Chirurgie réparatrice de la pyramide nasale Cours de Chirurgie
Introduction
:
Les pertes de substance du nez sont assez fréquentes dans le cadre
de la pathologie tumorale ou traumatique.
Leur réparation pose des
problèmes souvent difficiles ; deux situations différentes sont
distinguées selon que la perte de substance est superficielle ou
interruptrice.
Les pertes de substance superficielles sont réparées selon quatre
procédés dont les deux plus fréquents sont soit une autoplastie prise
sur le nez lui-même ou à partir d’un site adjacent (front, joue), soit
une greffe de peau prélevée dans une région proche.
Les pertes de substance interruptrices sont réparées selon deux ou
trois plans, superficiel, muqueux et éventuellement intermédiaire
(cartilage par exemple).
Cette réparation doit être rigoureuse et
exigeante afin d’assurer une harmonisation de la zone réparée par
rapport au reste du nez, ou lorsque la perte de substance est totale
ou subtotale, une restauration morphologique sinon à l’identique,
ce qui est rarement possible, du moins en harmonie avec le reste du
visage.
Les greffes composées sont également une possibilité lors de
pertes de substance transfixiantes et limitées ; elles assurent des
résultats souvent très satisfaisants à condition d’une technique
rigoureuse.
Généralités
:
A -
RAPPEL ANATOMIQUE :
1- Squelette nasal
:
Le nez comporte un squelette osseux et cartilagineux dont le rôle est
essentiel dans la morphologie nasale :
– squelette osseux avec l’apophyse montante du maxillaire
supérieur et les os propres du nez ;
– squelette cartilagineux avec le septum nasal, les cartilages
triangulaires et alaires.
Le bord antérieur des cartilages triangulaires
est réuni à sa partie supérieure au septum septal avec lequel il
fusionne.
Le cartilage alaire forme une arche avec deux crus réunies
par le dôme alaire qui arme la pointe du nez.
La crus latérale arme
l’aile du nez dont elle n’atteint pas le bord libre en bas ; en haut, elle
se prolonge avec le bord inférieur du triangulaire par l’intermédiaire
des sésamoïdes et se situe dans une même enveloppe périchondrale.
La crus mésiale se situe au bord antéro-inférieur du septum, arme la
columelle pour se terminer au contact de l’épine nasale antérieure.
2- Plan de couverture du squelette nasal
:
Il comprend le « superficial musculo-aponevrotic system » (SMAS),
entouré en surface de la peau et d’un plan graisseux superficiel et,
en profondeur, d’un plan graisseux profond et d’un plan fibreux
longitudinal et transversal adhérant au périoste et au périchondre.
Le SMAS est le nom donné par Tessier au fascia superficialis ;
le SMAS est une structure musculoaponévrotique enveloppant toute
la face et entourant les muscles peauciers superficiels ; le SMAS
nasal est un élément fibreux mobile sur le plan ostéocartilagineux
enveloppant les muscles peauciers et adhérant en bas au
périchondre des alaires.
Les muscles peauciers du nez que nous ne décrivons pas ici
s’insèrent sur le derme profond par des tractus fibreux permettant
ainsi de discrets mouvements de la peau nasale sur le plan profond.
Le plan
fibreux profond se confond avec le périoste et le périchondre
dont il est difficilement dissociable ; il se poursuit avec le périoste
de l’orifice piriforme.
3- Vascularisation du nez
:
– La vascularisation cutanée artérielle. Les auteurs classiques
considéraient que la vascularisation du nez était assurée par les
branches de l’artère faciale qui s’anastomosait à plein canal avec
l’artère nasale, branche terminale de l’artère ophtalmique.
Les travaux de Mitz et de Ricbourg ont modifié ces notions à
partir de 50 dissections faites chez l’adulte : cinq variétés de l’artère
faciale ont été décrites éventuellement asymétriques chez un même
sujet.
– Type I nasal (78 %) : l’artère faciale se termine par l’artère de
l’aile du nez et constitue avec l’opposée, l’arcade de l’aile du nez.
– Type II classique.
– Les types III, IV et V sont plus rares, caractérisés par une artère
coronaire supérieure prédominante (III), une artère faciale
dédoublée (IV) ou une artère faciale faible (V).
Ce réseau artériel présente des artères collatérales dont la plus
intéressante est l’artère du sillon nasogénien, rencontrée une fois sur
trois, qui assure alors aux lambeaux nasogéniens un authentique
pédicule vasculaire.
– La vascularisation muqueuse artérielle du nez est assurée par les
branches de l’artère carotide externe (artère sphénopalatine et artère
faciale) et de la carotide interne (artère ethmoïdale antérieure et
postérieure, branches de l’artère ophtalmique).
– La vascularisation veineuse du nez est moins systématisée : elle
comporte plusieurs troncs veineux horizontaux qui se jettent dans
la veine faciale, satellite de l’artère faciale.
– Les lymphatiques du nez se jettent dans les noeuds lymphatiques
parotidiens, sous-mandibulaires et sous-digastriques ; le drainage est
bilatéral.
4- Innervation du nez
:
L’innervation des muscles faciaux du nez dépend du nerf facial.
L’innervation sensitive cutanée :
– V1 : nerf ophtalmique (V1) : dos du nez et lobule ;
– V2 : nerf sous-orbitaire (V2) : aile du nez et partie latérale.
Des anesthésies tronculaires sont ainsi possibles.
B - UNITÉS ET SOUS-UNITÉS ESTHÉTIQUES DU NEZ
:
Au niveau de la face, plusieurs unités topographiques ou esthétiques
ont été décrites.
Gonzalez-Ulloa a été le premier à parler d’unité
esthétique de la face : menton, nez, paupière, front.
Plus récemment, Burget a développé, au niveau du nez, la notion de sous-unité
esthétique correspondant à des zones d’isoréflexion de la lumière,
entourées de zones d’ombre, dans lesquelles peuvent se masquer
les cicatrices.
Ces unités sont :
– le dorsum,
– la face latérale du nez,
– la pointe,
– les ailes du nez,
– le triangle mou de Converse,
– la columelle.
Chacune de ces sous-unités est individualisée par des reliefs et par
les zones d’ombre qui la séparent des autres unités ; ainsi, le nez est
séparé de la joue, située dans un plan différent, par les sillons nasoet
alogéniens où pourront se masquer des cicatrices.
