Le recul relativement important de cette
méthode permet actuellement d’évaluer les
résultats obtenus sur de grandes séries avec
un recul de plusieurs années.
Dans le traitement de la myopie, la
prédictibilité de la technique apparaît
satisfaisante pour les myopies inférieures à
6 dioptries et l’ensemble des travaux publiés
fait état d’un pourcentage de 58 à 64 % des
patients situés dans une fourchette de
0,50 dioptrie par rapport à l’emmétropie.
Au delà
de 6 dioptries, les résultats apparaissent
beaucoup moins précis et seulement 29 à 51 %
des yeux, selon les publications, se placent
à plus 0,50 dioptrie de l’emmétropie.
Ce
clivage se retrouve naturellement à la mesure
de l’acuité visuelle sans correction qui
apparaît dans l’ensemble des séries au moins
égale à 5/10e dans 73 à 98 % des yeux dont la
myopie préopératoire était inférieure à
6 dioptries et seulement dans 42 à 58 % des
yeux myopes de plus de 6 dioptries.
Sur le plan de la sécurité de la technique, la
perte de deux lignes d’acuité visuelle varie
entre 3 et 19 % des cas selon les séries, mais
là encore, les chiffres sont très variables selon
la myopie initiale : ce chiffre dépasse 20 %
dans les séries où la méthode a été utilisée
pour traiter des myopies supérieures à
10 dioptries, alors qu’il est inférieur à 4 %
dans la plupart des séries s’adressant à des
myopies inférieures à 5 dioptries.
Une particulière attention a été portée à
l’étude de la qualité de vision après traitement de ces myopies faibles.
Une étude
de Schlote note que seulement 33 % des
myopes après kératectomie photoréfractive
remplissent les critères rigoureux exigés pour
la conduite automobile en Allemagne du fait
d’une altération de la qualité de vision
nocturne.
En revanche, le recul important des études a
montré une excellente stabilité des résultats
dans la journée et aucune fluctuation visuelle
n’est notée dans le temps.
Le traitement de l’hypermétropie par
kératectomie photoréfractive de surface a
donné lieu à différentes études qui ont
démontré dans l’ensemble une prédictibilité
acceptable seulement pour des hypermétropies
inférieures à 3 dioptries, et elles ont
fait ressortir l’absence de nomogramme précis
et la fréquence des sous-corrections et des
régressions postopératoires immédiates.
Les études portant sur l’astigmatisme ont
abouti à des conclusions similaires : la
prédictibilité n’apparaît acceptable que pour
des astigmatismes faibles en raison de
l’imprécision des nomogrammes.
Le
traitement doit prendre en compte la
possibilité d’un effet de couple en cas
d’astigmatisme hypermétropique ou mixte.
La variabilité de l’effet suivant l’individu a été
étudiée. L’âge ne semble pas avoir un effet
majeur sur le résultat.
En revanche, une
influence hormonale semble certaine et des
régressions ont été constatées pendant la
grossesse.
Les phénomènes de cicatrisation ont été
particulièrement étudiés.
Wilson a
montré que le traitement provoquait une apoptose des kératocytes du stroma antérieur
responsable d’une activation cellulaire avec
libération d’agents de la réponse cicatricielle.
Cette apoptose serait induite par l’agression
épithéliale expliquant ainsi que la réponse
cicatricielle soit plus explosive après
kératectomie photoréfractive de surface
qu’après laser in situ keratomileusis (Lasik).
En revanche, aucune étude n’a pu établir de
façon précise la physiopathologie du voile sous-épithélial.
La rigidité oculaire est apparue diminuée
après kératectomie de surface en raison
notamment de l’amincissement et de
l’absence de membrane de Bowman et ceci a
pour conséquence une diminution de la
pression intraoculaire mesurée par aplanation.
B - LASER IN SITU KERATOMILEUSIS :
L’efficacité du Lasik dans le traitement de la
myopie forte ayant été montrée, les études
ont essentiellement exploré les possibilités du
traitement dans les domaines de
l’hypermétropie et de l’astigmatisme.
Par
ailleurs, l’accent a été mis sur la survenue
possible de complications.
