E - SPHÉNOETHMOÏDECTOMIE :

Il s’agit de l’association d’une ethmoïdectomie complète et d’une sphénotomie.

L’indication la plus fréquente et la moins controversée est représentée par les polyposes nasosinusiennes rebelles au traitement médical.

Soulignons une nouvelle fois l’impérieuse nécessité d’une préparation locale et générale avant le geste opératoire.

De nombreux articles et traités présentent les nombreuses variantes de cette chirurgie et les différentes tactiques.

Nous décrivons une technique basée sur l’acquisition systématique de repères anatomiques, sachant que de nombreuses possibilités s’offrent à un opérateur entraîné.

Le geste consiste dans un premier temps en une ethmoïdectomie antérieure, puis en une sphénotomie a minima permettant de visualiser les balises anatomiques (hauteur du toit, nerf optique, paroi latérale du sinus).

À ce stade, le toit de l’ethmoïde est visualisé au niveau de la racine cloisonnante du cornet moyen, et la paroi d’orbite a été squelettisée dans l’ethmoïde antérieur et se situe dans le même plan que la paroi latérale du sphénoïde.

Après acquisition de ces repères, l’opérateur va progressivement pratiquer à la pince à mors-curette droite l’exérèse des cellules résiduelles, après avoir bien entendu effondré la racine cloisonnante du cornet moyen.

Cette partie du geste chirurgical est rapide, le toit de l’ethmoïde est solide en arrière et le plan de l’orbite clairement visualisé.

Vers le dedans, la racine d’insertion du cornet supérieur doit être respectée pour éviter une rhinorrhée d’une part et d’autre part pour respecter l’épithélium sensoriel de la placode olfactive.

En cas d’évidement sphénoethmoïdal (cas de la polypose), l’opérateur peut, aux ciseaux d’endoscopie, poursuivre la résection turbinale moyenne en sectionnant la racine cloisonnante dans l’axe de l’ostium sphénoïdal jusqu’au niveau de la paroi antérieure du sphénoïde.

Ce geste, mené le plus souvent sous le niveau du cornet supérieur, revient à réséquer la paroi médiale des cellules ethmoïdales postérieures.

Il est ensuite complété à la pince jusqu’à l’obtention d’un « couloir ethmoïdal ».

Il permet une nasalisation optimale.

Les « minimalistes » lui reprochent de désarmer la portion restante du cornet moyen et de faire courir le risque d’une latéralisation cicatricielle.

À ce stade, le saignement est habituellement peu abondant, le méchage peut souvent être évité, parfois en couvrant les surfaces cruantées de crème aux corticoïdes.

* Cas de la dissection à l’aide du « hummer » ou microdébrideur :

Les partisans de cette technique insistent sur sa facilité, sa rapidité, et sur l’absence de délabrement muqueux dans la mesure où la muqueuse est sectionnée par l’appareil, sans arrachement.

La vision du champ opératoire est par ailleurs facilitée par le fait qu’il existe une aspiration continue par l’extrémité de l’instrument.

Enfin, certains dispositifs peuvent être couplés au système de sinusonavigation, ce qui permet en temps réel de vérifier la position de l’instrument sur les coupes de scanner acquises en préopératoire.

Cette technique a initialement été décrite par Setliff auquel nous empruntons la description de la technique opératoire.

En tout état de cause, la facilité apparente de la dissection avec ce type d’instrument ne dispense en aucun cas d’une parfaite connaissance de l’anatomie sinusienne et d’un apprentissage préalable ayant recours aux techniques de dissection classiques.

Lorsque le cornet moyen barre l’accès au méat moyen, il est possible de le repousser avec la partie lisse de la gaine de l’instrument, l’ouverture du fût faisant face en dehors au site opératoire.

Le cas échéant, le cornet moyen est réduit à l’aide de l’instrument, et s’il existe une concha bullosa, sa face externe peut être réséquée en prenant garde à respecter la muqueuse sur la portion restante de la concha.

Pour l’abord du méat du sinus maxillaire, l’unciforme est réséquée d’arrière en avant, soit à la pince rétrograde, soit avec le microdébrideur en ayant préalablement pris le soin de luxer cette dernière vers le dedans pour que son bord libre soit exposé à la fenêtre de l’instrument.

