit calibre.
Un certain
nombre de resténoses aux extrémités de l’endoprothèse ont été décrites
dans les semaines ou les mois qui suivaient sa mise en place : bien que
l’on puisse évoquer une hyperplasie myo-intimale favorisée par le
changement de compliance de la paroi artérielle, il est probable qu’un
certain nombre de ces sténoses sont dues à une couverture incomplète
de la lésion à traiter : les dissections induites par l’angioplastie
transluminale sont souvent plus longues que la lésion initiale, et
l’angiographie est un moyen insuffisant d’appréciation.
La constatation
d’une sténose plus longue que prévue ou se prolongeant au-delà du stent
est l’indication formelle à la mise en place d’un stent complémentaire,
en réalisant un chevauchement de quelques millimètres, pour être sûr de
couvrir la totalité de la lésion.
– Rigidité : les partisans des stents les plus rigides arguent du fait que
moins un vaisseau est rendu compliant, moins importante sera
l’hyperplasie intimale.
En outre, une endoprothèse rigide maintient avec
plus de force (force radiaire) le calibre que l’on veut imposer à l’artère.
Cependant, la rigidité d’une endoprothèse gêne sa pose au niveau des
vaisseaux sinueux.
– Irrégularités de calibre : il ne faut pas se fier à l’aspect du ballon,
rempli de sérum mélangé à du produit de contraste, ou à l’angiographie
de contrôle pour juger du caractère complet de l’expansion de
l’endoprothèse.
Les contrôles en échographie endovasculaire montrent
souvent des irrégularités de calibre : il ne faut pas hésiter à réaliser une
angioplastie complémentaire (même en cas de prothèse autoexpansible)
pour obtenir un calibre homogène sur toute la longueur de
l’endoprothèse.
– Perméabilité des collatérales : la faible proportion de paroi artérielle
couverte est un gage théorique de maintien de la perméabilité des
collatérales, et la couverture de l’artère hypogastrique par des stents à
larges mailles ne semble pas avoir donné lieu à des complications à
moyen terme.
– Sepsis : il ne faut pas oublier que la mise en place d’endoprothèse
est la seule technique endoluminale où on laisse un corps étranger à
l’intérieur de l’artère. Même si les cas rapportés sont rares, les
précautions d’asepsie lors de l’implantation doivent être
rigoureuses.
2- Endoprothèses déployées par ballon
:
* Stents de Palmaz
:
L’endoprothèse de Palmaz (Cordis) est un tube d’acier inoxydable percé
d’encoches rectangulaires disposées en quinconce le long du tube.
Une
fois déployée, les fenestrations prennent un aspect losangique alors que
l’endoprothèse se raccourcit d’autant plus que son calibre augmente.
Ces endoprothèses peuvent être serties à la main ou utilisées
« préserties ».
Ce sont elles qui ont été le plus étudiées dans la
littérature.
Les endoprothèses de la gamme « Medium » sont adaptées aux artères
de 4 à 9 mm de diamètre et passent dans des introducteurs de 7 F à l’aide
d’un « passe valve » métallique (ou 6F sans passe valve, si l’on fait
attention lors du passage de la valve par le stent).
Elles existent en
longueurs variables, de 10 à 39 mm, avec un raccourcissement qui ne
dépasse pas 15 % pour une expansion complète à 9 mm de diamètre.
Les endoprothèses de la gamme « Large » sont adaptées aux artères de 8
à 12 mm de diamètre et existent en trois longueurs : 12 mm, 18 mm et
30 mm.
Les endoprothèses de la gamme « Extra-Large » ont été développées
pour le stenting aortique, permettant une expansion de 12 à 25 mm et
existent en deux longueurs : 40 et 50 mm.
Pour pallier la rigidité du stent de Palmaz, qui peut être un handicap lors
d’un stenting long, des endoprothèses articulées « Long Medium » ont
été développées : elles sont composées de plusieurs segments articulés
par une pièce métallique qui assure leur continuité et permettent de
couvrir des lésions de 42 mm à 78 mm de long.
* Autres endoprothèses
:
De nombreuses autres endoprothèses ont été développées, et nous nous
limiterons à citer celles qui présentent une conception nettement
différente de celle du stent de Palmaz, sans prétendre être ici exhaustif.
Les endoprothèses de Strecker (Meditech) sont constituées d’un treillis
de monofilament de tantale qui se raccourcit peu pendant son expansion.
Elles sont préserties et ont une grande flexibilité qui permet leur
utilisation dans les procédures controlatérales, nécessitant un cross
over.
On leur reproche d’assurer une impaction insuffisante en cas de
lésion dure ou épaisse.
Ces endoprothèses existent en différentes tailles,
de 4 à 11mm de diamètre, en 40 et en 80 mm de long.
Les endoprothèses Perflex (Cordis) seraient plus flexibles que les
endoprothèses longues de Palmaz, et, comme toutes les endoprothèses
« préserties », devraient être plus fiables que les endoprothèses serties
manuellement, en particulier pour le stenting primaire.
3- Endoprothèses autoexpansibles
:
*
Wallstent :
Le Wallstent (Schneider) est une endoprothèse composée de
l’entrelacement de 14 à 20 filaments d’acier trempé, dont les points de
croisement ne sont pas scellés, mais libres de s’articuler les uns par
rapport aux autres.
On peut ainsi étirer l’endoprothèse pour lui conférer
le diamètre le plus étroit possible, et elle reprend son calibre et sa
longueur initiaux quand on la relâche.
