La chirurgie du foramen jugulaire est essentiellement représentée par la
chirurgie des paragangliomes jugulaires, des neurinomes des nerfs
mixtes, des méningiomes basicrâniens et plus rarement par d’autres
lésions.
Longtemps, ces tumeurs ont été abordées par une voie unique, oto-rhinolaryngologique
ou neurochirurgicale, chaque spécialité tentant
d’extraire ou de refouler aux limites de son territoire ces tumeurs.
Actuellement, l’intérêt de la pluridisciplinarité entre oto-rhinolaryngologistes,
neurochirurgiens et neuroradiologues, permet une
chirurgie le plus souvent réglée au niveau du « canal » jugulaire
profondément enfoui sous la base du crâne.
Anatomie
:
Cet orifice appelé maintenant trou jugulaire est creusé dans la moitié
postérieure de la suture pétro-occipitale (fissura petra occipitalis).
Aubaniac avait proposé le terme de canal déchiré postérieur pour bien
mettre en évidence la notion d’espace interosseux et non d’orifice.
Actuellement, la nomenclature anatomique internationale (PNA) lui
donne le nom de foramen jugulaire ou trou jugulaire.
Il fait
communiquer la fosse cérébrale postérieure avec l’espace sousparotidien
postérieur, à travers les deux extrémités d’un canal coudé en
« chicane » reproduisant en plus court le trajet du canal carotidien.
Sa
forme est triangulaire (parfois ovalaire) à sommet aigu antéroexterne et
base arrondie postéroexterne.
Son grand axe est comme celui de la
suture, oblique en haut en avant et en dedans.
Il est situé dans un plan
presque vertical.
Il possède deux orifices, exocrânien et endocrânien, de
situation, de morphologie, et de dimensions différentes, situés à ses deux
extrémités.
A - Situation et configuration générale
:
1- Orifice endocrânien
:
Situé dans le plan de la face postérieure de la pyramide, il est presque
vertical, regardant en arrière, en dedans et un peu en haut.
Sur son
extrémité interne, plutôt effilée, se termine la gouttière du sinus pétreux
inférieur.
Il présente à peu près en son milieu la saillie de l’épine jugulaire du
temporal ; c’est le bord externe de la masse latérale de l’occipital.
Dans
sa moitié antérieure, il présente une saillie assez mousse, le tubercule
occipital, rehaussé à ce niveau par une petite élevure, l’épine jugulaire de l’occipital.
Sa moitié postérieure, au contraire, dessine une
échancrure à sommet postérieur : l’échancrure jugulaire de l’occipital.
Le fond excavé constitue la fosse jugulaire de l’os occipital.
Ainsi, le
pourtour de cet orifice endocrânien est constitué de deux épines
opposées mais décalées auxquelles répondent deux échancrures.
2- Orifice exocrânien
:
Un peu plus volumineux que le précédent, il appartient au plan de la face
inférieure de la pyramide, est presque horizontal et regarde en bas.
Il est
situé juste en dedans de la base de l’apophyse styloïde et en arrière de
l’orifice inférieur du canal carotidien.
3- Défilé osseux
:
Dirigé obliquement en avant en bas et latéralement, la lumière de ce
canal est divisée par les épines jugulaires qui les compartimentent en
deux portions :
– la portion externe, large, globuleuse, située entre les deux fosses
jugulaires, temporale et occipitale ;
– la portion interne, plus étroite, anfractueuse, entre le tubercule
occipital et la fossette pyramidale.
Cette partition est encore accentuée par l’existence habituelle d’une
cloison fibreuse, tendue entre l’épine jugulaire du temporal et le
tubercule occipital, le ligament jugulaire, ligament qui est, selon Rhoton,
Buza et Katsuka, remplacé par un véritable pont osseux dans 26 %
des cas.
Kennedy souligne que celui-ci est unilatéral dans 13,2 %des
cas et bilatéral dans 4,7 %seulement.
Ces mêmes auteurs ont insisté sur
l’asymétrie de ces deux orifices, le droit étant le plus volumineux dans
68 %des cas, le gauche dans 20 %, la parfaite symétrie n’étant observée
que chez 12 % des sujets.
B - Contenu
:
Hovelacque, en 1934, décrit deux compartiments.
Compartiment nerveux ou pars nervosa
Partie effilée en forme de « fer de lance », il est subdivisé en deux
segments :
– l’un antérieur médial est traversé par le nerf glossopharyngien et le
sinus pétreux inférieur.
Cette cloison peut être ossifiée : 6 %.
Le IX
marque son passage au contact du bord postérieur du rocher par une
échancrure très nette ;
– l’autre passage postérolatéral livre au pneumogastrique et à la branche
bulbaire de l’accessoire.
Dans le trou jugulaire, d’après Guerrier, le vague et le spinal bulbaire
ne sont pas accolés avec une gaine arachnoïdienne commune.
Le rameau
méningé de l’artère pharyngienne ascendante se trouve au contact du X,
au cours de sa traversée osseuse.
Vers le haut dans leur bref trajet endocrânien, le IX, le X et le XI sont
croisés par l’artère cérébelleuse inférieure et antérieure au-dessus et par
l’artère cérébelleuse inférieure et postérieure au-dessous.