C - ÉTUDE DE LA PERTE DE SUBSTANCE
ET DES POSSIBILITÉS DE RÉPARATION :
1- Quelle est l’étendue de la perte de substance (PDS)
et quelles sous-unités intéresse-t-elle ?
La perte de substance est-elle superficielle ou au contraire
interruptrice de la pointe du nez ou des ailes, ce qui implique alors
une réparation avec un double plan superficiel et profond et
éventuellement intermédiaire ?
2- Quels sont les rapports entre la perte de substance
et la (ou les) sous-unité(s) adjacente(s) ?
Lorsque la perte de substance siège à l’intérieur d’une sous-unité en
surface, il est préférable le plus souvent de les faire concorder afin
d’avoir une réparation homogène (Le Quang).
Lorsque la perte de substance est à cheval sur deux ou plusieurs sous-unités, la réparation doit le plus souvent se faire de façon
dissociée, chaque sous-unité étant réparée de manière autonome :
par exemple, une résection de la joue et de la partie latérale du nez
est réparée selon deux procédés distincts de façon à ce que le pli
nasogénien soit respecté et que les deux plans distincts joue-nez
soient préservés.
Le choix de l’extension de l’exérèse dépend également des
possibilités de réparation, soit par un tissu très proche ayant les
mêmes qualités de texture et d’épaisseur, soit par un lambeau pris
plus à distance, moins harmonieux, soit par une greffe de peau.
D - ÂGE DU PATIENT
:
C’est également un élément important dont il faut tenir compte.
– Chez l’enfant, la réparation immédiate a pour objectif de
permettre une croissance satisfaisante du nez, les reprises de
cicatrice devant être faites plus tardivement.
– Chez l’adolescent ou l’adulte jeune, les cicatrices sont volontiers
inflammatoires et longtemps visibles et il faut éviter les autoplasties
avec des cicatrices trop longues.
– Chez le vieillard, au contraire, l’excès de peau et son hyperlaxité
permettent des réparations étendues à condition d’éviter des
tensions excessives, facteurs possibles de nécrose.
E - CHOIX DE LA MÉTHODE DE RÉPARATION
:
Quatre possibilités sont à la disposition du chirurgien.
1- Cicatrisation dirigée
:Suture directe après résection fusiforme :
Elle est privilégiée à condition d’une suture, si possible, dans les
plis cutanés et à condition que la traction ne déforme pas le nez.
2- Greffes
:
Elles sont de trois types :
– la greffe de peau mince : elle doit être évitée au niveau de la face
et en particulier au nez où elle laisse une cicatrice dyschromique
blanche et rétractile ;
– la greffe de peau totale : elle est si possible prise dans une région
proche du nez avec une qualité de peau, sinon identique, du moins
très proche : peau rétro- mais aussi pré-auriculaire et sus-claviculaire
pour des pertes de substance étendues.
La zone donneuse est fermée
par suture directe ;
– la greffe composée : elle est utilisée pour les pertes de substance
interruptrices de l’aile du nez et de la columelle limitées.
3- Lambeaux
:
C’est la méthode habituellement utilisée pour la réparation des
pertes de substance du nez, surtout chez les sujets âgés (moindre
rançon cicatricielle à cet âge).
Pour les pertes de substance limitées, ces lambeaux sont prélevés à
partir de la peau du nez adjacente et permettent une réparation à
l’identique : ce sont le lambeau de Rybka, le lambeau en hachette, le
lambeau de Rieger-Marchac ou le lambeau glabellaire.
Pour les pertes de substance plus étendues et en particuler
interruptrices, la réparation a recours à des lambeaux de voisinage
pédiculés, prélevés principalement dans la région frontale ou du
sillon nasogénien, plus rarement rétro-auriculaires (Washio).
F - INDICATIONS DE LA CHIRURGIE
ET TUMEURS CUTANÉES DERMATOLOGIQUES :
Nous traitons dans ce chapitre de technique chirurgicale mais il faut
rappeler que toutes les tumeurs cutanées dermatologiques ne
relèvent pas du traitement chirurgical.
Certes, les tumeurs bénignes, mais aussi les mélanomes, sont des
indications de la chirurgie.
L’indication thérapeutique des carcinomes épidermoïdes ou
basocellulaires du nez est souvent chirurgicale, mais certains auteurs
ont des indications plus larges de curiethérapie et certaines écoles
dermatologiques préconisent la cryochirurgie.
En cas de récidive tumorale, après un traitement chirurgical, la
discussion se pose toujours entre une reprise chirurgicale ou une
radiothérapie.
C’est rappeler en oncologie dermatologique l’intérêt de consultations
pluridisciplinaires comportant un dermatologue, un chirurgien et un
radiothérapeute.
G - TRAITEMENT CHIRURGICAL
DES TUMEURS DERMATOLOGIQUES DU NEZ
:
Un rappel sur les principes et les marges d’exérèse est nécessaire
avant d’envisager la prise en charge des PDS superficielles du nez.
Les carcinomes cutanés sont essentiellement regroupés en deux
familles :
– les carcinomes basocellulaires (CBC) ;
– les carcinomes épidermoïdes (CE) ;
– nous n’abordons pas le problème particulier des carcinomes annexiels.
Si les règles d’exérèse restent identiques, les marges d’exérèse sont
en revanche différentes.
1- Règles d’exérèse
:
L’exérèse représente le premier temps de la prise en charge
opératoire, la technique doit être irréprochable.
Elle est effectuée
avec un bon éclairage, en s’aidant de la palpation de la tumeur afin
d’en apprécier les limites.
Le tracé de l’incision est dessiné avant toute infiltration
anesthésique.
Celle-ci est réalisée en périphérie de la tumeur, afin
d’éviter une dissémination tumorale.
Le tracé de l’incision est
fonction de la nature histologique de la tumeur (d’où l’intérêt d’une
biopsie préalable) et non de la future reconstruction, et tient compte
des lignes de moindre tension cutanée.
Il doit exister une totale
indépendance entre l’exérèse et la reconstruction ; la guérison ne doit
pas être compromise en raison d’une exérèse insuffisante par souci
d’économie tissulaire, souvent engendrée par une méconnaissance
des différents procédés de reconstruction.
L’exérèse est pratiquée à l’emporte-pièce avec une hémostase
minutieuse.
La pièce est systématiquement orientée et confiée pour
un examen histologique, accompagnée d’un schéma.
Comme dans toute chirurgie cancérologique, les instruments utilisés
pour l’exérèse sont retirés avant d’envisager le temps de
reconstruction.
