Pertes de substance de la paupière supérieure :

Leur reconstruction est délicate car il existe deux impératifs souvent contradictoires :

– couvrir efficacement la cornée et permettre l’occlusion palpébrale ;

– restaurer une mobilité et une minceur suffisantes pour ne pas amputer le champ de vision et rendre au regard son expression normale.

La règle du quart reste valable : la largeur du déficit peut être réduite d’un quart de la longueur initiale de la paupière.

Les lambeaux épais ne jouent qu’un rôle temporaire.

Il est généralement admis que pour reconstruire la paupière supérieure il faut utiliser la paupière inférieure.

Ceci ne peut se faire que si celle-ci n’est pas déjà cicatricielle, et si le patient a compris le principe de l’intervention.

Deux groupes de techniques sont utilisables :

– les lambeaux cutanés locaux de voisinage recouvrant les greffes muqueuses ;

– l’utilisation de la paupière inférieure.

A - LAMBEAUX CUTANÉS ET GREFFES MUQUEUSES :

1- Utilisation de la peau restante de la paupière supérieure :

Trois techniques permettent d’utiliser la peau palpébrale supérieure chez les patients porteurs, en préopératoire, d’un excès cutané palpébral supérieur.

– Le déroulement de la peau palpébrale supérieure, réalisant un lambeau de glissement, par un large décollement cutané : la peau descend verticalement pour couvrir la perte de substance.

Le plan conjonctival est reconstruit par une greffe muqueuse ou par un lambeau conjonctival de paupière inférieure.

– Un lambeau de type Tripier, emportant le plan musculocutané : le lambeau reconstruit le plan cutané du bord libre de la paupière dans sa portion prétarsale.

Le site donneur est alors fermé par une greffe de peau totale ou par un lambeau temporofrontal de type Fricke.

– Les lambeaux musculocutanés à pédicule externe : ils emportent la peau palpébrale supérieure et le muscle orbiculaire.

Toutefois, tracés trop longs, ils exposent à des souffrances distales et peuvent se tubuliser.

Ils résistent mal aux contraintes mécaniques de la reconstruction.

Ces différents lambeaux doivent être maintenus en bonne position par des tarsorraphies temporaires, en suturant le bord libre du lambeau à la paupière inférieure.

Cette immobilisation est maintenue au moins 10 jours, délai indispensable à la prise de la greffe muqueuse sous-jacente.

2- Lambeau frontal sus-sourcilier (Fricke) :

Il s’agit d’un lambeau frontal à pédicule externe tracé horizontalement au-dessus du sourcil.

Il ne possède pas de vascularisation axiale et nécessite une ou plusieurs autonomisations préalables, surtout chez le fumeur.

Lors du tracé initial, la largeur de ce lambeau doit être importante, supérieure à la hauteur de la perte de substance.

En effet, il a tendance à s’épaissir et à se rétracter sur lui-même au fur et à mesure des différents temps d’autonomisation.

Enfin, il doit être prélevé long car il peut survenir une souffrance distale lors de sa mise en place, malgré les autonomisations.

Tessier utilise ce lambeau pour les blépharopoïèses supérieures totales, en reconstruisant le plan conjonctival sous-jacent par une greffe muqueuse.

Il est effectué un deuxième temps opératoire, 3 mois plus tard, en reposant le lambeau et en plaçant une greffe de peau totale directement au contact de la muqueuse du plan conjonctival reconstruit.

3- Lambeau auriculaire en îlot à flux rétrograde :

Suivant les travaux de Pribaz, différentes équipes ont publié l’utilisation des téguments préauriculaires vascularisés par les vaisseaux temporaux superficiels à flux rétrograde.

Cette technique permet d’apporter des téguments au niveau des paupières supérieure, inférieure et du canthus externe.

Elle peut constituer une solution élégante en reconstruction de la paupière supérieure.

B - UTILISATION DE LA PAUPIÈRE INFÉRIEURE :

Trois techniques sont possibles :

– Esser-Mustarde, analogue dans son principe au lambeau d’Estlander Abbe au niveau des lèvres ;

– Cutler-Beard : utilisant un lambeau transfixiant de la paupière inférieure ;

– Dupuy-Dutemps inversé.

1- Technique de Esser-Mustarde :

Elle utilise un lambeau palpébral inférieur de pleine épaisseur, vascularisé par l’artère du bord ciliaire.

