Introduction :

Le traitement du fibrome nasopharyngien (FNP) repose essentiellement sur l’exérèse chirurgicale.

Cette chirurgie est longtemps demeurée de sinistre réputation.

Avant l’avènement de l’endoscope, du fibroscope et du scanner, le diagnostic était porté à un stade très tardif.

L’extension tumorale était majeure et l’embolisation n’avait pas cours.

Par une voie d’abord transfaciale à os perdu, le chirurgien tentait le plus rapidement possible d’arracher, ou de disséquer par digitoclasie, le point d’implantation choanal du fibrome, cependant que l’aide tamponnait fébrilement l’espace anatomique dégagé.

La manoeuvre se révélait terriblement hémorragique sur les formes racémeuses dont l’inévitable fragmentation laissait béants les lacs sanguins si caractéristiques de cet angiofibrome.

Un flot de sang inondait en quelques secondes le champ opératoire, allant parfois jusqu’à désamorcer la pompe cardiaque par brutale hypovolémie, imposant en tout cas un méchage serré et un arrêt momentané des manipulations.

Après une période de repos, la reprise prudente du geste chirurgical entraînait la reprise d’un saignement profus, gênant l’exposition des restes tumoraux encastrés dans les fentes et recoins de la base du crâne.

C’est dire que fréquentes étaient les récidives, même entre les mains de chirurgiens experts en ce type d’assaut. Un aperçu savoureux de ces scènes de l’histoire de la médecine peut être retrouvé dans l’article de Cohen.

De nos jours, le tableau clinique s’est transformé : le diagnostic est, dans nos pays développés, porté à un stade précoce. Les progrès de l’imagerie ont permis de systématiser les modes de progression et une cartographie extrêmement précise de la tumeur peut être établie.

Le temps d’exérèse se déroule désormais dans des conditions de sécurité optimales grâce à l’embolisation préopératoire, aux progrès du monitorage anesthésiste et même à la réalisation d’autotransfusions prévenant tout risque de contamination virale.

Enfin, le suivi postopératoire a désormais recours systématiquement à l’imagerie, ce qui permet d’évaluer la qualité de l’exérèse, de dépister les éventuelles récidives à un stade précoce, et dans certains cas d’apprécier leur évolutivité.

Dans ce contexte de progrès technique, l’équipe thérapeutique doit désormais non seulement assurer la guérison, mais aussi éviter toute séquelle aussi minime soit-elle : cicatrice inesthétique, ankylose mandibulaire, sténose des voies lacrymales, déformation faciale, hypoesthésie sous-orbitaire, trouble de l’articulé dentaire, voire séquelle neurologique.

La voie d’abord chirurgicale d’un FNP doit répondre à certaines nécessités :

– fournir une exposition aussi large que possible de la base du crâne et particulièrement de la fosse infratemporale ;

– permettre un contrôle efficace des pédicules nourriciers, principalement l’artère maxillaire interne et ses branches ;

– pouvoir le cas échéant être combinée à une voie complémentaire, neurochirurgicale ou cervicale ; laisser un minimum de séquelles esthétiques et fonctionnelles sur un visage en pleine croissance osseuse.

En fonction de l’extension tumorale, c’est essentiellement la voie transnasale sous guidage endoscopique et la voie transfaciale antérieure qui nous paraissent adaptées à la plupart des situations. C’est donc celles-ci que nous décrirons en détail.

Mais le lecteur ne saurait méconnaître les très nombreuses variantes ou alternatives proposées dans la littérature, essentiellement les voies latérales transzygomatiques.

Exceptionnellement, l’extension intracrânienne majeure nécessite une voie neurochirurgicale : ce sont alors essentiellement la voie infratemporale et encore la voie sous-frontale qui peuvent être proposées.

Bilan préopératoire :

Néanmoins, dans la mesure où ce bilan conditionne le geste opératoire, un bref rappel est nécessaire.

A - BILAN RADIOLOGIQUE :

Le bilan d’extension est essentiellement basé sur l’examen tomodensitométrique (au mieux réalisé par un scanner hélicoïdal avec une injection rapide de produit de contraste).

Les fenêtres osseuses permettent d’apprécier les remaniements osseux, voire l’envahissement osseux.

Les fenêtres parenchymateuses avec injection de produit de contraste permettent sur les machines les plus récentes de parfaitement différencier la rétention sinusienne des prolongements tumoraux.

Quant à l’imagerie par résonance magnétique, elle apporte des renseignements similaires mais présente l’inconvénient de ne pas dessiner les contours osseux.

Son intérêt est néanmoins certain dans le bilan des tumeurs ayant une extension véritablement endocrânienne, en particulier dans le cas des extensions antérocaverneuses.

L’interprétation des clichés radiologiques nécessite une parfaite connaissance des modalités d’extension de ces tumeurs.

À partir du trou sphénopalatin, la tumeur comble le plus souvent la fosse nasale et bloque la choane.

Elle peut progresser latéralement en avant de l’apophyse ptérygoïde.

L’extension se fait alors vers la fosse ptérygopalatine (fissura pterygopalatina) au prix d’un élargissement tumoral de celle-ci, la fosse sous-temporale (fossa infratemporalis), en particulier la région rétro-maxillozygomatique, puis la fosse temporale (fossa temporalis) vers le haut ou la région vestibulaire vers le bas.

Au cours de ce processus, elle peut également, à la partie haute de la fosse ptérygopalatine, envahir la fissure orbitaire inférieure ou fente sphénomaxillaire puis de là, l’apex orbitaire, la fissure orbitaire supérieure ou fente sphénoïdale et enfin le sinus caverneux (extension antérieure).

