Chirurgie des cancers de l’oesophage
(Suite) Cours de Chirurgie
D - OESOPHAGECTOMIE PAR TRIPLE ABORD ABDOMINAL,
THORACIQUE ET CERVICAL
:
1- Choix du trajet médiastinal du transplant gastrique
:
Ce choix équivaut à celui de l’ordre des différents temps opératoires.
La première possibilité consiste à réaliser en premier la gastroplastie,
à l’ascensionner dans un trajet rétrosternal et à l’anastomoser à
l’oesophage cervical, puis de procéder à l’exérèse de l’oesophage et
de la tumeur par une thoracotomie droite (intervention d’Akiyama).
La deuxième possibilité consiste à procéder en premier à l’exérèse
de l’oesophage et de la tumeur par une thoracotomie droite, puis à
réaliser la gastroplastie, à l’ascensionner dans un trajet médiastinal
postérieur et à l’anastomoser à l’oesophage cervical (intervention de
Mac Keown).
Les éléments pouvant faire préférer une intervention d’Akiyama (et
donc un trajet médiastinal antérieur) sont :
– en cas de récidive dans le lit oesophagien, la gastroplastie est à
distance de la récidive et le risque de dysphagie a priori nul ;
– une irradiation du lit oesophagien est sans risque pour la gastroplastie ; en fait, les lésions de l’estomac après irradiation
médiastinale postérieure sont exceptionnelles ;
– en cas d’exérèse oesophagienne palliative ou impossible,
l’intervention permet un traitement palliatif efficace ; toutefois, ce
dernier argument a perdu presque toute valeur depuis l’avènement
des moyens d’imagerie moderne et les progrès de la radiochimiothérapie et des endoprothèses oesophagiennes.
Les éléments pouvant faire préférer une intervention de Mac Keown
(et donc un trajet médiastinal postérieur) sont :
– ce trajet est plus court que le trajet rétrosternal ;
– dans certaines équipes, le taux de fistule anastomotique cervicale
est inférieur à celui observé après utilisation d’un trajet
rétrosternal ;
– il pourrait permettre un meilleur confort fonctionnel car il est
exempt d’angulation et, si une dilatation endoscopique de
l’anastomose oesogastrique est nécessaire, cette dilatation est plus
facile et plus efficace ; or, le taux de sténoses anastomotiques
cervicales bénignes nécessitant des dilatations endoscopiques peut
atteindre 25 à 30 % ; pour ces raisons notre préférence va à
l’intervention de Mac Keown.
Quelle que soit l’intervention choisie, le niveau de section de
l’oesophage doit concilier des impératifs carcinologiques
et physiologiques (préservation si possible de 2 cm d’oesophage sous
la bouche oesophagienne).
Il est possible de sectionner l’oesophage
pratiquement au niveau de la bouche oesophagienne en ménageant
un peu de paroi à la face antérieure de l’oesophage pour permettre
l’anastomose.
Toutefois, une section si haute entraîne fréquemment
des fausses routes dans la période postopératoire immédiate et il
faut alors faire systématiquement une jéjunostomie.
L’intervention
de Mac Keown est la seule intervention vraiment adaptée aux
cancers cervicomédiastinaux pour lesquels :
– une section proche de la bouche oesophagienne est nécessaire ;
– une plastie médiastinale postérieure est dans le même axe que le
court segment oesophagien restant.
Lors d’une oesophagectomie par triple voie d’abord, certains auteurs
utilisent systématiquement une jéjunostomie d’alimentation.
Celle-ci permet de reprendre l’alimentation entérale avant la
cicatrisation de l’anastomose oesogastrique, qu’elle soit obtenue de
première intention ou après survenue d’une fistule.
La jéjunostomie
est recommandable si l’oesophage a été sectionné à proximité de la
bouche oesophagienne, si une blessure d’un nerf récurrent a été
notée en peropératoire ou si la vascularisation du sommet du
transplant gastrique est imparfaite.
2- Temps opératoires
:
* Intervention d’Akiyama
:
L’intervention débute par le temps abdominal et le temps cervical.
Après avoir vérifié dans l’abdomen l’absence de métastases
hépatique et ganglionnaire coeliaque, et dans le cou l’absence de
métastase ganglionnaire sus-claviculaire, la gastrolyse et la
gastroplastie sont réalisées selon la technique habituelle.
Toutefois,
la section et la suture étanche de l’oesophage au-dessus du cardia
permettent une tubulisation gastrique du haut vers le bas, qui est
plus facile chez un malade obèse.
Les piliers du diaphragme sont
suturés par-dessus la suture oesophagienne.
Le transplant gastrique devant être ascensionné en rétrosternal, on
commence la tunnellisation à l’étage abdominal en désinsérant le
diaphragme de la face postérieure du sternum. Les deux plèvres
médiastines sont refoulées au tampon monté.
Leur ouverture est
sans conséquence si un drainage pleural est mis en place.
Dans le
défilé cervicomédiastinal, il faut sectionner à leur partie basse le
sterno-cléido-hyoïdien et le sternothyroïdien, puis emprunter le plan
situé immédiatement au contact du manubrium sternal.
Les
insertions latérales de ces deux muscles doivent être effondrées pour
obtenir un tunnel suffisamment large.
En effet, le tunnel rétrosternal
doit admettre quatre doigts sur toute sa longueur pour éviter toute
compression de la gastroplastie.
Il n’est en règle pas nécessaire de
réséquer la moitié du manubrium et la partie interne de la clavicule
gauche pour obtenir un trajet suffisamment large.
L’oesophage est ensuite sectionné et suturé au niveau du défilé cervicomédiastinal.
La plastie gastrique est entourée à sa partie
haute d’un sac ou d’un manchon en plastique huilé et le sommet de
la plastie fixé à un lacs ou à un tube de Mousseaux.
Cette technique
permet à la plastie d’être ascensionnée de façon atraumatique, la
traction s’exerçant de façon diffuse sur le corps de la plastie et non par une traction appliquée uniquement au sommet de celle-ci.
L’absence de rotation de la gastroplastie est affirmée par la palpation
par la main rétrosternale qui suit l’épiploon et la ligne d’agrafes de
la tubulisation et exerce également une poussée vers le haut, et par
l’inspection cervicale qui vérifie que la ligne d’agrafes est bien au
bord droit et les derniers vaisseaux courts au bord gauche de la
gastroplastie.
À la fin de l’ascension, il faut vérifier que le bord
antérieur du lobe hépatique gauche n’exerce pas un effet de billot
sur le pédicule gastroépiploïque droit.
L’anastomose oesogastrique est faite par suture manuelle au sommet
de la plastie ou à la face postérieure de la grosse tubérosité pour
compenser l’angulation existante entre l’axe de l’oesophage et celui
du transplant gastrique.
Le drainage cervical ne doit pas être systématique.
La fermeture
cervicale est faite en réinsérant lâchement les muscles soushyoïdiens
à la face profonde du muscle SCM à sa partie profonde,
ce qui permet de couvrir partiellement le montage digestif.
Le
muscle peaucier et la peau sont suturés séparément.
La confection d’une jéjunostomie d’alimentation doit être discutée
avant la fermeture abdominale.
Le drainage abdominal par un drain
de Redon sous-phrénique gauche et un deuxième drain de même
type dans la région sous-hépatique est suffisant.
Lors de la fermeture
abdominale, il faut veiller à éviter de traumatiser ou de comprimer
le pédicule gastroépiploïque droit, en particulier lors de la
péritonisation.
Le malade est alors installé en position de thoracotomie droite.