Ce geste peut être réalisé avec le palpateur de Lusk (courbe à extrémité boutonnée).

L’ethmoïdectomie est ensuite démarrée par la résection de la bulle, menée de dedans en dehors de manière à conserver sa racine cloisonnante et à rester à distance de la lame papyracée.

Le maniement du microdébrideur est particulier dans la mesure où l’instrument dérape sur les surfaces convexes : il faut donc, à l’aide de pinces traditionnelles ou de l’extrémité de l’instrument, réaliser une effraction de la bulle pour que la résection avance.

L’abord du sinus frontal est réalisé en réséquant dans un premier temps la partie supérieure de l’apophyse unciforme dans sa totalité, en s’aidant le cas échéant d’une pince de Blakesley à 90°.

Cette résection permet alors de découvrir le plancher des cellules de l’agger nasi.

Ces dernières sont alors ouvertes et l’endoscope à 30° permet alors d’apercevoir le dôme de l’agger nasi.

Durant ce temps de dissection, la fenêtre active du microdébrideur doit être dirigée vers le haut et le dehors, mais en tout cas jamais vers la racine du cornet moyen afin de minimiser le risque de rhinorrhée cérébrospinale.

Le méat du sinus frontal est alors découvert en arrière et en dedans de l’agger nasi : la coque de l’agger nasi résiduelle est, soit simplement luxée, soit réséquée à l’aide du microdébrideur.

L’ethmoïdectomie postérieure est réalisée selon la même technique : une pince droite ou encore l’extrémité du microdébrideur perfore prudemment la racine cloisonnante du cornet moyen.

À partir de là, les cellules sont réséquées progressivement en respectant la muqueuse du toit.

En fonction de la lame choisie, il est parfois nécessaire de pratiquer l’exérèse de certaines cloisons à la pince.

Quant à la sphénotomie, elle peut être réalisée avec cet instrument de la même façon qu’avec des instruments classiques.

Compte tenu de l’agressivité possible de l’instrument, certains proposent une tactique chirurgicale différente : sphénotomie première, puis méatotomie avec repérage de la paroi interne d’orbite, puis ethmoïdectomie menée d’arrière en avant.

F - SPHÉNOTOMIE ÉLARGIE :

L’abord le plus large sur la cavité sphénoïdale et sur le clivus est obtenu par un abord médian trans-septal extramuqueux qui n’a que des indications exceptionnelles.

Après avoir réalisé une ethmoïdectomie postérieure bilatérale, la muqueuse de la moitié postérieure de la cloison est coagulée et incisée à partir du plancher de la fosse nasale, verticalement, à la coagulation monopolaire sur un crochet mousse gainé.

Vers le haut, l’incision s’arrête sensiblement au niveau de l’ostium sphénoïdal.

Là, l’incision est poursuivie vers l’arrière jusqu’à la face antérieure du sphénoïde.

De la même façon vers le bas, l’incision est poursuivie le long du plancher de la fosse nasale jusqu’au bord libre postérieur de la cloison.

Ce volet muqueux est alors décollé et réséqué.

On expose alors le vomer et sa partie rostrale.

À l’aide d’un ciseau frappé, le vomer est traversé et la muqueuse controlatérale est décollée.

On procède alors à l’exérèse du vomer, de son rostre et de la paroi antéro-inférieure du sphénoïde.

L’os, à ce niveau, est dense et épais et des traits de fracture irradiés peuvent survenir.

Si l’exérèse au petit ciseau frappé s’avère laborieuse, il vaut alors mieux utiliser une fraise sous irrigation (pièces à main adaptées pour des tiges de fraises de 9 cm).

On pénètre alors simultanément dans les deux sinus sphénoïdaux (le septum intersphénoïdal est toujours médian à ce niveau).

L’ouverture ainsi réalisée rejoint progressivement les deux sphénotomies réalisées à partir des ostiums. On complète alors l’exérèse de la muqueuse septale controlatérale.

G - MAXILLECTOMIE MÉDIALE :

Il s’agit d’une intervention destinée essentiellement au traitement des papillomes inversés, tumeurs bénignes traditionnellement traitées par voie paralatéronasale puis par voie de degloving.

