Chirurgie carotidienne - Voies d’abord Cours de Chirurgie
Introduction
:
Contrairement à certaines apparences, l’abord de l’artère carotide
interne (ACI) n’est ni simple ni univoque.
De la qualité de
l’exposition dépend entre autres la perfection de la reconstruction
artérielle qui conditionne le taux cumulé de mortalité-morbidité
(TCMM).
Des variations anatomiques ou des situations
pathologiques spécifiques nécessitent un abord particulier dont la
connaissance est indispensable, d’autant que de telles situations
peuvent survenir au cours de la phase opératoire de façon imprévue.
Installation
:
Le patient est installé en décubitus dorsal en extension et rotation
controlatérale de la tête et du cou, avec une légère surélévation de la
tête par rapport au thorax.
La surélévation de la tête et du
cou de 10 à 20 cm par rapport au plan des cavités cardiaques droites
favorise le retour veineux jugulaire.
Il faut éviter que cette
surélévation ne détermine une hypotension artérielle, la stabilité et
la normalité de la pression artérielle étant une des conditions
majeures de cette chirurgie.
L’idéal est de disposer d’une table avec
un plateau dit universel permettant de mettre le thorax en léger
proclive tandis que les membres inférieurs sont légèrement
surélevés.
L’extension et la rotation controlatérale du cou sont
souvent limitées par la raideur du rachis cervical, courante dans
cette population.
L’extension peut être obtenue soit par une légère
déflexion de la têtière de la table, lorsque celle-ci en comporte une,
soit par la mise en place d’un billot de 5 à 10 cm sous les omoplates.
Elle ne doit pas être excessive.
La rotation controlatérale ne doit pas
être forcée.
La tête, une fois placée en position, ne doit pas être fixée
par un quelconque procédé (sparadrap ou autre), afin de pouvoir la
mobiliser si nécessaire, mais surtout pour éviter qu’une position
excessive ne détermine une compression de l’ACI ou de l’artère
vertébrale au niveau des deux premières vertèbres cervicales.
Cette
position et cette possibilité de mobiliser la tête et le cou nécessitent
que le patient, en cas d’anesthésie générale, soit intubé avec une
sonde armée solidement fixée.
Le champ opératoire doit être préparé depuis la partie supérieure
du thorax jusqu’à la région de l’apophyse mastoïde.
Le
rasage s’étend en bas depuis le niveau de l’angle du manubrium
sternal et doit intéresser la chevelure dans un rayon de 5 cm au
pourtour du pavillon de l’oreille.
Cela permet de rester dans des
conditions d’asepsie optimale si une extension est nécessaire et
assure un pansement propre évitant de s’appliquer sur les poils du
thorax ou sur les cheveux.
Le champ opératoire est centré par le bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien (SCM) ; il inclut
en bas la fourchette sternale et en haut l’apophyse mastoïde.
Lorsqu’on utilise un champ transparent stérile autocollant, il est plus
facile et recommandé de luxer et de fixer vers le haut le lobule de
l’oreille afin de bien dégager l’apophyse mastoïde et de sécuriser le
collage du champ à ce niveau.
Certaines équipes utilisent la veine grande saphène lorsqu’un patch
ou un pontage sont décidés.
La préparation du champ opératoire
doit tenir compte de cette éventualité.
La veine grande saphène à la
jambe fournit un greffon de trop petit calibre pour se substituer à
l’ACI, et des cas de rupture de patch veineux saphène prélevé à la
cheville ont été observés.
Nous recommandons d’utiliser la veine
grande saphène au tiers moyen-tiers supérieur de cuisse après en
avoir fait le repérage échographique, afin de minorer le risque de
problème de cicatrisation.
Voie pré-sterno-cléido-mastoïdienne
:
C’est la voie d’abord classique utilisée dans la grande majorité des
cas et qui permet d’exposer la terminaison de l’artère carotide
commune (ACC), la bifurcation carotidienne, l’origine de l’artère
carotide externe (ACE) et les 3 à 4 premiers centimètres de l’ACI.