Le fragment palpébral prélevé effectue une rotation de 180° dans le plan frontal, il reste rattaché au site donneur par son pédicule pendant 15 jours. Pour des pertes de substance inférieures ou égales à la moitié de la paupière supérieure, un quart de la paupière inférieure seulement est nécessaire.

Le pédicule doit être situé au milieu de la perte de substance.

Le lambeau doit être tracé du côté temporal de ce repère.

La largeur du pédicule doit être de 5mm (l’arcade artérielle est à 3 mm du bord libre).

Le site donneur est fermé directement par suture de pleine épaisseur de la paupière inférieure.

Pour des pertes de substance totales de la paupière supérieure, il est nécessaire de prélever plus du quart de la paupière inférieure.

Mustarde conseille de prélever le lambeau palpébral inférieur en traçant un pédicule du côté où subsiste le maximum de paupière supérieure (c’est-à-dire en interne au niveau de la paupière inférieure s’il subsiste un moignon important de paupière supérieure en dedans également).

La perte de substance palpébrale inférieure résiduelle est ensuite fermée par un lambeau temporojugal dans un deuxième temps, au 15e jour postopératoire.

Certains auteurs situent le pédicule au contraire sur la berge externe du lambeau à l’extrémité d’un lambeau temporojugal.

La reconstruction est alors réalisée en un temps. En raison du risque vasculaire plus important, cette technique est à réserver à des sujets sains et non fumeurs.

2- Technique de Cutler-Beard :

Elle utilise un lambeau palpébral inférieur de pleine épaisseur à pédicule inférieur.

Il s’agit d’une technique en deux temps.

L’incision se situe à 5 mm sous le bord libre de la paupière inférieure, elle est transfixiante, et le lambeau a la forme d’un « U » à pédicule inférieur.

Il passe en arrière du bord libre de la paupière inférieure, et la suture se fait en deux ou trois plans sur les berges de la perte de substance palpébrale supérieure.

Il est nécessaire de laisser ce lambeau en place pendant 6 semaines au moins avant de séparer son pédicule.

Il est prudent de laisser un excès de conjonctive au niveau du bord libre lors de la séparation.

3- Lambeau tarsoconjonctival à pédicule inférieur greffé :

Connu sous le nom de « procédé de Dupuy-Dutemps inversé », ce type de lambeau possède des possibilités réduites par le fait que le tarse de la paupière inférieure est plus étroit qu’à la paupière supérieure, et que la hauteur diminue encore avec l’âge.

Ce procédé est peu employé mais certains auteurs l’utilisent pour des reconstructions de la portion tarsale de la paupière supérieure.

Pertes de substance du canthus interne :

Le choix d’une technique de reconstruction dépend des éléments suivants :

– le ligament palpébral interne est-il en continuité ?

– la perte de substance est-elle axiale par rapport à la fente palpébrale ?

– les voies lacrymales sont-elles endommagées ?

A - CICATRISATION DIRIGÉE :

Elle peut s’utiliser en cas de perte de substance du canthus interne placée dans l’axe de la fente palpébrale, et répartie également sur les paupières inférieure et supérieure.

Lorsque le ligament canthal interne est interrompu, l’extrémité interne des tarses supérieur et inférieur doit être amarrée au périoste orbitaire interne, en direction de la crête lacrymale postérieure.

Ceci se fait au fil de nylon ou au fil lentement résorbable.

Le processus de cicatrisation obéit aux règles générales de la cicatrisation dirigée. Cette technique donne des résultats étonnamment bons pour des pertes de substance jusqu’à 1,5 cm de diamètre.

Elle est utilisable de première intention, ou en secondaire après l’échec d’une autre technique de reconstruction.

Lorsque la perte de substance est trop étendue pour permettre une réinsertion efficace des moignons du tarse à la crête lacrymale postérieure, il est possible d’effectuer une cantholyse externe.

La désinsertion du canthus externe, associée à la libération des insertions du septum sur le pilier orbitaire externe, permet de mobiliser horizontalement l’ensemble des paupières et de rapprocher, en dedans, les tarses de la crête lacrymale.

La perte des attaches normales des tarses à leurs deux extrémités doit faire réserver cette technique à des opérateurs avertis en raison des troubles de la statique des paupières et des déformations de la fente palpébrale qui peuvent en résulter.

B - RECONSTRUCTIONS PAR LAMBEAUX :

Les lambeaux glabellaires, les lambeaux frontaux médians et paramédians sont les plus utilisés pour combler les pertes de substance du canthus interne.

Il est préférable d’utiliser ces lambeaux en lambeaux de rotation dont le pédicule est conservé plutôt que de séparer secondairement le lambeau.