Quant à l’extension médiale, elle se fait vers la fosse nasale, les sinus ethmoïdaux et rarement vers le toit de la fosse nasale, de l’ethmoïde ou du sphénoïde (jugum ou planum sphenoidale en avant de la selle turcique et du chiasma).

Elle peut alors s’étendre à la fosse cérébrale antérieure.

Cette modalité d’extension est très rare. Les extensions en arrière de l’apophyse ptérygoïde sont très polymorphes.

Vers l’arrière, la tumeur érode le plus souvent l’aile interne de l’apophyse ptérygoïde, puis de là le plancher du sinus sphénoïdal dans lequel elle peut se développer.

Fait capital, cette tumeur a un pouvoir d’érosion et d’envahissement osseux longtemps méconnu avant l’avènement de l’imagerie moderne.

La tumeur peut infiltrer le massif osseux qui forme la racine des ptérygoïdes : de là, elle infiltre le corps du sphénoïde vers le clivus et la portion médiale du sinus caverneux (invasion médiale), ou encore se propage, soit vers le bas entre les deux ailes de la ptérygoïde (fosse ptérygoïde) parfois jusqu’en parapharyngé, soit en dehors le long des muscles ptérygoïdiens (région ptérygoïdienne).

Elle est également susceptible d’envahir l’espace paratonsillo-sous-tubaire, et d’atteindre ainsi les foramens rond et ovale.

De là, une extension à la face inféroexterne du sinus caverneux est possible (invasion latérale).

Il existe alors un élargissement majeur du foramen ovale que l’on ne retrouve bien entendu pas dans les autres modalités d’extension au sinus caverneux. L’extension postéro-inférieure de la tumeur peut atteindre le foramen déchiré (foramen lacerum) via le toit du rhinopharynx.

Là, la tumeur infiltre les insertions tendinoligamentaires de la base du crâne et vient au contact de l’artère carotide interne qu’elle peut englober voire infiltrer, s’étendant même au sinus caverneux après avoir emprunté le canal carotidien (invasion inférieure).

De cette analyse, il ressort que la lecture, tant des clichés de tomodensitométrie que de résonance magnétique doit recourir à une analyse systématisée relevant l’atteinte éventuelle des différentes régions suivantes : arche choanale, fosse ptérygopalatine, fissure orbitaire inférieure, apex orbitaire, sinus caverneux (antérieur), fosse infratemporale : région ptérygoïdienne et région rétro-maxillozygomatique, fosse temporale, fosse ptérygoïdienne, région paratonsillo- sous-tubaire, foramen ovale et foramen rond, sinus caverneux (latéral), espace parapharyngé, sinus sphénoïdal, base des ptérygoïdes et clivus, sinus caverneux (médial), foramen déchiré, canal optique, étage antérieur.

Compte tenu du potentiel de croissance du FNP et des délais nécessaires pour organiser l’intervention, il peut être utile de répéter l’examen tomodensitométrique en préopératoire immédiat.

Ceci est particulièrement intéressant lorsqu’une navigation guidée par ordinateur est envisagée.

B - BILAN ANGIOGRAPHIQUE ET EMBOLISATION PRÉOPÉRATOIRE :

L’embolisation est systématiquement pratiquée car elle permet de diminuer le saignement peropératoire et d’améliorer l’exposition tumorale dans le champ opératoire.

L’embolisation est au mieux pratiquée 24 à 48 heures avant le geste chirurgical, sous neuroleptanalgésie et prémédication anesthésique.

Il est rare qu’une anesthésie générale soit nécessaire.

Par une voie d’abord le plus souvent fémorale, le geste de dévascularisation commence par le territoire de l’artère faciale (branche palatine ascendante) et de l’artère pharyngienne ascendante (branche antérieure) au moyen de particules de polyvinyle alcool (300 à 500 µm de diamètre).

Puis l’artère maxillaire interne est embolisée distalement pour dévasculariser la tumeur par les branches nourricières sphénopalatines, sous-orbitaire, palatine descendante, alvéoloantrale.

Une embolisation complémentaire des branches de la carotide externe controlatérale est souvent nécessaire.

Quant à l’apport vasculaire issu des branches de l’artère carotide interne en cas d’extensions intrasphénoïdales ou intracrâniennes, elles ne sont le plus souvent plus contrôlées en préopératoire du fait des risques faibles mais inacceptables liés au clampage temporaire de la carotide interne ou encore à la technique de ponction directe in situ.

Anesthésie :

Schématiquement, l’anesthésie d’un FNP pose deux problèmes essentiels : celui de la stratégie transfusionnelle pour une intervention potentiellement très hémorragique, et celui d’éventuelles anesthésies itératives chez un adolescent.

Afin de limiter le nombre de ces dernières, l’artériographie est pratiquée sous simple sédation avec embolisation dans le même temps, et le déméchage n’a plus cours en utilisant des mèches résorbables en fin d’intervention.

Le geste anesthésique proprement dit ne soulève pas de problèmes particuliers.

L’intubation est effectuée à l’aide d’une sonde préformée orale dont la courbure permet la fixation au menton.

Un packing est placé dans l’oropharynx de façon à prévenir l’inondation des voies aériennes tout en laissant le cavum accessible au doigt du chirurgien.

Les voies d’abord veineuses doivent être de bon calibre et la pression artérielle est surveillée par voie sanglante.

Installation du patient :

Le patient est placé en décubitus dorsal avec une antéflexion cervicale de 30° lorsque le geste est pratiqué par voie transnasale.

