Chirurgie des artères du membre supérieur (anévrismes et ischémie aiguë exclus) Cours de Chirurgie
Introduction
:
La chirurgie des artères du membre supérieur représente moins de
3 % de l’ensemble des restaurations artérielles périphériques.
Elle
intéresse les artères axillaire, humérale, les artères de l’avant-bras,
du poignet et de la main.
Le chirurgien est rarement confronté aux
lésions concernant ces artères, mais une bonne connaissance de
l’anatomie et des différentes possibilités chirurgicales peut lui
permettre d’éviter les erreurs techniques et les échecs.
Les procédés
de revascularisation varient selon la localisation et l’extension des
lésions.
Nous ne détaillons pas dans ce travail les revascularisations
pour ischémie aiguë et traumatisme décrites ailleurs.
À l’étage
axillaire, les pontages carotido- et sous-clavier-huméraux, utilisant
une veine saphène ou un greffon prothétique, peuvent suivre un
trajet anatomique ou extra-anatomique.
Au niveau du bras et de
l’avant-bras les veines in situ peuvent être utilisées avec de bons
résultats.
Les revascularisations distales bénéficient des techniques
dérivées de la microchirurgie.
En l’absence de possibilité de
revascularisation, la sympathectomie thoracoscopique peut
améliorer les symptômes au prix d’une morbidité opératoire faible.
L’efficacité des fistules artérioveineuses au membre supérieur dans
le cadre d’un sauvetage de membre reste à déterminer.
Les
techniques endovasculaires ont peu de place au membre supérieur ;
elles concernent surtout les lésions axillaires.
Nous exposons dans ce travail, pour chaque localisation, les voies
d’abord, les pathologies le plus fréquemment rencontrées et les
différentes techniques utilisables.
Chirurgie de l’artère axillaire
:
A - VOIE D’ABORD
:
L’artère axillaire est abordée le plus facilement dans le sillon
deltopectoral.
L’incision débute à la pointe de l’apophyse
coracoïde aisément palpable sous la peau et s’achève 1 ou 2 cm audessus
du bord libre du grand pectoral.
Après avoir récliné la veine
céphalique en dehors, la dissection est effectuée dans l’interstice avasculaire séparant les fibres musculaires verticales du deltoïde et
horizontales du grand pectoral.
Le petit pectoral est sectionné au
bistouri électrique dans la portion musculotendineuse voisine de
l’insertion coracoïdienne.
Le plan vasculonerveux apparaît alors au
sein d’un tissu adipeux dense.
L’artère axillaire est masquée
par le tronc antéroexterne et les racines du médian.
Elle est passée
sur un lac dont la traction douce facilite la dissection.
Vers le haut,
on rencontre rapidement l’artère thoracique sous-croisée par l’anse
des pectoraux et la mammaire externe qui peuvent être conservées
ou liées selon la longueur d’artère nécessaire à l’artériotomie.
L’abord peut être étendu en haut avec une incision sus- ou sousclaviculaire.
L’incision sous-claviculaire permet d’aborder l’artère
sous-clavière distale.
L’incision sus-claviculaire permet l’exposition
de l’artère sous-clavière.
L’artère carotide primitive est
exposée après section du sterno-cléido-mastoïdien.
L’abord peut être étendu en bas par une incision séparée brachiale
interne pour l’exposition de l’artère humérale.
B - PATHOLOGIE
:
1- Lésions
:
De nombreuses étiologies peuvent intervenir dans la pathologie de
l’artère axillaire.
Citons les plus fréquentes.
– L’athérosclérose reste la cause la plus fréquente chez les
sujets ayant les facteurs de risque habituels.
– La maladie de Takayasu, plus rare, doit être évoquée chez la
femme jeune qui présente une altération de l’état général avec
syndrome inflammatoire et hypertension artérielle.
Les lésions sont
segmentaires et comportent des sténoses ou des occlusions, voire
des dilatations anévrismales.
L’atteinte sous-clavière postvertébrale
est fréquente.
– La maladie de Horton atteint la femme âgée dans un contexte de
syndrome inflammatoire et réalise des sténoses lisses et longues ou
des occlusions en « bec de flûte ».
– Les lésions artérielles après irradiation axillaire et sus-claviculaire
pour tumeur du sein ou hémopathie se produisent en moyenne
entre 5 ans et 10 ans après l’irradiation.
L’atteinte artérielle est
associée en règle à une radiodermite se traduisant par une sclérose
cutanée et tissulaire dense, parfois à une plexite radique responsable
de douleurs intenses, voire à une fibrose ou une thrombose veineuse,
éléments qui viennent compliquer la restauration artérielle.
– Les syndromes du défilé thoracobrachial peuvent se compliquer
de lésions de l’artère axillaire par extension vers l’aval d’un anévrisme sous-clavier poststénotique ou par occlusion
axillo-sous-clavière.
