Introduction :

Les paralysies laryngées posent des problèmes différents selon qu’elles sont unilatérales ou bilatérales.

Dans le cas de paralysie unilatérale, il s’agit de la prise en charge d’un trouble fonctionnel responsable de dysphonie, alors que les paralysies bilatérales, selon qu’elles sont complètes ou non, confrontent le praticien à un problème d’ordre respiratoire.

Le traitement est donc différent selon ces deux cas, mais les problèmes occasionnés sont toujours difficiles à résoudre, même si le développement de la chirurgie endoscopique a beaucoup fait progresser les traitements.

Paralysies laryngées unilatérales :

Étiologie :

Les troubles de mobilité unilatéraux que l’on peut être amené à traiter chirurgicalement sont le plus souvent d’origine périphérique.

La corde vocale se place en position médiane ou paramédiane ou en abduction complète.

Les principales causes sont traumatiques, accidentelles par traumatisme laryngé (intubation) ou lors d’un geste opératoire (chirurgie thyroïdienne, chirurgie nerveuse cervicale, chirurgie thoracique pour les lésions du nerf récurrent gauche), ou volontaires par section délibérée du nerf récurrent ou du nerf vague dans ses portions cervicales et thoraciques.

On peut être amené à prendre en charge des patients traités pour une affection cancéreuse guérie ou stabilisée (cancer bronchique, thyroïdien).

Il existe enfin d’autres causes beaucoup plus rares qu’il est difficile de prouver (atteintes infectieuses).

La symptomatologie est dominée par la dysphonie.

La voix est soufflée, peu sonorisée et constitue la principale sinon l’unique plainte du patient.

La compensation souvent partielle par la corde vocale controlatérale entraîne un forçage vocal.

Ces facteurs peuvent déterminer un handicap personnel ou professionnel important, entraînant une limitation des activités de communication ou de chant.

L’examen s’applique à visualiser la position plus ou moins latérale de la corde vocale ; si la paralysie est installée depuis un certain temps, on observe une diminution de la masse musculaire de la corde, une diminution de la tension cordale et une légère bascule antérieure de l’aryténoïde.

Les deux champs glottiques sont asymétriques et ne peuvent vibrer de façon synchrone en stroboscopie.

Les interventions que l’on propose vont donc viser à limiter la fuite glottique en médialisant la corde vocale paralysée et éventuellement à augmenter la tension cordale.

Évaluation préopératoire :

Tous les patients doivent être bilantés de la manière la plus complète possible en préopératoire.

Une évaluation laryngée par laryngoscopie directe et indirecte, complétée par des enregistrements de séquences vidéo, est devenue indispensable.

Elle permet une appréciation précise de la dynamique laryngée en phonation et de la fuite phonatoire.

On pratique en plus actuellement une appréciation objective de la voix (amplitude, moyenne, fréquence fondamentale, jitter, temps maximal de phonation, débit d’air buccal).

Techniques chirurgicales :

A - MÉDIALISATION PAR VOIE EXTERNE : THYROPLASTIE

La correction chirurgicale de la paralysie laryngée unilatérale symptomatique a ses origines au début du XXe siècle, puisque dès 1915, Payr propose la première technique de laryngoplastie, en réalisant sur l’aile thyroïdienne un lambeau cartilagineux à charnière antérieure qu’il impacte à l’intérieur du larynx pour médialiser la corde paralysée.

Mais la technique n’est pas poursuivie car la correction obtenue est insuffisante.

Seiffert en 1942, puis Meurman en 1952 modifient la technique de Payr en utilisant un greffon cartilagineux prélevé sur cadavre frais pour le premier et autologue pour le second.

Ce greffon est inséré entre l’espace paraglottique et l’aile thyroïdienne, en regard de la corde vocale, par thyrotomie paramédiane.

Des problèmes d’effraction muqueuse, d’oedème laryngé nécessitant une trachéotomie en urgence, d’infection et d’extrusion du greffon compliquent cette technique.

Opheim en 1955 publie une observation où il introduit un fragment cartilagineux, prélevé sur le bord supérieur de l’aile thyroïdienne, dans l’espace paraglottique, mais un hématome postopératoire limite le succès de l’intervention.

Guerrier, en 1962, décrit la laryngoplastie telle que nous la pratiquons encore aujourd’hui.