En
cas de découverte d’une extension tumorale méconnue signant le
caractère palliatif de la résection, il est possible d’arrêter
l’intervention en laissant l’oesophage exclu, à condition qu’il ait été
préalablement suturé à ses deux extrémités de façon satisfaisante.
Le risque de cette attitude est la constitution d’une mucocèle mais,
habituellement, celle-ci demande plusieurs mois et n’entraîne aucun
symptôme.
La mobilisation de l’oesophage est faite de bas en haut
après avoir récupéré au-dessus de l’hiatus la zone de section distale
de l’oesophage.
La mobilisation est complétée jusqu’au défilé cervicothoracique.
La mobilisation de l’oesophage facilite le curage récurrentiel gauche.
L’exérèse des ganglions récurrentiels droits doit
ménager la crosse du nerf récurrent droit au bord inférieur de la
sous-clavière droite.
Le drainage pleural est sans particularité.
Le
drainage médiastinal est inutile.
* Intervention de Mac Keown
:
L’intervention débute par le temps thoracique.
Après avoir vérifié la résécabilité de la tumeur et l’absence de métastase pulmonaire, la
mobilisation de l’oesophage dans le médiastin postérieur est
conduite du bas vers le haut.
Dans le médiastin inférieur, il est
important de refouler complètement la plèvre médiastine gauche
pour éviter son ouverture lors de la dissection de l’hiatus pendant
le temps abdominal ; en pratique, il faut apercevoir le pilier gauche
du diaphragme pour être certain que l’oesophage inférieur a été
suffisamment mobilisé à son bord gauche.
Le canal thoracique est
lié le plus bas possible dans l’angle formé par l’aorte et le rachis.
Dans le médiastin supérieur, il faut s’efforcer de poursuivre la
dissection le plus haut possible dans le défilé cervicothoracique pour
faciliter la dissection cervicale ultérieure ; ce temps est relativement
facile en arrière au contact du rachis et en avant au contact de la
trachée.
Au bord droit de l’oesophage, il faut éviter le léser le nerf
récurrent droit tout en procédant à l’ablation en bloc des ganglions récurrentiels droits.
Au bord gauche de l’oesophage, il faut refouler
le nerf récurrent gauche de façon atraumatique, tout en procédant à
l’ablation des ganglions situés à son contact.
Lors de ce temps, le
champ opératoire est exigu du fait de la présence de l’oesophage : il
est donc souhaitable, pour que le repérage du nerf récurrent puisse
être facile en permanence, de procéder à une hémostase méthodique
avec une coagulation bipolaire ou des clips. Le drainage pleural doit
être relié à un système d’aspiration qui sera fonctionnel lors du
temps abdominal et cervical.
Le drainage médiastinal est inutile.
Le malade est ensuite réinstallé en décubitus dorsal.
En cas de
découverte d’une extension tumorale méconnue lors de l’exploration
abdominale ou cervicale, il sera nécessaire de poursuivre
l’intervention car l’oesophage thoracique a été dévascularisé.
La gastrolyse et la gastroplastie sont réalisées selon la technique
habituelle.
Lors du curage ganglionnaire abdominal, il est habituel
d’observer une congestion des vaisseaux lymphatiques et un oedème
du rétropéritoine, qui sont la conséquence de la ligature préalable
du canal thoracique dans le médiastin.
La cervicotomie, faite au
mieux dans le même temps par une deuxième équipe, permet de
sectionner l’oesophage cervical dont l’extrémité distale est fermée de
façon étanche et fixée à un lacs.
L’oesophage thoracique est ensuite
attiré dans le champ abdominal, ce qui permet une tubulisation
gastrique du haut vers le bas, plus facile chez un malade obèse.
La pyloroplastie doit être faite avant l’ascension de la gastroplastie.
Le
pilier droit du diaphragme est sectionné pour élargir l’orifice hiatal.
L’agrandissement de l’hiatus est suffisant si quatre doigts peuvent
être admis dans le médiastin.
Un tel agrandissement entraîne en
règle la section de l’artère diaphragmatique inférieure droite à
l’hémostase de laquelle il faut veiller.
Si la section du pilier droit
paraît insuffisante, le bord antérieur de l’hiatus peut être ouvert
jusqu’à la veine diaphragmatique inférieure gauche.
L’ascension de la gastroplastie est facilitée par la mise en place d’un
sac huilé autour du sommet de la gastroplastie, une traction douce
sur le lacs empruntant le médiastin postérieur et un contrôle direct
de la plastie par une main placée en arrière du massif cardiaque et
exerçant une poussée vers le haut.
L’absence de rotation de la gastroplastie est affirmée par la palpation par la main médiastinale
qui suit l’épiploon et la ligne d’agrafes de la tubulisation et par
l’inspection cervicale qui vérifie que la ligne d’agrafes est bien au
bord droit et les vaisseaux courts au bord gauche de la gastroplastie.
Si la gastroplastie paraît manquer de longueur, il faut vérifier avec
la même main que la plastie n’a pas « basculé » vers l’arrière dans la
cavité pleurale droite, en empruntant alors un trajet plus long que le
trajet médiastinal postérieur.
L’anastomose oesogastrique est faite par
suture manuelle au sommet de la plastie en terminolatéral ou en
terminoterminal.
Si la gastroplastie présente un excès de longueur,
celui-ci peut être réséqué.
La section du transplant gastrique peut
être un peu hémorragique du fait d’un certain degré de stase
veineuse ; il faut alors veiller à l’hémostase des vaisseaux sousmuqueux
gastriques en les liant électivement au fil fin serti.
La confection d’une jéjunostomie d’alimentation doit être discutée
avant la fermeture abdominale.
Le drainage abdominal par un drain
de Redon sous-phrénique gauche et un deuxième drain de même
type dans la région sous-hépatique est suffisant.
Le drainage cervical ne doit pas être systématique.
La fermeture
cervicale est faite en réinsérant lâchement les muscles soushyoïdiens
à la face profonde du muscle SCM à sa partie profonde,
ce qui permet de couvrir partiellement le montage digestif.
Le
muscle peaucier et la peau sont suturés séparément.
Points techniques particuliers
:
A - ESTOMAC TUBULISÉ OU ENTIER ?
La plupart des auteurs, dont nous-mêmes, utilisent le plus souvent
l’estomac tubulisé.
Toutefois, ce type de transplant gastrique expose
à la survenue d’une ischémie, en général modérée, à sa partie toute
haute, le plus souvent du fait d’une stase veineuse, attribuée à la
résection plus ou moins étendue du réseau vasculaire sous-muqueux
de l’estomac.
Certains auteurs préfèrent utiliser l’estomac entier, sans tubulisation
ni résection de la petite courbure.
Dans cette technique, la partie
verticale de la petite courbure est dénudée en ligaturant un par un
les vaisseaux droits issus de l’arcade vasculaire de la petite courbure
qui est sectionnée 4 à 5 cm en amont du pylore.
La
dénudation de la petite courbure augmente la plasticité du
transplant gastrique qui est alors suffisamment long pour être
ascensionné au cou et anastomosé au pharynx si besoin.
Cette
dénudation permet de réséquer les ganglions éventuellement métastatiques de la petite courbure gastrique.
Le cardia est
réséqué par un agrafage mécanique.
L’anastomose oesogastrique est
donc le plus souvent cervicale et est faite au sommet de la grosse
tubérosité par suture manuelle puisqu’il n’existe aucun cul-de-sac
par lequel introduire une pince mécanique.
Les promoteurs de cette
technique font état d’une meilleure vascularisation au sommet du
transplant gastrique se traduisant par un taux de fistule et un taux
de sténoses anastomotiques moindres que ceux observés après tubulisation gastrique. Le résultat fonctionnel à distance serait
également meilleur.