Dans le système de pose initial,
elle était placée dans son calibre le plus fin à l’intérieur du cathéter qui
servait à la mettre en place, entourée d’une membrane que l’on dépliait
progressivement lors du largage.
Récemment, un système de largage a
été mis au point, dérivé de celui des stents biliaires : il permet un
déploiement plus aisé par retrait d’une gaine externe, qui autorise par
ailleurs un meilleur ajustement du stent lors du largage, un
repositionnement du stent dans sa gaine étant possible au début du
largage.
C’est une endoprothèse plus fine que le stent de Strecker :
comme lui, elle est plus flexible que le stent de Palmaz.
Différents
calibres (de 7 à 16mm pour des artères de 6 à 14mm) et différentes
longueurs de Wallstent (de 33 à 100 mm) sont disponibles pour
implantation iliaque.
* Endoprothèses en Nitinol
:
Les endoprothèses autoexpansibles à mémoire thermique utilisent la
propriété du Nitinol, alliage de nickel et de titane, de reprendre sa forme
à la température du corps.
Elles se rétractent au froid et peuvent être préchargées dans un système de gaines passant sur guides. Une fois
positionnées en regard de la lésion, la gaine est retirée par un système de
poussoir ou de gâchette, et l’endoprothèse est progressivement
déployée.
De nombreuses endoprothèses en Nitinol ont été développées :
Memotherm (Bard), Symphony (Meditech), Cragg (Meditech),
Instent (Medtronic), Optimed, Vascucoil (Medtronic)…
4- Endoprothèses couvertes
:
La couverture des endoprothèses métalliques par un matériau étanche a
pour but d’éviter une réocclusion ou une resténose par passage de
matériel athéromateux, de thrombus ou d’hyperplasie myo-intimale
évolutive dans les mailles de la prothèse.
La seule endoprothèse
couverte pour laquelle le recul existe est l’Endopro/Passager
(Mintec/Boston Scientific Corp) : il s’agit d’un stent de Cragg à
mémoire de forme, en Nitinol, couvert d’un polyester à paroi mince.
Les résultats préliminaires dans le traitement d’occlusions
athéromateuses à l’étage iliaque semblent prometteurs.
Deux concepts s’opposent actuellement dans la conception du matériel :
les stent-grafts utilisent une prothèse classique (polyester ou PTFE) dont
la fixation est assurée par un stent ou par un système d’amarrage aux
deux extrémités ; les endoprothèses couvertes proprement dites sont
constituées par un treillis métallique continu, recouvert d’un matériau
étanche à paroi ultramince : polyester, PTFE (Hemobahn, Prograf), PU
(Corvita).
Il n’existe pas actuellement d’étude comparative prouvant le bénéfice
indiscutable des endoprothèses couvertes par rapport aux endoprothèses
non couvertes dans le traitement des occlusions athéromateuses, même
si les séries préliminaires sont encourageantes.
Techniques
:
Abord
:
A - Abord percutané
:
Il est pratiqué avec les même règles d’asepsie qu’un abord chirurgical
(rasage, badigeonnage avec un antiseptique, mise en place de champs
stériles).
Après repérage du pouls artériel entre deux doigts, on infiltre
d’anesthésique local le derme et l’hypoderme.
On peut utiliser une
aiguille de ponction 16 G avec mandrin métallique ou un trocart de
ponction type Seldinger.
On ponctionne la peau à quelques centimètres
du pouls que l’on perçoit et l’on introduit l’aiguille à 45° jusqu’au
contact de l’artère.
Lors d’une ponction rétrograde, vers l’axe iliaque,
il faut se méfier de ne pas ponctionner la fémorale commune trop haut.
Une ponction de l’iliaque externe en arrière de l’arcade crurale
exposerait en effet à un hématome rétropéritonéal extensif en
postopératoire.
Si on utilise la technique de Seldinger, on pousse
l’aiguille jusqu’à traverser les deux parois (antérieure et postérieure)
de l’artère, puis on retire doucement l’aiguille jusqu’à obtenir un reflux
de sang artériel.
Cette technique a comme inconvénient d’exposer à un
saignement au niveau de la sortie de l’aiguille à la face postérieure de
l’artère, où siège souvent une épaisse plaque athéromateuse, à une
fistule artérioveineuse si on ponctionne la veine adjacente au contact
de l’artère.
Au niveau fémoral, une ponction trop profonde expose
également à une lésion de l’artère fémorale profonde.
Si l’on veut
éviter ce type d’incident, on a intérêt à ne ponctionner que la paroi
antérieure de l’artère : dès qu’on obtient un reflux de sang artériel, on
arrête la progression de l’aiguille.
L’inconvénient de cette dernière
technique est de risquer de s’engager dans un faux chenal : le
décollement d’une plaque par l’aiguille peut entraîner une dissection
localisée circulante (avec parfois un reflux sanguin trompeur) ; on
risque, en injectant dans ce plan, d’aggraver la dissection.
Il est donc
prudent, une fois le reflux obtenu, d’injecter quelques millilitres de
produit de contraste pour vérifier que l’aiguille est bien dans la vraie
lumière et que le produit injecté ne stagne pas dans la paroi artérielle.
Cette injection test a, de plus, l’intérêt de situer avec précision le point
de ponction, en particulier au niveau du trépied fémoral, ce qui évite,
dans les ponctions antérogrades de la fémorale commune, de s’engager
dans la fémorale profonde.
On retire alors le mandrin en maintenant
l’aiguille en place et on passe un guide à travers l’aiguille dans la
lumière artérielle.