L’exposition de l’axe artériel et tout particulièrement de l’ACI doit
être parfaite, permettant de réaliser en toute sécurité et avec une
parfaite visibilité la restauration artérielle.
Enfin, il doit être possible
de s’agrandir et d’étendre l’exposition vers l’amont ou vers l’aval à
tout moment.
L’incision suit le bord antérieur du muscle SCM, soit pratiquement
une ligne virtuelle joignant l’articulation sternoclaviculaire
ipsilatérale à la pointe de l’apophyse mastoïde.
Elle doit
mesurer 6 à 8 cm de long et doit être centrée d’après le repérage
préopératoire de la bifurcation carotidienne.
En position normale, la
bifurcation carotidienne se situe au niveau du disque C3-C4 ; les
variations sont courantes et elle peut se situer à peu près à tous les
niveaux depuis C2 jusqu’à C5.
Le repérage préopératoire évite
d’avoir à agrandir une incision mal centrée.
Ce repérage est facile
en cas d’angiographie numérisée en demandant au radiologue de
fournir un cliché injecté sans soustraction des éléments osseux.
En l’absence d’angiographie, ce repérage doit faire l’objet
d’une demande précise spécifique auprès de l’opérateur qui réalise
la tomodensitométrie (TDM), ou l’imagerie par résonance
magnétique (IRM,) ou l’échographie.
Le centrage précis de l’incision
donne une exposition tout à fait correcte et confortable de l’axe
artériel à partir d’une incision cutanée aussi courte que possible.
En
effet, l’élasticité des tissus cervicaux permet de réaliser un abord en
tronc de cône inversé fournissant une longueur d’exposition
artérielle supérieure à celle de l’incision cutanée.
Une règle essentielle de cet abord est de procéder de manière
systématique, plan par plan.
Il faut impérativement éviter de
mobiliser la bifurcation carotidienne tant que le clampage n’est pas
effectué, afin de prévenir une migration embolique peropératoire.
Ainsi, la technique qui consiste à aller chercher l’axe artériel au fond
de la plaie opératoire, puis à tracter l’artère qui sert de fil conducteur
à l’abord, est à proscrire formellement.
À partir de l’incision cutanée, il faut sectionner à l’aplomb les tissus sous-cutanés et le muscle
peaucier jusqu’à ce qu’on voit nettement les fibres longitudinales du
muscle SCM.
Ce temps comporte la section entre ligatures de la
veine jugulaire externe et d’une branche sensitive du plexus cervical
superficiel.
Cette dernière peut être préservée ; sa dissection et sa
mobilisation sont sources d’autant de dysesthésies postopératoires
que sa section qui paraît donc une solution plus simple.
L’hémostase
de ces plans superficiels est longue ; elle doit être réalisée très
soigneusement au bistouri électrique et avec la coagulation bipolaire.
Le temps suivant consiste à libérer et à mobiliser le bord antérieur
du muscle SCM.
Au cours de ce temps, il importe de faire une
hémostase sûre des petits pédicules nourriciers qui rejoignent le
muscle SCM, et, dans le haut de la dissection, de rester au contact
du tendon musculaire afin d’éviter une effraction de la glande
parotide toujours très hémorragique.
La mobilisation du muscle SCM permet de mettre en place un écarteur autostatique.
Nous préférons l’écarteur de Gelpi comportant un seul
crochet à chaque branche plutôt qu’un écarteur de type Beckmann
qui a tendance à approfondir la plaie opératoire.
Le temps suivant
consiste à exposer la veine jugulaire interne dans la partie
moyenne et basse de l’incision.
La veine est facile à reconnaître ; il
est inutile de la libérer de manière circonférentielle ; il faut suivre
sa face externe et son bord antérieur jusqu’au confluent du tronc
veineux thyrobilinguofacial.
Ce dernier doit être soigneusement
disséqué puis sectionné entre deux ligatures ; il est prudent et
parfois nécessaire de faire ici une ligature appuyée au moyen d’un
fil monobrin serti 5/0.