Ces éléments
artériels seront essentiels à repérer lorsque l’exploration de la fosse
postérieure sera programmée à partir du canal jugulaire lui-même ou de
la face endocrânienne postérieure du rocher.
Compartiment veineux ou pars venosa
:
Il est occupé par la portion d’origine dilatée de la veine jugulaire interne
en continuité avec le sinus sigmoïde.
Son afférence principale est représentée par le sinus pétreux inférieur.
Le sinus pétro-occipital, le plexus veineux carotidien, la veine
de l’aqueduc cochléaire, la veine condylienne postérieure inconstante et
les veines condyliennes antérieures constituent les autres afférences,
mais d’importance moindre, du golfe de la jugulaire.
Cependant, elles
sont toutes à connaître car leur hémostase peropératoire peut causer de
réels problèmes.
La paroi du golfe de la jugulaire, dépourvue de contour dure-mérien,
présente des fibres collagènes et élastiques qui viennent adhérer au
squelette osseux de la fosse jugulaire et rendent difficiles et
hémorragiques les tentatives de décollement.
Seul le fraisage de l’os à
l’aide d’une fraise diamantée jusqu’à l’obtention d’une fine lamelle
permet son ablation sans créer de déchirure de la paroi veineuse.
C - Rapports régionaux
:
En haut, il est en rapport avec l’hypotympanum dont il est séparé par
une couche osseuse plus ou moins fine, parfois déhiscente.
Graham
signale qu’elle peut être constituée d’os compact ou pneumatisé.
Son
épaisseur est variable, dépendant surtout de la hauteur de la fosse
jugulaire.
Il n’est pas exceptionnel (6,7 % des cas selon Korner)
qu’une déhiscence dans le plancher mette en continuité le golfe de la
jugulaire et la caisse du tympan.
Le sommet du golfe dépasse le niveau le plus déclive de l’annulus, ce
qui le rend alors visible à l’otoscopie.
La procidence du golfe est
retrouvée de façon variable dans la littérature puisque Overton et
Ritter en retrouvent 6 %, tandis que Zorzetto et Tamega en
totalisent 27 %.
Parfois, le golfe est plus interne et se loge sous le labyrinthe et/ou le
conduit auditif interne.
L’extension au-delà du conduit auditif interne,
voire l’érosion de ce conduit, est beaucoup plus rare.
Stern et al ont
rapporté trois cas d’extension du golfe de la jugulaire en arrière du mur
postérieur du conduit auditif interne et un cas d’érosion de ce conduit.
Malgré cette rareté, ce rapport mérite d’être souligné en raison de ces
incidences chirurgicales.
Il explique en effet qu’une tumeur puisse
retentir directement sur l’oreille interne et que son extirpation nécessite
le sacrifice du labyrinthe.
En avant, le foramen jugulaire est en rapport avec la carotide interne et
la traînée cellulaire intercochléocarotidienne, siège de très fréquentes
extensions tumorales, en direction surtout du tube auditif et de l’apex
pétreux.
En dedans, avec le canal condylien antérieur expliquant des atteintes
précoces du XII dans certains paragangliomes jugulaires.
En arrière, enfin, avec les éléments de la région sous-faciale.
D - Étude anatomique du trou jugulaire
:
Au total, elle trouve son intérêt dans la connaissance des éléments qui le
compartimentent (ligaments et épines).
C’est ainsi que sur l’examen
tomodensitométrique en haute résolution, si l’érosion de l’ensemble
des contours ne permet d’évoquer que la localisation au canal jugulaire
du processus pathologique, l’érosion des seuls contours de la portion
nerveuse évoque plutôt un neurinome des nerfs mixtes, tandis que
l’érosion des contours de la portion vasculaire évoque au premier chef
le paragangliome jugulaire.
Il est évident que le caractère régulier ou
marécageux de cette érosion est à prendre en considération au moment
du diagnostic.
Voies d’abord
:
A - Instrumentation particulière
:
Il est capital de souligner combien est importante l’acquisition de
matériel adéquat pour ce type de chirurgie.
1- Réalisation du temps de fraisage
:
Elle rend les moteurs habituels de l’otologie souvent inaptes à ce type
d’intervention.
Deux moteurs différents, chacun doté d’un temps
opératoire, sont recommandés :
– le craniotome C100 de 3M qui est utilisé pour le temps
extralabyrinthique avec sa fraise « ananas » est tout à fait adapté pour
détruire rapidement une corticale mastoïdienne puis effondrer les
cellules périlabyrinthiques ;
– un ototome complète le fraisage pour le temps labyrinthique et
d’exposition du nerf facial ainsi que tous les gestes précis.
2- Micro-instruments
:
Les instruments doivent comporter une micro-instrumentation adaptée,
à savoir la micro-instrumentation de Fisch et également la mise en place
d’un écarteur autostatique de Yasargil.
3- Coagulation bipolaire
:
Les pinces sont à baïonnette et leurs extrémités sont, soit droites, soit
coudées vers le haut ou vers le bas.
Il faut pouvoir disposer de tout un
jeu.
4- Morcellement de la tumeur
:
Actuellement, certains emploient le laser KTP 532. D’autres utilisent
des appareils à ultrasons de type Cavitron qui permettent une dissection
et une réduction de la masse tumorale.