Lorsque le guide est avancé suffisamment loin dans
l’artère pour ne pas risquer de ressortir lors d’une fausse manoeuvre,
on retire l’aiguille et on élargit l’orifice de ponction cutané d’une
moucheture au bistouri pour ne pas abîmer le bout des cathéters que
l’on va introduire le long du guide.
Plusieurs artifices de ponction peuvent être utilisés :
– lorsque le pouls est faiblement senti, l’utilisation d’un brassard à
tension gonflé temporairement à la racine de la cuisse peut faciliter la
ponction ;
– la ponction première de la veine (souvent involontaire) qui permet une
injection de produit de contraste et une ponction de l’artère en dehors de
la veine opacifiée ;
– la ponction sous roadmapping : un masque créé par artériographie à
partir d’une sonde positionnée dans l’aorte en amont des lésions par
voie controlatérale ou brachiale, permet de se repérer, mais la ponction
peut être rendue difficile par une artère mobile, qui « roule » sous
l’aiguille ;
– la ponction première de l’artère par une aiguille fine transfixiant
l’artère et laissée en place permet d’immobiliser l’artère pour
ponctionner ensuite à l’aiguille 16 G habituelle ;
– l’utilisation d’un mini-doppler stérile lorsque le pouls n’est pas
palpable, peut aider à guider la ponction ;
– enfin, plus sophistiquée car demandant un apprentissage, la ponction
sous doppler-échographie permet de guider précisément la ponction,
mais a un intérêt majeur pour choisir le site de ponction sur un trépied
fémoral très pathologique.
Des hématomes volumineux peuvent être observés après abord
percutané, ce qui justifie une compression d’au moins 10 minutes après
retrait des cathéters et de l’introducteur, la surveillance prolongée du
point d’introduction, et parfois le recours à un brassard gonflable de contrepression.
B - Abord chirurgical
:
L’abord limité de la fémorale est certes moins esthétique que la ponction
percutanée, mais l’abord chirurgical du point de ponction présente
plusieurs avantages.
– Il permet de ponctionner l’artère en zone « saine », après palpation de
celle-ci au besoin sur plusieurs centimètres.
– Il autorise la mise en place d’un introducteur de taille importante
(au-dessus de 10 F), par une artériotomie ou par ponction sous
contrôle de la vue, et d’assurer après retrait de l’introducteur une
hémostase chirurgicale, soit par une bourse ne prenant que l’adventice
autour du point de ponction, soit à points séparés de Prolène
chargeant toute l’épaisseur de la paroi artérielle, de façon à fixer le
ressaut créé par la ponction au niveau d’une paroi souvent
athéromateuse.
– Il permet de faire une hémostase chirurgicale après thrombolyse
locorégionale, ce qui est une alternative intéressante à la solution qui
consisterait à laisser l’introducteur en place le temps que les
paramètres d’hémostase se normalisent.
Cette dernière solution
présente en effet le risque de formation de thrombus sur l’introducteur
laissé en place.
Cet abord limité peut être réalisé sous anesthésie locale. Un court abord
dans le pli inguinal peut être utilisé lorsqu’on veut ponctionner la
fémorale commune.
Cet abord est insuffisant quand on veut réaliser
dans le même temps une chirurgie du trépied fémoral et on doit alors
pratiquer une incision verticale « classique » du Scarpa.
On peut
également avoir recours à un abord de la fémorale superficielle à la
pointe du Scarpa, c’est-à-dire sous le niveau de la lame ganglionnaire :
après une courte incision cutanée (2 à 3 travers de doigt), suffisante pour
mettre en place un écarteur de Beckmann, on incise l’aponévrose du
couturier que l’on écarte en dehors en ayant soin de respecter les
branches nerveuses.
L’aiguille de ponction artérielle est introduite par
voie percutanée, le plus souvent à quelques centimètres de l’abord
chirurgical de façon à percer l’artère avec un angle de 45°, pour éviter
toute coudure de l’introducteur.
La technique de mise en place de
l’introducteur est dès lors la même que pour un abord percutané.
Quand
la taille de l’introducteur semble trop importante par rapport au calibre
de l’artère et que l’on craint des complications de la ponction artérielle
(fausse route en cas d’artère très infiltrée, suture sténosante d’un orifice
de ponction trop large), on peut préférer la mise en place de
l’introducteur à travers une véritable artériotomie transversale à la face
antérieure de l’artère, car une artériotomie longitudinale exposerait à
une suture sténosante ou imposerait une fermeture par patch ; le guide
est introduit dans l’artère après vérification du reflux et l’introducteur
est alors passé le long du guide.
L’abord de la fémorale superficielle à
la pointe du Scarpa peut être utilisé même en cas d’occlusion à son
origine.
L’intérêt de la voie chirurgicale est d’éviter tout hématome
postopératoire, et d’autoriser ainsi une héparinisation postopératoire
identique à celle de la chirurgie conventionnelle.
Il est néanmoins
prudent de refermer l’incision sur un drain de Redon aspiratif laissé en
place 24 heures pour éviter tout suintement postopératoire.
Site de ponction
:
A - Voie fémorale homolatérale
:
C’est la voie la plus utilisée.
La ponction rétrograde permet l’accès à
l’artère iliaque.
Elle est possible même en cas d’occlusion longue de
l’artère iliaque externe car l’artère fémorale commune est le plus
souvent perméable, du fait de la réentrée par les branches de
l’hypogastrique.
La perméabilité de la fémorale commune est affirmée
par les temps tardifs de l’artériographie et par le doppler-échographie
préopératoire.