2- Marges d’exérèse
:
Le problème des marges d’exérèse est un problème délicat car il
s’agit d’éviter un sacrifice inutile de peau saine en ayant des marges carcinologiquement correctes, extralésionnelles, en tenant compte de
l’extension tumorale infraclinique.
À l’inverse des mélanomes, il n’y a pas, pour les carcinomes cutanés,
de consensus concernant les marges d’exérèse mais il existe toutefois
des règles d’exérèse incontournables qu’il faut respecter de façon
impérative.
* Carcinomes basocellulaires
:
L’évolution des CBC est, dans l’immense majorité des cas,
uniquement locale ; le risque de métastase est exceptionnel mais il
faut savoir qu’il existe :
– d’une part, des localisations à risque, notamment au niveau de la
zone H ;
– d’autre part, des formes à risque caractérisées par leur agressivité,
en particulier le CBC sclérodermiforme.
En théorie, une exérèse en périphérie entre 3 et 5 mm est suffisante,
atteignant en profondeur l’hypoderme, le périoste ou le périchondre
si celui-ci est envahi.
Si la théorie est simple, la réalisation pratique en raison de
l’extension tumorale infraclinique (ETI), invisible sous la peau saine,
est beaucoup plus complexe, même s’il s’agit d’un carcinome
apparemment bien limité.
Cette ETI est fonction :
– de la taille de la tumeur,
– de sa localisation,
– de son type histologique,
– de son caractère primitif ou récidivant.
La taille de la tumeur : plus la tumeur est de taille importante, plus
l’ETI est grande, imposant des marges d’exérèse importantes, en
particulier si la taille est supérieure à 20 mm.
La localisation : les zones de fusion des bourgeons embryonnaires de
la face réalisent une disposition en H qui est une zone de faiblesse
de l’extension tumorale :
– région du canthus interne,
– région périnarinaire,
– région périauriculaire.
Le type histologique.
Il est classique de distinguer :
– les formes histologiques non agressives (80 %), à extension
superficielle, sans infiltration profonde (CBC nodulaire, CBC
pagétoïde) ;
– les formes histologiques agressives (20 %), infiltrant l’hypoderme,
notamment le CBC sclérodermiforme :
– il représente 2 % des cancers cutanés dont 46 % au niveau du
nez,
– sur le plan histologique, la tumeur infiltre le derme en
profondeur et en périphérie, imposant des marges d’exérèse
importantes, au minimum de 1 cm,
– il nécessite une reconstruction en deux temps après un résultat
histologique définitif,
– les localisations naso-orbitaires ont une extrême gravité, la
lésion se trouvant dans le territoire de fusion des bourgeons
embryologiques de la face (zone H),
– le pourcentage élevé de récidives est probablement en partie lié
à des marges d’exérèse insuffisantes.
Le caractère primitif ou récidivant : une tumeur récidivée présente
plus de risque qu’une tumeur primitive, le risque de récidive locale
pouvant atteindre 50 % des cas.
* Carcinomes épidermoïdes
:
Les CE sont caractérisés par leur potentiel métastatique.
En théorie, une exérèse en périphérie à 10 mm est nécessaire,
emportant en profondeur la totalité de l’hypoderme, avec exérèse
du périoste ou du périchondre si celui-ci est envahi.
En l’absence
d’adénopathie clinique, il n’y a pas d’indication à un curage
ganglionnaire de l’aire de drainage.
En pratique, les critères d’analyse sont les mêmes que pour les CBC
et tiennent compte :
– de la taille de la tumeur : risque multiplié par 3 si son diamètre
est supérieur à 20 mm ;
– de la localisation ;
– du type histologique : l’analyse histologique permet de préciser :
– entre les formes très bien différenciées, à taux de mortalité
faible, et les formes indifférenciées où la mortalité peut atteindre
60 % des cas, tous les types histologiques peuvent se rencontrer,
– le degré d’infiltration, notamment de l’envahissement périnerveux (50 % de récidive ou de métastases en cas
d’envahissement),
– l’épaisseur tumorale : en général, les métastases surviennent le
plus souvent si le CE est épais, supérieur à 8 mm ;
– du caractère primitif ou récidivant.
3- Conclusion
:
Les marges d’exérèse cliniques sont en fait différentes des marges
d’exérèse histologiques sur pièce fixée en raison de la rétraction qui
est de l’ordre de 30 %.
Chaque tumeur a ses limites d’exérèse ; il n’y
a pas de marges d’exérèse stéréotypées ; celles-ci sont fonction des
caractéristiques de la tumeur, d’où l’intérêt d’une biopsie initiale qui
va permettre de préciser le type histologique et le degré
d’infiltration.
H - EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE
DE LA PIÈCE OPÉRATOIRE :
C’est un élément primordial de pronostic ; dans les cas difficiles
(épithélioma sclérodermiforme ou récidivant en particulier),
l’opérateur doit disposer soit d’examens extemporanés, soit réaliser
des exérèses en deux temps.
La technique de Mohs, idéale, est peu utilisée en France, compte
tenu de sa lourdeur.
Réparation des pertes de substance
superficielles et limitées du nez :
A - INTRODUCTION
:
Les PDS du nez n’intéressent, par définition, que les plans cutané et
sous-cutané sans ouverture de la fosse nasale.
Les procédés de
reconstruction sont innombrables.
Notre but n’est pas de décrire toutes les techniques mais de retenir
les plus fiables, les plus faciles à réaliser permettant d’obenir des
résultats de qualité, reproductibles et résoudre ainsi pratiquement
toutes les situations.
L’intervention est, bien entendu, menée dans un but à la fois
oncologique et cosmétique.
La réparation de ces PDS superficielles
ne se limite pas à une simple fermeture cutanée mais impose un
résultat esthétique, aussi parfait que possible.
La topographie et la taille sont deux éléments indispensables à
analyser avant de prendre en charge une PDS superficielle du nez.
1- Topographie de la PDS
:
*
Sous-unités du nez
:
Leur importance a été rappelée précédemment.
* Pyramide nasale
:
Elle est classiquement divisée en deux parties qui posent des
problèmes de reconstruction totalement différents :
– une partie haute ou nez osseux, correspondant aux deux tiers
supérieurs.
Elle comporte le dorsum et les faces latérales et constitue
une réserve de peau fine et mobile permettant des autoplasties
locales.
Les PDS y sont le plus souvent superficielles, nécessitant
une reconstruction purement cutanée.