La médialisation de la corde vocale est obtenue en impactant dans l’espace paraglottique en souspérichondral un volet cartilagineux rectangulaire taillé dans l’aile thyroïdienne et maintenu en place par une pièce cartilagineuse prélevée sur le bord supérieur de l’aile thyroïdienne.

C’est Isshiki qui va formaliser les différentes techniques de laryngoplastie en 1974.

Quatre types de thyroplastie sont décrits en fonction du mécanisme de la dysphonie à traiter, le type I correspondant à la médialisation de la corde vocale.

La fixation de l’embarrure du fragment cartilagineux est réalisée au moyen d’un implant en silicone.

La thyroplastie de type I a été ensuite reprise et plus ou moins modifiée.

1- Technique opératoire :

Ce geste peut être réalisé plus ou moins facilement sous anesthésie locale avec une prémédication, mais on a assez souvent recours à une anesthésie générale.

On reproche à l’anesthésie générale l’intubation trachéale qui gêne la médialisation aryténoïdienne, empêche la vérification endoscopique peropératoire. L’opération peut être faite éventuellement sous jet ventilation.

Le patient est placé en décubitus dorsal avec un léger billot sous les épaules, la tête tournée du côté opposé à l’hémilarynx immobile.

Incision cutanée : horizontale ou légèrement curviligne, longue de 4 cm, latéralement à mi-hauteur de l’aile thyroïdienne.

Exposition de l’aile cartilagineuse thyroïdienne : le muscle sternocléido- hyoïdien est sectionné le plus bas possible et récliné vers le haut.

Le muscle sternothyroïdien est légèrement décollé et récliné vers l’arrière.

Ainsi, l’aile thyroïdienne est exposée dans sa partie purement laryngée entre l’angle antérieur en avant, les bords supérieur et inférieur en haut et en bas, et en arrière la crête oblique.

Réalisation de la fenêtre cartilagineuse : de forme rectangulaire à grand axe horizontal, la fenêtre cartilagineuse est tracée sur une ligne située à mi-hauteur entre l’angle de l’échancrure thyroïdienne et le bord inférieur du cartilage.

Ses dimensions sont chez l’homme de 5 mm de largeur pour 12 mm de long et chez la femme de 4 mm de large pour 10 mm de long.

Le bord supérieur de la fenêtre doit se positionner en regard du bord supérieur de la corde vocale, sur une ligne située à mi-chemin entre le fond de l’échancrure thyroïdienne et le bord inférieur du cartilage.

Chez l’enfant et la femme, le cartilage peut être sectionné au bistouri en prenant garde de ne pas léser le périchondre interne.

On utilise ensuite un décolleur mousse pour finir de libérer le volet cartilagineux.

Chez l’homme, l’ossification cartilagineuse peut rendre nécessaire l’utilisation d’une scie fine ou d’un foret.

Une fois le volet totalement libéré, il est impacté à l’intérieur et maintenu par une ou plus volontiers aujourd’hui deux pièces cartilagineuses préalablement prélevées au bord supérieur de l’aile thyroïdienne.

Les fragments cartilagineux sont placés verticalement en dehors du périchondre thyroïdien, l’un antérieur, l’autre postérieur bloquant en dedans l’aile thyroïdienne impactée.

Le fragment postérieur est taillé légèrement plus volumineux que l’antérieur pour avoir un effet plus important à la partie postérieure de l’espace paraglottique afin de bien médialiser l’aryténoïde.

Les muscles sous-hyoïdiens sont suturés et la fermeture effectuée en deux plans sur drainage aspiratif.

2- Problèmes techniques :

La thyroplastie de type I, simple dans sa description, reste de réalisation délicate, avec un résultat conditionné par plusieurs paramètres d’ordre technique.

* Repérage du niveau de la corde vocale :

Si le tracé de la fenêtre cartilagineuse est trop haut situé, l’impaction se fait au niveau du ventricule ou de la bande ventriculaire.

Si ce tracé est trop bas, la médialisation s’effectue en sous-glotte dans le cône élastique.

Plusieurs modèles de repérage anatomique ont été proposés pour remédier à cette incertitude de situation du niveau de la corde vocale.

Isshiki situe la corde vocale sur une ligne horizontale passant à mi-chemin entre le fond de l’échancrure thyroïdienne et le bord inférieur du cartilage.