Néanmoins, en cas d’occlusion proche de la jonction iliofémorale, la ponction à proximité de la lésion rendra difficile
l’inflation du ballonnet, car la gaine de l’introducteur risque de couvrir
la lésion à traiter.
C’est dans ces cas que se discute une voie
controlatérale ou un abord homolatéral plus bas, fémoral superficiel,
voire, pour certains, poplité.
B - Voie fémorale controlatérale
:
Cette voie est utile pour traiter des lésions iliaques complexes, des
lésions hypogastriques, ou des lésions descendant sur la terminaison de
l’iliaque externe où un abord de la fémorale commune homolatérale fait
courir un risque de dissection dès le point d’entrée.
Elle suppose un
matériel particulier pour franchir la bifurcation aortique (cathéter
d’angiographie angulé Cobra, voire Sidewinder), et un guide
suffisamment rigide pour assurer la progression des cathéters au niveau
du cross over de la bifurcation aortique, en évitant une plicature (guides
super-stiff).
Lorsque le guide peut être poussé suffisamment loin dans la
fémorale superficielle ou dans la fémorale profonde, il peut suffire à
assurer la progression du cathéter d’angioplastie ou de l’endoprothèse.
En revanche, quand le guide ne peut pas progresser au-delà du trépied
fémoral ou qu’il se loge dans l’hypogastrique, le recours à un
introducteur courbe franchissant la bifurcation aortique peut être
nécessaire.
L’inconvénient de la voie controlatérale est d’exposer aux
complications de la ponction artérielle du côté asymptomatique.
C - Voie humérale
:
En cas d’impossibilité de cathétériser les trépieds fémoraux, l’accès
artériel ne peut être assuré que par ponction des artères du membre
supérieur.
Elle est facile du fait du caractère superficiel de l’artère
quelques centimètres au-dessus du pli du coude, mais présente plusieurs
inconvénients : la taille des introducteurs est limitée du fait du calibre
de l’artère (ce qui peut justifier un court abord chirurgical), la longueur
du trajet jusqu’aux artères des membres inférieurs oblige à prévoir des
guides et cathéters plus longs, et enfin, le guidage de la procédure est
plus difficile en raison de l’éloignement et des courbures artérielles
franchies (origine des sous-clavières, crosse aortique).
On a souvent
intérêt à s’aider, comme en angioplastie coronaire, d’un cathéter-guide
amené à proximité de la lésion pour permettre aux mouvements de
torsion et de poussée imprimés au guide d’être transmis de façon
efficace.
Recanalisation iliaque
:
A - Recanalisation par voie homolatérale
:
La voie d’abord est le plus souvent percutanée et, généralement,
homolatérale de première intention si l’artère fémorale commune est ponctionnable.
On utilise le plus souvent un introducteur 7 F, car il
permet l’utilisation de la majorité des techniques interventionnelles et
l’implantation de la plupart des endoprothèses.
Un guide hydrophile 0,035 droit ou courbe est alors monté avec précaution à travers
l’occlusion.
La désobstruction peut parfois être facile et le guide
retrouver rapidement la lumière aortique.
Ailleurs, le guide est trop
flexible et bute au niveau de l’occlusion : on peut alors s’aider d’un
cathéter 5 F, droit ou courbe, pour faciliter la poussée sur le guide ou
pour l’orienter (« torquer »), et lui permettre de franchir une lésion
excentrée et de retrouver le « bon chenal ».
Il faudra s’assurer de sa
bonne position dans cette lumière aortique, et non dans la paroi, en
injectant du produit de contraste à travers le cathéter 5 F qui a suivi le
guide, après retrait de celui-ci.
Une fois certain que l’on a franchi la
lésion, on remet en place le guide jusqu’au niveau aortique, et ce guide
devra rester en place jusqu’à la fin de la procédure, car c’est ce que
Cardon a appelé la « ligne de vie » : une perte d’accès en cours de
procédure expose à l’impossibilité de cathétériser à nouveau la lésion et
au passage du guide dans un plan de dissection.
Outre l’impossibilité de
terminer la procédure, cette perte d’accès empêche de traiter rapidement
certaines complications, dissection mais surtout rupture artérielle, nous
le reverrons.
La surveillance du guide doit être confiée à l’aide ou à
l’instrumentiste.
La désobstruction peut en revanche être plus difficile, le guide butant sur
des plaques fibreuses ou calcifiées et il peut facilement passer dans la
paroi artérielle en position sous-intimale, voire sous-adventicielle,
récupérant parfois plus en aval la bonne lumière artérielle mais
cheminant dans certains cas dans la paroi aortique et entraînant une
dissection plus ou moins étendue.
C’est un des dangers des guides
hydrophiles qui, s’ils sont particulièrement indiqués pour franchir des
occlusions thrombotiques, peuvent être dangereux dans les occlusions
athéromateuses où ils empruntent un mauvais plan sans qu’on ait la
sensation tactile d’un ressaut lors du passage dans l’épaisseur de la paroi.
– Il est important de faire le diagnostic de localisation sous-intimale du
guide de manière à ne pas faire d’angioplastie et à ne pas placer de
prothèse dans ce faux chenal, ce qui pourrait entraîner des lésions et des
complications sévères.
– Si la désobstruction par voie homolatérale s’avère impossible, on
utilise alors la voie controlatérale. Une des caractéristiques de
l’occlusion iliaque est de pouvoir être abordée par ses deux extrémités
dans le sens antérograde et rétrograde.
B - Recanalisation par voie controlatérale
:
Les cathéters pigtail, ou les cathéters adaptés (Sidewinder, Cobra)
permettent généralement de faire franchir au guide la bifurcation
aortique.