Toutes les techniques de
reconstructions sont utilisables, notamment les greffes de peau totale
à la condition toutefois que le périoste soit respecté ;
– une partie basse ou nez cartilagineux, correspondant au tiers
inférieur.
Elle comporte les ailes, la pointe et la columelle.
La
reconstruction pose des problèmes complexes et spécifiques en
raison :
– de la nature de la peau qui est épaisse, sébacée, adhérente au
plan cartilagineux, peu extensible, située à distance des zones
donneuses, ce qui explique que, très rapidement, la reconstruction
va faire appel aux lambeaux locaux ;
– de la proximité de l’orifice narinaire.
Celui-ci doit être
absolument respecté afin d’éviter une éventuelle déformation
toujours visible et difficile à corriger.
– du caractère parfois transfixiant de la PDS qui sera traité au
chapitre suivant.
2- Taille de la PDS
:
Elle doit être appréciée tant en surface qu’en profondeur.
* En surface
:
Il faut tenir compte de la surface relative de la PDS par rapport à la
taille de la pyramide nasale.
Nous étudierons uniquement les
techniques de réparation des PDS superficielles limitées d’environ
2 cm de diamètre.
La réparation des PDS de taille plus importante
fait appel à l’utilisation de lambeaux à distance, en particulier
frontaux, qui sera traitée au prochain chapitre.
* En profondeur
:
Le respect du périoste à la partie haute du nez conditionne le type
de reconstruction, sa présence permettant l’utilisation de greffe
cutanée.
Le caractère parfois transfixiant de la PDS, à la partie basse du nez,
impose des conditions de reconstruction précises étudiées plus loin.
B - HIÉRARCHIE DES TECHNIQUES UTILISÉES
:
La hiérarchie des techniques utilisées dans la reconstruction des PDS
superficielles du nez reste la même que celle employée pour toute
reconstruction cutanée à savoir :
– la cicatrisation dirigée,
– l’exérèse-suture,
– la greffe de peau,
– les lambeaux cutanés (uniquement locaux).
1- Cicatrisation dirigée
:
La cicatrisation dirigée est une méthode de réparation simple dont
le but est d’obtenir, après une rétraction des berges, un
bourgeonnement du sous-sol et une épithélialisation spontanée à
partir des berges de la PDS.
La cicatrisation est obtenue en alternant des pansements gras proinflammatoires,
type Tulle gras Lumière, qui favorisent le
bourgeonnement du sous-sol et des pansements anti-inflammatoires
à base de corticoïde, type Corticotulle Lumière, ou des
cautérisations itératives au nitrate d’argent ou à l’acide
trichloracétique (2 fois par semaine environ) pour éviter un
bourgeonnement excessif.
La cicatrisation dirigée s’adresse à des PDS :
– de petite taille, inférieure à 5 mm, respectant le périchondre ;
– situées à distance du rebord narinaire en raison du risque de
rétraction pouvant entraîner une déformation du rebord narinaire.
Les meilleures indications sont :
– les lésions du canthus interne : les résultats y sont constamment
bons avec toutefois le risque d’une bride épicanthale ;
– les lésions du pied de l’aile narinaire ;
– la portion distale, non suturable
des lambeaux frontaux est souvent laissée en cicatrisation
dirigée.
À la
simplicité de la technique, il faut ajouter l’absence de
dyschromie car la repousse épithéliale se fait à partir des
berges de la plaie ; en revanche, 3 à 6 semaines sont
nécessaires pour obtenir la cicatrisation au prix de pansements
quotidiens ou trihebdomadaires.
La
rétraction cicatricielle entraîne souvent une cicatrice
déprimée.
2- Exérèse-suture en fuseau
:
L’exérèse-suture est le procédé le plus simple de reconstruction,
mais ce n’est souvent que lorsque la lésion est enlevée qu’il est
possible de savoir si elle est réalisable.
Le fuseau est dessiné avant l’infiltration anesthésique.
La longueur
est au moins égale à trois fois le diamètre de la PDS avec la résection
d’un triangle à chaque extrémité afin d’éviter la formation d’une
oreille.
Le dessin du fuseau tient compte des lignes de tension
cutanée et de la localisation de la PDS :
– au niveau de la racine du nez : le fuseau horizontal est situé dans
les rides, notamment chez le sujet âgé en évitant d’effacer l’angle nasofrontal ;
– au niveau du dorsum : le fuseau est vertical et effilé ;
– au niveau de la face latérale : le fuseau est oblique en haut et en
arrière ;
– au niveau de l’aile du nez : le fuseau est perpendiculaire au bord
libre de la narine ;
– au niveau de la pointe du nez : le fuseau est vertical, il est
également possible de réaliser un fuseau en aile de mouette ou un
fuseau asymétrique.
Le décollement est inutile, c’est la berge la plus mobile qui subit le
plus grand déplacement.
Les extrémités doivent être soigneusement
dégraissées afin d’éviter la formation d’une « oreille ».
La fermeture se fait, sans tension, en deux plans, en évitant un
décalage des berges :
– un plan profond dermique, avec points inversants, assure la
solidité de la cicatrice.
Celui-ci est parfois difficile à réaliser,
notamment au niveau de la pointe du nez en raison de la nature
séborrhéique de la peau ;
– un plan superficiel, si possible avec surjet, si possible
intradermique.
Au niveau de la partie supérieure du nez, en raison de la laxité
cutanée, l’exérèse-suture est possible pour des PDS de diamètre
inférieur à 10 mm.
En revanche, au niveau de la pointe du nez, en
raison du peu d’élasticité, seule une PDS inférieure à 5 mm peut
être fermée par ce type de procédé.
3- Greffe de peau totale
:
Dans la majorité des cas, au niveau du nez, il s’agit de greffes de
peau totale.
La greffe de peau mince est à éviter car elle laisse une
cicatrice dyschromique et se rétracte ; la greffe composée sera traitée
dans un chapitre ultérieur.
Classiquement, les sites de prélèvement des greffes de peau totale
sont nombreux et peuvent être soit :
– la région rétro-auriculaire qui apporte toutefois une peau fine,
– la région prétragienne,
– le sillon nasogénien qui a l’avantage d’être proche de la perte de
substance,
– la région sus-claviculaire en cas de prise de greffe importante,
– ou la face interne du bras chez la femme afin d’éviter une rançon
cicatricielle au niveau du décolleté.