Koufman considère cette ligne comme le repère du bord supérieur de la corde vocale et situe à ce niveau la limite supérieure de la fenêtre cartilagineuse.

Meiteles, après une étude anatomique du larynx, donne comme repère une ligne qui s’étend de la mi-hauteur du cartilage sur la ligne médiane jusqu’à la jonction des deux tiers supérieurs et du tiers inférieur du bord postérieur de l’aile thyroïdienne.

En fait, il existe des différences anatomiques individuelles.

Aussi, il a été proposé de localiser la corde vocale au moyen d’aiguilles fines transfixiant l’aile thyroïdienne et dont le positionnement dans la lumière laryngée est contrôlé par nasofibroscopie souple.

Ce système de repérage peut avoir un intérêt chez les patients aux antécédents de thyrotomie ou de traumatisme laryngé.

* Situation et dimensions de la fenêtre cartilagineuse :

La hauteur et la largeur de la fenêtre peuvent être établies au moyen d’une formule qui tient compte des dimensions de l’aile thyroïdienne. Koufman retrouve habituellement les dimensions suivantes : 5-6 mm sur 12-15 mm chez l’homme, et 4-5 mm sur 10- 12 mm chez la femme.

Selon la technique d’Isshiki, des dimensions de 5 mm sur 10 mm, qui sont en rapport avec le type d’implant en silicone, sont le plus couramment utilisées.

La limite antérieure de la fenêtre doit se trouver à 5-7 mm de la ligne médiane.

Il n’est pas nécessaire de médialiser trop la partie antérieure de la corde vocale et le décollement du périchondre interne très fin à proximité de la commissure antérieure expose à une déchirure.

C’est principalement l’impaction du tiers postérieur de la corde vocale qui corrige la fuite.

* Médialisation de la corde vocale :

Sous anesthésie locale, il est possible d’ajuster le degré d’impaction du fragment cartilagineux en demandant au patient de vocaliser afin d’obtenir la meilleure voix possible.

On peut s’aider d’un nasofibroscope relié à une caméra vidéo pour contrôler le résultat anatomique.

La tête du malade doit être en position neutre, le larynx en position physiologique.

Sous anesthésie générale, une vérification laryngoscopique apparaît indispensable sur larynx extubé.

* Contention du fragment cartilagineux impacté :

Elle est effectuée au moyen de deux autres fragments cartilagineux prélevés au bord supérieur de l’aile thyroïdienne et dont les dimensions sont adaptées à celles de la fenêtre.

L’épaisseur de ce deuxième fragment est ajustée en fonction de l’importance de l’impaction à réaliser.

Après décollement du feuillet périchondral interne, plus important à la partie supérieure de la fenêtre, le greffon est introduit en position verticale, en le poussant vers le haut.

Une fois son extrémité supérieure totalement insérée, le greffon est ramené vers le bas avec une pointe ou un microcrochet de façon à le bloquer verticalement selon un dispositif en croix.

Deux taquets cartilagineux sont ainsi positionnés pour bien répartir la pression d’impaction.

Ce système empêche tout déplacement secondaire.

Il faut surcorriger l’adduction de la corde vocale paralysée car l’oedème postopératoire, inévitable, augmente temporairement le volume de l’hémilarynx.

3- Variantes techniques :

L’utilisation de fragments cartilagineux pour assurer le maintien souffre quelques inconvénients : le volume et la forme des fragments cartilagineux sont peu malléables, le positionnement et le blocage du fragment peuvent être difficiles.

D’autre part, il existe une certaine résorption dont on ne peut prédire l’importance.

Mais ce matériel a l’avantage d’être très bien toléré. Pour pallier à ces inconvénients, il a été développé des implants en silicone.

De nombreux types, de forme et de taille variables, ont été mis au point ces dernières années.

Tous sont de forme asymétrique triangulaire pour médialiser en priorité le tiers postérieur de la corde vocale.

Ils peuvent être préformés et s’utiliser avec une instrumentation spécifique, ou découpés dans un bloc de Silastic en peropératoire.

Des prothèses en silicone sont utilisées en retirant le fragment cartilagineux de l’aile thyroïdienne ; la prothèse est insérée dans l’espace créé et maintenue emboîtée dans la fenêtre cartilagineuse par son élasticité.