Le cathéter Sidewinder a pour inconvénient de nécessiter
souvent un positionnement haut, au niveau de l’aorte thoracique, pour
reprendre sa forme en crosse ; outre l’inconfort de la manipulation, il
peut lors de sa « descente » vers la bifurcation aortique, s’accrocher dans
une plaque ou mobiliser du matériel athéromateux, ce qui nécessite un
suivi en scopie de sa progression.
Une fois le cathéter courbe positionné
au-dessus de la bifurcation aortique, une rotation permet de positionner
son extrémité dans l’ostium de l’iliaque primitive controlatérale et on
assure la progression du guide suffisamment loin vers l’hypogastrique
ou la fémorale controlatérale.
En effet, l’extrémité du guide étant souple,
on risque de déloger celui-ci lors du retrait du cathéter.
Dans certaines
lésions de franchissement difficile par le guide seul, on a intérêt, une fois
le cross over réalisé, à faire progresser le cathéter sur le guide dans
l’iliaque controlatérale pour permettre d’orienter (« torquer »)
l’extrémité du guide face à la lésion.
Il est important d’avoir un bon
support de manière à avoir un « push » suffisant pour franchir la sténose
ou l’occlusion, d’où l’intérêt dans certains cas d’utiliser des
introducteurs longs et courbes qui passent la bifurcation aortique.
Une
fois la recanalisation obtenue, il est également important de s’assurer
que le guide est dans la lumière artérielle par une injection de produit de
contraste. Dès lors, l’angioplastie avec ou sans mise en place
d’endoprothèse peut être réalisée à partir de l’introducteur controlatéral,
à condition de suivre le franchissement de la bifurcation aortique, lors
duquel on risque un déplacement du guide.
Dans certains cas, on peut
préférer le recours à une voie homolatérale : le guide est alors récupéré
dans l’introducteur situé du côté de la lésion, soit directement, soit avec
un lasso ou une pince à préhension afin de le faire ressortir à travers la
valve.
On peut alors laisser le guide entre les deux introducteurs
(technique du « téléphérique »), ce qui permet de faire progresser sur
le guide les systèmes les plus rigides, ou le retirer de l’introducteur
controlatéral en le positionnant dans l’aorte.
Ce rétablissement de la voie
homolatérale a également un intérêt en cas d’angioplastie simultanée de
la bifurcation iliaque (kissing balloons) : l’angioplastie iliaque primitive
ou iliaque externe est réalisée sur le guide homolatéral, l’angioplastie
hypogastrique étant réalisée par le guide controlatéral.
C - Recanalisation par voie humérale
:
La voie brachiale peut être intéressante en cas de lésions bilatérales qui
rendraient impossible le cathétérisme par voie basse, mais elle limite la
taille des introducteurs et ne permet pas l’implantation de certaines
prothèses.
Elle devra souvent être complétée par une voie fémorale après recanalisation du vaisseau, le guide pouvant être récupéré de la même
façon que précédemment dans l’introducteur fémoral.
En cas de
difficulté de mise en place de l’introducteur fémoral, on peut s’aider
d’une angiographie par voie haute.
D - Recanalisation mécanique
:
En cas d’échec de recanalisation, même avec un guide hydrophile, la
conversion chirurgicale est licite.
Certains auteurs ont néanmoins
recours à d’autres techniques : laser, athérectomie (Rotacs,
Rotablator), thromboaspiration, voire thrombectomie mécanique
(Hydrolyser...).
Ces techniques n’ont pas fait la preuve de leur
supériorité par rapport aux recanalisations au guide, mais peuvent
être tentées lorsque le franchissement de la lésion s’avère impossible.
Il est possible, dans le but d’éviter des embolies distales, de mettre en
place un garrot au niveau fémoral ou distal.
Ce garrot sera gonflé
pendant les procédures de recanalisation mécanique.
Cette précaution
peut être importante chez des malades extrêmement fragiles chez qui la
thrombolyse ou le traitement des complications de type embolie distale
risquent d’être aléatoires.
Dans tous les cas, une angiographie en fin de procédure devra s’assurer
de l’absence d’embolie distale au niveau des deux membres inférieurs.
E - Recanalisation précédée d’une thrombolyse
:
Elle était préconisée par beaucoup d’auteurs avant l’avènement des stents. Pour Hausegger, elle facilite la recanalisation dans les occlusions
« récentes » de moins de 3 mois.
Elle semble se compliquer plus
volontiers d’embolies distales que les autres techniques, et son risque
hémorragique incite à la réserver à des indications bien ciblées.
La
technique la plus employée est le protocole de MacNamara (4 000 U
d’urokinase/min pendant 2 heures puis 2 000 U/min les heures
suivantes). Un contrôle angiographique répété est effectué pour vérifier
la réouverture du vaisseau.
La durée de la thrombolyse varie de 6 à
24 heures selon le résultat angiographique.
Un cathéter est placé au
contact du thrombus, généralement par voie controlatérale.
On peut
essayer de le faire pénétrer dans la partie haute de l’occlusion à l’aide
d’un guide hydrophile pour avoir un meilleur contact du thrombolytique
avec le matériel thrombotique. Les injections pulsées augmenteraient
pour certains l’efficacité et la rapidité de la thrombolyse.
À côté du protocole de MacNamara, d’autres protocoles ont été décrits
avec l’urokinase à 50 000 U/h ou le rt-PA (recombinant tissue type
plasminogen activator) 2,5 mg/h.
Dans certains cas, après thrombolyse ou après franchissement du guide,
on constate l’existence d’images intraluminales évoquant des thrombi
résiduels.