L’objectif est de réaliser l’exérèse de la totalité de la cloison intersinusonasale et d’avoir un très large accès au sinus maxillaire ainsi qu’à l’ethmoïde.

Ce geste doit bien sûr être planifié en fonction du bilan d’imagerie.

À notre sens, il ne dispense pas d’un abord minimal de la fosse canine pour les extensions à la face antérieure du sinus maxillaire, comme le prouve a contrario le taux de récidive élevé observé par Sukenik et al.

Après préparation de la fosse nasale et infiltration adrénalinée des cornets, l’intervention débute par la résection complète du cornet inférieur.

Une méatotomie inférieure est ensuite réalisée qui amorce la résection de la paroi médiale du sinus maxillaire, du plancher de l’orbite au plancher de la fosse nasale et de la paroi postérieure à la paroi antérieure du sinus maxillaire.

Vers l’avant, cette résection impose le sacrifice des portions osseuse et muqueuse de la voie lacrymale, avec réalisation d’une dacryocystorhinostomie.

Dans notre expérience, l’intérêt de l’association d’une voie d’abord a minima de la fosse canine est d’éviter ce sacrifice de la voie lacrymale en avant, tout en autorisant le contrôle, au besoin sous optique, des récessus les plus antérieurs du sinus maxillaire.

H - RÉSECTION DU PLANCHER DU SINUS FRONTAL :

C’est une chirurgie discutée, qui n’est indiquée que lorsque l’ethmoïdectomie conventionnelle n’a pas pu guérir la pathologie du sinus frontal, ou encore en cas d’obstruction iatrogène du sinus frontal par une fibrose ou une ossification séquellaire, ou encore par une latéralisation du cornet moyen.

Selon que l’on se situe en deçà ou au-delà de l’Atlantique, cette technique est dénommée procédure de Halle ou de Lothrop, procédures datant du début du siècle. En Europe, elle a été largement décrite et utilisée par Draf.

Le concept est ici d’ouvrir le sinus frontal non plus dans le couloir ethmoïdal mais directement dans la fosse nasale, sur la ligne médiane.

Cette intervention est une alternative aux procédés de comblement qui sont préférés en cas de plancher de petite taille.

L’analyse préopératoire des scanners est capitale et ceux-ci comportent, au mieux, des vues axiales, coronales, mais aussi sagittales.

Le scanner retrouve les facteurs morphologiques rendant l’abord transethmoïdal hasardeux : néo-ostéogenèse du canal nasofrontal, latéralisation de la racine du cornet moyen qui vient s’accoler à la paroi d’orbite, voire absence de cornet moyen, ou encore mucocèle située au-delà d’un massif osseux en cas d’exclusion préalable.

Il permet d’évaluer la marge de manoeuvre, c’est-à-dire la distance entre l’articulation frontonasale en avant et la portion la plus antérieure de la lame criblée.

Lorsque cette dernière est faible, c’est l’équivalent radiologique d’une ensellure nasale.

Enfin, les coupes sagittales permettent d’évaluer l’importance du fraisage, en évaluant l’épaisseur du processus frontonasal.

Signalons qu’au cours de cette intervention, il est essentiel de protéger l’endoscope avec une chemise dès lors que l’on utilise une fraise conventionnelle (par opposition au microdébrideur).

L’ethmoïdectomie a le plus souvent été réalisée, ce qui permet d’apprécier en arrière la hauteur du toit de l’ethmoïde.

Il n’est en revanche le plus souvent pas possible de repérer l’artère ethmoïdale antérieure, et a fortiori la face postérieure du sinus frontal. Le temps capital est le repérage de la face profonde de l’articulation frontonasale.

Après infiltration de la partie haute de la cloison, on résèque au bistouri lame 15 un triangle septal ostéocartilagineux de 1,5 cm de hauteur dont le sommet est situé à la face profonde de l’articulation frontonasale, c’est-à-dire à la racine de l’épine nasale du frontal, en commençant par l’arête la plus postérieure et en laissant en avant une baguette de cloison sous les os propres du nez correspondant à la partie haute du « L » de Cottle.