La taille de la fenêtre cartilagineuse est prédéterminée en fonction de la grosseur du taquet en silicone que l’on souhaite mettre en place.

Ces implants en silicone ont l’intérêt de pouvoir être retirés plus ou moins facilement, et ainsi de permettre la mise en place de la prothèse la plus adaptée.

On peut rapporter l’utilisation de différents matériaux autres que le silicone tels que des bandelettes de Gore-Tex ou des implants en céramique ou en titane.

4- Complications :

Les complications semblent peu fréquentes.

Ont été rapportés des oedèmes laryngés, des hématomes postopératoires, responsables d’une dyspnée obstructive nécessitant rarement une trachéotomie.

À distance de l’intervention, des cas de migration de l’implant ou de laryngostome ont été rapportés.

5- Résultats :

Plusieurs méthodes subjectives d’évaluation sont décrites.

Sur une échelle de qualité vocale, plus de 80 % des patients s’estiment satisfaits de la qualité de leur voix après thyroplastie.

Les patients apprécient l’amélioration de l’intensité de la voix projetée, la baisse de la fatigabilité vocale.

Ces résultats assez favorables contrastent avec les résultats d’analyse vocale.

La persistance d’une fuite glottique est retrouvée dans 79 % des cas, même si celle-ci n’est fonctionnellement gênante que pour 26 % des patients.

La mesure du débit d’air buccal, qui mesure la compétence du sphincter glottique, demeure abaissée dans la plupart des cas.

À long terme, on peut observer une certaine détérioration vocale quelques mois après l’intervention, due à une rétraction progressive de la corde médialisée laissant réapparaître une béance postérieure.

Une résorption du cartilage thyroïdien au contact de l’implant pourrait aussi se produire et diminuer les résultats vocaux.

L’imagerie par résonance magnétique peut s’avérer, dans ces cas, utile pour déterminer les causes et préciser les corrections à apporter.

B - MÉDIALISATION PAR ADDUCTION ARYTÉNOÏDIENNE :

Cette technique vise à mobiliser le cartilage aryténoïde vers la ligne médiane.

En 1948, Morisson propose l’opération inverse de King qui permet le déplacement et la fixation de l’aryténoïde en position médiane.

Par la suite, Montgomery décrit une technique d’arthrodèse cricoaryténoïdienne réalisée par thyrotomie médiane.

Les problèmes liés à la fixation du cartilage font abandonner ce procédé.

En 1978, Isshiki, après analyse de ses échecs de thyroplastie, met au point une technique d’adduction de l’aryténoïde qui vise à la rotation médiale de l’aryténoïde.

Celle-ci lui permet de traiter des patients présentant une large fuite postérieure ou un décalage de hauteur des deux cordes vocales.

L’adduction de l’aryténoïde permet une remise en tension et corrige la différence de niveau en abaissant le processus vocal de la corde paralysée.

Cette technique est toutefois d’exécution délicate.

De plus, l’irréversibilité du geste, par le traumatisme articulaire occasionné, et un taux de complications postopératoires plus important qu’après une thyroplastie obligent à bien étudier chaque indication.

1- Technique opératoire :

L’intervention se déroule sous anesthésie locale, pour pouvoir moduler l’importance de la médialisation aryténoïdienne en fonction de la voix en peropératoire.

L’intubation trachéale interdit cette intervention, l’appui de la sonde d’intubation empêchant la rotation de l’aryténoïde.

L’incision cutanée est pratiquée à la même hauteur, mais s’étend légèrement plus latéralement.

* Exposition du bord postérieur de l’aile du cartilage thyroïde :

Il est exposé après section de la moitié du muscle sternohyoïdien et réclinement du muscle constricteur moyen. Un crochet maintient l’aile thyroïdienne en avant et le périchondre est incisé verticalement le long du bord de l’aile thyroïdienne.

Chez l’homme, où la largeur de l’aile thyroïdienne est importante, on peut être obligé de sectionner la corne inférieure et supérieure du cartilage thyroïde ou toute l’aile thyroïdienne à 1 cm environ de son bord postérieur.

Ceci a pour objectif de ménager un abord de l’aryténoïde suffisamment large.

On peut recommander d’exposer l’articulation cricothyroïdienne, surtout si l’on pratique la section de la petite corne du cartilage thyroïde, car c’est un bon repère pour localiser le processus musculaire.