On peut dans ce cas, procéder avant toute angioplastie à
ballon, à une thromboaspiration par cathéter ou à l’aide d’un système de
thrombectomie hydrodynamique.
Cette méthode limiterait le risque
d’embolie distale.
Une alternative semble être la mise en place d’une endoprothèse, dont le risque d’embolie à travers les mailles du stent
semble faible dans la littérature.
Angioplastie aorto-iliaque par ballonnet
:
A - Taille du ballonnet
:
La prévision du calibre du ballonnet du cathéter d’angioplastie se fait
par rapport à la taille de la lumière de l’artère en amont du segment à
traiter.
Les notions anatomiques sur la taille des artères iliaques non
athéromateuses peuvent conduire à surestimer la taille du ballonnet.
Cette taille est moindre au niveau des artères athéromateuses, qui, même
à distance des lésions sténosantes, sont le siège d’une endartérite diffuse.
Ainsi, les angioplasties iliaques primitives nécessitent des ballonnets de
7 à 10 mm le plus souvent.
Au niveau des iliaques externes, on utilisera
des ballonnets de 5 à 8 mm.
C’est au niveau de l’aorte que l’on doit se
méfier le plus, et la mesure préopératoire par doppler-échographie ou par
angioscanner apporte souvent des renseignements précieux.
En effet, le
calibre des terminaisons aortiques athéromateuses dépasse rarement
15 mm.
Il faut avoir cette notion avant de réaliser une angioplastie
aortique et surtout avant de réaliser une angioplastie par kissing balloons
de l’origine des deux iliaques primitives, en raison du risque d’induire
des lésions de la terminaison aortique par surdilatation.
Il est toujours
préférable de sous-dilater les lésions occlusives, quitte à choisir un
ballonnet de taille supérieure en cas de résultat incomplet ou de gradient
de pression résiduel.
L’évaluation de la taille du ballonnet par
l’angiographie impose la prise en compte d’un facteur de correction, lié
à l’amplification de l’image.
On peut le calculer en se référant à la taille
de repères osseux comme les vertèbres, ou utiliser une référence radioopaque
que l’on pose à proximité de l’artère.
La mesure peropératoire la
plus précise repose sur l’échographie endovasculaire, ou à défaut
l’utilisation de guides ou de cathéters calibrés par des marqueurs
radio-opaques.
En cas d’angioplastie des lésions de la terminaison aortique, on a le
choix entre la technique des kissing balloons, placés à cheval sur l’aorte
et l’ostium de l’iliaque primitive, et une angioplastie aortique isolée.
Cette dernière, si elle est indiquée pour des lésions aortiques à distance
de la bifurcation, présente le risque de lésion de l’ostium de l’iliaque car
la terminaison du ballonnet risque d’être gonflée dans l’ostium de
l’iliaque primitive, et de produire une surdilatation.
Il existe maintenant
des ballonnets dont l’extrémité est moins fusiforme que les ballonnets
classiques, et qui permettent une angioplastie de la terminaison aortique.
Enfin, il nous apparaît important d’insister sur les pressions d’inflation :
le rapport entre la pression d’inflation, mesurée par le manomètre
branché sur le port latéral du cathéter, et la pression réellement exercée
sur la paroi a été détaillé dans le chapitre consacré aux techniques de
chirurgie endovasculaire.
La pression d’inflation doit être d’autant
moins importante que le calibre de l’artère est élevé.
Ainsi, une
angioplastie aortique ne doit pas être réalisée avec des pressions
supérieures à 4 atmosphères, et une angioplastie iliaque est réalisée le
plus souvent avec des pressions de 4 à 6 atmosphères.
Mieux vaut
attendre que la sténose cède progressivement à une pression basse que
de procéder à une inflation rapide atteignant d’emblée des pressions
élevées.
Ce n’est qu’en cas de persistance de la sténose que l’on est en
droit d’augmenter progressivement la pression d’inflation.
Pour
certains, les artères calcifiées présenteraient un risque plus important de
rupture au cours de l’angioplastie.
Pour d’autres, la mise en place d’une endoprothèse de première intention permettrait de limiter le risque de
rupture artérielle à l’occasion d’inflations à plus forte pression.
B - Tactique opératoire
:
1- Voie homolatérale
:
C’est la voie de référence pour toutes les sténoses simples et les
occlusions courtes.
Dans les occlusions longues, certains privilégient la
voie homolatérale car elle permet de mettre en place les systèmes
d’endoprothèses les plus rigides, qui auraient du mal à franchir la
bifurcation aortique en cross over.
Nous avons vu plus haut comment
« retrouver » la voie homolatérale, même en cas de franchissement de la
lésion par voie controlatérale.
2- Voie controlatérale
:
Elle est utilisée dans les occlusions longues, en cas d’impossibilité de
franchir le segment proximal de la lésion par voie homolatérale.
La plus
grande facilité à franchir certaines occlusions dans un bon plan par voie
controlatérale peut être expliquée par l’existence d’une thrombose en
amont de la lésion athéromateuse causale.
La voie controlatérale est
préférable en cas de lésions proches de la jonction iliofémorale.
Dans
les sténoses hypogastriques, l’angle de l’artère oblige le plus souvent à
un cathétérisme controlatéral.
3- Voie bilatérale
:
Les lésions ostiales bilatérales des iliaques primitives nécessitent le
recours à la technique des kissing balloons : il s’agit de réaliser
l’angioplastie simultanée des deux artères.