En effet, la conservation d’un pédicule en continuité évite la formation d’une cicatrice circulaire autour du lambeau avec une stase lymphatique à l’origine d’un oedème persistant du lambeau qui prend alors une forme « en boule » très disgracieuse et longue à disparaître.

La face profonde du lambeau doit être amarrée au périoste de l’angle orbitonasal afin que le lambeau se dispose harmonieusement au contact du squelette et ne se tende pas comme une corde en direction du canthus et des paupières.

Les irrégularités liées à la rotation du pédicule sont retouchées sous anesthésie locale, 3 mois plus tard.

Les lambeaux glabellaires peuvent s’associer aux lambeaux prélevés dans le sillon orbitonasogénien, en opposant deux lambeaux tracés suivant la technique d’Imre pour les pertes de substance les plus importantes.

C - QUAND RECONSTRUIRE LES VOIES LACRYMALES ?

Les réparations des voies lacrymales ne sont pas des interventions fréquentes, que ce soit en post-traumatique ou après une résection tumorale.

Les propos de ce chapitre se limitent à la réparation des plaies ou des pertes de substance traumatiques.

La réparation des voies lacrymales a fait des progrès considérables depuis l’apparition des techniques microchirurgicales et l’apparition des tuteurs souples en silicone.

Le cathétérisme rétrograde et le sondage annulaire ont été remplacés par l’intubation directe bicanaliculonasale ou monocanaliculaire moins traumatisante.

1- Épidémiologie :

* Pertes de substance traumatiques :

Les plaies des voies lacrymales constituent une pathologie rare.

L’atteinte de la voie lacrymale gauche chez l’adulte jeune de moins de 30 ans par coup de poing du droitier représente le cas le plus typique.

Les étiologies sont les rixes, les accidents de la voie publique, les morsures de chien et les chutes.

Les deux dernières étiologies prédominent chez l’enfant.

Le canalicule inférieur est le plus souvent atteint, l’atteinte des deux canalicules et du canal d’union est plus rare.

Les lésions du sac et du canal lacrymonasal se rencontrent essentiellement dans les disjonctions craniofaciales (Le Fort II).

Les lésions associées (24 % des cas) sont le plus souvent locorégionales (plaie ou contusion du globe, lésion orbitaire, fracture, atteinte de la poulie du muscle oblique supérieur, fractures craniofaciales et atteintes neurologiques).

L’association plaie des canalicules et plaie du globe est présente dans 16 à 18 % des cas.

Elle est d’autant plus fréquente qu’il existe une plaie du canalicule supérieur (40 %).

* Pertes de substance tumorales :

Les voies lacrymales peuvent être atteintes lors de la résection d’une lésion tumorale.

Les conséquences en sont variables en fonction :

– de la lésion : atteinte d’un ou deux canalicules ;

– de l’étendue de la résection des voies lacrymales.

La résection des voies lacrymales chez le sujet âgé est en général bien supportée, en raison de la diminution progressive des sécrétions lacrymales avec l’âge.

La mise en place d’un bouchon méatique permet en préopératoire d’évaluer l’importance de l’épiphora.

2- Clinique :

Le diagnostic est clinique devant l’anamnèse, la plaie de la portion lacrymale de la paupière, ou des lésions maxillofaciales.

L’examen recherche un décalage entre les méats lacrymaux ou une plaie palpébrale en dedans du point lacrymal.

Le sondage prudent, associé au lavage confirme le diagnostic.

Chez l’enfant, le bilan des lésions sous anesthésie générale peut être nécessaire.

Le bilan locorégional recherche des lésions prioritaires : plaie du globe, traumatismes maxillofaciaux ou neurologiques.

3- Traitement :

* Technique :

L’anesthésie générale s’impose chez l’enfant ou en cas de nécessité d’une intubation bi- ou mono-canaliculonasale.

Le premier temps est l’exploration de la plaie.

L’exposition et la qualité du microscope sont des facteurs importants dans le résultat de la réparation.

La plaie est classée franche ou contuse.

La localisation est externe, moyenne ou interne.

On précise également l’atteinte du canalicule d’union, du sac lacrymal ou du canal lacrymonasal.

La manipulation des canalicules sectionnés et des tissus avoisinants doit être la plus atraumatique possible.

Si l’extrémité latérale du canalicule sectionné est facile à retrouver par sondage, la recherche de l’extrémité médiale est plus difficile.

Pour la retrouver, il est possible de s’aider de sérum mélangé à de la rifamycine en collyre ou de fluorescéine.