1- Traitement de la myopie :
Le Lasik a confirmé son efficacité. Les
différentes études montrent une tendance à
élargir les indications du Lasik en le préférant
à la kératectomie de surface dans le
traitement des myopies faibles en raison du
caractère indolore de l’intervention, de la
rapidité de la récupération fonctionnelle et de
la possibilité de réintervention.
La limite supérieure de myopie qu’il semble
possible de traiter par Lasik a été évaluée ;
elle est avant tout dépendante du risque que
peut représenter pour la stabilité anatomique
de la cornée un amincissement excessif.
Pour
éviter la survenue d’une ectasie cornéenne
secondaire, il est admis qu’un mur postérieur
de 250 ím d’épaisseur au moins doit être
laissé intact.
Différentes études ont évalué les
altérations provoquées de la qualité de vision
induites d’une part par les irrégularités de surface et d’autre part du fait de
modifications de la forme de la cornée qui
perd sa forme naturellement prolate.
Il en
résulte une réduction des performances
visuelles traduites essentiellement par la
survenue d’éblouissements, de halos et par
une diminution de la sensibilité au
contraste.
2- Traitement de l’astigmatisme
:
Le Lasik voit ses indications élargies.
Toutefois, la précision apparaît encore
imparfaite : en matière d’astigmatisme myopique, la sous-correction est de règle alors
que dans les astigmatismes hypermétropiques
et mixtes, des surcorrections sont souvent
observées.
C’est dans le traitement des amétropies de
greffe que le Lasik apporte les résultats les
plus intéressants.
Les différentes séries
publiées s’accordent sur un certain nombre
de points :
– la stabilisation réfractive depuis au moins
3 à 6 mois est nécessaire avant le traitement ;
– la technique de réalisation est simple et la réapplication du volet se fait sans difficulté ;
– la stabilité réfractive peut être longue à
obtenir ;
– la méthode permet de traiter, dans le même
temps, une amétropie sphérique et
cylindrique ;
– il n’y a pas de perte cellulaire endothéliale ;
– aucun cas de rejet de greffe n’a été
rapporté.
Si le traitement de l’astigmatisme par Lasik
apparaît efficace, il ne s’adresse en pratique
qu’aux astigmatismes réguliers ; des
tentatives sont faites pour étendre les
indications du laser Excimer et notamment
du Lasik au traitement des astigmatismes
irréguliers, notamment en liant un appareil
de cornéotopographie et un laser Excimer.
3- Traitement de l’hypermétropie
:
Ce traitement par Lasik apparaît, dans les
différentes séries publiées, comme la méthode
de choix ; l’efficacité et la prédictibilité sont
supérieures à celles de la kératectomie
photoréfractive de surface.
Une méthode d’ablation décentrée est
proposée pour traiter à la fois l’hypermétropie
et un certain degré de presbytie.
Alors que les travaux initiaux mettaient
l’accent sur l’innocuité de la méthode, un
certain nombre de complications
postopératoires ont été mises en évidence :
– infection qui apparaît exceptionnelle,
évaluée à un cas sur 5 000 à 6 000 Lasik.
Toutefois, les conséquences fonctionnelles
sont en général importantes ;
– kératite lamellaire diffuse, sand of the
Sahara syndrome : il s’agit d’une kératite
diffuse d’origine non infectieuse touchant
l’interface, se manifestant sous forme de
dépôts granuleux blanc jaunâtre évoquant des
dunes de sable et apparaissant 3 à 5 jours
après une intervention sans difficulté
particulière ; bien que l’origine de ce
syndrome soit imparfaitement connue, il
semble s’agir d’une réaction inflammatoire
correspondant à une réponse aiguë à
l’introduction d’antigènes ou de toxiques
dans l’interface au moment de la réalisation
du Lasik ; le traitement par corticoïdes locaux
amène en général une régression des
symptômes ;
– invasion épithéliale de l’interface :
complication potentiellement grave dont la
fréquence paraît avoir été sous-estimée, elle
se présente sous forme de petits îlots d’amas
cellulaire blanchâtre bien limités, situés à la
partie périphérique de l’interface, ne
s’accompagnant d’aucun signe inflammatoire
; elle impose une surveillance, et une
indication chirurgicale de ressoulèvement de
volet et de lavage de l’interface peut se poser
en cas d’extension de l’invasion vers le centre
de la cornée, ou si un astigmatisme gênant
reste induit ; cette complication apparaît liée
à une mauvaise adhérence du volet au stroma
profond et sa fréquence est notoirement plus
importante lorsqu’un retraitement pour
correction imparfaite avec soulèvement du
volet a été pratiqué ;
– ectasie cornéenne progressive qui
semble pouvoir se manifester plusieurs
années après la chirurgie de myopie forte ; si
peu de cas sont encore connus, ils semblent
correspondre le plus souvent, soit à un
kératocône passé inaperçu en préopératoire,
soit à un amincissement excessif de la cornée.