L’utilisation de l’estomac entier semble réservée aux cancers épidermoïdes de l’oesophage thoracique et cervical.
L’utilisation de
l’estomac entier doit être évitée en cas d’adénocarcinome sur endobrachyoesophage.
Nous n’utilisons pas de principe cette
technique, qui paraît surtout intéressante s’il existe un facteur
susceptible d’accentuer une éventuelle stase veineuse au sommet du
transplant gastrique (antécédent de gastrostomie ayant pu
interrompre une partie du réseau sous-muqueux gastrique,
hypertension portale).
Au cours d’une oesophagectomie sans
thoracotomie, le risque d’une compression de l’estomac entier dans
le défilé cervicomédiastinal nous paraît réel et il faut donc créer un
chenal médiastinal postérieur relativement large et réséquer tout
excédent de grand épiploon en ménageant l’arcade gastroépiploïque.
B - ÉTENDUE DU CURAGE MÉDIASTINAL ET CERVICAL
:
Lorsqu’une oesophagectomie est faite par voie thoracique droite, la
plupart des auteurs s’accordent à réaliser un curage médiastinal
sous-aortique, en complément du curage abdominal dans la région
coeliaque (curage « à deux étages »).
Un curage ganglionnaire susaortique
complet associé à un curage cervical est proposé par
certains auteurs dans le but de diminuer le taux de récidives
cervicomédiastinales et augmenter ainsi la survie à distance.
Ces auteurs réalisent l’exérèse complète des chaînes ganglionnaires récurrentielles droites et gauches, paratrachéales droites (ou
intertrachéocaves), sus-claviculaires, jugulaires (ou cervicaux
profonds), spinales, cervicales transverses et superficielles.
La limite
supérieure du curage diffère selon les auteurs : cartilage cricoïde
ou bifurcation carotidienne.
Ce curage nécessite une bonne
exposition sur le médiastin supérieur, une cervicotomie en « U », une
hémostase et une lymphostase rigoureuses, et un drainage aspiratif
cervical.
L’anastomose oesogastrique est faite dans le cou, quelle que
soit la hauteur du pôle supérieur de la tumeur. Pour cette raison, le
temps thoracique est réalisé en premier et suivi par le temps
abdominal associé au temps cervical.
La gastroplastie est alors
montée dans le médiastin postérieur.
Ce type de curage (dit « à trois étages ») expose à un risque accru de
paralysie récurrentielle parfois bilatérale et dévascularise la
trachée et le segment d’oesophage cervical restant avec un risque
accru de fistule anastomotique oesogastrique.
Il est licite de
s’efforcer de préserver les artères trachéobronchiques lors du temps
thoracique.
L’hémostase et la lymphostase sont facilitées par la
coagulation bipolaire et l’utilisation de clips.
La possibilité d’une
paralysie récurrentielle postopératoire entraînant des troubles de la
déglutition doit faire envisager la réalisation systématique d’une
pyloroplastie pour limiter le risque d’inhalation à partir de la plastie
gastrique, ainsi que celle d’une jéjunostomie.
Le curage « à trois étages », dont l’intérêt en termes de survie n’est
pas formellement démontré, paraît plus adapté au traitement
radical des tumeurs de l’oesophage sus-aortique et cervicomédiastinal.
Du fait de sa morbidité spécifique, il nécessite une
bonne expérience de la chirurgie oesophagienne et de la chirurgie
cervicale.
C - CHIRURGIE VIDÉOASSISTÉE
:
1- Laparoscopie
:
La laparoscopie permet d’explorer la cavité abdominale à la
recherche de métastases hépatiques et péritonéales.
L’abord laparoscopique permet également la même dissection de
l’oesophage et du cardia, et la même gastrolyse que la laparotomie.
Le curage ganglionnaire des chaînes gastrique gauche et coeliaque
est sensiblement identique à celui permis par une laparotomie.
La gastrolyse par laparoscopie nécessite la mise en place de six
trocarts abdominaux dont deux trocarts de 10 mm (un en susombilical
et un en fosse iliaque gauche) servant principalement à
l’insertion de l’optique, celle-ci devant être placée en fosse iliaque
gauche lors de la section des vaisseaux gastroépiploïques gauches et
des vaisseaux courts gastrospléniques.
Un trocart opérateur de
12 mm est nécessaire dans l’hypocondre gauche.
Les trocarts de
5 mm sont placés dans la partie droite de l’abdomen et utilisés pour
insérer des pinces à préhension exposant le champ opératoire.
Si une intervention par voie abdominale et thoracique droite est
choisie, le temps laparoscopique est fait en premier et la tubulisation
de l’estomac permettant la résection des chaînes ganglionnaires de
la partie verticale de la petite courbure gastrique est plus
facilement réalisée par thoracotomie droite.
Si une oesophagectomie sans thoracotomie est choisie, l’oesophage
est disséqué par voie transhiatale (après agrandissement de l’hiatus
à son bord antérieur) jusqu’au bord inférieur des bronches souches
où les deux nerfs pneumogastriques sont coupés.
Le cardia est
sectionné par un agrafage linéaire (type EndoGIA), le transplant
gastrique étant extériorisé transitoirement au travers d’une courte
incision située en avant du pylore.
Cette incision permet la tubulisation gastrique par voie extracorporelle et la pyloroplastie.
Après tubulisation, l’estomac est réintroduit dans l’abdomen,
l’incision abdominale est fermée de façon étanche et
l’oesophagectomie est complétée par voie cervicale gauche.
Le tube
gastrique est finalement ascensionné dans le médiastin postérieur et
anastomosé à l’oesophage cervical.
Ces techniques, qui semblent diminuer le retentissement respiratoire
des oesophagectomies et permettre ainsi d’opérer des malades ayant
une fonction respiratoire altérée, nécessitent une bonne expérience
de la laparoscopie.
Afin d’éviter toute manipulation de la tumeur
susceptible de compromettre le pronostic carcinologique à distance,
nous évitons cette technique pour les adénocarcinomes du cardia et la réservons aux carcinomes épidermoïdes
de l’oesophage thoracique sans extension ganglionnaire
abdominale décelable en imagerie.
2- Thoracoscopie
:
L’abord thoracoscopique, qui n’a été rapporté que du côté droit,
nécessite une exclusion pulmonaire par intubation sélective et la
mise en place de cinq trocarts.
Le trocart permettant l’introduction
de la caméra doit être placé immédiatement en dessous de la pointe
de l’omoplate chez un malade en décubitus latéral gauche avec le
bras relevé placé en abduction.
L’insufflation se fait à une pression
inférieure à 6 mmHg.
Le ligament triangulaire droit est sectionné
par coagulation et la crosse de l’azygos par une agrafeuse linéaire
(type EndoGIA).
Par cet abord, l’oesophage peut être disséqué, mis
sur lacs et libéré intégralement de l’orifice hiatal au défilé cervicothoracique.
À cette exérèse peut être associé un curage
ganglionnaire médiastinal et un clippage du canal thoracique à son
entrée dans le médiastin.
Le reste de l’intervention est mené par
laparotomie (gastrolyse, gastroplastie et pyloroplastie) et
cervicotomie (dissection et anastomose cervicales).
L’abord thoracoscopique des cancers de l’oesophage a trois
inconvénients :
– à la différence de la laparoscopie, la thoracoscopie ne semble pas
diminuer la fréquence et la gravité des complications respiratoires
après oesophagectomie ; ce résultat pourrait être, entre autres,
la conséquence de l’exclusion pulmonaire droite prolongée et d’un
taux élevé de paralysies récurrentielles gauches dû à la dissection
cervicomédiastinale ;
– l’exérèse des volumineuses tumeurs semble difficile ;
– l’exérèse des cancers thoraciques oblige à manipuler l’oesophage
en zone tumorale et doit donc faire émettre des réserves au plan
carcinologique.