* Localisation du processus musculaire de l’aryténoïde :

Son repérage est difficile et Isshiki décrit quatre repères qui peuvent aider à sa découverte :

– la projection de la corde vocale sur l’aile thyroïdienne, qui est au même niveau ;

– l’articulation cricothyroïdienne, qui est située à moins de 1 cm ;

– le bord supérieur du cartilage cricoïde, qui indique son niveau ;

– la proéminence du processus musculaire, qui est palpable.

Les fibres musculaires du cricoaryténoïdien postérieur et du thyroaryténoïdien latéral, que l’on voit bien, convergent vers l’articulation cricoaryténoïdienne et aident ainsi au repérage.

Durant ce temps, il faut veiller à maintenir vers le haut le sinus piriforme qui peut recouvrir l’articulation.

* Ouverture de l’articulation cricoaryténoïdienne :

L’ouverture de l’articulation met en évidence une structure d’aspect brillant et blanc.

L’ouverture de l’articulation facilite le passage du fil au travers du muscle et du cartilage ; elle entraîne une ankylose de l’articulation qui maintient la position du cartilage après mobilisation.

On utilise un fil de 3-0 ou 4-0, non résorbable, qui doit être passé assez profondément dans le muscle et le cartilage pour maintenir durablement l’aryténoïde.

Si la béance est importante, on peut être amené à ouvrir largement la partie postérieure de l’articulation cricoaryténoïdienne pour accentuer la médialisation.

La correction du déplacement vertical de l’aryténoïde est difficile à apprécier mais semble être un facteur important de la réussite fonctionnelle de l’intervention.

Aussi, pour favoriser la bascule de l’aryténoïde, il a été proposé un deuxième fil de maintien, passé à la partie postérieure de l’aryténoïde et serré sur le cricoïde ou la corne inférieure du cartilage thyroïde.

* Suture et traction :

Ces deux actions déterminent la position de l’aryténoïde.

Il faut déterminer au mieux la direction des fils et l’emplacement des deux orifices à faire dans le cartilage thyroïde.

Il faut que l’un soit au tiers antérieur et l’autre à la moitié de l’aile thyroïdienne (5 et 10 mm de la ligne médiane), à 1 ou 2mm en dessous du niveau de la corde vocale.

On doit veiller, lors du placement des pertuis à effectuer dans le cartilage thyroïde, à ce qu’ils n’interfèrent pas avec une possible thyroplastie de type I.

L’aile thyroïdienne est remise en place médialement, un fibroscope est introduit par la narine, et la traction à exercer sur les fils est réglée au cours de la phonation, jusqu’à limiter la fuite glottique et améliorer la voix.

On peut aider à la mobilisation en comprimant l’aile thyroïdienne latéralement et en avant, ou en faisant une approximation cricothyroïdienne.

Une tension excessive est décelable en fibroscopie car la corde devient arquée, l’apophyse vocale dépassant la ligne médiane.

Si malgré une tension correcte il persiste une fuite, il faut coupler la technique avec un déplacement médian de la corde vocale.

Sinon, les fils sont serrés sur un fragment de Silastic.

2- Complications :

Le repérage du processus musculaire de l’aryténoïde peut entraîner quelques complications, en particulier l’ouverture du sinus piriforme.

Celui-ci peut recouvrir l’articulation cricoaryténoïdienne.

On doit donc veiller, avant d’ouvrir l’articulation, à bien palper le plan dur qui indique son emplacement.

Le sinus piriforme doit, le cas échéant, être maintenu récliné vers le haut.

La qualité du cartilage thyroïde qui va assurer le maintien des fils de traction est un élément important à prendre en compte.

Une dislocation du cartilage thyroïde pendant son maintien en avant compromet l’intervention.

Si le cartilage est trop large, il ne faut pas hésiter à le sectionner en avant de son bord postérieur.

Cette manoeuvre donne un accès suffisant à l’articulation cricoaryténoïdienne et limite l’écartement.

Il est important de ne pas surcorriger en amenant le processus vocal au-delà de la ligne médiane, car le résultat vocal est alors mauvais.

Si l’on n’arrive pas à obtenir une voix satisfaisante en réglant la tension sur les fils, on peut avoir recours à trois méthodes : une approximation aryténoïdienne qui médialise légèrement la corde vocale, une ouverture plus importante de l’articulation cricoaryténoïdienne, ou la combinaison avec une thyroplastie.