À ce stade, la résection du processus frontonasal va être entreprise après avoir repéré de chaque côté la lame criblée.

Le point de fraisage initial est médian, sur l’épine nasale du frontal (sous la partie haute des os propres du nez), et l’axe de progression doit être parallèle à la face superficielle des os propres du nez.

Le fraisage est effectué sous irrigation continue avec des fraises de 9 cm de long, à l’aide d’une pièce à main coudée longue.

Le diamètre de la fraise est fonction de l’analyse morphologique : il tient compte à la fois de la distance séparant l’extrémité antérieure de la lame criblée de l’articulation frontonasale et de l’espace défini par l’angle dièdre formé par les os propres du nez.

Le plus souvent, une fraise multipan de 5 à 6mm de diamètre est utilisée.

Il importe, pour limiter au maximum les sténoses secondaires, de préserver les corticales orbitaires latéralement et la muqueuse de la face postérieure des sinus frontaux.

Afin d’éviter toute fausse route, le fraisage est d’abord effectué sur la ligne médiane en longeant la corticale antérieure (les doigts de l’aide enserrent les os propres du nez afin de détecter une éventuelle effraction de la corticale).

Une fois repéré le plancher du sinus frontal, le fraisage est poursuivi à la fraise diamantée et l’ouverture est agrandie de part et d’autre de la ligne médiane, permettant de repérer le septum interfrontal et le bas-fond des deux sinus frontaux.

Le fraisage est poursuivi latéralement jusqu’aux parois d’orbite en conservant une corticale.

Le septum interfrontal est réséqué.

À ce stade, alors qu’on visualise complètement la paroi postérieure du sinus frontal, l’extrémité antérieure de la racine du cornet moyen est réséquée, en avant des filets olfactifs qui sont un peu plus postérieurs.

L’attitude vis-à-vis du méat physiologique est fonction des circonstances. Le plus souvent, cette région est occluse et il est illusoire de fraiser vers l’arrière cette zone de néo-ostéogenèse.

Dans certains cas, l’un des sinus est sain et il y a tout intérêt à ne pas aborder son infundibulum : en cas de sténose ultérieure de la voie d’abord, le sinus pathologique est ainsi aéré par le sinus controlatéral.

Un calibrage peut être mis en place durant plusieurs mois.

Nous utilisons une lame de Silastict roulée sur elle-même dont l’extrémité supérieure, taillée en « ailes de papillon », s’expand dans les deux sinus frontaux.

Ce calibrage est stable du fait de sa tendance naturelle à l’expansion et de son assise sur la portion résiduelle de la cloison.

Le patient sort le soir même ou le lendemain de l’intervention. Les soins postopératoires réalisés en consultation sous contrôle endoscopique sont capitaux, de même que les irrigations des fosses nasales.

Le calibrage peut être retiré et remis en place en consultation au prix d’une minime anesthésie locale.

Une alternative intéressante consiste à mettre en place des pansements résorbables type Curasponge.

Complications :

Le risque iatrogène existe au cours de cette chirurgie et est d’autant plus inacceptable que l’indication opératoire est portée pour des raisons fonctionnelles.

C’est dire l’importance de l’information délivrée au malade et de l’entraînement et de la prudence de l’opérateur. Les complications sont essentiellement liées, soit à un défaut d’orientation du chirurgien, soit à une gestuelle inadaptée : mouvements d’arrachement, en particulier dans le cas d’un patient déjà opéré chez lequel la cicatrisation fibreuse risque d’entraîner le chirurgien à des gestes trop brusques susceptibles d’arracher la racine d’un cornet.

Les complications les plus fréquentes sont liées à des fausses routes, soit dans l’orbite, soit dans l’étage antérieur.

D’où la règle selon Stammberger de toujours déposer les fragments d’ethmoïdectomie dans une cupule remplie de sérum physiologique. Les débris muqueux et osseux coulent au fond de la cupule.

En revanche, la graisse orbitaire ou le tissu cérébral (sic) flottent : tout fragment flottant dans la cupule doit immédiatement alerter le chirurgien ou la panseuse.