5- Monitorage peropératoire du nerf facial
:
Différents types d’appareillage sont commercialisés, mais nous ne
saurions trop recommander le NIMED 2 avec son instrumentation
adaptée qui permet une identification certaine du nerf facial en cas de
tumeurs étendues au paquet acousticofacial.
6- Potentiels auditifs évoqués peropératoires
:
L’enregistrement peropératoire fournit des renseignements très utiles
pour guider le geste chirurgical dans l’intérêt de préserver l’audition du
patient, malgré des contraintes techniques importantes.
B - Installation du patient en salle d’opération
:
1- Préparation peropératoire
:
La peau est lavée la veille.
Le patient subit un shampooing avec de la Bétadinet moussante puis un rinçage et on procède à un rasage soigneux
périauriculaire, large de 4 cm au-dessus et en arrière de l’oreille.
On
prépare également, après shampooing et rasage des deux tiers supérieurs
de la pilosité pubienne, le champ pour la prise de graisse abdominale qui
est utilisée en fin d’intervention pour obstruer la cavité opératoire.
2- En salle d’opération
:
Un nouveau shampooing à la Bétadinet moussante avec rinçage à l’eau
stérile est nécessaire.
Les mèches de cheveux sont rabattues en dehors
du champ opératoire et gominées.
Le malade est couché en décubitus dorsal, la tête dans une têtière ou plus
simplement sur le plan de la table d’opération.
Compte tenu de la durée
moyenne de l’intervention, il est capital de protéger tous les points
d’appui avec des sacs d’eau ou un gel de silicone.
Un matelas chauffant
de table d’opération peut être utile.
La tête est tournée vers le côté opposé. La région mastoïdienne est
directement placée sous le regard du chirurgien qui est assis à la tête mais
sur le côté de la table, face à l’occiput de l’opéré.
Le microscope opératoire est en face du chirurgien.
L’instrumentiste, à
la tête de la table, est assise un peu tournée vers le chirurgien de façon à
pouvoir le servir.
La table d’instruments est placée à côté d’elle.
Les anesthésistes se tiennent vers le pied du malade, du côté opposé à
celui du chirurgien.
Le moniteur d’anesthésie est tourné vers le
chirurgien.
Un assistant bien soutenu par un pied unique est placé au-dessus de
l’abdomen du malade.
On pose dessus les moteurs, la pièce à main du Cavitron.
Les champs opératoires sont les suivants :
– le champ opératoire temporal et cervicomastoïdien découvre
largement la région temporo-cervico-mastoïdienne ;
– le champ abdominal sus-pubien est préparé de même avec les quatre
champs et un champ autocollant, eux-mêmes recouverts par un grand
champ de table qui en haut ne dépasse pas les épaules.
C - Techniques opératoires
:
Le foramen jugulaire est une région complexe de la base du crâne. Son
contenu, ses rapports et sa situation rendent son accès problématique.
Selon la pathologie à traiter (neurinomes des mixtes, paragangliomes
jugulaires), la conduite de l’opération doit en effet être adaptée en tenant
compte de la taille et de sa situation tout en sachant que l’intervention
standard reste la voie infratemporale typeAdécrite par Fisch.
Elle comporte le déroutement antérieur du nerf facial et s’accompagne
obligatoirement d’une exclusion de l’oreille moyenne.
Cependant, dans
un certain nombre de cas, on peut accéder au foramen jugulaire sans
avoir à transposer le nerf facial qui conduit inévitablement le plus
souvent à une atteinte du facial grade II ou III de la classification de
House-Brackmann.
1- Voie mastoïdienne et infralabyrinthique conservatrice
du canal osseux postérieur
:
Elle dérive de la voie intersinusofaciale et rétrofaciale de House et
Glasscock.
Cet accès et ses variantes ont comme avantage de ne pas
dérouter le nerf facial tout en réalisant une voie confortable et peu
traumatisante.
Elle permet l’accès à la partie postérieure et latérale du foramen
jugulaire.
Les temps opératoires sont les suivants.
* Incision cutanée
:
Elle est sus- et rétroauriculaire, tracée à 2 cm au-dessus du pavillon de
l’oreille et à 3 cm en arrière pour descendre dans le cou le long du bord
antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien jusqu’au niveau de l’os
hyoïde pour exposer nerfs et gros vaisseaux.
Le relèvement des plans musculopériostés se fait en bloc avec la peau au
bistouri électrique jusqu’au bord postérieur du méat auditif externe
(MAE) dans la région mastoïdienne.
Dans la région cervicale, le
lambeau recliné comprend la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, le
platysma.
* Exposition des éléments vasculonerveux du cou
:
La veine jugulaire interne, la carotide primitive et le pneumogastrique
(X) sont identifiés à proximité de la bifurcation carotidienne jusqu’au
muscle digastrique. Le grand hypoglosse (XII) est repéré au niveau de
son croisement avec la carotide externe juste au-dessus de la bifurcation.
On sectionne le ventre postérieur du muscle digastrique à proximité de
la pointe de la mastoïde.
La carotide externe et ses branches faciale et
occipitale au-dessus de l’artère linguale sont liées.