Chirurgie réfractive
additionnelle :
A - ANNEAUX INTRACORNÉENS :
Cette méthode nouvelle de traitement des
myopies faibles fait appel à l’implantation
dans les couches profondes du stroma
cornéen de deux arcs de polyméthylméthacrylate
(PMMA) de 150 degrés chacun placés
à la partie moyenne de la cornée.
L’intérêt majeur de la technique tient dans le
respect de la cornée centrale et dans la
parfaite réversibilité de la méthode.
Cette
technique apparaît efficace et précise dans le
traitement des myopies faibles, quoique
certains astigmatismes induits aient été
rapportés. En outre, la stabilité du résultat
apparaît satisfaisante.
B - IMPLANTS OCULAIRES
DANS L’OEIL PHAKE :
La mise en place d’implants intraoculaires
dans l’oeil phake est destinée au traitement
des myopies fortes ou parfois de
l’hypermétropie.
Ces implants peuvent être
placés dans deux positions :
– dans la chambre antérieure, ils peuvent
alors avoir un appui dans l’angle iridocornéen
ou être fixés à l’iris par des pinces ; il s’agit
alors d’implants en PMMA ;
– en chambre postérieure : il s’agit d’implants
souples en silicone ou plus volontiers en
polymère d’acrylique et de collagène qui se
placent entre iris et cristallin, prenant appui
dans le sulcus.
Les implants myopiques de chambre
antérieure paraissent amener des résultats
précis et stables.
Le principal écueil tient à la
nécessité d’une incision cornéenne d’au moins
5 mm et surtout à la proximité du bord de
l’implant et de la face postérieure de la
cornée.
Toutefois, si des cas de décompensation
de la cornée ont été rapportés avec les
premières séries d’implants à fixation
angulaire, la modification de leur forme dans
les nouveaux modèles, comportant
notamment une cambrure moins marquée,
semble autoriser un bon respect endothélial à
long terme.
Les implants à fixation irienne : les
résultats présentés font état de qualités
identiques concernant l’efficacité, la
prédictibilité et la stabilité de la méthode.
Les
écueils résident dans la nécessité d’une large
incision, le risque de perte cellulaire
endothéliale en raison, d’une part, de la
difficulté de la technique chirurgicale et
d’autre part de la proximité de l’implant et
du bord de la cornée et enfin, dans le risque
d’iritis chronique à bas bruit lié au mode de
fixation sur l’iris.
Les implants précristalliniens : leur
intérêt réside dans la possibilité de traitement
aussi bien de la myopie que de l’hypermétropie,
dans la possibilité de mettre en place
l’implant à travers une ouverture étroite de la
chambre antérieure et dans l’éloignement de
la cornée qui évite l’agression endothéliale.
Les résultats des séries présentées
apparaissent satisfaisants sur le plan réfractif,
aussi bien en myopie qu’en hypermétropie.
Le principal écueil réside dans la proximité
du cristallin et des cas de cataractes ont été
présentés.
Les résultats des implants mis en place dans
l’oeil phake, quel qu’en soit le type, semblent
favorables avec notamment un bénéfice réel
en meilleure acuité visuelle corrigée dû à
l’augmentation de la taille de l’image
rétinienne.
C’est la comparaison des résultats
en matière de qualité de vision qui peut
déterminer le choix entre implantation et
chirurgie cornéenne dans le traitement de la
myopie.