On découvre ensuite le corps musculaire
du ventre postérieur du muscle digastrique ; ce dernier se repère
facilement dans un plan cellulograisseux assez lâche en arrière de
la glande parotide, dans la partie supérieure de l’incision.
L’axe vasculaire jugulocarotidien n’est alors plus recouvert que par
un amas cellulograisseux et ganglionnaire situé sous le muscle
digastrique.
Il existe toujours un plan de séparation lâche et avasculaire entre cet amas et la face externe de la veine jugulaire
interne.
Un instrument mousse permet de décoller le plan veineux
de l’amas ganglionnaire qui est sectionné à l’aplomb à l’aide d’un
bistouri électrique.
À ce moment, le plan artériel n’est plus
recouvert que par un tissu celluleux assez lâche.
On doit repérer
la branche horizontale du nerf hypoglosse (XII) et le tronc du nerf
pneumogastrique (X) dans l’angle desquels l’ACI est identifiée.
Le XII doit être vu impérativement, même si sa dissection
n’est pas toujours nécessaire.
La branche horizontale se reconnaît
par sa direction et son diamètre assez important.
Elle est tenue et
attirée vers le bas par un petit pédicule vasculaire (artère du SCM).
Ce pédicule se compose d’une artériole naissant de l’artère
occipitale et de une ou deux veines d’allure plexiforme qui
rejoignent la veine jugulaire interne.
La section de ce pédicule
facilite la mobilisation du XII.
Son hémostase doit être faite
soigneusement sous peine d’avoir un suintement gênant pendant
toute la suite de l’intervention.
Le XII est suivi jusqu’au départ de
sa branche descendante. Le plus souvent, cette dernière se situe
en avant de l’axe artériel et ne gêne pas l’exposition de ce dernier.
Dans le cas contraire, il est recommandé de la sectionner à 1 cm au-delà de son origine ; cela facilite les suppléances nerveuses par
l’anastomose entre cette branche descendante du XII et le plexus
cervical superficiel.
D’autre part, le moignon permet
éventuellement de servir de tracteur si on doit mobiliser la branche
horizontale du XII.
L’ACI est alors exposée et on en fait le tour immédiatement en
dessous du XII dans l’angle dièdre entre X et XII ; elle est
généralement saine à ce niveau et sa dissection sans danger.
À ce
stade, il faut réaliser une infiltration par de la lidocaïne des fibres
nerveuses du glomus carotidien afin d’éviter la survenue, pendant
la suite de la dissection, d’une bradycardie.
L’infiltration des fibres
nerveuses situées dans la bifurcation carotidienne a de plus
l’avantage de superficialiser l’axe artériel.
Nous avons l’habitude
d’infiltrer également le périnèvre autour du X.
L’exposition de la
face antérieure de l’axe artériel est faite de haut en bas sans
mobiliser la bifurcation et sans libérer la face postérieure.
La
dissection est poursuivie vers le bas sur 4 à 5 cm ou plus jusqu’à
ce qu’on aperçoive le tendon du muscle omohyoïdien.
On peut
alors faire le tour de l’ACC en zone généralement saine à la limite
proximale de la dissection.
Il est inutile de mettre en place des lacs
autour de l’ACC proximale et de l’ACI distale.
Ces derniers
encombrent le champ opératoire et, sauf en cas de dissection
particulièrement laborieuse, n’ont pas d’utilité.
À ce stade de la dissection, l’héparinisation générale est faite puis
l’ACI clampée.
Ce clampage distal doit être aussi atraumatique que
possible.
Nous utilisons pour cela, soit un clamp type Castañeda,
soit un microbulldog souple à usage unique.
Dès lors, la
mobilisation carotidienne peut être effectuée sans danger.
L’aide
saisit la bifurcation par l’adventice au niveau de sa face antérieure
pour soulever l’axe artériel.
L’opérateur libère facilement, à l’aide
des ciseaux, les faces postérieure et latérale ainsi que les deux
premiers centimètres de l’ACE jusqu’au-delà de l’artère thyroïdienne
supérieure.