Pour ces raisons, cet abord est peu utilisé.
Interventions d’indication rare
:
A - COLOPLASTIE
:
1- Indications
:
L’estomac est le plus souvent utilisable pour remplacer l’oesophage.
Toutefois, une gastroplastie peut être impossible et une coloplastie
alors nécessaire en cas :
– d’antécédent de gastrectomie pour ulcère, quel que soit le
montage ayant été réalisé ; la raréfaction des indications
chirurgicales dans la maladie ulcéreuse a rendu cet événement
exceptionnel ;
– d’antécédent de gastrostomie chirurgicale, surtout si celle-ci a été
confectionnée selon la technique de Witzel avec un enfouissement
dont le démontage ne permet souvent pas de récupérer une paroi
gastrique ayant une élasticité normale ;
– de réfection chirurgicale des mécanismes antireflux ; dans ce cas,
le démontage de la valve gastrique périoesophagienne, quel que soit
son type, ne permet pas toujours de récupérer une grosse tubérosité
souple et suffisamment bien vascularisée pour permettre la
confection d’une anastomose oesogastrique satisfaisante, en
particulier au niveau cervical ;
– exceptionnellement, de cancer sur oesophagite caustique si
l’estomac s’est partiellement rétracté ou a dû être enlevé en urgence ;
– de plaie peropératoire des vaisseaux gastroépiploïques droits ; cet
événement exceptionnel justifie cependant pour nous une
préparation colique systématique avant toute oesophagectomie.
Du fait de sa morbidité et de sa relative complexité, une coloplastie
n’est en règle indiquée qu’à titre curatif.
Exceptionnellement, on
peut être amené à réaliser, chez un malade en bon état général ayant
une fistule oesoaérienne, une coloplastie palliative rétrosternale, en
laissant l’oesophage thoracique exclu par agrafage à ses deux
extrémités.
2- Points techniques généraux
:
Pour la grande majorité des auteurs, le choix d’une coloplastie en
matière de cancer de l’oesophage est une indication de nécessité ; les
coloplasties sont en effet associées à une morbidité plus importante
que celle des gastroplasties.
L’anastomose oesocolique doit être
faite au niveau cervical, en raison des conséquences plus graves
d’une désunion intrathoracique.
De plus, une coloplastie
« courte » avec anastomose intrathoracique n’est pas plus facile à
confectionner et expose davantage à un risque d’envahissement
tumoral de la recoupe oesophagienne.
Une coloplastie est donc
utilisée soit au cours d’une oesophagectomie par triple voie d’abord,
soit au cours d’une oesophagectomie sans thoracotomie ; les types
de coloplastie les plus utilisés sont le côlon transverse
isopéristaltique pédiculisé sur les vaisseaux coliques supérieurs
gauches, le côlon transverse anisopéristaltique pédiculisé sur
les vaisseaux coliques supérieurs droits, ou l’iléocôlon droit
isopéristaltique pédiculisé sur les vaisseaux coliques supérieurs
droits.
La coloplastie transverse isopéristaltique pédiculisée
sur les vaisseaux coliques supérieurs gauches est la technique la plus
largement utilisée en raison de sa faisabilité, de ses bons résultats
immédiats et à distance.
Dans la littérature anglo-saxonne, ce type
de plastie est souvent appelée left coloplasty.
Si l’intervention est
une oesophagectomie sans thoracotomie, la coloplastie est en règle
positionnée dans le médiastin postérieur.
Si l’indication d’une
thoracotomie a été retenue, le trajet de la coloplastie peut être
médiastinal postérieur ou antérieur ; les critères de choix entre les
deux techniques sont ceux du choix entre intervention d’Akiyama
et intervention de Mac Keown.
Cependant, le côlon est
habituellement considéré comme plus sensible à la radiothérapie
que l’estomac : il est donc logique de préférer un trajet rétrosternal
si une radiothérapie postopératoire apparaît probable.
Le trajet rétrosternal expose à une compression de la coloplastie dans le défilé
cervicomédiastinal : il est donc nécessaire de disposer d’un large
chenal admettant quatre doigts en arrière du manubrium pour éviter
une compression, source de fistule anastomotique postopératoire et
de dysphagie à distance.
Certains auteurs résèquent de principe la
moitié gauche du manubrium et la tête de la clavicule : ce geste ne
doit pas être fait systématiquement car il est inutile dans la majorité
des cas et expose à la survenue d’une ostéite sternale.
Le trajet transpleural gauche est exceptionnellement utilisé et expose à un
risque de plaie du canal thoracique lors de la création de la
communication entre la région cervicale et le dôme pleural gauche ; ce trajet n’est justifié que pour une reconstruction
différée, par exemple après échec d’une coloplastie rétrosternale
chez un malade déjà oesophagectomisé.
Il faut disposer la plastie colique de la façon la plus rectiligne
possible pour éviter les boucles et plicatures qui sont sources de
dysphagie postopératoire.
Il est toutefois impossible d’obtenir un
transplant colique parfaitement rectiligne car la plus courte longueur
(ou « corde ») de ce type de transplant est représentée par le mésocôlon et non le côlon lui-même.
L’anastomose oesocolique (ou oeso-iléale en cas d’iléocoloplastie
droite) cervicale est en règle faite manuellement et peut être
terminolatérale (après fermeture du cul-de-sac colique proximal par
un agrafage type TA) ou terminoterminale.
Cette dernière variante
serait associée à un meilleur résultat fonctionnel et notre tendance
est de réaliser une anastomose terminoterminale par surjets ou
points séparés de fil résorbable ou non chaque fois que le calibre
des deux extrémités oesophagienne et colique le permet.
Dans l’abdomen, le transplant colique est anastomosé à l’estomac
ou au jéjunum.
Si l’estomac distal est en place et si le pylore est
intact, il est possible de faire une anastomose cologastrique sur
l’antre, après résection du corps de l’estomac pour des raisons
carcinologiques.
Ce montage expose cependant à des troubles de
la vidange de la plastie colique si un pylorospasme survient, et à un
reflux alcalin dans la coloplastie si une pyloroplastie est associée.
Si
le malade a eu une gastrectomie distale pour ulcère, la gastrectomie
doit être totalisée pour des raisons carcinologiques et l’anastomose
distale du transplant colique est faite sur une anse jéjunale en « Y »
de 70 cm de long, afin d’éviter le reflux biliaire dans la coloplastie.
Dans tous les cas, la confection d’une jéjunostomie d’alimentation en aval de l’anse en « Y », s’il en existe une nous paraît préférable.
Quel que soit le type de coloplastie, il ne faut sectionner que les
vaisseaux du mésocôlon qui gênent l’ascension de la plastie.
En
particulier, l’arcade vasculaire en regard de l’extrémité distale de la coloplastie (et donc de l’extrémité distale de l’anastomose
colocolique) ne doit pas être coupée.
3- Coloplastie transverse isopéristaltique pédiculisée
sur les vaisseaux coliques supérieurs gauches
:
Si un trajet rétrosternal est retenu, il est plus facile de créer celui-ci
immédiatement avant l’incision du péritoine en désinsérant le
diaphragme du manubrium et en refoulant les deux plèvres au
tampon monté.
Le premier temps de la coloplastie est la mobilisation complète du
côlon droit, du côlon transverse et de l’angle colique gauche. Le
méso de celui-ci doit être mobilisé jusqu’à l’aorte.