Certains auteurs (Talman) proposent de prélever la greffe au
niveau de la région frontale, soit au niveau de l’un des golfes frontotemporaux, soit à proximité de la ligne médiane car la nature
de la peau frontale semble la mieux adaptée aux pertes de substance
de la pointe du nez.
Il faut, bien entendu, prendre soin de ne pas
léser le système vasculaire sous-jacent afin de conserver la possibilité
de lever un lambeau frontal.
Le prélèvement doit être fait avec une extrême rigueur afin de
s’assurer, de façon constante, de la prise de la greffe.
Il se fait au
bistouri à lame froide, à partir d’un patron de la PDS dessiné le plus
souvent sur une feuille d’aluminium (enveloppe de fil) afin de
reproduire exactement les courbures du nez.
L’infiltration facilite le
décollement du greffon.
La greffe est dégraissée, de façon
minutieuse, avec la pointe des ciseaux jusqu’à la partie profonde du
derme.
Elle est ensuite suturée bord à bord à la PDS par des points
séparés.
Quelques points de capiton permettent de la solidariser au
plan profond et évitent des mouvements de cisaillement qui ne
feraient que compromettre la bonne prise.
Un lavage au sérum bétadiné est indispensable afin d’évacuer les sérosités accumulées
sous la greffe, ce qui dispense de réaliser des points de moucheture
à la surface de la greffe qui souvent restent visibles.
L’intervention
se termine par la mise en place d’un bourdonnet retiré au 5e ou
6e jour.
La zone donneuse est fermée par suture directe.
Il faut garder présente à l’esprit la notion que toute PDS superficielle
du nez peut être traitée par mise en place d’une greffe de peau totale
à la condition d’avoir un sous-sol receveur de bonne qualité, à savoir
un périoste ou un périchondre conservé.
Comme pour tous les types
de reconstruction, la greffe de peau totale est, dans la mesure du
possible, étendue à la sous-unité esthétique.
En cas de doute histologique, notamment dans les CBC de type
sclérodermiforme, la greffe de peau totale permet de recouvrir la
lésion sans gaspiller inutilement un lambeau.
Elle permet d’autre
part une meilleure surveillance et ne mobilise pas de tissu sain, ce
qui est un atout en cas d’éventuelle récidive.
Elle entraîne peu de
rétraction par rapport aux autres types de greffes cutanées.
L’inconvénient majeur d’une greffe de peau totale est la dyschromie
totalement imprévisible à l’origine d’un effet de patchwork qui
souvent s’atténue avec le temps, notamment au niveau de la pointe.
Celle-ci entraîne également un aspect en marche d’escalier au niveau
de la périphérie de la greffe avec une surface déprimée par rapport
à la peau environnante, surtout s’il s’agit de greffe trop fine, en
particulier rétro-auriculaire.
Cet inconvénient peut être évité en
respectant un intervalle de 10 à 15 jours entre l’exérèse et la mise en
place de la greffe, ce qui permet de diminuer le comblement par la
formation d’un tissu de granulation.
4- Lambeaux locaux
:
Les lambeaux locaux ne s’adressent qu’à des PDS de taille limitée.
Ils utilisent les téguments proches de la PDS et apportent ainsi une
peau de coloration et de texture identiques à celles de la PDS.
Ils
sont mobilisés selon les principes de base de la chirurgie plastique,
à savoir la rotation, l’avancement ou la transposition.
Les lambeaux locaux les plus communément utilisés sont les
suivants.
– Les lambeaux de rotation :
– le lambeau nasal de Rieger et ses dérivés (le lambeau de
Marchac),
– le lambeau en hachette.
– Les lambeaux d’avancement :
– le lambeau myocutané du transverse du nez (Rybka),
– le lambeau d’avancement vertical du dos du nez (Rintala).
– Les lambeaux de transposition :
– le lambeau bilobé,
– le lambeau de transposition dorsal du nez en îlot cutané,
– le lambeau glabellaire.
* Lambeaux de rotation
:
+ Lambeau nasal de Rieger
:
Le lambeau de Rieger, décrit en 1967, est un lambeau nasal de
rotation qui, au lambeau glabellaire de McGregor (1962), associe
un décollement de l’ensemble des téguments de la pyramide nasale
permettant la reconstruction des PDS de la pointe du nez, médiane
ou paramédiane.
La technique a été reprise en 1969 par Marchac qui, en
pédiculisant le lambeau sur les vaisseaux angulaires, diminue
l’oreille de rotation permettant ainsi la reconstruction des PDS plus
haut situées sur la pyramide nasale.
Le dessin du lambeau de Rieger doit être précis afin d’éviter une
déformation de la pointe ou de l’aile.
Ce lambeau effectue
essentiellement une rotation à partir d’un point pivot (P) situé
légèrement en dedans du canthus interne, du côté opposé à la PDS.
La mesure rigoureuse des rayons est nécessaire à la réalisation
correcte du tracé, ce qui permet d’éviter l’ascension alaire du côté
opposé au pédicule.
Cette mesure est effectuée de sorte que les
rayons PA = PB = PC :
– le point A situé au bord inférieur de la PDS, représente l’extrémité
du rayon ;
– le point B se situe si possible à la jonction du sillon sus-alaire et
du sillon nasogénien ;
– le point C est tracé de sorte que AB = BC.
Le lambeau est ensuite dessiné transversalement à partir du bord
inférieur de la PDS en direction du sillon alogénien, prolongé dans
le sillon nasogénien jusqu’au canthus interne en y restant distant de
quelques millimètres.
Le dessin remonte ensuite dans la région glabellaire en formant un V inversé pour redescendre au niveau du
canthus interne controlatéral.
La création de cette pointe glabellaire
n’est pas indispensable à la réalisation du lambeau, elle évite
uniquement un rapprochement excessif des sourcils.
Au niveau du nez, la dissection est profonde, effectuée sous le SMAS, dans le plan de la rhinoplastie en restant au-dessus du plan
périosté et périchondral.
Elle débute au niveau de la PDS et est
classiquement prudente dans la région canthale en raison du
pédicule vasculaire.
En réalité, la vascularisation du lambeau est
assurée par la large lame musculoaponévrotique, sous la
dépendance de la terminaison de l’artère faciale, étendue de la PDS
au point pivot.
Malgré la taille du pédicule vasculaire, la résection
de l’oreille de rotation formée lors de la mise en place du lambeau doit être prudente, uniquement cutanée, pouvant s’étendre
pratiquement jusqu’au point pivot.