Ce dernier temps de libération peut être fait
assez rapidement, tous les éléments importants ayant été
préalablement repérés.
Il faut prendre garde toutefois à ne pas
blesser le nerf laryngé supérieur qui croise par en arrière la
bifurcation carotidienne et qui doit être laissé à distance de l’axe
artériel, au contact du plan postérieur.
Le clampage complet de la bifurcation carotidienne est alors
réalisé.
Nous avons pour habitude de placer un clip hémostatique
sur l’artère thyroïdienne supérieure, un clamp de type Castañeda
au niveau de l’ACC dont les branches viennent se poser en dehors
et en haut de l’incision, enfin un clamp bulldog métallique sur
l’ACE fixé par un fil au champ opératoire.
Cette
installation, ou toute autre qui a la préférence de chacun, a pour
but de laisser le champ opératoire libre et d’éviter que les manches
des clamps posés sur les reliefs de la tête et du cou ne viennent à
bouger durant la suite de l’intervention.
L’installation doit être
parfaite et le confort de l’opérateur maximal pendant la
reconstruction artérielle.
Fermeture
:
Une fois la restauration terminée, le contrôle effectué et jugé
satisfaisant, l’héparine est neutralisée.
L’hémostase doit être
soigneusement vérifiée avant la fermeture.
L’irrigation de la plaie au sérum tiède permet le nettoyage et aide à vérifier l’hémostase.
La
plaie est fermée sur un ou plusieurs drains aspiratifs.
Le but du
drainage aspiratif est de ramener quelques millilitres de sang au
cours des premières heures, mais aussi d’accoler les tissus grâce à la
dépression, pour améliorer les conditions de la cicatrisation.
La
fermeture est faite en deux plans.
Un surjet prend en masse le plan
du muscle peaucier avec l’aponévrose cervicale superficielle sousjacente
et le tissu cellulaire sous-cutané.
Le deuxième plan est le plan
cutané.
Extensions de la voie pré-sterno-cléido-mastoïdienne
:
Une extension de la voie d’abord en cours d’intervention peut être
nécessaire, soit parce que la bifurcation n’a pas été repérée de
manière adéquate, soit parce que le geste de reconstruction s’avère
plus complexe que prévu.
Vers l’amont, l’agrandissement est simple à réaliser.
L’incision
cutanée est agrandie dans le même axe en direction de la fourchette
sternale.
Le tendon du muscle omohyoïdien est sectionné.
Sa reconstruction en fin d’intervention n’est pas nécessaire.
Tous les
plans superficiels peuvent être sectionnés à l’aplomb de l’incision
cutanée jusqu’à l’axe carotidien.
Ce mode d’extension vers l’amont
peut être poursuivi sans difficulté jusqu’à l’orifice supérieur du
thorax.
Vers l’aval, l’extension est plus complexe.
L’incision cutanée est
agrandie dans le même axe jusqu’à la pointe de l’apophyse
mastoïde, puis, si nécessaire, infléchie légèrement en arrière suivant
le bord postérieur de l’apophyse mastoïde.
On peut
découvrir sans difficulté et rapidement l’ACI en dessus de son
croisement avec le XII.
Ce dernier doit être libéré et mobilisé.
Cela
nécessite dans un premier temps de sectionner sa branche
descendante 1 cm après son origine, le moignon servant de tracteur
au cours de la dissection.
Il faut, si cela n’a pas déjà été fait,
sectionner le pédicule vasculaire du muscle SCM qui naît de l’artère
occipitale et amarre le XII vers le bas.
Une fois ce pédicule sectionné,
le XII peut être complètement mobilisé et on peut dégager 1 à 2 cm
d’ACI en dessus de ce dernier.
La section de l’artère occipitale qui
croise le XII est le plus souvent nécessaire au cours de cette
exposition.
Abord dans l’espace sous-parotidien
:
C’est l’extension vers la base du crâne de l’abord précédent.
Cet
abord permet de contrôler l’ACI jusqu’à 2 cm environ de sa
pénétration dans la base du crâne.