La mobilisation
de la jonction sigmoïdo-iliaque et du côlon sigmoïde est inutile.
En
cas d’antécédent de gastrectomie, il faut parfois reprendre le
décollement coloépiploïque intégralement pour débarrasser le côlon
transverse de reliquats de grand épiploon qui pourraient le brider et
gêner son ascension.
Le temps délicat est la dissection des vaisseaux coliques supérieurs
droits et coliques moyens à leur origine sur les vaisseaux
mésentériques supérieurs.
Schématiquement, les vaisseaux coliques
moyens et supérieurs droits constituent un système obéissant à des
règles pratiquement constantes.
Ces deux artères naissent soit d’un
tronc commun de l’artère mésentérique supérieure et ce tronc
commun constitue une anastomose qu’il faut absolument préserver
en le sectionnant au ras de l’artère mésentérique supérieure,
soit séparément mais sont anastomosées par une arcade de premier
ordre.
La disposition veineuse est identique.
Les Anglo-Saxons utilisent souvent le terme de middle colic pour désigner ces
deux vaisseaux.
Le repérage de la disposition vasculaire au
travers du mésocôlon peut être source d’erreurs, en particulier chez
les malades obèses.
En conséquence, il est indispensable de
disséquer les vaisseaux coliques supérieur droit et moyen au niveau
de leur naissance et terminaison sur les vaisseaux mésentériques
supérieurs.
Du côté gauche, il faut ascensionner l’angle colique gauche en
direction du diaphragme et déterminer sur le côlon quel est le point
situé dans l’axe des vaisseaux coliques supérieurs gauches.
Au cours
de cette manoeuvre, il faut veiller à ne pas étirer l’artère colique
supérieure gauche et à ne pas comprimer la veine mésentérique
inférieure contre le bord inférieur du pancréas.
Le point ainsi
déterminé sert ensuite de point fixe pour mesurer la longueur de
transplant colique nécessaire pour atteindre la bouche oesophagienne
(repère qui permet une marge de sécurité de 2 ou 3 cm par rapport
à la hauteur de l’anastomose oesocolique).
Cette longueur est ensuite
reportée sur le côlon transverse et le côlon droit, en sachant que
c’est le méso de ces segments coliques (et non la longueur du côlon
lui-même) qui représente la longueur effective du transplant
colique.
La longueur doit être mesurée en maintenant le côlon en
légère traction.
Le segment colique pouvant être ascensionné au cou
est généralement situé à mi-hauteur du côlon ascendant.
En cas de
doute, il est possible de procéder, pour l’épreuve de clampage, à
l’isolement de l’ensemble du côlon droit avec le cæcum.
Toutefois,
ce geste oblige d’une part à sacrifier le cæcum une fois celui-ci
ascensionné au cou, en raison de son volume et de sa longueur
souvent excessive, et d’autre part à rétablir la continuité digestive
par une anastomose iléocolique.
Si l’on choisit d’ascensionner le
cæcum, il faut donc préserver le maximum d’iléon par des ligatures
vasculaires appropriées dans le méso.
Cette épreuve doit être faite
chez un opéré ayant une température centrale normale et une
tension artérielle proche des valeurs normales.
L’épreuve de clampage est faite après ouverture de fenêtres appropriées dans le
mésocôlon en s’aidant d’une transillumination (pour éviter de
méconnaître un vaisseau non disséqué et de blesser les vaisseaux
déjà identifiés) et utilise des bull-dogs souples placés :
– sur l’arcade bordante du côlon ascendant en regard du point
précédemment identifié (un bull-dog artériel et veineux) ;
– sur les vaisseaux coliques supérieurs droits et moyens (un ou deux
bull-dogs artériels et un ou deux bull-dogs veineux, en fonction de la
disposition anatomique).
Ce clampage entraîne habituellement une diminution, voire une
abolition, pendant quelques minutes des pouls dans les vaisseaux
coliques de la zone correspondant au sommet de la coloplastie.
L’épreuve de clampage autorise la coloplastie si :
– il existe des pouls artériels normaux en regard du segment de
côlon ascendant devant être ascensionné au niveau du cou ;
– il n’existe pas de stase veineuse en regard de cette zone.
On procède ensuite aux ligatures vasculaires qui doivent être faites
précisément là où les bull-dogs étaient positionnés.
Au niveau des
vaisseaux coliques supérieurs droits et moyens, la longueur
disponible pour ligaturer ces pédicules sans interrompre la
collatéralité indispensable au transplant colique peut être très courte.
Dans ce cas, il peut être nécessaire de placer des ligatures appuyées
de fil monobrin non résorbable au ras des vaisseaux mésentériques
supérieurs et de sectionner les vaisseaux coliques au bistouri froid.
Nous ne sommes pas partisans de prélever une pastille d’artère ou
de veine mésentérique supérieure pour disposer à tout prix d’une
collatéralité entre les vaisseaux coliques moyens et coliques
supérieurs droits, comme cela a été décrit par certains auteurs.
La confection d’une coloplastie d’un autre type (en règle une
coloplastie transverse anisopéristaltique) nous paraît une option plus
sûre.
La section du côlon droit se fait après agrafage du segment devant
être monté au cou.
L’ascension du transplant doit éviter toute
traction excessive ou torsion du pédicule colique supérieur gauche.
L’arcade bordante doit être située au bord droit du sommet de la coloplastie au niveau cervical.
L’ascension de la coloplastie est
facilitée par la mise en place de son sommet dans un sac plastique
huilé et, si un trajet rétrosternal est retenu, par une traction au zénith
du sternum par deux écarteurs (type écarteur de Farabeuf ou valve
vaginale) placés en arrière du manubrium et de la xiphoïde.
L’anastomose oesocolique peut alors être réalisée, si possible en
terminoterminal.
Le drainage cervical est facultatif.
Au niveau abdominal, le côlon est sectionné en aval de l’angle
colique gauche après avoir vérifié que le côlon droit restant et que
l’antre gastrique (s’il est utilisé) venaient facilement au contact du
point choisi.
Il ne faut pas sectionner l’arcade bordante colique à ce
niveau car elle peut assurer une collatéralité efficace, en particulier
veineuse.
L’anastomose distale de la coloplastie est faite sur
l’antre (en terminoterminal) ou sur une anse jéjunale en « Y » (le
plus souvent en terminoterminal).
L’anastomose colocolique (ou
iléocolique si le cæcum a été prélevé avec la coloplastie) est faite en
avant de la précédente après avoir tourné le cæcum (ou l’iléon) et son méso dans le sens horaire.
L’absence de section de l’arcade
bordante fait que les deux anastomoses cologastrique (ou
colojéjunale) et colocolique (ou iléocolique) sont à proximité
immédiate l’une de l’autre dans la région épigastrique ou dans
l’hypocondre gauche.
L’intervention est terminée par :
– une fermeture lâche de l’hiatus autour de la coloplastie si celle-ci
siège dans le médiastin postérieur ; la plastie doit être fixée à l’hiatus
par quelques points pour éviter une ascension partielle dans le
thorax, qui est source de plicatures de la plastie et de dysphagie ;
– la vérification de la lymphostase en regard des vaisseaux
mésentériques supérieurs ; cette lymphostase doit éventuellement
être complétée par des points de monofil fin pour éviter la survenue
d’une ascite chyleuse qui peut retarder la réalimentation entérale ;
– un drainage du moignon duodénal si une gastrectomie de type
Péan a été totalisée ; les autres drainages sont facultatifs ;
– une jéjunostomie systématique ;
– pour certains, une cholécystectomie systématique ;
– une fermeture partielle (ou nulle) du péritoine pariétal si la coloplastie est de siège rétrosternal ; d’une façon générale, le souci
de préserver le pédicule de la coloplastie doit rester une
préoccupation constante jusqu’à la fin de l’intervention.