3- Résultats :

Il existe peu de travaux rapportant des résultats sur des séries conséquentes.

Il s’agit d’une intervention dont les indications sont assez rares, et elle est peu proposée en première intention.

Mais les résultats rapportés semblent excellents pour des cas bien choisis.

Elle peut être couplée ou complétée avec des techniques d’injection, surtout pour les cas où il existe une rétraction de la partie membraneuse de la corde vocale.

C - MÉDIALISATION PAR VOIE ENDOSCOPIQUE : INJECTIONS INTRALARYNGÉES

L’idée de médialiser la corde vocale paralysée est ancienne, datant du début du XXe siècle.

Bruning, en 1911, met au point une seringue spéciale pour l’injection de paraffine.

Cette méthode fut ensuite abandonnée à cause des effets secondaires, en particulier les paraffinomes et les embolies qui survinrent.

Différents produits furent testés ensuite, en particulier le Gelfoamt qui a l’inconvénient d’être résorbé assez rapidement.

On attend trois caractéristiques du produit à injecter : qu’il soit bien toléré par le tissu qui le reçoit, qu’il ne soit pas résorbé, qu’il soit suffisamment malléable pour être injecté.

1- Injection de Téflon :

C’est le Téflon qui, à partir de 1960, fut utilisé.

Ce produit composé de particules de 50 à 100 µm a l’avantage d’être inerte dans l’organisme qui le résorbe peu.

Les résultats rapportés sont dans la majorité des cas corrects, mais des effets secondaires ont été observés, en particulier une inflammation chronique par corps étranger, une tendance à la formation de nodules et la possibilité de migration et d’obstruction respiratoire.

Le bord libre de la corde vocale peut prendre un contour irrégulier, modifiant les vibrations vocales.

L’injection se pratique plutôt sous anesthésie générale, à l’aide d’un pistolet à piston cranté.

Il est recommandé d’injecter en un seul point, à 2 mm en avant et en dehors de l’apophyse vocale, un volume de 1,5 à 3 mL.

L’appréciation du volume à injecter est en fait empirique et sous contrôle visuel.

On peut également injecter en un deuxième point au tiers moyen.

L’injection doit se faire dans le muscle vocal.

Il faut veiller à ne pas être trop en profondeur ou trop superficiel et à ne pas transfixier la corde car le produit se dépose alors en sous-glottique.

Les complications de cette technique sont rares, mais il a été rapporté des détresses respiratoires par obstruction laryngée due à un oedème glottique ou à des volumes injectés trop importants, des granulomes qui semblent être la conséquence d’une injection trop superficielle.

La voix, immédiatement après l’injection, retrouve une certaine puissance, la fuite glottique est beaucoup moins importante.

Ces résultats ont tendance à se dégrader ultérieurement par la résorption de la glycérine constituant la pâte du produit.

Il est aussi reproché au Téflon de rendre la corde vocale rigide et de ne pas permettre de bonnes vibrations en phonation.

2- Injection de collagène :

Ce produit a suscité beaucoup d’intérêt.

Il a été ces dernières années le produit de référence des injections intracordales.

Les produits commercialisés en France, d’origine bovine, ont été retirés en partie à cause des risques liés aux injections de produits allogènes.

Certains, d’origine bovine, restent commercialisés mais n’ont pas d’autorisation de mise sur le marché pour les injections intracordales.

Ces restrictions peuvent être contournées en pratiquant des injections de collagène autologue obtenu à partir de la graisse du patient.

Mais le coût d’une telle mesure semble interdire son utilisation en pratique courante.

Les résultats rapportés étaient bons, tous les patients étant améliorés, la plupart considérablement.

Il pouvait exister des réactions allergiques qui obligeaient à la pratique préalable de tests sous-cutanés, mais le produit était en général bien toléré.

3- Injection de bioplastique :

Ce sont des particules solides de silicone élastomère (polydiméthylsiloxane), en suspension dans un gel vecteur.

Le produit s’emploie avec un pistolet adapté sur lequel on monte la seringue de 1,3 mL.

L’injection se fait à la jonction du tiers postérieur et du tiers moyen de la corde vocale, en sous-muqueux et éventuellement en intramusculaire à la partie antérieure de la corde, jusqu’à obtenir un bombement suffisant.