Lorsqu’un tel abord est prévu, il faut réaliser une intubation nasale et une subluxation
antérieure de la mandibule.
Cette dernière est maintenue en place
au moyen d’un fil d’acier qui prend en bas le maxillaire inférieur et
l’amarre en haut à la cloison médiane du nez.
Cette manoeuvre a
pour but d’élargir l’espace qui sépare la branche montante du
maxillaire inférieur de l’apophyse mastoïde.
L’incision
cutanée est prolongée de même que précédemment jusqu’à la pointe
de l’apophyse mastoïde puis le long du bord postérieur de cette
dernière.
Après avoir mobilisé le XII et sectionné l’artère occipitale,
le tendon du muscle digastrique est sectionné et le ventre postérieur
de ce muscle détaché et luxé en arrière et en dehors.
Les muscles du
rideau stylien sont alors bien visibles et on repère facilement au
doigt vers le haut l’apophyse styloïde.
Deux solutions sont
possibles : soit fracturer simplement au doigt l’apophyse styloïde ce
qui détend les muscles styliens et permet de les refouler vers l’avant,
soit, si on veut une exposition maximale, réséquer à l’aide d’une
petite pince-gouge la pointe de l’apophyse styloïde et avec elle une
partie des muscles du rideau stylien.
En suivant l’ACI de proche en
proche et de bas en haut, on découvre le nerf glossopharyngien (IX)
qui croise l’artère par en dehors et peut être représenté par deux
troncs nerveux.
Il est généralement possible de contrôler l’ACI
immédiatement en dessus du IX.
Ce nerf doit être respecté.
Sa section laisse une paralysie irréversible du voile du palais.
Abord dans la fosse infratemporale
:
Cette portion correspond aux deux derniers centimètres de l’ACI
avant sa pénétration intrapétreuse.
La technique que nous décrivons
permet également de découvrir l’ACI dans le premier segment
vertical du canal intrapétreux.
Les problèmes techniques de
l’exposition de l’ACI à ce niveau sont liés à l’étroitesse de l’espace
existant entre l’articulation temporomaxillaire et l’apophyse
mastoïde et à la présence du nerf facial (VII) qui doit être
impérativement préservé.
De nombreuses variantes techniques ont
été décrites.
Celle que nous rapportons est toujours réalisée avec
l’aide d’un chirurgien ORL.
Elle ne laisse que très peu de séquelles
et détermine une paralysie faciale modérée qui a toujours été
totalement régressive en moins de 1 mois dans notre expérience.
L’incision cutanée contourne le pavillon de l’oreille et se poursuit
vers le bas selon un tracé pré-SCM classique.
Ce tracé,
associé à la section du conduit auditif externe (CAE), permet de
réaliser un scalp dont le décollement est poursuivi vers l’avant
jusqu’à l’aplomb de l’articulation temporomaxillaire.
Le muscle SCM est partiellement désinséré au niveau de l’apophyse
mastoïde.
La dissection à partir du bord antérieur du muscle SCM
permet d’ouvrir la gouttière carotidienne en amont de la zone cible,
et de découvrir à ce niveau l’ACI et la veine jugulaire interne, ainsi
que les nerfs crâniens X, XI et XII.
Le tronc du VII est repéré entre la
mastoïde et la face inférieure du CAE, puis disséqué dans la glande
parotide jusqu’à sa bifurcation.
Sa branche inférieure est disséquée
et le pôle inférieur de la glande parotide est libéré et mobilisé vers
le haut.
L’espace sous-parotidien est ouvert et l’ACI est libérée,
comme vu dans le paragraphe précédent.
On réalise ensuite la
luxation de l’articulation temporomaxillaire qui ouvre latéralement le jour sur la fosse infratemporale ; cet écart est maintenu ouvert par
un écarteur à crémaillère en prenant garde de ne pas étirer le VII.
L’extrémité de l’apophyse mastoïde et la base de l’apophyse styloïde
sont fraisées, permettant de dégager l’apophyse vaginale du
tympanal et le tronc du VII jusqu’à sa sortie du trou stylomastoïdien
.