Cette flexion cervicale est en revanche gênante pour les voies transfaciales car il faut pouvoir suivre le plancher d’orbite par en dessous et une déflexion cervicale est alors utile.

Après désinfection du visage, les champs opératoires sont disposés de façon à exposer la face et à donner accès à la cavité buccale, voire éventuellement à la région sous-digastrique.

En cas d’abord neurochirurgical associé, l’abord coronal doit être préparé par un rasage du cuir chevelu réalisé en préopératoire immédiat.

Un soin particulier doit être porté à la protection oculaire avec instillation de collyre et occlusion palpébrale.

Le chirurgien se place sur la droite de l’opéré, face à la console de vidéochirurgie.

Voies d’abord :

Il n’existe guère de consensus sur les voies d’abord chirurgicales, et leur nombre est un reflet du polymorphisme de ces tumeurs et de la difficulté de réaliser un traitement radical.

Nul doute que l’expérience de l’opérateur joue ici un rôle décisif, tout autant que le choix de la voie d’abord.

Nous exposons ici notre conception du geste chirurgical.

Schématiquement, les fibromes sans extension intracrânienne peuvent être aujourd’hui retirés par voie endonasale sous guidage endoscopique en l’absence d’extension à la fosse infratemporale.

Les bourgeons tumoraux situés dans le sinus sphénoïdal, dans le corps du sphénoïde, médiocaverneux, ou encore dans le toit du cavum peuvent être parfaitement visualisés et retirés par cet abord.

L’usage d’optique à vision latérale permet également le contrôle des extensions paratubaires.

En revanche, lorsqu’il existe une extension latérale en avant de la ptérygoïde au-delà de la fosse ptérygopalatine (fosse infratemporale, région rétro-maxillo-zygomatique, région vestibulaire), la voie transnasale exclusive n’est pas adaptée.

Un abord transfacial est ici indiqué, que nous pratiquons par voie de degloving.

En cas d’exceptionnelle extension à la fosse temporale vers le haut et le dehors, la voie d’abord antérieure trouve ici ses limites et ce peut être alors l’indication d’une voie latérale.

Les extensions à l’apex orbitaire peuvent être désenclavées par voie antérieure, autrement dit par un abord transfacial et un éventuel bourgeon antérocaverneux peut, dans certains cas, être extirpé par cette même voie.

Les extensions latérocaverneuses peuvent nécessiter le recours à une voie sous-temporale.

Enfin, les exceptionnelles atteintes de l’étage antérieur justifient, lorsqu’elles sont importantes, une voie transbasale ou sous-faciale, en sachant que le FNP a un développement essentiellement extradural, ce qui permet dans les formes modérées de le désenclaver et le décoller de la méninge sans avoir recours à une craniotomie.

Enfin, il existe des formes intracrâniennes que l’on peut à certains égards considérer comme inextirpables sauf à réaliser une intervention extrêmement mutilante : l’envahissement massif antérocaverneux ou inférocaverneux avec engainement de la carotide interne, l’extension au canal optique.

Certains préconisent alors une radiothérapie externe, qui permet un contrôle local mais expose à des troubles de croissance, une insuffisance hypophysaire, voire une transformation maligne.

Nous décrivons successivement la voie transnasale, la voie transfaciale, puis plus succinctement les autres voies d’abord.

A - VOIE TRANSNASALE SOUS GUIDAGE ENDOSCOPIQUE :

Le matériel de base de la chirurgie des sinus sous guidage endoscopique est requis : optique rigide de 4 mm à vision droite ou oblique (30°), caméra vidéo ayant une sensibilité particulièrement élevée, gaine lavante (modèle Microfrance ou Storz), source de lumière froide au xénon, jeu de pinces Blakesley, ciseaux d’endoscopie, curettes droites et courbes.

Un ciseau frappé droit, voire courbe, est également utile, de même qu’une pince de Kérisson.

Une coagulation est indispensable : pince bipolaire de coelioscopie modifiée et électrode monopolaire gainée.

L’utilisation d’un moteur est souvent nécessaire : pièce à main avec canal irrigateur adaptée aux fraises de 11 cm de long.

Les instruments de type shaver ne sont pour l’instant pas adaptés à ce type de résection car ils dérapent sur cette tumeur particulièrement fibreuse.

Le saignement peropératoire est limité par l’embolisation préopératoire, la rétraction de la muqueuse, les tamponnements répétés avec des mèches imbibées d’adrénaline au 1/1 000 et enfin l’hypotension contrôlée, comme au cours de toute intervention sinusienne sous guidage endoscopique.

Du fait de l’étroitesse de la fosse nasale et du volume du fibrome, il est impératif d’éviter de morceler la tumeur et de déclencher un saignement.

Dès lors que le volume tumoral est un tant soit peu important, l’exérèse débute par une turbinectomie inférieure, voire moyenne, qui permet d’avoir un large jour sur la choane, le foramen sphénopalatin et le récessus sphénoethmoïdal.

La dissection tumorale est alors débutée en refoulant la tumeur d’avant en arrière, en réalisant si nécessaire une méatotomie moyenne, et en coagulant le pédicule sphénopalatin.

Celui-ci n’est souvent pas clairement individualisable du fait des remaniements tumoraux et de l’embolisation qui assèche véritablement l’artère sphénopalatine.

S’il existe un prolongement tumoral dans la fosse ptérygopalatine, son exérèse sera recontrôlée après ablation de l’essentiel de la tumeur.

L’abord de cette fosse est en effet malaisé à ce stade.