A - EFFRACTION DE LA PAROI D’ORBITE :

Deux cas de figure se présentent : soit il s’agit d’une fausse route importante dans l’orbite, aux conséquences souvent désastreuses.

L’arrêt de l’intervention s’impose alors avec un examen ophtalmologique au plus vite ; soit il s’agit d’une effraction mineure de la périorbite, sans véritable pénétration dans l’orbite, comme cela peut se produire au cours de l’incision de l’apophyse unciforme.

Si l’opérateur l’identifie immédiatement, en fonction de son expérience, l’intervention pourra être poursuivie (hernie graisseuse modérée) en prenant garde à ne pas manipuler la graisse.

La difficulté consiste alors à compléter l’ethmoïdectomie tout en évitant que la hernie graisseuse ne vienne obturer l’ethmoïde antérieur.

Cette dernière complication, qualifiée en a parte de simple « incident opératoire » par un chirurgien anglo-saxon renommé, n’a en général pas de conséquence fâcheuse, à l’exception d’une ecchymose palpébrale postopératoire.

Trois précautions s’imposent : éviter l’application dans le couloir ethmoïdal de tout onguent lipidique (crème cortisonique), ne pas mécher ou du moins éviter tout tampon expansible, et enfin avertir le patient d’éviter tout effort de mouchage violent dans les jours suivant l’intervention.

B - HÉMORRAGIE :

En peropératoire, elle peut être diffuse ou localisée.

Diffuse, elle traduit le plus souvent un manque de préparation médicale du patient avec inflammation muqueuse persistante, ou encore une pression artérielle trop élevée.

Il y a alors intérêt à stopper momentanément l’intervention en tamponnant la cavité opératoire avec une compresse dépliée imprégnée de sérum adrénaliné.

Localisée, elle traduit une plaie artérielle.

Le plus souvent, il s’agit de l’artère sphénopalatine ou de l’une de ses branches.

Elle peut être coagulée à la pince bipolaire ou encore clipée.

À ce propos, rappelons l’intérêt de ne pas couper trop court la queue du cornet moyen lors d’une turbinectomie moyenne, et d’éviter des décollements muqueux intempestifs sur la paroi externe de la fosse nasale en arrière de la méatotomie moyenne.

Rarement, l’artère saigne au ras du trou sphénopalatin car elle a été blessée juste à son émergence.

Il faut alors recourir à une coagulation monopolaire sur un crochet courbe gainé, avec le risque de blesser le nerf sousorbitaire dans son trajet dans la fosse ptérygopalatine à son émergence du foramen rond.

L’artère ethmoïdale postérieure est exceptionnellement lésée, au contraire de l’artère ethmoïdale antérieure.

Ceci tient au fait que si la plupart du temps cette dernière est incluse dans l’épaisseur de la base du crâne, elle siège parfois dans un canal situé sous le plan de la base du crâne, susceptible d’être lésé au cours de la dissection.

Le premier réflexe du chirurgien lorsque survient un saignement au niveau de l’ethmoïde antérieur est de suspecter une fausse route au travers de la dure-mère.

En l’absence de fausse route, ce saignement peut être contrôlé par une hémostase à la bipolaire.

Le danger tient en fait au risque de rétraction de l’artère lésée dans l’orbite, susceptible de générer un hématome orbitaire compressif nécessitant une décompression d’orbite par voie externe.

Dans notre expérience, cette complication n’est jamais survenue car le dogme est de disséquer le long du cornet moyen, autrement dit loin de l’orbite tant que l’artère ethmoïdale n’est pas identifiée.

Quant aux rares hémorragies issues de l’artère ethmoïdale antérieure, elles n’ont jamais eu de conséquence notable.

C - FAUSSE ROUTE VERS L’ÉTAGE ANTÉRIEUR :

Celle-ci se produit, d’après la littérature et d’après l’expérience de la Garde centrale d’ORL d’Île de France, essentiellement à la jonction entre la paroi postérieure du sinus frontal et le toit de l’ethmoïde.

C’est dire l’importance d’une analyse préopératoire minutieuse du scanner en coupes coronales et d’une dissection exsangue et prudente à ce niveau, sous contrôle de la vue.