Outre le risque de sténose
résiduelle, l’angioplastie unilatérale expose en effet à la survenue d’une
sténose controlatérale par bascule de la plaque d’athérome (qui
est en règle une plaque aorto-iliaque).
Cette technique limite également
le risque d’embolie controlatérale.
En cas de lésion de la terminaison de l’iliaque primitive ou de l’origine
de l’iliaque externe, le cathétérisme de l’hypogastrique est systématique
pour certains, pour deux raisons : le risque de sténoser l’ostium
hypogastrique, et la forte probabilité d’avoir une récidive de la sténose
iliaque dès la déflation du ballonnet, celui-ci s’étant appuyé sur
l’hypogastrique lors de l’inflation.
On peut soit mettre en place un guide
dans l’hypogastrique (qui serait plus difficile à positionner en cas de
sténose ostiale ou de dissection après angioplastie), soit réaliser
d’emblée une angioplastie en kissing balloon.
C - Contrôle du résultat
:
Il repose de toute façon sur l’artériographie, mais dans de nombreux cas,
on aura intérêt à s’aider de la prise des pressions, voire de l’échographie endovasculaire.
L’interprétation du résultat après recanalisation
artérielle doit prendre en compte quatre facteurs.
– Le degré de sténose résiduelle : celui-ci est le rapport du diamètre de
l’artère traitée par rapport à l’artère sus-jacente.
Il est admis qu’une
sténose résiduelle de plus de 30 %expose à une plus forte probabilité de resténose.
Le calibre de l’artère traitée doit être calculé sur au moins
deux incidences, car il n’est pas rare que l’absence de sténose résiduelle
sur le cliché de face masque une sténose de plus de 50 %sur le cliché de
profil. Une sténose de l’artère d’amont ou d’aval est parfois notée.
À côté
des complications pariétales que nous détaillons plus loin, il peut s’agir
d’un spasme, qui réalise une image de sténose concentrique, régulière et
peut intéresser une assez grande longueur d’artère.
Il disparaît souvent
en quelques minutes, au besoin après injection in situ de vasodilatateurs.
Une sténose résiduelle après mise en place d’une endoprothèse doit être
recherchée, même si on a l’impression que le ballonnet sur lequel
l’endoprothèse a été expandue s’est complètement ouvert, et même si
l’artériographie de contrôle est rassurante : la visualisation de
l’endoprothèse, qui est radio-opaque, retrouve parfois un défaut
d’expansion à une extrémité, ou une sténose en diabolo, qui sont
l’indication d’une angioplastie itérative.
Il est maintenant acquis que le
critère le plus fiable, et surtout le plus reproductible pour conclure à
l’absence de sténose résiduelle significative, est l’absence de gradient
de pression transsténotique.
– L’existence d’anomalies pariétales ou endoluminales : la survenue
d’une dissection artérielle au décours de l’angioplastie laisse en place
un faux chenal périphérique, dans lequel existe un flux circulant, visible
en angiographie, ou du thrombus, non opacifié, mais responsable d’une sténose avec décrochage au niveau de la paroi artérielle, le
rétrécissement se prolongeant souvent sur plusieurs centimètres.
Dans
les deux cas, le vrai chenal est rétréci, et il faut considérer qu’il existe
une sténose résiduelle, indication à une angioplastie répétée ou, en cas
de persistance, à la mise en place d’une endoprothèse.
L’existence de
ces anomalies pariétales, même en l’absence de gradient de pression
résiduel, pose le problème de leur devenir évolutif, car rien ne prouve
que la lésion « non significative » initiale ne se majore pas par accrétion
de thrombus, par réorganisation de la paroi, voire par sclérose évolutive
de toutes les tuniques de la paroi (remodeling, qui a surtout été
documenté en pathologie coronaire).
Ces arguments incitent nombre
d’auteurs à recommander la mise en place d’endoprothèses de façon
systématique lors des recanalisations d’occlusions, ou à la constatation
de la moindre anomalie résiduelle lors du contrôle.
– Un ralentissement du flux artériel en scopie peut faire suspecter une
sténose ou une dissection non visible lors de la première opacification.
C’est une invitation à répéter les clichés sous plusieurs incidences pour
préciser la lésion responsable et déterminer son extension en hauteur.
– L’état du lit d’aval : en dehors de lésions préexistantes, mal définies
par l’artériographie préopératoire, et qui peuvent justifier une
angioplastie complémentaire, l’étude du lit d’aval permet de dépister
une dissection avec sténose en aval d’une occlusion recanalisée, le guide
étant « réentré » dans la vraie lumière artérielle, parfois plusieurs
centimètres après la fin de l’occlusion.
Elle peut également montrer des
lésions pariétales créées à distance par le passage du guide.
Enfin, les
embolies distales doivent être systématiquement recherchées : elles ne
sont pas toujours symptomatiques, mais exposent à une détérioration du
résultat, alors que, dépistées au cours de la procédure, on peut les traiter
immédiatement par thromboaspiration ou par thrombolyse.
Angioplastie associée à une endoprothèse
:
Certains profils lésionnels sont responsables d’échecs techniques
initiaux de l’angioplastie ou de détérioration du résultat à court ou
moyen terme.
C’est dans ces indications que le recours aux endoprothèses est nécessaire.
A - Mise en place
:
La taille du ballon, ou la taille de l’endoprothèse, en cas de stent
autoexpansible, doit correspondre au calibre souhaité en cas
d’endoprothèse rigide, ou être surdimensionnée de 1 mm en cas
d’endoprothèse plus flexible qui a tendance à se resserrer un peu après
déploiement (recoil).