Il faut alors évaluer si la tumeur a une large implantation sur l’arche choanale, voire sur le vomer.

Si tel est le cas, la résection de la partie postérieure de la cloison et du vomer, sans conséquence fonctionnelle, permet de basculer la tumeur sur son insertion postérieure (toit du cavum et plancher du sinus sphénoïdal) et sur son insertion latérale (aile interne de la ptérygoïde).

Vis-à-vis de l’envahissement dans le sinus sphénoïdal, celui-ci se fait non pas par l’ostium mais par le canal ptérygoïdien, autrement dit par le plancher du sinus sphénoïdal.

Le désenclavement de la tumeur nécessite donc de réaliser une sphénotomie abaissée jusqu’au plancher du sinus.

Cette sphénotomie a de plus l’intérêt, en cas de sinus très pneumatisé, de préciser la situation de l’artère carotide interne dans le sinus, et même parfois la hauteur de sa portion horizontale intrapétreuse, ce qui présente un intérêt majeur en cas d’extension au foramen déchiré ou à la région para-tonsillo-soustubaire.

En fonction de la largeur de l’ethmoïde postérieur et du récessus sphénoethmoïdal, il peut être utile de réaliser à ce stade une ethmoïdectomie postérieure.

Elle présente l’intérêt d’exposer et donc de repérer la paroi interne d’orbite qui est en arrière dans le même plan parasagittal que la paroi interne du sinus caverneux. De plus, en cas de récessus sphénoethmoïdal étroit, ce geste permet d’avoir un jour satisfaisant sur la paroi antérieure du sphénoïde.

Dès lors, la tumeur est abaissée, puis clivée de la ptérygoïde. Un éventuel prolongement dans la racine des ptérygoïdes, rétroptérygoïdien ou dans le corps du sphénoïde, sera désenclavé dans le même temps.

La tumeur est alors basculée de haut en bas dans le cavum et l’exérèse se termine par la section de la muqueuse rhinopharyngée adhérente à la tumeur.

Dans le cas des tumeurs de volume important, ce temps sera plus aisément réalisé par voie endobuccale en rétractant le voile.

La tumeur est alors extraite par la cavité buccale. Vient ensuite le temps du contrôle de l’exérèse.

Il est alors impératif de contrôler chacune des régions anatomiques précédemment repérées sur l’imagerie lors de l’élaboration de la planification opératoire, qu’il s’agisse des extensions intraosseuses, ou encore des extensions dans les parties molles.

Ce temps est particulièrement fructueux en arrière des ptérygoïdes, pour déceler d’éventuels reliquats souvent intraosseux, en particulier dans le corps du sphénoïde ou dans la racine des ptérygoïdes.

L’extension à la fosse ptérygopalatine pose un problème particulier lorsque la tumeur n’a que peu modifié le squelette.

Le prolongement tumoral est en effet masqué par l’apophyse verticale du palatin.

L’exérèse nécessite alors la réalisation d’une large méatotomie moyenne, puis l’exérèse de l’apophyse verticale du palatin et de la paroi postérieure du sinus maxillaire.

Ce geste est réalisé au ciseau frappé, en utilisant un ostéotome courbe introduit par la fosse nasale homo- ou controlatérale.

Le fragment osseux est alors soulevé à l’aide d’une curette.

On peut alors visualiser le prolongement tumoral qui doit être soigneusement séparé du nerf sous-orbitaire à sa sortie du foramen rond et juste avant qu’il ne pénètre dans son canal.

Cette manoeuvre peut s’avérer particulièrement délicate si survient un saignement intempestif de la terminaison de l’artère maxillaire interne insuffisamment bloquée par l’embolisation, ou encore lorsqu’il existe également un envahissement de l’apex orbitaire par la fissure orbitaire inférieure car le nerf est alors véritablement engainé par la tumeur.

C’est alors l’intérêt d’une voie transfaciale de permettre un volet postérieur plus externe permettant d’extraire la tumeur de haut en bas et de dehors en dedans.

L’extension dans la fosse ptérygoïdienne survient après que la tumeur a lysé la partie haute de l’aile interne de la ptérygoïde.

Elle s’engouffre alors entre les deux ailes parfois sur toute leur hauteur.

L’exérèse de ce prolongement impose un fraisage du massif ptérygoïdien ou au moins de l’aile interne qui forme la paroi latérale de la choane.

L’extension dans les parties molles du cavum est difficile à visualiser en peropératoire et il faut donc se résoudre à pratiquer l’exérèse des zones de prise de contraste au scanner.

Ceci amène parfois à squelettiser le toit du cavum en dessous du sinus sphénoïdal parfois jusqu’au clivus.

Latéralement, l’exérèse peut mener au foramen déchiré dont l’orifice inférieur ne répond qu’à des insertions fibreuses.

L’exérèse de la totalité de la tumeur est marquée par l’arrêt du saignement dans la cavité opératoire.

Même les branches artérielles de la carotide interne se spasment aisément, et il n’y a guère que les vaisseaux tumoraux qui demeurent béants et entretiennent le saignement, voire déclenchent une épistaxis parfois cataclysmique dans les suites opératoires.

Afin d’éviter une nouvelle anesthésie pour déméchage, la cavité opératoire est tapissée de mèches résorbables type Surgicel.

Le patient subit ensuite un scanner de contrôle avec injection à j1 ou j2.

Si ce dernier est normal, il quitte alors le service vers le cinquième jour et est suivi durant quelques semaines pour des soins de cavité.

En revanche, s’il existe la moindre prise de contraste suspecte, une révision de la cavité opératoire est planifiée dans les 48 heures sous anesthésie générale.