Au niveau glabellaire, la
dissection sous-cutanée respecte le plan musculaire.
La rotation du lambeau entraîne la création de deux pertes de
substance :
– l’une nasogénienne, fermée par un avancement jugal ;
– l’autre glabellaire, fermée par une plastie en VY.
Un soin tout particulier est apporté à la fermeture cutanée,
notamment au niveau de la cicatrice horizontale de la partie basse
du nez.
Elle est effectuée en deux plans, ce qui permet de corriger le
décalage d’épaisseur entre les deux berges.
L’importance du
décollement nécessite une hémostase rigoureuse et la mise en place
d’un pansement compressif associé à un méchage endonarinaire.
L’hématome est le risque majeur de ce type de reconstruction.
Ce lambeau est irremplaçable pour la réparation des PDS non
transfixiantes de la pointe du nez, de taille inférieure à 2 cm, en
restant toutefois prudent dans son utilisation chez le sujet jeune en
raison de la rançon cicatricielle imprévisible.
Les incisions cutanées
croisant les lignes de plis naturels entraînent un non-respect des
unités anatomiques.
Ce lambeau est donc en priorité réservé au sujet
âgé à bonne cicatrisation et avec une importante laxité cutanée.
Il ne
permet pas la reconstruction des PDS du rebord alaire ou de la
columelle.
La technique a été reprise par Marchac qui, en pédiculisant
le lambeau sur les vaisseaux angulaires, diminue le pont cutané
permettant ainsi une meilleure rotation et une reconstruction des
PDS plus haut situées sur la pyramide nasale.
La résection de
l’oreille de rotation doit rester toutefois prudente car la supprimer
complètement viendrait soutenir l’hypothèse que la vascularisation
de la totalité des téguments de la pyramide nasale est sous la
dépendance de l’artère angulaire.
+ Lambeau en hachette
:
Le lambeau en hachette, décrit par Emmett (1977), est un lambeau
de rotation à pédicule sous-cutané.
Comme son nom l’indique, le
lambeau en hachette a une forme de petite hache dont le côté
tranchant du fer est tangent à l’un des bords de la perte de substance
qui se situe à l’une des extrémités du fer.
La dissection se fait dans
le plan sous-cutané.
La fermeture réalisée par une plastie en VY ou une plastie en Z
asymétrique nécessite la création d’un contre-lambeau.
Ce lambeau en hachette s’adresse à des PDS du nez de petite taille,
de 0,5 à 1,5 cm de diamètre.
La technique a été modifiée par
Reynaud (1983) qui, en transformant le pédicule sous-cutané en
un pédicule musculocutané, entraîne plus de fiabilité et une plus
grande mobilité.
Le lambeau peut ainsi réparer des PDS de 2,5 à
3 cm de diamètre.
Comme dans tous les petits lambeaux à pédicule sous-cutané,
l’aspect turgescent avec « mise en boule » s’améliore avec le temps.
Lorsque le lambeau est disséqué en musculocutané, la rétraction et
l’oedème postopératoire sont minimes.
Les cicatrices n’utilisent pas les sillons naturels et le risque de rétraction de la narine est
important lorsque le lambeau est dessiné trop près du rebord narinaire.
* Lambeaux d’avancement
:
+ Lambeau myocutané du transverse du nez
:
Le lambeau du transverse du nez décrit par Rybka (1983) est un
lambeau d’avancement musculocutané, à pédicule vasculaire, basé
sur les fibres inférieures du muscle du transverse du nez.
Le lambeau myocutané du transverse du nez est dessiné au niveau
et au-dessus du sillon sus-alaire, la pointe se prolonge dans le sillon
alogénien.
L’incision supérieure prolonge la partie supérieure de la PDS, l’incision inférieure se situe strictement dans le sillon susalaire,
la longueur du lambeau est fonction du diamètre de la PDS.
La pointe du lambeau est plus ou moins longue mais, de toute façon,
elle doit impérativement dépasser le bord caudal de la crus latérale
qui correspond à l’émergence du pédicule vasculaire.
Pour des
raisons esthétiques, nous préconisons de prolonger la pointe du
lambeau au niveau du pied de l’aile narinaire car elle y devient
rapidement invisible.
La dissection est profonde, sous le plan musculaire et la levée du
lambeau nécessite :
– une section du muscle transverse à la base de l’orifice piriforme
en respectant l’axe vasculaire qui pénètre plus haut dans le muscle ;
– un décollement du lambeau au niveau de l’extrémité craniale du
plan périchondral de l’alaire, poursuivi très en dehors.
Ce
décollement est sans danger pour la vitalité du lambeau puisqu’il
s’agit d’un lambeau à pédicule vasculaire et non d’un lambeau à
pédicule sous-cutané.
La section associée à un important
décollement entraîne une très bonne mobilité du lambeau.
La fermeture réalisée par une plastie en VY du site donneur, après
une hémostase rigoureuse, s’effectue sans tension, en deux plans.
La mobilité du lambeau musculocutané du transverse étant limitée,
celui-ci ne s’adresse qu’à des PDS médianes ou paramédianes de la
pointe du nez, inférieures à 15 mm.
Il est possible d’utiliser un
double lambeau pour des lésions médianes de la pointe du
nez dont le diamètre est égal ou inférieur à 25 mm, à la condition de pédiculiser au maximum les deux lambeaux.
La PDS doit se situer à
distance du rebord narinaire afin d’éviter une déformation
secondaire par rétraction de l’aile narinaire.
C’est une excellente plastie utilisable pour les PDS du tiers inférieur
du nez avec un minimum de rançon cicatricielle, les cicatrices étant
bien situées et orientées sans distorsion des structures voisines.
Elle
respecte une unité anatomique : l’aile du nez. C’est le seul lambeau
nasal à utiliser les sillons naturels.
Il laisse parfois une parésie de la
narine qui récupère au cours des mois suivants.
+ Lambeau d’avancement vertical du dos du nez (Rintala)
:
C’est un lambeau d’avancement en U du dorsum nasal décrit par
Rintala en 1969 et modifié par Jackson pour atteindre plus
facilement la pointe du nez.
Sa vascularisation est assurée par les
branches longitudinales des artères angulaires.
Le lambeau est dessiné de part et d’autre du dorsum à la limite des
sous-unités, sa longueur pouvant atteindre sans problème deux fois
la largeur.
La dissection est profonde, dans le plan de la rhinoplastie, audessus
du plan périosté et périchondral.