Les résultats phonatoires de ce produit sont identiques à ceux du collagène.

Le produit est très bien toléré et devrait faire prochainement l’objet de publication de résultats.

4- Injection de graisse autologue :

Cette technique est d’introduction récente.

C’est après des travaux préliminaires chez le chien que son utilisation chez l’homme commence, en 1991 et 1992.

La graisse autologue peut être transplantée dans n’importe quel endroit de l’organisme où elle s’incorpore au tissu qui la reçoit sans entraîner de réaction à corps étranger.

De petites quantités de produit injectées se revascularisent rapidement au contact des tissus adjacents.

Ce matériau autologue a donc l’intérêt d’entraîner très peu d’effets secondaires, mais il est en partie résorbé par l’organisme et il est impossible d’en prédire l’importance.

Des études ont montré la persistance d’environ 20 % du produit dans les cordes vocales de chien.

Pour compenser la résorption, il est donc recommandé de surcorriger.

La graisse est prélevée au niveau abdominal par une canule à liposuccion ou une seringue de 14 G montée sur une seringue de 50 mL qui permet une pression suffisante pour aspirer la graisse.

La pression ne doit pas être trop importante pour ne pas endommager les cellules, mais malgré ces précautions, environ la moitié des adipocytes prélevés sont endommagés.

On peut estimer à 90 % la viabilité des adipocytes prélevés non traumatisés.

Il est nécessaire de prélever environ 4 cm3.

La graisse est placée ensuite dans le fût d’un pistolet à injection muni d’un piston cranté.

On peut également prélever la graisse par excision.

Aucune étude n’a montré une meilleure conservation des cellules par l’une ou l’autre méthode.

L’injection est effectuée sous microlaryngoscopie en suspension, patient sous anesthésie générale et intubé ou sous anesthésie locale avec sédation.

L’injection est pratiquée en trois points dans le muscle vocal (thyroaryténoïdien), jusqu’à obtenir un aspect concave du bord libre de la corde qui est le témoin de la surcorrection.

Une antibiothérapie peropératoire est prescrite.

Aucune restriction vocale postopératoire ne semble nécessaire.

La qualité vocale obtenue est le plus souvent excellente, la corde vocale conservant de bonnes qualités vibratoires.

La graisse, même si une quantité non négligeable est résorbée, peut être mise en évidence histologiquement plusieurs mois après l’injection.

5- Limitations des injections intracordales :

Ces méthodes rapides, simples, pratiquées sous laryngoscopie en suspension, nécessitent cependant une exposition suffisante du larynx.

Il existe quelques limites à leur emploi.

La principale est l’impossibilité d’arriver à obtenir une fermeture postérieure suffisante.

Même dans le cas d’injection satisfaisante, il persiste toujours une béance postérieure due à la position en abduction de l’aryténoïde.

Elle peut être la cause d’une détérioration vocale ultérieure.

Cette béance est éventuellement compensée par la bascule de l’aryténoïde saine, mais seule une technique d’adduction aryténoïdiennne peut complètement améliorer la configuration de la glotte postérieure.

L’autre problème est la difficulté d’injecter le produit exactement dans l’espace voulu, surtout en cas d’atrophie cordale ou de perte de substance due à une chirurgie.

Dans ces cas, le tissu cicatriciel peut empêcher la médialisation correcte, empêcher la répartition du produit injecté dans la corde qui s’agglutine au point d’injection, donnant un aspect bosselé au bord libre de la corde vocale.

D - RÉINNERVATIONS :

1- Anastomoses nerveuses :

Elles sont du domaine de la chirurgie expérimentale et n’ont pas pour l’instant d’implications cliniques en dehors de cas très particuliers.

2- Lambeau neuromusculaire :

Dérivée de la description de Tucker, cette technique est surtout utilisée pour les paralysies bilatérales, mais a été utilisée pour les paralysies unilatérales en implantant le pédicule neuromusculaire dans le muscle thyroaryténoïdien latéral.

* Technique :

On repère le tendon du muscle omohyoïdien et sa branche motrice provenant de la branche descendante du XII.

On peut effectuer un test de stimulation du nerf à 1 mA pour vérifier la contraction musculaire.