Ces solutions sont injectées par le canalicule homolatéral ou dans le sac.

Il faut éviter :

– les sondages itératifs, générateurs de fausse route ;

– l’usage de la pince à griffe trop traumatisante.

La plaie lacrymale est avant tout une plaie palpébrale qui touche la portion lacrymale de la paupière, le tendon médial et les canalicules.

La réparation passe par la solidité de la réparation des tissus sains avoisinants permettant un bon affrontement des berges canaliculaires. Une suture canaliculaire sans tension est alors réalisée.

L’intubation, à l’aide d’une sonde bicanaliculaire, aide à poser les points de suture et permet la contention et le calibrage postopératoire de la suture.

La canthopexie médiale permet de restituer une statique palpébrale de qualité.

Les points de 4 ou 5.0, résorbables ou non, sont positionnés entre le tarse latéral et le tendon canthal médial sur son chef profond.

La suture canaliculaire : les berges du canalicule sont disséquées sur 1 à 2 mm.

Trois à quatre points de Monofil de 8 à 10.0 sont mis en place sur le canalicule (de façon identique à une suture vasculaire microchirurgicale).

Le positionnement des fils de suture canaliculaires est réalisé avant la mise en place des points de canthopexie.

La suture des plans profonds, musculaire et tarsal permet le rapprochement des berges canaliculaires dont l’affrontement doit être réalisé sans tension.

Classiquement l’intubation n’est pas nécessaire en cas de plaie franche du tiers externe du canalicule.

L’intubation annulaire à l’aide d’une sonde queue de cochon est actuellement abandonnée.

S’il existe une atteinte des deux canalicules, une atteinte du canal d’union ou du sac lacrymal, une intubation bi-canaliculo-nasale ou mono-canaliculo-nasale est nécessaire.

En cas d’atteinte d’un seul canalicule, si la plaie est contuse, si le tiers médian est atteint, une sonde mini-mono-canaliculaire est utilisée.

* Indications :

En traumatologie, le retard thérapeutique diminuerait les chances de guérison.

Dès le diagnostic posé, l’intervention doit être programmée dans les 12 à 48 heures en fonction de l’état général du patient.

Toutes les plaies ou pertes de substance des voies lacrymales doivent être réparées ou au moins placées en urgence sur des fils tuteurs en silicone, par intubation bi-canaliculo-nasale.

En carcinologie, les reconstructions des voies lacrymales sont exceptionnellement indiquées.

Les greffes veineuses ou artérielles, même si elles restent perméables à long terme, sont peu fonctionnelles.

Les matériaux étrangers (tube plastique ou verre) sont à l’origine de troubles fonctionnels, dus notamment à l’irruption des sécrétions nasales lors du mouchage.

Les ouvertures directes des voies lacrymales ou de la muqueuse du canthus interne dans les fosses nasales sont invalidantes.

Pertes de substance du canthus externe :

Elles sont rares, et il faut distinguer les pertes de substance superficielles des pertes de substance où le ligament canthal externe est interrompu.

A - PERTES DE SUBSTANCE SUPERFICIELLES :

Les lambeaux de rotation, prélevant la peau et le muscle orbiculaire au niveau de la paupière supérieure, permettent de fermer la plupart des pertes de substance.

Un tracé de type LLL, à pédicule externe, convient particulièrement en prélevant l’excès cutané palpébral supérieur, de plus en plus abondant en avançant en âge.

B - PERTES DE SUBSTANCE COMPLEXES :

Il faut alors :

– reconstruire la perte de substance conjonctivale ;

– fermer la perte de substance cutanée habituellement trop étendue pour utiliser un petit lambeau local ;

– pallier la perte de substance du ligament canthal externe par des procédés de soutien de la paupière inférieure.

1- Reconstruction tarsoconjonctivale :

Le déploiement du cul-de-sac conjonctival supérieur suffit dans les cas les plus limités. Les greffes de muqueuse buccale fournissent pour les pertes de substance étendues une grande surface de muqueuse souple et de bonne qualité.

2- Reconstruction cutanée :

Elle se fait à partir de lambeaux prélevés au niveau de la tempe, de la région sus-sourcilière, ou du cuir chevelu.

Lambeaux cutanés temporaux : il s’agit de lambeaux de rotation qui amènent des téguments prélevés en arrière et au-dessus du sourcil.

Le danger de ce prélèvement est le rameau frontal du VII.

La zone donneuse est fermée par une greffe de peau totale.