Les obstacles à la réalisation de ce type de coloplastie sont :
– une sténose artérielle méconnue à l’origine de l’artère
mésentérique inférieure ; la possibilité de réaliser en peropératoire,
après une épreuve de clampage satisfaisante, un autre type de
coloplastie ne nous incite pas à demander systématiquement une
artériographie digestive qui apparaît surtout utile en cas d’échec
préalable d’une coloplastie quel que soit son type, ou en cas
d’antécédent chirurgical ayant pu interrompre la vascularisation
colique (gastrectomie avec anastomose gastrojéjunale
transmésocolique par exemple) ;
– une arcade de premier ordre absente (ou un système d’arcade non
fonctionnel) entre les vaisseaux coliques supérieurs droits et coliques
moyens ;
– la présence, entre les vaisseaux coliques moyen et supérieur droit
et les vaisseaux coliques supérieurs gauches, de vaisseaux
accessoires naissant soit des vaisseaux mésentériques supérieurs ou
inférieurs, soit des vaisseaux spléniques ou coeliaques, ou même
directement de l’aorte ; ces vaisseaux peuvent gêner l’ascension du
côlon droit au cou, s’ils brident le mésocôlon transverse dans sa
partie gauche, et représentent en même temps un apport sanguin
significatif au côlon transverse interdisant leur ligature, même après
une épreuve de clampage prolongée ; ces obstacles vasculaires à la
réalisation d’une coloplastie transverse isopéristaltique existent dans
environ 15 % des cas.
4- Autres coloplasties
:
En cas d’échec de l’épreuve de clampage décrite plus haut, le plus
simple est de réaliser une coloplastie transverse anisopéristaltique
pédiculisée sur les vaisseaux coliques supérieurs droits en
retirant les bull-dogs placés sur l’arcade bordante du côlon ascendant
et sur les vaisseaux coliques supérieurs droits et coliques moyen,
puis en les replaçant sur les vaisseaux coliques supérieurs gauches
et sur l’arcade bordante du côlon descendant.
Les principes qui
régissent le choix du point de section du côlon descendant sont
identiques à ceux décrits précédemment.
En amont de l’angle
colique droit, il ne faut pas couper l’arcade bordante qui peut
assurer une collatéralité efficace via les vaisseaux iléocæcaux.
Cette coloplastie est plus facile techniquement que la précédente car elle
monte plus facilement au cou grâce à la longueur obtenue en
ouvrant le méso de l’angle colique gauche.
De plus, le côlon
descendant a un calibre plus proche de l’oesophage cervical.
En
revanche, son caractère anisopéristaltique lui confère un moins bon
résultat fonctionnel.
Une autre possibilité est l’iléocoloplastie isopéristaltique pédiculisée
sur les vaisseaux coliques supérieurs droits.
Cette technique,
qui nécessite la préservation de la collatéralité entre le cæcocôlon et
l’iléon terminal, permet d’anastomoser à l’oesophage cervical un
viscère de diamètre identique.
L’épreuve de clampage est faite en
posant les bull-dogs sur le pédicule iléo-cæco-colo-appendiculaire et
sur l’arcade bordante iléale, après avoir déterminé le point de section
de l’iléon selon les principes précédemment décrits.
Ici encore, il
faut préserver l’arcade bordante en regard de l’extrémité distale de
la coloplastie.
La principale limite de cette coloplastie semble être la
mauvaise vascularisation de l’iléon ascensionné au cou, se traduisant
par un taux important de complications anastomotiques (fistules et
sténoses).
Nous avons une expérience très limitée de cette plastie.
En cas de nécrose complète d’une coloplastie transverse
isopéristaltique, la seule technique encore possible est la coloplastie
gauche anisopéristaltique pédiculisée sur les vaisseaux coliques
supérieurs gauches, dont le sommet correspond approximativement
au milieu de la boucle sigmoïdienne et est vascularisé par l’arcade
du côlon descendant et les anastomoses présentes entre les branches
sigmoïdiennes.
En cas de nécrose d’une coloplastie transverse anisopéristaltique, le
seul recours possible est l’iléocoloplastie isopéristaltique pédiculisée
sur les vaisseaux coliques supérieurs droit et moyen.
En cas de nécrose d’une iléocoloplastie, il est possible de faire une
coloplastie transverse isopéristaltique si le côlon droit restant est
suffisamment long, sinon il faut recourir à une coloplastie gauche
anisopéristaltique pédiculisée sur les vaisseaux coliques supérieurs
gauches.
B - OESO-PHARYNGO-LARYNGECTOMIE TOTALE
:
Cette intervention mutilante est indiquée à titre curatif pour des
cancers de la bouche oesophagienne, du sinus piriforme ou de la
paroi pharyngée postérieure envahissant la bouche oesophagienne,
et pour des cancers de l’oesophage cervical ne permettant pas une
section de l’oesophage en zone saine.
Pour permettre une
conservation du pharyngolarynx, la plupart des auteurs recommandent une distance minimale de 2 ou 3 cm entre la bouche
oesophagienne et le pôle supérieur de la tumeur.
Cette
distance doit être appréciée en préopératoire par endoscopie au tube
rigide, au mieux associée à une coloration vitale, puis en peropératoire par l’opérateur.
Dans les cancers de l’oesophage
cervical dont le pôle supérieur est à moins de 2 cm de la bouche
oesophagienne, les anastomoses sur l’hypopharynx sont rarement
réalisées car, si elles permettent une conservation de la phonation,
elles sont associées à un risque important et prolongé de fausses
routes qui oblige fréquemment à recourir à une trachéotomie
définitive.
L’oeso-pharyngo-laryngectomie totale doit être faite à deux équipes,
dont une expérimentée en chirurgie cervicale. Habituellement,
l’exérèse oesophagienne est faite sans thoracotomie.
Seuls les cancers cervicothoraciques dont le pôle supérieur est à moins de 2 cm de la
bouche oesophagienne peuvent justifier d’une thoracotomie droite
associée qui alourdit nettement l’intervention.
Le temps abdominal d’exploration, de gastrolyse, de gastroplastie et
de dissection oesophagienne par voie transhiatale est identique à
celui de l’oesophagectomie sans thoracotomie, à l’exception de :
– la fréquente nécessité de décoller le mésentère pour améliorer
l’ascension de la gastroplastie ;
– la possibilité d’utiliser l’estomac entier ; pour ses défenseurs,
cette technique permettrait une diminution du taux des fistules
anastomotiques pharyngogastriques et un meilleur résultat
fonctionnel digestif par rapport aux estomacs tubulisés ; toutefois,
d’autres auteurs préfèrent réaliser un tube gastrique étroit (3 cm de
largeur) dans cette indication ; l’influence du type de transplant
gastrique sur la qualité de la rééducation vocale est mal connue ;
– la jéjunostomie doit être systématique en raison du risque de
fistule de l’anastomose pharyngogastrique, de la gêne qu’éprouvent
les malades à récupérer rapidement une déglutition normale et des
difficultés fréquentes d’accès aux veines cervicales pour une
nutrition parentérale en raison de la proximité du champ opératoire.
L’incision cervicale est une cervicotomie en « U » dont les deux
branches verticales remontent au minimum au niveau de l’os
hyoïde.
Les lambeaux cutanéoaponévrotiques doivent être mobilisés
en bas jusqu’au manubrium et en haut jusqu’en haut de l’os hyoïde.