B - VOIE TRANSFACIALE PAR « DEGLOVING » :

La voie d’abord doit fournir une exposition large et adaptée avec un préjudice esthétique minimal.

Deux types d’incision sont possibles : l’incision paralatéronasale et le degloving.

Cette dernière a l’avantage d’éviter toute cicatrice cutanée tout en procurant une exposition largement suffisante pour la plupart des tumeurs. Elle associe un abord vestibulaire bilatéral et un décollement de la pyramide nasale de type rhinoplastie.

Après infiltration du sillon vestibulaire et des tissus sous-cutanés de la pyramide nasale, l’incision muqueuse bivestibulaire permet de dégager les orifices piriformes, l’épine nasale et la face antérieure des sinus maxillaires, et vient rejoindre les deux incisions vestibulaires ellipsoïdes, interseptocolumellaires en dedans et intercartilagineuses en dehors, rejoignant en bas l’orifice piriforme et l’épine nasale dégagés par la voie sous-labiale.

Afin d’éviter toute sténose secondaire, l’incision vestibulaire a un aspect en « virole », l’incision intercartilagineuse se poursuivant en arrière vers le plancher de la fosse nasale, puis revenant vers l’avant dans un plan parasagittal vers l’épine nasale.

Le lambeau musculocutané jugal est ensuite décollé en sous-périosté de façon à exposer la face antérieure du sinus maxillaire et les os propres du nez du côté à opérer.

En dehors, le cintre malaire est dégagé ainsi que la partie toute externe de la paroi postéroexterne du sinus, en réclinant soigneusement les parties molles de façon à éviter que la boule graisseuse de Bichat ne vienne saillir dans le champ opératoire et gêner la vision chirurgicale.

En haut, le rebord orbitaire inférieur est exposé de part et d’autre du nerf sousorbitaire, dont l’émergence est prudemment dégagée afin d’éviter toute traction à son niveau.

À la partie interne du plancher orbitaire, le décollement s’arrête à la gouttière lacrymale. En bas et en dedans, le bord externe de l’orifice piriforme est dégagé de haut en bas jusqu’au plancher des fosses nasales.

La lame mucopériostée intersinusonasale est désinsérée avec l’attache du cornet inférieur et réclinée en dedans vers la fosse nasale.

Depuis l’utilisation de l’endoscope pour compléter l’exérèse et afin de réduire l’incidence des séquelles, les dimensions du volet osseux ont été réduites.

Auparavant, la nécessité d’une exposition aussi large que possible contraignait à déposer un volet fronto-nasoorbito- maxillaire avec section de la voie lacrymale et neurolyse du nerf sous-orbitaire.

Ceci exposait à une sténose secondaire des voies lacrymales, à des dysesthésies prolongées dans le territoire du nerf sous-orbitaire et enfin à des troubles de croissance du massif facial.

Ce volet osseux transfacial doit permettre une exposition de la partie la plus externe de la fosse infratemporale et permettre un contrôle efficace de l’artère maxillaire interne.

Il doit de plus être remis en place en fin d’intervention afin de prévenir une asymétrie de croissance verticale du maxillaire, voire la rétraction des parties molles.

C’est pourquoi les classiques voies d’abord à os perdu, type Rouge-Denker, sont déconseillées, d’autant qu’elles ne fournissent qu’une exposition très insuffisante.

Le tracé du volet passe en avant de la gouttière lacrymale.

La voie lacrymale est donc laissée en place sans mobilisation, alors que son canal osseux est sectionné franchement au-dessus du cornet inférieur.

À la fraise de Lindemann, on réalise une ostéotomie horizontale sous le rebord orbitaire qui contourne l’orifice du nerf sous-orbitaire et passe nettement au-dessous du niveau du canthus interne, immédiatement en avant du canal lacrymal, et se poursuit en dedans vers l’os propre du nez.

En dehors, elle se dirige vers le corps du malaire.

Elle devient alors oblique en bas et en dehors réalisant une ostéotomie oblique du corps du malaire.

Enfin, en bas, l’ostéotomie redevient horizontale sur la face antérieure du sinus maxillaire et rejoint la portion inféroexterne de l’orifice piriforme.

On prend soin chez l’enfant d’éviter les germes dentaires de même que l’apex de la canine.

Avant de déposer le volet ainsi tracé, des trous pairs et transfixiants sont réalisés de part et d’autre du tracé, afin de permettre en fin d’intervention sa contention par fils.

Le volet facial est mobilisé après avoir réalisé deux ostéotomies horizontales de la cloison intersinusonasale au ciseau droit frappé, respectivement à hauteur du plancher de la fosse nasale et au-dessus du cornet inférieur.

La cloison intersinusonasale se fracture et l’on dépose le volet facial.

Une fois le volet déposé, la lame mucopériostée intersinusonasale, préalablement décollée de la paroi externe de la fosse nasale, est incisée verticalement le long de l’orifice piriforme et le lambeau antérieur est refoulé contre la cloison.

Il permet une couverture rapide du volet osseux remis en place.

La cloison intersinusonasale est alors réséquée jusqu’à la fissure ptérygopalatine, avec le cornet inférieur, en respectant en haut et en avant la muqueuse du canal lacrymal.

Ceci donne un jour large sur la tumeur.

En fonction de l’extension à la fosse infratemporale, il est alors le plus souvent nécessaire de réséquer la paroi postérieure du sinus, voire la paroi postéroexterne du maxillaire supérieur et la partie inférieure du contrefort malaire afin d’avoir un jour suffisant sur la fosse infratemporale.