On prélève un fragment de muscle d’environ 2-3 cm, l’aile thyroïdienne est exposée et un fragment de cartilage et son périchondre interne sont retirés en regard de la corde vocale.

Le muscle thyroaryténoïdien latéral ainsi exposé, on suture le fragment neuromusculaire.

Il a été montré par des prélèvements histologiques la réalité de la réinnervation.

D’après Tucker, les résultats sont bons puisqu’il est rapporté 88 % de remobilisation, soit complète avec une adduction et une abduction, soit partielle avec une adduction constante.

Indications :

Le traitement dépend du degré d’abduction de la corde vocale et de l’étiologie.

L’importance de la dysphonie est fonction de la fuite phonatoire et de l’atrophie cordale.

En cas de dénervation, la corde va progressivement s’atrophier et la dysphonie sera d’autant augmentée.

Il faut attendre au moins 6 mois avant d’envisager un traitement chirurgical, que l’on n’entreprend qu’après une rééducation.

Il faut insister dans tous les cas sur la difficulté à évaluer le problème vocal, souvent multifactoriel lors du bilan préopératoire, et à prédire les résultats d’une intervention.

L’oedème postopératoire, l’atrophie ultérieure par la cicatrisation, la résorption des matériaux implantés ou du cartilage de maintien rendent le résultat longtemps incertain.

Le collagène, qui avait donné de bons résultats, ne peut plus être utilisé.

Le Téflon, malgré certains inconvénients (résultats vocaux irréguliers, problèmes de migration, doutes sur une oncogénicité du matériau) reste utilisé.

D’Antonio, lors d’une analyse objective postopératoire des fonctions laryngées, compare la thyroplastie de type I et l’injection de Téflon : une meilleure qualité vocale et des données aérodynamiques plus proches de la normale après thyroplastie sont rapportées.

Depuis quelques années, l’injection de graisse autologue est utilisée avec succès.

Actuellement, c’est probablement la méthode la plus utilisée en première intention.

Elle bénéficie d’une technique de prélèvement simple, est bien tolérée, donne des résultats durables et la graisse, en permettant les vibrations normales de la corde vocale, procure une bonne qualité vocale.

Elle permet une résolution rapide et simple du problème vocal, elle peut être reconduite et la pratique de thyroplastie en cas d’échec ou d’insuffisance reste possible.

D’autres techniques, en particulier les injections de macroplastique, devraient se développer dans l’avenir.

La thyroplastie de type I est donc actuellement préconisée dans le traitement de la paralysie laryngée unilatérale non régressive, après 6 mois de rééducation et après échec des techniques d’injection.

La thyroplastie est une technique idéale en cas de sacrifice nerveux obligatoire, car elle peut être réalisée dans le même temps opératoire et minimise au mieux les inconvénients de la section nerveuse.

Cette technique reste peu efficace en cas d’atrophie cordale et de béance postérieure importante.

L’atrophie cordale entraîne une différence de niveau des cordes vocales.

Or, la thyroplastie corrige peu ce défaut et les vibrations vocales ne sont pas améliorées.

Une béance postérieure importante est la limite principale des thyroplasties de type I.

Même en plaçant la fenêtre le plus en arrière possible sur le cartilage thyroïde, on agit mal sur l’espace interaryténoïdien.

Dans ces cas, on est amené à proposer une adduction aryténoïdienne qui est une technique assez spécifique de correction des béances postérieures.

En dehors de la remise en tension de la partie membraneuse de la corde vocale, elle agit peu sur la partie antérieure des cordes vocales.

Il peut être nécessaire de compléter l’intervention par une injection intracordale ou une thyroplastie.

C’est plus particulièrement le cas s’il existe une atrophie cordale avec un aspect arqué.

Dans les paralysies anciennes, il a été bien constaté que la correction de la béance postérieure n’amène pas obligatoirement d’amélioration vocale, car il est difficile d’agir sur la longueur de la corde atrophiée.

Mais l’adduction aryténoïdienne est une intervention d’exécution délicate, à pratiquer sous anesthésie locale pour obtenir un réglage précis de la tension à appliquer sur les fils de rappel.

Les réinnervations, compte tenu des techniques à disposition et de leurs résultats (injection, thyroplastie et adduction) ne peuvent trouver d’indication en pratique courante, hormis des cas très particuliers.

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