La partie sous-faciale de la glande parotide est réséquée.
Le fraisage de l’apophyse vaginale permet d’ouvrir la partie
verticale du canal carotidien et d’exposer l’ACI jusqu’à son coude.
Cet abord permet de contrôler l’ACI en dessus du VII
et si nécessaire de décroiser l’artère par rapport à ce dernier.
Abord rétrojugulaire
:
Cette variante technique est particulièrement intéressante en cas de
chirurgie pour resténose.
Elle permet en effet de cheminer dans une
zone qui n’a pas été préalablement disséquée et d’atteindre l’ACI au
niveau et au-dessus du XII, c’est-à-dire dans une zone qui n’a pas
été abordée au cours de l’intervention précédente.
Elle n’est utilisée
en principe que pour réaliser un pontage entre l’ACC et l’ACI.
Après
reprise de l’incision précédente et franchissement des plans
superficiels, la dissection se poursuit entre le muscle SCM en arrière
et la veine jugulaire interne en avant dans un plan exempt de
sclérose.
Le rameau externe du nerf accessoire (XI) est découvert au
niveau de sa pénétration dans le muscle SCM.
Ce nerf est suivi de bas en haut jusqu’à son croisement avec la veine jugulaire interne,
cette zone étant au contact de l’apophyse transverse de C1 qui fait
billot.
C’est cette apophyse transverse de C1 qui représente la limite
supérieure de l’exposition.
La veine jugulaire interne et le X sont
refoulés vers le haut et en avant, de telle sorte que le XII est déplacé
vers l’avant avec ces éléments et, le plus souvent hors de la vue du
chirurgien.
La dissection de la partie haute du X permet d’identifier
et de disséquer le nerf laryngé supérieur qui passe en arrière et suit
l’ACI.
Ce nerf doit être préservé d’autant que l’écartement du X vers
le haut de l’incision a pour effet de le mettre en tension.
L’ACI est exposée à ce niveau, généralement en zone saine, de part
et d’autre du nerf laryngé supérieur.
Il est généralement facile de la
mobiliser sur 3 à 4 cm.
À ce niveau, on aperçoit généralement la
masse du ganglion sympathique cervical supérieur immédiatement
en arrière de l’ACI.
Abord transversal
:
Son but est essentiellement cosmétique.
L’incision gagne à être tracée
avec un crayon dermographique dans un pli de flexion du cou en
choisissant le pli le plus proche du niveau, préalablement identifié,
de la bifurcation carotidienne.
L’incision mesure 5 à 6 cm de long.
Elle dépasse en arrière de 2 à 3 cm la ligne virtuelle
représentant le bord antérieur du muscle SCM. Vers l’avant, elle
s’arrête à peu près au niveau du cartilage thyroïde.
Le tissu cellulaire
sous-cutané et le muscle peaucier sont incisés dans le même plan
que l’incision cutanée.
Cela permet de découvrir le muscle SCM.
On
suit alors le bord antérieur de ce dernier de même que
précédemment. Les temps suivants de l’abord sont les mêmes que
lors de l’incision longitudinale classique.
Le jour obtenu est
cependant moindre.
Il est donc important que l’incision soit bien
centrée par rapport à la bifurcation, que l’élasticité de la peau soit
utilisée au maximum pour agrandir l’incision en profondeur dans
l’axe longitudinal, que le geste de restauration artérielle
programmé soit simple.
Il peut être intéressant, pour ouvrir la plaie
de manière optimale, d’utiliser deux écarteurs de Gelpi placés
perpendiculairement l’un par rapport à l’autre.
Si un
agrandissement peropératoire s’avère nécessaire, celui-ci peut être
réalisé facilement en arrière et vers le haut en direction puis le long
de l’apophyse mastoïde.
Vers le bas, la nécessité d’un
agrandissement conduit à faire un débridement vertical réalisant
ainsi une incision en baïonnette.
Dans cette éventualité, le bénéfice
cosmétique de l’incision est bien entendu perdu.