Les éléments vasculaires, nerveux et graisseux de la fosse infratemporale peuvent alors être exposés.

La portion la plus externe de la tumeur est refoulée de dehors en dedans à l’aide d’un décolleur.

L’artère maxillaire interne se tend alors et peut être clipée et sectionnée.

En prenant garde à ne pas le morceler, tout le prolongement tumoral situé dans la fosse infratemporale est alors basculé de dehors en dedans jusque dans la fosse nasale, ce qui expose la face antérieure des ptérygoïdes.

C’est au cours de ce temps opératoire qu’un éventuel prolongement orbitaire par la fissure orbitaire inférieure doit être extrait d’arrière en avant, en prenant garde à l’abaisser par rapport au nerf sousorbitaire autour duquel il s’enroule.

S’il existe un envahissement de la fosse ptérygoïdienne, le fraisage des ailes de la ptérygoïde est nécessaire, poursuivi jusqu’à leur racine.

Au cours de ce temps de fraisage, deux repères sont utiles : dans un premier temps le toit de l’arche choanale, puisque le fraisage peut être poursuivi jusqu’à cette hauteur sans risque, et dans un second temps le nerf sous-orbitaire à sa sortie du foramen rond, dont la hauteur est un repère du plancher de l’étage moyen.

En arrière des ptérygoïdes, le foramen ovale se trouve dans l’axe de la racine de l’aile externe.

La proximité du nerf maxillaire inférieur est annoncée par les contractions des muscles masticateurs déclenchées par la coagulation.

La réclinaison, voire la résection, du muscle ptérygoïdien latéral permet de découvrir le IIIe ventricule et l’artère méningée moyenne située juste en arrière du nerf.

Juste en dedans et en bas, un éventuel prolongement paratubaire est habituellement aisément mobilisé et abaissé vers le cavum.

La fin de l’exérèse a été rapportée précédemment à propos de la technique endoscopique.

En fonction des données du scanner, l’exérèse doit être poursuivie vers le toit du cavum, voire latéralement vers le foramen déchiré, emporter le cas échéant la partie postérieure du vomer et la face antérieure du sphénoïde.

Le temps ultime de l’exérèse est représenté par la section des dernières attaches muqueuses dans le cavum.

En présence d’une masse tumorale importante, ce temps est au mieux réalisé en glissant par voie endobuccale un doigt dans le cavum, ou en accouchant la tumeur par l’oropharynx en rétractant le voile. Une fois ce temps « macroscopique » d’exérèse réalisé, il est utile d’inspecter la cavité opératoire à l’optique, en passant en revue méthodiquement chacune des régions anatomiques initialement concernées par le processus tumoral.

L’examen de la pièce permet théoriquement de s’assurer que le FNP ne présente pas de zones cruentées témoignant de l’arrachement d’une digitation tumorale.

Cependant, c’est l’expérience du chirurgien qui, en dernier ressort, constitue le meilleur garant d’une exérèse complète.

La navigation assistée par ordinateur telle qu’elle se développe aujourd’hui ne permet pas encore de s’assurer de la totalité de l’exérèse puisqu’elle fait référence à une imagerie préopératoire.

On imagine l’aide que pourrait représenter avant la fermeture la réalisation d’un nouveau bilan d’imagerie.

Cette limitation est heureusement partiellement contournée par la possibilité de réaliser précocement un scanner postopératoire suivi le cas échéant d’une reprise par voie endoscopique dans une cavité opératoire peu remaniée par les processus cicatriciels.

Tout saignement se prolongeant doit faire suspecter la persistance d’un reliquat tumoral et conduire à une nouvelle exploration.

On tapisse ensuite les parois de la cavité opératoire avec des pansements résorbables afin d’éviter au maximum le traumatisme du déméchage, douloureux et susceptible de déplacer le volet osseux.

Le volet osseux est alors méticuleusement ostéosynthésé en utilisant de préférence des sutures lentement résorbables afin de ne pas gêner la surveillance radiologique ultérieure.

On réamarre alors la sangle musculaire péribuccale à l’épine nasale avant de suturer les incisions vestibulaires nasales et buccales.

* Soins postopératoires :

Des lavages des fosses nasales sont nécessaires durant plusieurs semaines afin de limiter la formation de croûtes.

C - AUTRES VOIES D’ABORD :

1- Voies antérieures transmaxillaires :

* Voie de Rouge-Denker :

Cette voie vestibulaire transantronasale comporte une incision type Caldwell-Luc dépassant de 2 cm la ligne médiane, permettant après rugination du périoste la trépanation de la paroi antérieure du sinus maxillaire et la résection de la cloison intersinusonasale, ainsi que la mobilisation de la cloison nasale, donnant ainsi accès après trépanation de la paroi postérieure du sinus à la partie interne de la fosse infratemporale.

En pratique, l’exposition procurée par cette voie d’abord est exiguë par rapport à celle que procure le degloving.

* Voie transmaxillonasale bilatérale par ostéotomie de Le Fort I :

Après incision vestibulaire bilatérale, rugination de la muqueuse du plancher des fosses nasales et désinsertion du septum, l’ostéotomie bilatérale permet l’abaissement du plateau maxillopalatin.

Cette voie, quoique séduisante par l’absence de séquelles esthétiques, ne donne pas accès à la partie supérieure, postérieure et surtout externe de la fosse infratemporale.

De plus, l’accès postérieur est malaisé puisque le plateau a tendance à basculer vers le bas autour d’une charnière postérieure.