Lambeaux de cuir chevelu : prélevés sur un pédicule inférieur ou même en îlot, ils ont une vascularisation axiale sur les vaisseaux temporaux superficiels.

Ils sont fiables et apportent un tégument abondant, mais épais et pileux.

Lambeaux de fascia temporalis greffé : ces lambeaux sont également axés sur les vaisseaux temporaux superficiels. Ils couvrent parfaitement le canthus externe et sont très fiables à condition de ne pas franchir la ligne médiane lors du prélèvement.

La couverture par une greffe de peau totale se fait secondairement, pour éviter de comprimer l’extrémité du lambeau par un bourdonnet.

Ils donnent, dans les mains des auteurs, des résultats peu satisfaisants en raison d’une tendance importante à la rétraction.

Quelle que soit la technique utilisée, la fente palpébrale n’est pas reconstituée lors du premier temps de couverture de la perte de substance.

Ce n’est que lorsque le lambeau s’est assoupli et incorporé au site receveur que l’ouverture de la fente palpébrale en dehors se fait en deux ou plusieurs étapes.

En effet :

– l’exérèse initiale a souvent emporté la glande lacrymale et l’ouverture de la fente palpébrale entraîne une souffrance due à la sécheresse oculaire.

Ceci a pu nécessiter la fermeture ultérieure d’une fente pourtant esthétiquement réussie ;

– l’ouverture de la fente palpébrale, en dehors, en l’absence de squelette tarsal, provoque l’affaissement de la partie externe de la reconstruction palpébrale inférieure.

Il est alors nécessaire de placer un greffon muqueux palatin ou chondromuqueux nasal en l’amarrant en dehors au périoste à 2 mm en arrière du rebord orbitaire externe.

Pertes de substance du bord libre palpébral :

Les pertes de substance du bord libre n’emportant que le bord ciliaire sont rares, le plus souvent sans conséquences fonctionnelles.

Elles sont disgracieuses et font l’objet d’une demande esthétique de la part des patients.

A - INFÉRIEURES À UN QUART DE LA LONGUEUR DE LA PAUPIÈRE :

Elles font l’objet d’une résection suivie de sutures directes suivant la règle de Mustarde.

B - SUPÉRIEURES À UN QUART DE LA LONGUEUR DE LA PAUPIÈRE :

Mustarde propose d’allonger la paupière supérieure dans le sens vertical en combinant :

– une greffe chondromuqueuse à la partie supérieure du tarse, permettant de mobiliser vers le bas le plan tarsoconjonctival ;

– une greffe cutanée est placée au-dessus du sillon palpébral supérieur pour descendre le plan musculocutané jusqu’au niveau idéal du bord libre.

L’auteur ne précise pas comment gérer les insertions du releveur de la paupière supérieure au tarse et à la peau.

Ce procédé restaure le niveau du bord libre palpébral mais n’apporte pas de cils.

La technique de Hubner consiste à prélever (un ou) des greffons tarsoconjonctivaux incluant le bord ciliaire.

Il est possible de prélever ainsi un quart de la longueur totale de chaque paupière.

Théoriquement, les trois quarts du bord ciliaire peuvent être ainsi reconstruits en greffes libres composées, à condition de disposer d’un plan musculocutané antérieur qui recevra les greffons.

Reconstructions bipalpébrales :

Elles sont complexes et rares.

La paupière supérieure doit être reconstruite en priorité en raison de son rôle protecteur de la cornée.

Chaque fois que possible, les culs-de-sac conjonctivaux supérieur et inférieur sont mobilisés et suturés temporairement en avant de la cornée.

Une greffe de peau totale placée par-dessus permet d’assurer la cicatrisation et la protection du globe.

L’ouverture de la fente palpébrale se fera par étapes.

Sinon, une greffe muqueuse doit être couverte d’un lambeau.

Ensuite, le lambeau est enlevé en paupière supérieure et remplacé par une greffe de peau totale.

La fente palpébrale sera ouverte progressivement avec prudence.

Conclusion :

En 1952, Fox concluait déjà : « La pléthore de techniques dont dispose le chirurgien constitue une mise au point intéressante mais elle est source de confusion.

« Comme dans d’autres domaines, chaque chirurgien a tendance à utiliser les techniques qui ont donné de bons résultats dans ses mains, et à privilégier celles qui lui paraissent les plus simples.

« En résumé, il n’y a pas de règle en reconstruction palpébrale.

« Aucun chapitre de livre ne peut faire plus que d’apporter une petite contribution à la richesse de l’expérience accumulée par les autres ».

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