La fausse route à ce niveau fait courir un risque, d’une part de méningite et d’autre part et surtout d’hémorragie par lésion d’un vaisseau intracérébral.

Elle doit donc être identifiée au plus tôt pour éviter tout geste agressif.

En fonction de son importance, la brèche doit être colmatée, soit par un greffon muqueux, soit par un montage composite associant un fragment d’aponévrose, un taquet osseux ou cartilagineux et un greffon muqueux prélevés aux dépens d’un cornet inférieur ou du septum, le tout étant ensuite recouvert de colle biologique puis de pansement hémostatique résorbable.

Ce geste de colmatage est un geste techniquement difficile qui requiert d’avoir dégagé les berges de la brèche en complétant l’ethmoïdectomie antérieure.

Une antibioprophylaxie visant à prévenir une méningite (céphalosporine de première génération type Kéfandol) est alors administrée durant 24 heures puis arrêtée.

Le patient est ensuite surveillé durant 5 jours en hospitalisation, en recherchant un défaut d’étanchéité attesté par une rhinorrhée claire (aspect en cocarde sur la mouchette), ou encore des signes de méningite.

D - RHINORRHÉE CÉRÉBROSPINALE :

Indépendamment de la fausse route avérée, ce type de complication peut survenir à la suite d’un arrachement de la racine du cornet moyen, d’une section trop haute du cornet moyen traversant des filets olfactifs, ou encore d’un arrachement de filets olfactifs lors de l’exérèse de polypes au niveau de la fente olfactive (geste dangereux à proscrire). Une éventuelle septoplastie associée peut également entraîner une fracture au niveau de la lame criblée.

La rhinorrhée peut passer inaperçue durant l’intervention et n’être révélée que secondairement par une méningite survenant quelques jours plus tard.

C’est dire l’importance de prévenir le patient de cette possible complication pour que la survenue d’un écoulement clair à distance des lavages l’amène à consulter.

Il faut alors pratiquer un scanner pour rechercher un éventuel defect osseux de la base du crâne, et réintervenir le cas échéant.

E - BLESSURE DE LA VOIE LACRYMALE :

La voie lacrymale peut être lésée lorsque la méatotomie moyenne est poursuivie trop en avant.

Il ne s’agit pas d’une véritable complication mais plutôt d’un incident opératoire dans la mesure où des mesures simples permettent d’éviter toute séquelle.

Celles-ci consistent à débrider minutieusement cette région lors des soins postopératoires et à administrer durant 8 jours un collyre associant un antibiotique et un corticoïde avec massage canthal interne après chaque instillation.

En l’absence de traitement, l’évolution vers la sténose peut nécessiter à distance une dacryocystorhinostomie.

F - CÉCITÉ :

Ce risque fait toute la gravité potentielle de cette chirurgie.

La cécité peut répondre à plusieurs mécanismes.

Il peut bien sûr s’agir d’une blessure directe du nerf optique dans le sinus sphénoïdal ou encore dans la cellule d’Onodi, ou encore d’un trait de fracture irradié entraînant un hématome dans le canal optique.

La coque du canal peut en effet être très fine et la cloison entre la cellule d’Onodi et le sinus sphénoïdal est souvent implantée sur le canal optique.

Dans ces cas-là, une décompression peut théoriquement être pratiquée dans les toutes premières heures suivant l’accident, mais le pronostic est malheureusement très mauvais.

Une blessure de la paroi interne d’orbite en arrière se traduit par une plaie du muscle droit interne et peut entraîner un hématome rétrobulbaire responsable d’une compression du nerf optique : là encore une décompression d’orbite peut être requise.

Enfin, notons que les infiltrations nasales de vasoconstricteurs peuvent entraîner un spasme, voire une occlusion de l’artère centrale de la rétine.

Soins postopératoires :

La chirurgie endoscopique impose des soins postopératoires minutieux de la part du patient qui doit effectuer des lavages fréquents et intensifs de ses fosses nasales au sérum physiologique durant plusieurs semaines, et de la part du chirurgien qui, sous endoscope, doit effectuer des gestes locaux pour guider au mieux la cicatrisation et éviter la survenue de synéchies, en particulier lorsque le cornet moyen a été préservé.

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