2- Voies d’abord transmandibulaires :

* Voie de Dingman et Conley :

Par une incision arciforme menée de la pointe de la mastoïde à la symphyse mentonnière, on réalise une ostéotomie horizontale basse de la branche montante de la mandibule.

L’accès à la région rétromaxillomalaire et à la région ptérygoïdienne est satisfaisant, en revanche l’accès à la région ptérygopalatine est malaisé. De plus, elle entraîne la section du nerf alvéolaire inférieur.

* Voie décrite par Legent et al :

On réalise, grâce à une incision préauriculaire poursuivie dans la région cervicale, une ostéotomie mandibulaire haute, au-dessus de l’épine de Spix, permettant la conservation du nerf dentaire inférieur et du nerf lingual.

Là encore, le principal inconvénient de cette voie réside dans la difficulté d’accès à la partie haute de la fosse ptérygomaxillaire et de la région rétromaxillomalaire.

* Voie de Biller ou voie cervicotransorale avec mandibulotomie médiane :

Elle réalise un abord antéro-inférieur de la fosse infratemporale, la progression chirurgicale se faisant le long du ptérygoïdien médial.

L’incision cervicale est tracée de la pointe de la mastoïde jusqu’au bord latéral du corps de l’os hyoïde et remonte en avant de la symphyse mentonnière, avec section labiale inférieure.

Les gros vaisseaux du cou sont disséqués et repérés.

Après la réalisation de l’ostéotomie mandibulaire et incision de la muqueuse du plancher buccal jusqu’au pilier antérieur du voile, l’hémimandibule est réclinée en haut et en dehors en même temps que la glande sousmaxillaire et le mylohyoïdien libéré de ce dernier.

On obtient un jour large sur la région ptérygoïdienne jusqu’au foramen ovale, voire sur la trompe d’Eustache et la paroi latérale du cavum.

En revanche, l’exposition de l’aile interne de la ptérygoïde ou de la fissure ptérygopalatine est barrée par la tubérosité maxillaire, dont le sacrifice paraît excessif s’agissant d’une pathologie bénigne ; de même l’abord d’un éventuel prolongement dans la fosse temporale est impossible.

Cette voie par ailleurs très anatomique entraîne souvent un trismus sévère lié à la dissection des muscles ptérygoïdiens, voire au traumatisme de l’articulation temporomandibulaire.

3- Voies latérales transzygomatiques :

Ces voies comprennent une incision temporofrontale, prolongée en préauriculaire, qui permet la section de l’apophyse zygomatique.

Celle-ci est réclinée vers le bas avec le masséter. Le temporal peut alors être décollé de haut en bas et pédiculisé sur le coroné, ou à l’inverse récliné vers le haut après section du coroné.

Décrite par Stricker, l’intérêt de cette voie pour les tumeurs bénignes de la fosse infratemporale a été souligné par Bordure et al.

Cette voie peut être poursuivie en incision de parotidectomie, l’exposition est alors améliorée en réclinant le condyle mandibulaire vers le bas, et en fraisant le plancher de la fosse cérébrale moyenne.

Cette voie préauriculaire sous-temporale dérivée de l’intervention de Sekhar, est largement détaillée dans le Rapport sur la fosse infratemporale.

Il s’agit d’une voie complexe, qui permet un contrôle de la base du crâne au prix de séquelles modérées, puisque, si le rameau frontal du facial peut être traumatisé, la cicatrice est peu visible et la surdité de transmission temporaire.

La séquelle la plus importante concerne l’articulé : un trismus prolongé est possible, de même qu’une latérodéviation de la mandibule en cas de résection du condyle. Brièvement, l’incision frontotemporale en « faucille » est prolongée vers la région cervicale selon le tracé de la parotidectomie.

Le tronc du facial est disséqué et le rameau frontal est rabattu vers le bas.

Notons que cette même voie d’abord peut être réalisée sans dissection du facial, ce qui raccourcit le temps opératoire, sous réserve que la dissection soit menée sous le plan de l’aponévrose temporale, avec une rugination de la face profonde de l’apophyse zygomatique.

L’arcade zygomatique est déposée en la sectionnant le plus en avant possible et en la réclinant vers le bas avec le masséter.

Le coroné est sectionné à sa base et le muscle temporal est alors basculé vers le haut. Enfin, le condyle mandibulaire est luxé après ouverture de l’articulation.

En fait, il est souvent nécessaire de le réséquer.

Le toit de la région infratemporale est fraisé après avoir été ruginé jusqu’à exposer la dure-mère : ceci revient à fraiser la racine du zygoma, puis la grande aile du sphénoïde jusqu’à la racine des ptérygoïdes.

Après identification de l’artère méningée moyenne et du IIIe ventricule, le fraisage de la racine des ptérygoïdes conduit au foramen rond, à la fissure ptérygopalatine et à la paroi latérale du cavum.

La fermeture comprend le comblement de la cavité opératoire par un lambeau de temporal ou de la graisse, la reposition du temporal avec ostéosynthèse du coroné et l’ostéosynthèse du zygoma.

Notons que du fait de son obliquité, cette voie d’abord permet un contrôle satisfaisant du cavum et de la fosse infratemporale.

En revanche, l’exposition de la majeure partie du sinus sphénoïdal est ici impossible.

Certains réalisent cet abord latéral au prix d’une pétrectomie antérieure : c’est la voie infratemporale de type C de Fisch.

L’inconvénient principal de cette voie d’abord réside dans la surdité de transmission de 60 à 80 dB qu’elle engendre du fait de l’ablation du système tympano-ossiculaire et du comblement des cavités de l’oreille moyenne.