Fisch conseille, s’il s’agit d’un paragangliome, de ligaturer les
branches ascendantes de la carotide externe situées au-dessus de la
linguale.
La carotide externe, ensuite, est mobilisée et on expose ainsi l’artère
pharyngienne ascendante qui est ligaturée à son tour.
Quant à l’artère carotide interne, elle est suivie vers le haut jusqu’au
foramen carotidien.
Un lacs est passé autour de la veine jugulaire interne
non serrée, car à ce stade, une ligature augmenterait la congestion
veineuse et le saignement à partir du golfe de la jugulaire.
* Repérage du nerf facial rétro- et intraparotidien
:
Le tronc rétroparotidien du nerf facial (VII) est repéré à son émergence
exocrânienne habituelle comme pour une parotidectomie après
libération de la face postérieure de la glande.
Celui-ci se situe à environ
25 mm de profondeur. Le nerf forme la bissectrice de l’angle formé par
le bord antérieur de la mastoïde et le bord inférieur du tympanal.
Le tronc est disséqué dans la glande parotide au-delà de sa bifurcation
tout en le libérant du tissu glandulaire sous-jacent.
* Pétrectomie partielle ou voie sous-faciale
:
+ Premier temps
:
Le sterno-cléido-mastoïdien est sectionné de ses attaches de la pointe de
la mastoïde au bistouri électrique et récliné vers l’arrière.
+ Deuxième temps
:
Une large mastoïdo-antro-épitympanotomie postérieure est effectuée à
la fraise coupante sous irrigation continue.
Nous utilisons fréquemment
un craniotome avec une grosse fraise « ananas » pour débuter l’ablation
de l’os cortical.
+ Troisième temps
:
C’est l’exposition du sinus sigmoïde depuis l’angle sinusodural jusqu’à
son inflexion vers le golfe jugulaire en passant 1 cm en arrière pour
exposer la dure-mère de la fosse postérieure.
Le sinus latéral va être corticalisé sur toute sa hauteur, le fraisage à la fin
est fait à la fraise diamantée jusqu’à obtenir une coque osseuse
transparente, la dure-mère présinusienne est dénudée.
Suivant le degré
de procidence du sinus (15 %), il peut être nécessaire de l’impacter
dans un premier temps pour avoir accès à la région de la troisième
portion du nerf facial.
+ Quatrième temps
:
Cette voie va comporter :
– la squelettisation de la portion mastoïdienne du nerf facial (troisième
portion) jusqu’au trou stylomastoïdien ; en position chirurgicale, elle
court horizontalement se redressant dans sa partie distale de 2 à 3mm
par rapport à la région du coude.
L’extrémité antérieure de la crête du digastrique situe le trou stylomastoïdien ;
– le repérage de l’ampoule du canal semi-circulaire postérieur ; celle-ci
est située 2 mm au-dessus d’une ligne tangente au sillon tympanique.
+ Cinquième temps
:
C’est le fraisage des traînées sous-faciales.
Il donne accès au golfe de la
jugulaire ; ce fraisage doit être extrêmement prudent du fait des
variations en profondeur du golfe jugulaire vers le haut (30 % de
procidence), de la présence du nerf facial qui peut être dénudé par le
processus tumoral à sa face profonde.
Le golfe jugulaire est complètement, sur son versant postérieur, corticalisé au moyen d’une fraise diamantée et abaissé si cela est
nécessaire.
+ Sixième temps
:
Une fenêtre de tympanotomie postérieure est fraisée ; elle est étendue
vers l’avant au niveau de l’hypotympanum.
Le fraisage
permet de laisser le facial dans sa troisième portion dans un
tube osseux.
+ Septième temps
:
C’est le fraisage de l’os de la face inféroexterne du rocher.
Cette
résection se fait à la fraise coupante puis diamantée et commence par la
section de la base de l’apophyse styloïde, zone difficile à réséquer du fait
de l’importance des attaches musculaires et de sa situation profonde.
Le
fraisage se termine quand l’exérèse osseuse comprise entre la styloïde et
la jugulaire interne est complète.
La jugulaire interne et le golfe sont
ainsi totalement exposés.
La plupart des techniques opératoires conservant le mur osseux
postérieur (technique fermée) dérivent de la voie transmastoïdienne et
sous-labyrinthique ou voie intersinusofaciale de House et Glasscock.
On peut y adjoindre si nécessaire, comme le préconise Farrior, un
déroutement partiel du nerf facial au cours d’une technique fermée.
Cette technique est indiquée pour des paragangliomes
faiblement étendus au golfe de la jugulaire interne.
On peut aussi réaliser
une technique de dépose-repose du conduit osseux postérosupérieur.
Cet artifice permet de contrôler beaucoup plus facilement la région hypotympanique par un accès direct de la caisse du tympan couplé à
l’abord rétrofacial ; on peut de plus parfaitement contrôler le versant
médial de la trompe auditive comme le fait Fisch, ou même en
supprimant le conduit osseux et en comblant l’oreille moyenne, évitant
une déroutation du nerf facial.
D’autres auteurs préconisent un abord postérieur et inférieur du foramen
jugulaire par une voie juxtacondylienne.