Il est nécessaire de mobiliser la face profonde et la face
superficielle des deux muscles SCM pour exposer de façon
satisfaisante le cou.
Dans le même but, la section partielle des chefs
antérieurs des deux muscles SCM peut être utile. Les contreindications
à l’exérèse sont :
– l’envahissement d’un axe artériel carotidien ;
– une extension trachéale interdisant une section de la trachée en
zone saine et la confection sans traction d’un trachéostome fixé à la
peau au-dessus de la fourchette sternale ;
– un envahissement ganglionnaire fixé au plan postérieur ou
nécessitant le sacrifice des deux veines jugulaires internes.
Par ailleurs, la découverte d’adénopathies métastatiques à distance
de l’axe viscéral du cou (creux sus-claviculaires, partie haute de la
chaîne jugulaire interne au contact du nerf spinal ou du muscle
digastrique) ne doit faire retenir l’indication de l’intervention
qu’avec beaucoup de circonspection car les possibilités de guérison
sont dans ces cas extrêmement faibles.
En revanche, l’envahissement
d’un lobe thyroïdien ou d’un nerf récurrent à proximité de son
entrée dans le larynx ne constitue pas une contre-indication.
L’exérèse viscérale cervicale emporte la totalité des éléments de la
gaine viscérale du cou entre l’os hyoïde en haut et le deuxième ou le
troisième anneau trachéal en bas, à l’exception d’un lobe ou d’un
pôle supérieur d’un lobe thyroïdien.
L’extension du
carcinome à un sinus piriforme oblige à réséquer la totalité du lobe
thyroïdien homolatéral.
En cas de cancer de l’oesophage cervical ne
remontant pas au-dessus de la bouche oesophagienne, il est possible
de conserver un lobe thyroïdien ou son pôle supérieur du côté où
l’extension ganglionnaire est minimale.
Les possibilités de
conservation thyroïdienne sont fonction de l’extension
ganglionnaire, en particulier au niveau de la chaîne récurrentielle.
Les parathyroïdes sont souvent dévascularisées, même en cas de
conservation thyroïdienne, et l’hypoparathyroïdie postopératoire est
donc extrêmement fréquente.
La préservation thyroïdienne doit être
faite au début du temps d’exérèse viscérale et individualisant les
vaisseaux laryngés supérieurs qui sont liés, à leur origine, sur le
pédicule thyroïdien supérieur qui est lui préservé.
La résection viscérale nécessite donc la ligature des vaisseaux
thyroïdiens inférieurs, des veines thyroïdiennes moyennes et du
pédicule thyroïdien supérieur à son origine du côté où le lobe
thyroïdien est réséqué.
Les deux nerfs laryngés le supérieur et
l’inférieur (récurrent) sont sectionnés le plus à distance possible
du pharyngolarynx.
La trachée est sectionnée sous le deuxième ou
le troisième anneau.
L’hypopharynx est sectionné d’avant en arrière,
en passant d’abord au bord supérieur de l’os hyoïde, en ouvrant la
loge hyo-thyro-épiglottique, puis en ouvrant la lumière pharyngée
au-dessus de l’épiglotte.
La section du pharynx est faite
ensuite sous contrôle de la vue jusqu’à la paroi pharyngée
postérieure.
Le curage ganglionnaire cervical est en règle conservateur
(préservant les deux muscles SCM et au moins une jugulaire) et
emporte les ganglions sous-digastriques, jugulaires (ou cervicaux
profonds), spinaux, cervicaux superficiels et transverses, et susclaviculaires.
Dans les creux sus-claviculaires, en arrière de chaque
confluent jugulo-sous-clavier, il faut veiller à ne pas blesser un tronc
lymphatique important qui devrait alors être immédiatement
ligaturé au monofil fin.
En arrière, au contact des muscles prévertébraux, il faut éviter de léser les nerfs phréniques, les chaînes
sympathiques cervicales et les nerfs pneumogastriques.
En revanche,
le curage cervical superficiel nécessite le plus souvent la section des
branches superficielles du plexus brachial.
Le temps médiastinal supérieur consiste en une oesophagectomie
identique à celle faite à thorax fermé, la seule différence étant la
possibilité de réaliser un curage récurrentiel et latérotrachéal qui ne doit pas être extensif, en raison d’un risque de nécrose trachéale
ischémique.
La dissection oesophagienne doit rejoindre celle
menée par voie transhiatale.
Les temps suivants sont : la confection du trachéostome dont le bord
antérieur est fixé à la berge inférieure de l’incision, l’ascension de la
plastie gastrique dans le médiastin postérieur, la fermeture partielle
des deux angles latéraux de la lumière pharyngée qui est toujours
plus large que la plastie gastrique, et une anastomose
pharyngogastrique terminoterminale par surjets de fil résorbable 3/0
ou 4/0, en chargeant en arrière la totalité de la paroi pharyngée, en
avant la muqueuse pharyngée et les muscles de la base de langue.
La sonde nasogastrique est descendue jusqu’à l’orifice hiatal.
Le drainage cervical utilise des drains de Redon avec ou sans une
lame souple rétroanastomotique.
La fermeture cervicale est faite en
deux plans (peaucier et peau) en insérant la membraneuse du trachéostome sur le lambeau supérieur de l’incision.
C - INTERVENTION DE SWEET
:
Cette intervention consiste à réaliser l’exérèse de l’oesophage sousaortique
et du cardia, et à rétablir la continuité par une anastomose
oesogastrique sous-aortique.
Cette intervention était indiquée pour
le traitement des adénocarcinomes du cardia et des cancers du tiers
inférieur.
Malgré sa simplicité, elle n’est plus actuellement
qu’exceptionnellement utilisée car elle a pour inconvénients :
– la difficulté d’obtenir une marge de résection saine en cas
d’adénocarcinomes de l’oesophage inférieur pour lesquels
l’oesophage doit être sectionné 8 cm in vivo au-dessus du pôle
supérieur de la tumeur ;
– un taux de fistule anastomotique plus élevé que celui observé
après intervention de Lewis-Santy ;
– un reflux gastro-oesophagien sévère se traduisant
endoscopiquement par une oesophagite dans 50 % des cas.
L’intervention de Sweet était réservée par certains auteurs aux
malades dont l’état général paraissait incompatible avec une
intervention de Lewis-Santy.
Pour ces mêmes malades,
l’oesophagectomie sans thoracotomie est actuellement plus souvent
indiquée et supprime le problème de la marge de résection vis-à-vis
de la tumeur.
Le malade est installé en décubitus latéral droit, un billot transversal
sous la pointe de l’omoplate, et le membre supérieur étant fixé en
hauteur à un arceau ou laissé pendant vers la tête de l’opéré.
Une intubation sélective n’est pas nécessaire car seul le lobe inférieur
gauche doit être récliné.
L’incision est une thoracotomie empruntant
le septième espace et associée à une phrénotomie radiée ou
périphérique.
Si la tumeur envahit les piliers du diaphragme, une phrénotomie radiée associée à une résection partielle des piliers est
la technique la plus adaptée.
Il est souhaitable de mettre en
place quelques fils repères résorbables sur la coupole
diaphragmatique pour faciliter sa reconstruction en fin
d’intervention.
Des adhérences entre la rate et le diaphragme
doivent être systématiquement recherchées et sectionnées.
La
palpation permet une exploration complète de la cavité abdominale.
En revanche, l’exploration visuelle est limitée à l’étage susmésocolique
et au foie gauche.