L’exérèse de triangles de décharge est nécessaire et se situe :
– soit au-dessus et au ras des sourcils ;
– soit au niveau de la région canthale en respectant les artères
angulaires.
Le lambeau d’avancement vertical du dos du nez s’adresse
essentiellement aux PDS médianes et hautes de la pointe du nez,
pas trop étalées dans le sens du grand axe du nez dont la taille est
inférieure à 15 mm.
Il est utilisable pour toutes les lésions du dorsum de la racine à la pointe et a l’avantage de respecter une
unité anatomique : le dorsum nasal, les cicatrices se situant au
niveau des faces latérales au nez.
En revanche, ce lambeau remonte la pointe du nez, ce qui parfois
est un avantage chez le sujet âgé à pointe tombante et entraîne une
fermeture de l’angle nasofrontal qui toutefois s’améliore avec le
temps.
Son manque d’extensibilité doit le réserver au sujet âgé à laxité
cutanée importante.
* Lambeaux de transposition
:
+ Lambeau bilobé
:
Le lambeau bilobé, décrit en 1952 par Zimany, suite à la
description d’Esser a été repris et modifié par Zitelli en 1987.
Ce lambeau de double transposition utilise de façon indirecte une
peau plus élastique située à distance de la PDS lorsque celle-ci siège
dans une zone où la peau est peu extensible.
C’est le cas, au niveau
de la pointe du nez, où la peau est inextensible, le lambeau bilobé
compense le manque d’élasticité en empruntant la peau au niveau
du dorsum ou de la région latéronasale sans déborder sur la joue.
Ce lambeau a été longtemps décrié en raison de sa rançon
cicatricielle.
Il a une tendance naturelle à se mettre en boule. Il peut
en fait rendre de réels services dans la réparation des PDS de la
pointe du nez, et notamment celles proches du rebord narinaire ou
même débordant sur la partie haute de la columelle à la condition
d’effectuer minutieusement son dessin proposé par Zitelli.
Cinq
règles essentielles sont à respecter.
– La rotation globale du lambeau ne doit pas être comme l’avait
préconisé Zimany de 180° mais uniquement de 90 à 100°, la rotation
de chaque lobe étant inférieure à 50°.
– Le point pivot (P) doit être situé à une distance minimale d’un
rayon de la PDS afin d’éviter lors de la transposition la formation
d’une « oreille ».
Plus celui-ci est déporté, plus le lambeau est grand,
repoussant ainsi le deuxième lobe à la partie haute du nez.
Sa
position exacte est obtenue en modifiant la position du point pivot.
Le deuxième lobe doit être placé dans la région du dorsum, ou
mieux dans la région latéronasale, les cicatrices sont alors situées
dans une zone d’ombre.
Il faut toutefois éviter de le placer trop
latéralement en raison du risque inesthétique de comblement de la
vallée des larmes.
– Le premier lobe doit avoir la taille de la PDS, le deuxième lobe la
moitié de la taille et environ le double de la hauteur de façon à
pouvoir refermer par simple rapprochement.
– La réalisation du lambeau nécessite de décoller pratiquement la
totalité des téguments de la pyramide nasale afin d’obtenir une
fermeture sans tension.
Ce lambeau est disséqué dans le plan rétromusculaire.
– Le lambeau ne s’adresse qu’à des PDS de taille limitée, inférieure
à 2 cm de diamètre.
Il peut en revanche être dessiné très proche
du rebord narinaire sans entraîner de distorsion importante.
+ Lambeau de transposition dorsale du nez en îlot cutané
:
Ce lambeau, dérivé du lambeau d’Edgerton, proposé pour les
allongements columellaires, a été décrit en 1994 par Texier.
Il
profite de l’excès cutané du dorsum et de la richesse vasculaire de la
pointe pour reconstruire l’aile du nez.
Il est vascularisé par un
pédicule étroit abordant le lambeau par sa face profonde au niveau
de la région sus-apicale.
Le lambeau est dessiné au niveau du dos du nez, de la glabelle à la
partie supérieure de la columelle.
Ses dimensions sont d’environ
50 mm de hauteur sur 15 mm de large, celui-ci est effilé à ses
extrémités afin d’obtenir une fermeture sans problème.
L’incision cutanée est faite jusqu’au périoste sur toute sa périphérie,
le lambeau est décollé des trois quarts supérieurs en passant sous le
plan fasciomusculaire ; au niveau du quart inférieur, le décollement
s’effectue uniquement sur les bords sans chercher à isoler le pédicule
vasculaire.
La levée du lambeau se fait de haut en bas jusqu’à une ligne passant par le bord supérieur du dôme des alaires.
Le lambeau
est ensuite pivoté de 90° pour se placer au niveau de la PDS alaire.
La fermeture se fait par simple rapprochement au niveau du dorsum
après décollement latéral au-delà du sillon nasogénien.
Il s’adresse à des PDS de l’aile du nez, cutanées ou transfixiantes et
du lobule respectant la partie médiane de la pointe.
Il permet une reconstruction alaire en un temps avec possibilité de
doubler celui-ci avec une greffe chondrocutanée.
Ce lambeau bien
adapté à la région alaire, a une tendance à bien dessiner le lobule du
nez et est suffisamment long pour réparer l’aile sur toute sa
longueur.
Sa vascularisation étant assurée par les artères ethmoïdales
antérieures, sa vitalité peut être compromise en cas d’intervention
nasale antérieure (septoplastie, rhinoplastie).
Si le lambeau est replié
sur lui-même pour refaire le plan muqueux, il devient rapidement
trop épais et surtout trop court si la perte de substance est distale.
+ Lambeau glabellaire
:
C’est un lambeau de transposition dessiné au niveau de la glabelle
et destiné à fermer une PDS de la partie supérieure du dorsum nasal
ou du canthus interne.
Le dessin débute au niveau de la racine du sourcil, du côté opposé à
la PDS, remonte ensuite au niveau de la ligne médiane du front sur
une hauteur de quelques centimètres en dessinant un V inversé et
redescend ensuite jusqu’au bord externe de la perte de substance.
La dissection respecte le plan musculaire et comprend la peau, le
tissu cellulaire sous-cutané et la lame vasculaire (le lambeau est
vascularisé par les vaisseaux supratrochléaires).
La fermeture de la zone donneuse se fait :
– soit par suture directe en deux plans après décollement et
rapprochement des berges ;
– soit par une plastie en VY.