Cette voie, décrite par
George, demande l’exposition de l’artère vertébrale au-dessus de C2,
la résection du processus transverse de C1 et une mastoïdectomie limitée
à la portion distale du sinus sigmoïde.
Le temps suivant consiste à fraiser l’os recouvrant le golfe jugulaire des
deux côtés.
Cette exérèse osseuse est d’autant plus simple que souvent,
la pathologie tumorale l’a en partie détruite.
L’exposition de l’artère vertébrale cervicale présente un double intérêt
pour cet auteur :
– la repérer, ce qui permet de travailler en toute sécurité et d’élargir
l’exposition tumorale autant qu’il est nécessaire sans craindre de blesser
l’artère ;
– la contrôler, ce qui permet d’interrompre les pédicules à destinée
tumorale.
Cet intérêt est d’autant plus manifeste que ces pédicules ne
peuvent être embolisés.
Si cela est nécessaire, on peut combiner cette voie à une voie infratemporale limitée.
Ces voies autorisent l’ablation des neurinomes
des nerfs mixtes et certains paragangliomes jugulaires et des tumeurs
comme certains méningiomes limités au foramen jugulaire.
Elles peuvent être étendues à l’angle pontocérébelleux en combinant une
voie présigmoïde rétrolabyrinthique ou une voie rétrosigmoïde ou
transsigmoïde.
Les avantages de ces techniques sont une diminution des complications
postopératoires (surdité, paralysie faciale, écoulement de liquide
céphalorachidien).
Cependant, la difficulté de ces voies est de préciser très exactement les
indications d’une telle chirurgie conservatrice pour des tumeurs
envahissant le golfe jugulaire :
– elle ne peut se concevoir que pour des tumeurs envahissant le golfe et
l’hypotympanum sans adhérer à la carotide interne de type C1 selon
Fisch dans le cas de paragangliome ;
– en revanche, pour des cholestéatomes infralabyrinthiques limités, elle
permet une exérèse tout à fait satisfaisante combinée à une
tympanoplastie en technique fermée ou en technique ouverte ;
– elle autorise le drainage des kystes à cholestérine de l’apex pétreux,
excepté en cas de procidence du golfe de la jugulaire.
2- Voie infratemporale type A
:
C’est la voie standard décrite par Fisch pour traiter les paragangliomes
étendus largement au golfe de la jugulaire interne et adhérents à la
carotide interne et/ou aux nerfs mixtes.
Elle permet ainsi d’extirper toutes les lésions dévelopées autour des axes
carotidien et jugulaire dans leur portion intrapétreuse et infratemporale
(cholestéatome, chondrosarcome).
Elle autorise le traitement de certaines lésions anévrysmales ou
dysplasiques de la carotide interne intrapétreuse.
Elle donne un excellent abord au golfe de la jugulaire interne au foramen
jugulaire et à la portion verticale et au coude de la carotide interne intrapétreuse.
Elle implique malheureusement de sacrifier l’oreille
moyenne tout en respectant la cochlée et d’effectuer une déroutation
antérieure du nerf facial avec ses conséquences.
* Temps d’exposition
:
+ Premier temps
:
L’incision cutanée est identique à celle proposée dans
l’intervention précédente.
+ Deuxième temps
:
C’est la fermeture du conduit auditif externe.
Elle est précédée par la
réalisation d’un lambeau musculopériosté mastoïdien suivie de la
section du conduit auditif externe au niveau de sa jonction
ostéocartilagineuse.
La peau du conduit est ensuite décollée de son
support cartilagineux, cette peau est éversée et suturée à l’extérieur de
façon hermétique.
En dedans, le lambeau périosté mastoïdien vient se
rabattre sur l’orifice du conduit auditif externe, complétant ainsi son
oblitération.
+ Troisième temps
:
Le repérage et la dissection du nerf facial et des vaisseaux du cou sont
identiques à la technique précédente.
+ Quatrième temps
:
C’est l’obtention d’une technique ouverte avec suppression du conduit
auditif externe, du tympan et des osselets.
Une vaste cavité mastoïdo-antro-épitympanique est taillée ; au
préalable, on aura dégagé le sterno-cléido-mastoïdien de la pointe
mastoïdienne après incision et rugination de ces insertions.Vers le haut,
l’exposition osseuse nécessite le décollement et la rétraction du muscle
temporal vers le haut.
La mastoïde est ainsi exposée après constitution
d’un lambeau musculopériosté.
Le temps suivant est l’exclusion du méat auditif externe : la peau est décollée du conduit auditif osseux puis sectionnée à 1 mm environ
de la membrane tympanique.
La peau du conduit et la membrane tympanique sont extraites en
monobloc après section de la tête du marteau et du muscle tympani, et
désarticulation incudostapédienne.
Une antro-attico-mastoïdectomie élargie est ensuite pratiquée avec
exposition du canal de Fallope au niveau des deuxième et troisième
portions.
Le mur osseux postérieur du conduit auditif est fraisé comme
pour une technique ouverte.
Le facial identifié est squelettisé du
ganglion géniculé jusqu’au trou stylomastoïdien.