L’exposition de l’étage susmésocolique
est améliorée par la section du ligament triangulaire
gauche et de la partie haute du petit épiploon, et le refoulement
vers la droite du lobe hépatique gauche.
Un accès partiel au foie
droit est possible par section du ligament rond et du ligament
falciforme.
S’il est nécessaire d’exposer plus largement la cavité abdominale, il faut s’agrandir en prolongeant la thoracotomie par
une incision oblique abdominale jusqu’à la ligne médiane.
L’oesophage est d’abord disséqué au niveau de l’hiatus ou dans le
médiastin inférieur.
L’aide doit récliner le massif cardiaque de façon
douce, afin d’éviter hypotension et troubles du rythme.
Une fois la résécabilité de la tumeur affirmée, il est plus facile de terminer la
mobilisation de l’oesophage jusqu’à la région sous-aortique après
avoir mobilisé et sectionné l’estomac.
La mobilisation gastrique
nécessite la section du ligament gastrocolique préservant l’arcade
gastroépiploïque (ou un décollement coloépiploïque) mené de la
gauche vers la droite, la section des vaisseaux gastroépiploïques
gauches, des vaisseaux courts gastrospléniques, des vaisseaux
gastriques postérieurs au bord supérieur du pancréas et des
vaisseaux coronaires stomachiques.
Afin d’éviter toute confusion,
ceux-ci ne doivent être liés qu’après ouverture de la partie haute du
petit épiploon et identification formelle de l’artère hépatique et de
l’artère splénique.
Le curage ganglionnaire gastrique gauche
(coronaire stomachique) est identique au curage fait par laparotomie,
et peut être facilement prolongé le long de l’artère hépatique
commune et de l’artère splénique.
L’arcade vasculaire de la petite
courbure est sectionnée entre deux ligatures au niveau de l’angle de
la petite courbure.
L’estomac est tubulisé du haut vers le bas par
une agrafeuse linéaire.
Il nous paraît plus approprié, en l’absence
d’extension tumorale vers l’estomac, de confectionner un tube
gastrique large qui permettra l’introduction aisée de l’agrafeuse par
la partie moyenne du tube.
La rangée d’agrafes de la tubulisation
est enfouie par des points séparés.
L’ascension de la gastroplastie
est limitée par l’absence de décollement duodénopancréatique.
Il
faut donc veiller à sectionner suffisamment le ligament gastrocolique
vers la droite.
La section des vaisseaux gastriques droits (pyloriques)
est inutile.
La pyloroplastie est en règle impossible en raison des
difficultés d’exposition et doit être remplacée par une pyloroclasie.
La petite courbure verticale et le cardia étant complètement
mobilisés, l’oesophage est disséqué jusqu’au bord inférieur de la
crosse de l’aorte.
Le nerf pneumogastrique gauche est sectionné, si
possible en aval des nerfs bronchiques gauches après repérage précis
de l’origine du nerf récurrent gauche.
Le curage intertrachéobronchique et le curage ganglionnaire de la fenêtre aortopulmonaire sont prélevés à part.
Le nerf pneumogastrique droit
est sectionné, puis l’oesophage est sectionné 3 à 4 cm sous le bord
inférieur de la crosse de l’aorte.
Cette marge ménage suffisamment
d’étoffe sur l’oesophage pour une anastomose oesogastrique
mécanique ou l’exposition nécessaire à la réalisation d’une
anastomose manuelle.
En théorie, le canal thoracique doit être repéré
au flanc droit de l’aorte et lié à son entrée dans le médiastin ; ce
geste est souvent difficile et la ligature du canal thoracique est plus
aisée à hauteur de la partie moyenne de l’aorte descendante avant
l’ascension de la gastroplastie.
Nous préférons une anastomose mécanique en raison des fréquentes
difficultés d’exposition sur l’oesophage sous-aortique.
L’anastomose
est faite au bord externe de la grosse tubérosité, à distance de la
ligne d’agrafes de la tubulisation, en introduisant l’agrafeuse par
une gastrotomie antérieure.
Cette localisation de l’anastomose sur
l’estomac nécessite une rotation axiale modérée (au maximum de
90°) du sommet de la gastroplastie. La bourse oesophagienne est
serrée sur l’enclume avant que cette dernière ne soit reliée à
l’agrafeuse.
L’anastomose est suspendue par des points en « U » périanastomotiques ou par des points chargeant la plèvre
préaortique et maintenant la gastroplastie ascensionnée vers le haut.
La sonde naso-oesophagienne est descendue jusqu’à l’orifice hiatal
et la gastrotomie est fermée par une suture ou un agrafage de
type TA.
Après lavage au sérum tiède, le diaphragme est reconstitué par des
points séparés ou plusieurs surjets juxtaposés de fil monobrin non
résorbable de calibre 2/0.
Il faut fixer la gastroplastie au pourtour
de l’orifice hiatal ainsi reconstitué en évitant de traumatiser ou de
comprimer les vaisseaux gastroépiploïques.
Nous utilisons
un drainage sous-phrénique gauche de type drain de Redon.
Le
drainage pleural est sans particularité. Lors de la fermeture pariétale,
il faut réinsérer la partie antérieure de la phrénotomie sur la partie
la plus antérieure de l’espace intercostal, et réséquer suffisamment
de rebord chondrocostal pour éviter une pseudarthrose ou une
chondrite source de douleurs postopératoires.
D - OESOGASTRECTOMIE POLAIRE SUPÉRIEURE
PAR VOIE ABDOMINALE
:
Cette intervention n’est plus indiquée qu’à titre palliatif pour des
adénocarcinomes du cardia sans extension oesophagienne et dont
l’extension gastrique est suffisamment limitée pour permettre la
confection d’un tube gastrique.
En effet, cette intervention ne permet
pas d’obtenir de façon régulière une marge de résection
oesophagienne satisfaisante au plan carcinologique, et entraîne
souvent un reflux gastro-oesophagien invalidant.
L’oesophage sus-tumoral est abordé en agrandissant l’orifice hiatal à
son bord antérieur ou par résection d’une collerette de piliers.
Il est
difficile d’obtenir une exposition suffisante et stable pour réaliser
dans de bonnes conditions une anastomose oesogastrique à plus de
5 cm au-dessus du cardia.
La tubulisation gastrique est adaptée à
l’extension gastrique de la tumeur.
Pour des facilités d’exposition,
l’anastomose oesogastrique est faite à l’aide d’une agrafeuse
mécanique introduite par une gastrotomie antérieure.
Après
l’anastomose, Il faut fixer la gastroplastie au pourtour de l’orifice
hiatal reconstitué lâchement en évitant de comprimer les vaisseaux
gastroépiploïques.
E - AUTRES PLASTIES
:
Les plasties précédemment décrites permettent de remplacer
l’oesophage dans presque tous les cas de figures.
D’autres types de
plastie sont encore possibles.
La gastroplastie anisopéristaltique
vascularisée par les vaisseaux gastroépiploïques gauches, décrite par
Graviliu, n’est plus utilisée actuellement.
Il est possible, chez des sujets maigres, de procéder à l’ascension
d’une anse jéjunale en « Y » au cou ; cette technique n’a toutefois été
rapportée que par une seule équipe.
L’autotransplantation de jéjunum au cou est utilisée pour
remplacement digestif après pharyngolaryngectomie totale
circulaire, qui est indiquée pour certains cancers de l’hypopharynx
sans extension à l’oesophage proximal.
Ce procédé peut
également être utilisé pour rétablir la continuité digestive en
deuxième intention, après nécrose du sommet d’une gastroplastie
ou d’une coloplastie
Nous n’avons pas l’expérience de ces interventions dont les
indications sont exceptionnelles.