Un point de capiton est souhaitable afin d’appliquer parfaitement le
lambeau, celui-ci est retiré très rapidement, le lendemain de
l’intervention, ce qui évite le comblement de l’angle nasofrontal.
Le lambeau glabellaire s’adresse à des PDS limitées, inférieures à
2 cm, de la partie supérieure du dorsum ou du canthus interne.
Il apporte au niveau du canthus interne une peau épaisse qui
nécessite impérativement un dégraissage.
La formation d’une
« oreille » au niveau du point pivot est pratiquement constante, mais
s’améliore avec le temps. Le lambeau glabellaire entraîne un
rapprochement des sourcils.
C - GREFFES COMPOSÉES
:
1- Greffes cutanéo-adipeuses prélevées au punch
:
Ce type de greffe est en réalité une greffe composée, épiderme
derme + pannicule adipeux, utilisable au niveau de la pointe du nez
chez des patients à peau épaisse ou à tendance séborrhéique.
Pour des lésions de 4 à 8mm, difficilement suturables au niveau du
lobule nasal, il est possible de prélever ce type de greffon, soit au
niveau du lobule auriculaire chez l’enfant, d’une ride glabellaire ou
dans le sillon nasogénien chez le patient plus âgé, à l’aide d’un
punch du même calibre que celui qui a permis l’exérèse circulaire
de la lésion.
Ce remplacement tissulaire, strictement de même
dimension et de même épaisseur, doit être fixé à la périphérie par 6
à 8 points de fil décimal 0,7 non serrés.
Le patient doit être prévenu de la durée de l’oedème et de la rougeur
postopératoire (environ 6 mois).
Le résultat, habituellement
d’excellente qualité, peut éventuellement être encore amélioré par
une dermabrasion effectuée vers le 8e mois.
2- Greffe chondrocutanée
:
Elle est le plus souvent d’origine auriculaire. Elle peut être d’origine
nasale, prélevée sur l’aile narinaire controlatérale lorsque l’orifice
narinaire controlatéral a un diamètre permettant une réduction sans
conséquence fonctionnelle.
Cette technique peut être utile dans les
lésions limitées du pied de l’aile narinaire, la cicatrice de
prélèvement étant située dans le sillon alogénien, le greffon prélevé
étant égal à la moitié de la perte de substance, ce qui permet une
symétrisation des orifices narinaires.
* Prélèvement de cartilage auriculaire
:
+ Technique :
Ce prélèvement de pleine épaisseur doit être de taille identique à la
perte de substance ; toute mise en tension du greffon pour réduire
les séquelles de prélèvement entraîne une ischémie des berges et une augmentation du risque de nécrose (une séquelle cicatricielle
un peu disgracieuse au niveau auriculaire est moins visible qu’une
déformation de la pointe du nez).
Il est utile d’effectuer un « patron » de la zone à reconstruire.
La
perte de substance cutanée nasale externe débordant parfois la lésion
cartilagineuse est souvent aussi plus importante que le defect
endonasal.
Ce greffon est prélevé au bistouri en réalisant une section franche,
perpendiculaire à la peau, en tenant le greffon avec les doigts ou un
crochet de Gillies sans traction.
Il est primordial d’éviter de
traumatiser le prélèvement avec des pinces.
Il est ensuite comprimé
entre le pouce et l’index, afin d’en chasser au maximum le sang, et
plongé dans du sérum hépariné.
Le greffon est mis en place immédiatement, en l’ajustant si besoin,
puis la réparation auriculaire est effectuée.
La suture est uniquement
cutanée, réalisée à l’aide de fil décimal 0,7, non ischémiante.
Un pansement gras est mis en place pendant 48 heures, permettant
d’éviter toute dessiccation ou refroidissement du greffon.
À la 48e
heure, nous réalisons des punctures permettant de chasser le sang
veineux accumulé, donnant à cette greffe composée un teint violet.
Un nouveau pansement gras est mis en place après désinfection,
pour une durée de 3 à 5 jours. Les fils sont habituellement retirés au
7e jour.
+ Siège de prélèvement
:
Pour des raisons de coloration, nous utilisons le plus souvent
possible la face antérieure du pavillon pour reconstruire le bord libre
de l’aile narinaire.
La zone de prélèvement auriculaire dépend de la
courbure à obtenir.
À la partie moyenne de l’aile narinaire
correspond habituellement la partie initiale, très antérieure de l’hélix.
À la partie distale, plus courbe, correspond la portion du tiers
supérieur de l’hélix ou à la jonction tiers supérieur-tiers moyen.
Au triangle mou de converse et à la jonction aile narinaire-columelle
correspond l’échancrure antitragienne.
Il faut alors choisir le côté
homo- ou controlatéral en fonction de la projection de l’antitragus,
recréant un angle columelle/aile adapté.
Pour les régions convexes de l’aile narinaire n’intéressant pas le bord
libre, un prélèvement, situé sur le tiers supérieur de l’hélix et en
arrière du bord libre, permet de recréer une convexité adaptée.
Nous proposons le schéma de prélèvement suivant en fonction de
la localisation lésionnelle.
+ Indications
:
Ces greffons auriculaires ne doivent pas classiquement dépasser
2 cm2, avoir le point central de la greffe éloigné de la berge du site
receveur de plus de 1 cm.
La limite de 1,5 cm2 nous paraît plus
raisonnable. Au-delà, il faut s’aider d’artifices techniques permettant
d’augmenter la surface de contact entre le greffon et le site receveur.
Le rapport surface du greffon/surface de contact est le facteur de
succès prépondérant.
Un rapport 3/1 nous paraît être la limite
raisonnable (exemple : greffon de 2 cm2 = surface de contact
0,7 cm2).
L’âge n’a pas d’influence sur la qualité de prise du greffon ;
l’irradiation, bien que ne contre-indiquant pas formellement cette
technique, augmente le risque de nécrose.
Le tabagisme est également un élément compromettant gravement
les chances de revascularisation.
Un arrêt du tabac, au moins
pendant 1 mois en préopératoire et les 5 jours postopératoires, nous
semble impératif.
Enfin, plusieurs greffons peuvent être juxtaposés en espaçant les
temps opératoires.
Un délai de 2 mois nous paraît le minimum avant
d’utiliser le premier greffon comme vecteur vasculaire du deuxième
greffon.
Cette technique, simple et fiable lorsque les précautions sont
respectées, a l’avantage de ne pas laisser de séquelles cicatricielles
au niveau de la face et peut toujours être affinée ou complétée par
d’autres techniques.