* Déroutation du facial et sa transposition antérieure permanente
:
La superstructure de l’étrier est enlevée pour permettre un meilleur accès
au nerf facial sans risque d’ouverture du canal semi-circulaire latéral et
de luxation de la platine de l’étrier.
La confection d’un néocanal osseux par le fraisage le long de
l’épitympanum antérieur, du ganglion géniculé jusqu’à la parotide est
effectuée à la fraise.
La mobilisation du nerf commence par la troisième portion puis se
continue par la région du coude.
Le nerf est dégagé de façon prudente et atraumatique à ce niveau.
Il existe de nombreuses attaches vasculaires
qui doivent être sectionnées progressivement et délicatement.
L’emploi
d’une faux est recommandé.
La déroutation se termine par le détachement du nerf facial dans la
région du trou stylomastoïdien.
Elle est difficile et il faut emporter le
tissu fibreux avoisinant le nerf au niveau de l’orifice.
La dissection du
tronc du facial se trouve facilitée par la mise en tension légère produite
par la traction sur la glande parotide.
Le nerf facial complètement libre du trou stylomastoïdien jusqu’au
ganglion géniculé est transposé antérieurement au niveau de la parotide ; une gouttière a été préalablement confectionnée dans laquelle le VII
vient se loger, gouttière qui sera refermée sur lui pour mieux le protéger.
* Ligature du sinus sigmoïde
:
L’exposition du sinus sigmoïde est faite à la fraise diamantée sous
irrigation constante jusqu’à obtenir une coque osseuse transparente.
Cette coque est ensuite décollée de la dure-mère de la fosse postérieure
en avant et en arrière du sinus sigmoïde pour permettre une double
ligature de celui-ci, au moyen d’aiguilles serties ou d’une aiguille (type
anévrysme) adaptée.
La veine émissaire reste intacte à distance de la
ligature.
L’incision au bistouri de la dure-mère de la fosse postérieure nécessite
son soulèvement par un microcrochet pour éviter de blesser un vaisseau
sous-jacent.
Cette ouverture de 1 cm de long pré- et rétrosinusienne
s’accompagne d’une issue de liquide céphalorachidien de l’espace
sous-arachnoïdien.
Les temps suivants réalisent une double ligature du sinus sigmoïde de
part et d’autre de la veine émissaire mastoïdienne.
Cette suture
peut se faire également au moyen de clips.
* Exposition de l’artère carotide interne et oblitération
de l’orifice du tube auditif
:
Le tube auditif est suivi depuis son orifice au niveau du protympanum
jusqu’à l’isthme osseux.
Sa paroi interne est abaissée pour identifier le
canal carotidien.
Ceci est pratiqué prudemment puisque ce mur peut être
déhiscent et la carotide couverte uniquement par de la muqueuse.
L’isthme du tube auditif est situé en avant et en dessous de la carotide
interne.
Les cellules situées en avant de la carotide sont abaissées à la
fraise diamantée sous irrigation permanente.
L’oblitération de l’orifice du tube auditif fait appel à un fragment
musculaire collé par de la colle biologique.
* Exposition de la fosse infratemporale
:
Le premier temps est la rugination sous-périostée de la glande parotide :
cette manoeuvre expose l’apophyse styloïde et le muscle stylohyoïdien.
On fracture l’apophyse styloïde à la gouge et on la sectionne au ciseau
cranté avec le muscle stylohyoïdien.
Ensuite, mise en place du rétracteur infratemporal : la longue lame est
placée sous la branche montante de la mandibule, la courte lame prenant
appui sur la corticale osseuse du rocher en arrière.
La mandibule est luxée antérieurement pour donner accès à la portion
postérieure de la fosse infratemporale.
L’exposition de tout le segment
vertical de la carotide interne est réalisée en poursuivant le fraisage vers
l’avant.
Elle permet la mise en évidence et la libération du pôle antérieur
de la tumeur.
Lorsque cette tumeur possède une extension très
antérieure, il pourra être utile de réséquer le condyle mandibulaire et
fraiser la cavité glénoïde du temporal.
* Exposition de l’artère carotide interne
:
Le périoste du canal carotidien de la portion verticale est d’abord
identifié au niveau du mur interne.
Il est ensuite exposé dans sa totalité
jusqu’à son coude avec une fraise diamantée sous irrigation.
L’artère carotidotympanique est coagulée dès son émergence du canal carotidien.
La pointe d’une pince mousse est ensuite introduite dans le foramen
carotidien entre le périoste et la paroi vasculaire carotidienne.
Les paragangliomes tympanojugulaires peuvent envahir le périoste du canal
carotidien mais rarement l’adventice.
Le périoste est incisé le long du
bord antérieur de la tumeur puis séparé de la paroi vasculaire.
Il sera
emporté en bloc avec la tumeur à réséquer.
La quantité de périoste
dépend bien évidemment de l’extension de la tumeur glomique.
* Temps tumoral
:
+ Mobilisation du pôle postérieur de la tumeur
:
La paroi osseuse est abaissée au-dessus du sinus sigmoïde et du golfe de
la jugulaire avec une fraise diamantée ; la paroi postérolatérale du
foramen est ouverte au microciseau.
Une aspiration de fort calibre est prête à aspirer le sang provenant du
sinus pétreux inférieur.