C’est pourquoi il est souvent recommandé
d’utiliser une endoprothèse d’un calibre de 1 à 2mm de plus que le
calibre nominal de l’artère.
Certaines endoprothèses autoexpansibles
n’atteindraient leur pleine expansion qu’après plusieurs heures ou
plusieurs jours.
Ce phénomène est loin d’être constant dans notre
expérience, et nous recommandons au moindre doute de compléter
l’expansion par une angioplastie au ballonnet.
Il faut néanmoins prendre
garde à ne pas surdilater les endoprothèses articulées de calibre fixe, car
on risque des fractures du système métallique.
Même s’il existe une forte probabilité d’avoir recours à une endoprothèse dès le début de la procédure (par exemple recanalisation
d’occlusion), de nombreux auteurs recommandent de commencer par
une angioplastie transluminale simple : la mise en place de
l’endoprothèse sans angioplastie préalable nécessiterait de la part du
ballon une force suffisante pour à la fois dilater la lésion et assurer
l’expansion de l’endoprothèse, ce qui est très aléatoire.
De plus, le
passage de l’endoprothèse à frottement dur contre la paroi artérielle
exposerait à sa migration le long du ballon.
En revanche, d’autres
auteurs recommandent le stenting primaire des occlusions, de façon à
minimiser le risque embolique.
Lorsqu’on doit franchir des artères sinueuses, ce qui est souvent le cas à
l’étage iliaque, le cathéter risque de frotter contre la paroi en provoquant
une migration de l’endoprothèse par rapport au ballon : il vaut mieux
dans ce cas utiliser un introducteur long que l’on positionne à proximité
de la lésion à traiter ; encore faut-il s’assurer avant inflation que le ballon
sort de plusieurs centimètres de l’introducteur pour éviter le largage de
l’extrémité proximale de l’endoprothèse dans l’introducteur.
Si on doit couvrir une lésion longue par plusieurs endoprothèses, il vaut
mieux commencer par couvrir la lésion la plus à distance de
l’introducteur pour éviter le passage répété du cathéter d’angioplastie
qui risquerait de déloger l’endoprothèse.
Le largage des endoprothèses montées sur ballon doit se faire par une
inflation progressive à faible pression pour éviter une rupture du ballon :
le plus souvent 6 bars pour les endoprothèses de moins de 8 mm, moins
pour les endoprothèses de calibre supérieur.
En cas de rupture du ballon
alors que l’endoprothèse est incomplètement déployée, on peut essayer
de sauver la situation en gonflant à forte pression le ballon pour obtenir
la meilleure expansion possible, puis dégonfler le ballon le mieux
possible.
L’inflation du ballon par du produit de contraste pur, plus
visqueux, permet souvent une expansion partielle.
Une autre solution est
d’utiliser une inflation rapide, au besoin à l’aide d’un injecteur.
Une fois
l’expansion, au moins partielle, obtenue, on retire prudemment le ballon
en laissant le guide en place sous contrôle scopique : si l’endoprothèse,
radio-opaque, a tendance à migrer lors du retrait du cathéter, on peut
tenter une nouvelle inflation, mais il faut surtout dégonfler patiemment
le ballon et essayer de le « décrocher » de l’endoprothèse par de petits
mouvements de va-et-vient. Une fois le cathéter retiré, il faut repasser un cathéter neuf à travers l’endoprothèse pour obtenir son expansion
complète en raison du risque de migration ultérieure.
Une fois l’endoprothèse déployée, on réalise un contrôle
angiographique, guide en place, par l’introducteur, et un contrôle
sans injection pour dépister des irrégularités de calibre de
l’endoprothèse.
B - Kissing stents
:
Le traitement des lésions ostiales, iliaques primitives ou bifurcation
iliaque externe-hypogastrique, peut nécessiter la mise en place
simultanée d’endoprothèses, car leur mise en place successive comporte
un risque de sténose résiduelle.
Cette mise en place suit les mêmes règles
que la technique des kissing balloons.
En cas de kissing stents de
l’ostium des iliaques primitives, les stents doivent dépasser de quelques
millimètres au niveau de l’aorte de façon à reconstituer un éperon
aortique quelques millimètres au-dessus de celui-ci.
En effet, la
lésion athéromateuse intéresse en règle la paroi aortique et un
positionnement trop bas exposerait à une sténose résiduelle.
C - Stenting aortique
:
Si certaines atteintes aortiques ne justifient qu’un stenting à l’aide
d’endoprothèses habituelles dont le calibre ne dépasse pas 12 mm,
l’utilisation de stents plus larges peut être indiquée.
Ceux-ci sont
mis en place par une voie unilatérale, mais leur pleine expansion, en
particulier à proximité de la bifurcation aortique, peut nécessiter la
pratique d’un kissing par voie bilatérale.
On dispose de deux principaux
types de stents :
– les stents de Palmaz « XL » (Cordis) sont mis en place sur ballon, ce
qui comporte un risque de lésion iliaque, nous l’avons vu, à proximité
de la bifurcation aortique.
Ceci peut être résolu en assurant dans un
premier temps une expansion incomplète du stent, puis en le
cathétérisant par un deuxième guide passé par voie controlatérale, et en
achevant l’expansion par kissing balloons ;
– les endoprothèses autoexpansibles Memotherm (Bard), ont des tailles
allant jusqu’à 16 mm, adaptées à la grande majorité des aortes
athéromateuses.
Elles peuvent être mises en place par voie unilatérale,
la réalisation d’un kissing n’étant justifiée qu’en cas d’expansion
incomplète.