Brièvement, l’abord du rhinopharynx se fait par une grande incision en « C » rétroauriculaire, tracée 3 à 4 cm derrière le sillon rétroauriculaire, démarrant en bas au niveau de l’angle mandibulaire et poursuivie en « faucille » vers l’avant à l’aplomb du sourcil.

La bifurcation carotidienne et la veine jugulaire interne sont exposées et repérées sur lacs. Le conduit auditif externe est suturé.

Le facial est repéré à son émergence du trou stylomastoïdien et le rameau frontal est suivi jusqu’à son croisement avec le zygoma.

La peau du conduit auditif externe, le tympan, l’enclume et le marteau sont retirés et une pétrectomie subtotale est réalisée, respectant le labyrinthe et squelettisant le facial depuis son genou jusqu’à sa portion extracrânienne.

Le muscle temporal est décroché de son insertion dans la fosse temporale et récliné vers l’avant et le bas.

L’arcade zygomatique est sectionnée après avoir réalisé les trous nécessaires à son ostéosynthèse, et refoulée vers le bas. Le segment vertical de l’artère carotide interne est squelettisé à la fraise diamantée en prenant garde à ne pas léser la cochlée.

La paroi antérieure du conduit auditif externe est fraisée, puis la capsule de l’articulation temporomandibulaire est libérée aux ciseaux et à la bipolaire.

Le ménisque est retiré et le condyle exposé.

L’écarteur de Fisch est alors mis en place, permettant de maintenir le condyle vers le bas.

La cavité glénoïde est alors fraisée, ce qui expose la duremère de l’étage cérébral moyen, qui est alors suivie en avant et en dedans.

L’artère méningée moyenne est coagulée et sectionnée, de même que le nerf mandibulaire.

La portion osseuse de la trompe d’Eustache est fraisée pour exposer la portion horizontale de l’artère carotide interne, qui est suivie jusqu’au foramen déchiré.

Le périoste de la racine de la ptérygoïde, de la grande aile du sphénoïde et de l’aile externe de la ptérygoïde est ruginé, ce qui décroche le muscle ptérygoïdien latéral.

La racine de la ptérygoïde est alors fraisée.

Le nerf vidien, qui résulte de la réunion du grand nerf pétreux superficiel et du nerf pétreux profond, est exposé, de même que la muqueuse sphénoïdale.

En fonction des extensions tumorales, on procède :

– en cas d’atteinte péritubaire, à une résection de la paroi latérale du cavum après section des muscles ptérygoïdiens et fraisage de l’aile interne de la ptérygoïde ;

– en cas d’atteinte du sinus sphénoïdal et de la fissure ptérygopalatine, au fraisage de la grande aile du sphénoïde, exposant la dure-mère de la fosse cérébrale moyenne, puis au fraisage de la racine de la ptérygoïde ;

– en cas d’atteinte parasellaire, la section du IIe ventricule permet d’exposer la paroi latérale du sinus caverneux en réclinant le lobe temporal.

La fermeture est assurée en basculant un lambeau de muscle temporal dans la cavité opératoire, puis en effectuant l’ostéosynthèse de l’arcade zygomatique et en comblant les cavités mastoïdiennes par un lambeau occipital ou de la graisse abdominale.

Indépendamment de la complexité de cette voie et des séquelles qu’elle entraîne, l’abord sphénoïdal est là encore très limité.

4- Voie transbasale ou sous-faciale :

Nous renvoyons le lecteur aux autres chapitres de ce traité décrivant cette voie d’abord.

Ces voies d’abord ne sont justifiées que dans les rares extensions massives à l’étage antérieur.

Elles présentent l’inconvénient de sacrifier l’olfaction.

Cas particulier de l’extension intracrânienne :

Grâce aux progrès de l’imagerie, l’extension intracrânienne concerne aujourd’hui peu de FNP.

Pendant longtemps, ces tumeurs étaient considérées comme au-delà de toute ressource thérapeutique.

Si une exérèse partielle était tentée, celle-ci laissait en place un reliquat tumoral qui, s’il était parfois susceptible d’involuer, pouvait tout autant être à l’origine d’une récidive.

Les progrès de l’imagerie, de l’embolisation et des techniques chirurgicales ont permis que certaines extensions intracrâniennes puissent bénéficier d’un traitement radical.

En pratique, les extensions latérocaverneuses sont en général extradurales, externes au sinus caverneux, et leur exérèse peut être réalisée par voie latérale, voire par voie antérieure, sans qu’un double abord antérieur et latéral doive être envisagé.

Les extensions antérocaverneuses peuvent dans certains cas être désenclavées par voie antérieure.

Les extensions médiocaverneuses sont contrôlées par abord antérieur du sphénoïde au mieux sous guidage endoscopique.

Le vrai problème est celui des atteintes massives du sinus caverneux, habituellement par voie antéro- ou inférocaverneuse, avec parfois engainement du nerf optique.

Dans ces situations actuellement exceptionnelles, la plupart des opérateurs refusent de pratiquer une chirurgie mutilante.

En effet, les dissections des éléments du sinus caverneux sont théoriquement possibles puisque celui-ci n’est pas constitué, comme on l’a souvent décrit, d’un lac sanguin baignant les nerfs oculomoteurs et la carotide interne, mais plutôt d’un réseau plexiforme de veines entourant la carotide interne et les nerfs oculomoteurs.

Cependant dans le cadre des FNP, l’adhérence tumorale est telle que le risque d’ophtalmoplégie voire de cécité peut être considéré comme majeur.

Ces patients sont pour la plupart pris en charge par radiothérapie.

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