Il ne doit pas y avoir de saignement provenant
du sinus sigmoïde, si celui-ci a été correctement ligaturé.
L’hémorragie
du sinus pétreux inférieur est contrôlée par un tamponnement de Surgicel placé sous vision directe ; il est important, avant de combler
ce sinus, de s’assurer qu’il n’est pas envahi par la tumeur.
+ Mobilisation du pôle inférieur et résection complète de la tumeur
:
La veine jugulaire interne est ligaturée puis sectionnée en dessous de
l’apophyse transverse de l’atlas.
La veine est ensuite passée sous le XI
et réclinée vers le haut.
La tumeur est disséquée de la pars nervosa du
foramen jugulaire qui représente l’attache finale de cette tumeur ; en fin
d’intervention, la veine jugulaire, le golfe de la jugulaire et la tumeur
sont réséqués en bloc.
Le IX, le X, le XI, et le XII peuvent rester intacts
dans la pars nervosa du foramen jugulaire et dans le canal condylien
antérieur.
Cependant, la résection des nerfs mixtes et en particulier du X
est souvent nécessaire en raison de leur envahissement par la tumeur.
Les fragments tumoraux restant adhérents à la dure-mère sont
soigneusement clipés ou coagulés sur place à la bipolaire.
En principe,
si la tumeur est plus volumineuse et présente un prolongement dans
l’angle pontocérébelleux, Fisch préfère sectionner la portion étranglée
du bissac et prévoir un abord secondaire neurochirurgical par voie sousoccipitale.
Si ce bourgeon intracrânien était volumineux, le premier
temps serait neurochirurgical puis l’exérèse du fragment temporal serait
entreprise secondairement.
+ Reconstruction de la dure-mère
:
Un large patch musculoaponévrotique est placé au-dessus du foramen
jugulaire et fixé au Vicryl 4-0 et à la colle biologique en cas de fuite de
liquide céphalorachidien.
Un lambeau musculoaponévrotique plus petit
est utilisé pour améliorer l’oblitération du tube auditif et prévenir les
rhinorrhées.
+ Fermeture
:
La cavité opératoire est remplie avec de la graisse abdominale.
Un plan
musculaire est confectionné en réunissant le muscle temporal et le
muscle sterno-cléido-mastoïdien.
On peut, comme nous le faisons,
amarrer cette graisse au muscle et au périoste.
La peau est suturée en
deux plans avec un Redon au niveau cervical qui sera retiré à la 24e
heure.
* Période postopératoire
:
La surveillance est étroite, de préférence dans une unité de soins
postopératoires.
Le risque des premières heures est essentiellement
l’hématome intracrânien, relayé ensuite par l’infection méningée. Les
patients sont fréquemment hypernauséeux pendant quelques jours, ce
qui peut poser des problèmes pour la réalimentation.
Un traitement
antiémétique lutte contre les vomissements susceptibles d’augmenter la
pression intracrânienne.
Indications
:
A - Paragangliomes jugulaires
:
Le traitement par embolisation précède très souvent le traitement
chirurgical de ces affections.
1- Embolisation du système carotidien externe
:
Elle est toujours recommandée. L’embolisation du système carotidien
interne ne paraît indiquée qu’en cas de participation importante ou
massive.
La technique et le nombre des vaisseaux embolisés doivent s’adapter à
chaque type de tumeur en faisant courir au patient le minimum de risque.
La période favorable pour la chirurgie après embolisation est comprise
entre le deuxième et le septième jour selon les travaux de Pauw.
2- 1Chirurgie
:
* Stades C :
On ne peut envisager qu’une voie d’abord élargie.
Lorsque la destruction osseuse reste limitée aux pourtours du canal
déchiré postérieur et de la portion verticale du canal carotidien (stade
C1), la voie infratemporale de Fisch est parfaitement indiquée et
toujours avec la variante de Farrior si l’audition est encore utilisable.
Lorsque la destruction s’étend sur le massif labyrinthique (stade C2), la
voie infratemporale de Fisch est toujours indiquée mais elle commence
à devenir limite et à notre avis, une voie transcochléaire élargie paraît
plus adaptée.
Lorsque la portion horizontale du canal carotidien est envahie (stade C3
de Fisch), la voie transcochléaire élargie nous semble la plus sûre pour
parvenir à l’exérèse complète et ce d’autant plus que la destruction
labyrinthique aura dans ces cas toutes les chances d’avoir ouvert le
labyrinthe et donc réglé le problème de l’audition.
* Stades D (avec extension intracrânienne)
:
On peut bien sûr, comme le préconise Fisch, envisager une
intervention en deux temps infralabyrinthiques puis sous-occipitale,
mais il nous paraît plus logique de pratiquer d’emblée un abord
transcochléaire élargi qui a l’avantage d’exposer encore plus largement
la tumeur et donc de faciliter son exérèse et de permettre le traitement en
un seul temps.
B - Neurinomes des nerfs mixtes
:
1- Généralités
:
C’est une localisation très rare.
Le canal déchiré postérieur laisse aux
tumeurs qui se développent à ce niveau la possibilité de s’étendre en
bissac avec une portion intracrânienne et une portion infratemporale.
Certains auteurs proposent des classifications en fonction de
l’étendue de ces tumeurs.
2- Technique opératoire type
:
Le neurinome des nerfs mixtes, tumeur bien encapsulée, peu
hémorragique, ne pose pas de gros problèmes sinon celui de son
exposition parfaite, seul moyen de l’extirper totalement.
Les indications dépendent essentiellement, à condition que le diagnostic
soit fait, des extensions de la tumeur et surtout de l’état du canal déchiré
postérieur.
Si celui-ci est agrandi, il pourra être abordé à partir d’une
de ces berges de façon suffisante. Enfin, il faut toujours tenir compte,
dans le choix de la technique opératoire, de l’état auditif préopératoire
du patient correctement évalué par une audiométrie tonale et vocale.
* Voie infratemporale
:
C’est la voie d’abord idéale en théorie pour les tumeurs de type C et
probablement celles qui associent type B intracrâniennes et type C
infratemporales.
Nous avons vu son intérêt combiné à un abord sous-occipital pour les
formes en bissac ayant peu altéré l’audition.
Cependant, pour certaines tumeurs débordant largement dans l’angle pontocérébelleux mais sans retentissement auditif également, il est
possible de combiner l’abord du trou déchiré postérieur par une voie
basse à une voie rétrosigmoïdienne ou sous-occipitale.
C’est
aussi la meilleure voie lorsqu’on a à traiter un neurinome intracrânien
pur.
La disposition particulière de cette tumeur développée dans la
citerne cérébellomédullaire, à condition de travailler toujours dans cette
citerne, réduit au maximum les risques sur le paquet acousticofacial.
* Voie transcochléaire élargie
:
Il faut l’envisager chaque fois que le bilan a démontré l’existence d’une
tumeur en « bissac » type D.
Toutefois, le sacrifice de l’audition par cet abord mérite d’être discuté
d’autant que la protection du paquet acousticofacial dans sa gaine
arachnoïdienne laisse espérer une dissection assez facile, en particulier
pour le nerf facial.
Le sacrifice de l’audition au bénéfice du nerf facial
qui fait d’une part l’intérêt de la voie translabyrinthique élargie n’est pas
aussi évident ici, car la déroutation du nerf facial comporte beaucoup
plus de risques pour ce nerf que la voie translabyrinthique élargie simple.
Si la tumeur n’est pas trop volumineuse dans l’angle pontocérébelleux,
il paraîtrait plus judicieux d’entreprendre une voie infratemporale puis
une voie sous-occipitale comme le préconisent Fisch et Graham
dans un deuxième temps.
C - Méningiomes
:
Les méningiomes se développent en général neuf fois sur dix dans la
fosse postérieure.
Nager, sur des coupes séries d’os temporal normal, a montré quatre
régions dont le foramen jugulaire où il existait des îlots de cellules
arachnoïdiennes.
Plusieurs voies peuvent être utilisées : le choix est commandé surtout
par le volume et le siège de la tumeur.
– En cas de méningiome inséré sur le canal déchiré postérieur : il est
souvent utile d’effectuer une voie transcochléaire élargie, lorsque
celui-ci est volumineux, partant du principe que l’exérèse de ces
tumeurs, qui sont en général d’un bon volume, menace directement
l’audition et le nerf facial, surtout si on est décidé à pratiquer une
résection totale, y compris celle de la base d’insertion.
Seule cette
voie permet de réaliser au mieux les principaux objectifs.
– En cas de tumeur pas trop importante : un abord transcochléaire
simple devrait suffire.
– Formes particulières : toutes différentes dans les indications sont les
formes particulières de méningiome envahissant l’os temporal, véritable
tumeur primitive intrapétreuse.
Dans ces cas exceptionnels, et pour
l’avoir constaté une fois, l’indication est une voie infratemporale de
Fisch plus ou moins élargie selon l’importance de la lésion.
D - Autres tumeurs
:
Rares, elles constituent des curiosités découvertes à l’occasion de
l’exploration par tomodensitométrie ou imagerie par résonance
magnétique avec une expression clinique évocatrice de lésions de
l’angle pontocérébelleux.
Il peut s’agir de chondrosarcome, de tumeur
maligne de type carcinomateux, de rhabdomyosarcome ou de tumeur de
la région cervicale étendue au foramen jugulaire.
La voie d’abord doit être adaptée en fonction de l’extension de la lésion,
de son histologie, de sa curabilité, enfin de l’état auditif préopératoire du
patient.
La chirurgie du foramen jugulaire s’adresse à des tumeurs rares
mais souvent volumineuses par l’absence de polymorphisme des
symptômes cliniques, malgré les progrès de l’imagerie moderne
(tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique).
La
localisation anatomique profonde du trou jugulaire et la nature des
lésions à traiter, dominées par les paragangliomes jugulaires,
rendent cette chirurgie difficile, longue, d’autant plus que les
formes ont des extensions péripétreuses et intracrâniennes.
Cette chirurgie nécessite le plus souvent une collaboration otoradio-
neurochirurgicale qui permet une meilleure approche
diagnostique et un meilleur traitement de ces tumeurs dont le but
principal est leur éradication complète, malgré le contenu
vasculonerveux du canal jugulaire et du nerf facial qui barre
l’accès au foramen jugulaire.