– Les plaies pénétrantes (balle, chevrotine, arme blanche,
complications des drainages thoraciques ou des ponctions susclaviculaires)
et les traumatismes fermés après choc sur la ceinture
scapulaire (avec fracture de la première côte ou de la clavicule,
luxation ou fracture de la tête de l’humérus, impaction du moignon
de l’épaule) entraînent des lésions artérielles variables : rupture
complète avec ou sans dilacération de la paroi entraînant hémorragie
ou thrombose, rupture partielle sans rétraction des extrémités
artérielles conduisant à un faux anévrisme, rupture n’intéressant que
la média et/ou l’intima et source d’occlusion secondaire,
voire rupture dans la veine axillaire entraînant une fistule
artérioveineuse.
– Chez le sportif, des embolies distales peuvent provenir des
altérations des branches de l’artère axillaire et notamment des
artères circonflexes antérieures et postérieures.
Ce syndrome a été
décrit chez les joueurs de base-ball.
Les mouvements importants
exercés au cours du lancer de balle soumettent l’artère à un
étirement puis à une dégénérescence anévrismale. Un thrombus
dans la poche anévrismale peut alors emboliser dans les artères
digitales.
– La ponction de l’artère axillaire lors des interventions endovasculaires à visée diagnostique ou thérapeutique est source
de complications.
Il peut s’agir d’hématome au point de ponction,
de thrombose par décollement de plaques ou de dissection,
d’embolie distale, de sténose secondaire, de faux anévrisme et de
fistule artérioveineuse.
Une atteinte du plexus brachial peut être à
l’origine de séquelles neurologiques graves réalisant le syndrome
du compartiment brachial interne.
– Lors d’actes de chirurgie orthopédique, l’artère axillaire peut être
lésée notamment lors des interventions pour luxation récidivante de
l’épaule, pseudarthrose de la clavicule, ostéosynthèse des fractures
du col huméral et résection de la première côte par voie axillaire.
2- Physiopathologie
:
La richesse du réseau collatéral et la faible masse musculaire du
membre supérieur expliquent le faible retentissement habituel des
occlusions de l’artère axillaire.
Le réseau anastomotique le plus important provient des artères
scapulaires inférieure et postérieure et de l’artère acromiothoracique.
La réentrée se fait par les artères circonflexes ou les branches de
l’humérale profonde.
C - EXPLORATIONS
:
1- Examen clinique
:
En cas d’occlusion chronique, le degré d’ischémie est apprécié
cliniquement.
Il peut s’agir de troubles trophiques telle une
gangrène pulpaire, ou de plusieurs phalanges, de nécrose cutanée et
musculaire du bras et de l’avant-bras, de douleurs continues de la
main qui est froide, oedématiée, blanche ou cyanique. Dans les
formes les mieux tolérées, les symptômes surviennent uniquement
au froid ou à l’effort.
Un syndrome de Raynaud est fréquent,
caractérisé par des épisodes de vasospasme artériel digital majoré
par le froid et les stimuli émotionnels.
Souvent, l’occlusion est
asymptomatique et la découverte d’une anisotension peut être
révélatrice.
En cas de traumatisme, la plaie vasculaire est évoquée s’il existe une
hémorragie extériorisée ou un hématome pulsatile.
Sinon, le
diagnostic est difficile, en particulier lorsqu’il existe des lésions
orthopédiques.
L’absence de pouls et la pauvreté du remplissage
veineux sont des signes qui doivent attirer l’attention.
2- Examen doppler
:
En cas de doute, il précise l’absence de flux artériel dans l’artère
humérale situant ainsi le niveau axillaire de l’obstacle.
3- Échographie endovasculaire
:
Son utilisation au niveau des artères du membre supérieur reste
exceptionnelle.
Dans le cadre de certaines lésions traumatiques, elle
peut permettre de préciser l’existence d’éventuelles lésions intimales.
4- Artériographie
:
En dehors des cas d’hémorragie externe incontrôlable, nécessitant
un geste d’hémostase immédiat, l’artériographie est l’examen de
base pour définir la stratégie thérapeutique.
Conventionnelle ou
digitalisée, elle ne doit pas se limiter aux troncs supra-aortiques et à
l’artère axillaire, mais elle doit permettre l’analyse de l’ensemble du
membre supérieur.
Pour cela, des clichés de la crosse de l’aorte
et des segments proximaux de l’artère sous-clavière sont effectués
par Seldinger fémoral.
Une injection sélective permet ensuite
d’analyser les artères axillaire, humérale, radiale et cubitale et même
les artères de la main après, au besoin, l’administration de
vasodilatateurs pour lever le spasme distal qui gêne la bonne
interprétation des radiographies.
D - PROCÉDÉS
:
1- Installation
:
L’opéré est placé en décubitus dorsal, les anesthésistes à la tête ou
du côté opposé au membre opéré.
Le bras est placé en abduction et
repose sur une table à bras.
Le champ opératoire ménage un accès à
la région cervicale, la tête de l’opéré est tournée du côté opposé au
membre et placée en légère hyperextension.
Il est préférable
d’installer l’ensemble du membre supérieur dans le champ
opératoire pour ménager un éventuel abord distal.
L’opérateur se
place en dedans et l’aide lui fait face.
Il est également prudent de
prévoir un accès à l’un des membres inférieurs, pour prélever si
besoin un segment veineux.
2- Anesthésie
:
Il s’agit habituellement d’une anesthésie générale bien qu’un bloc plexique soit également réalisable.
3- Greffon
:
La veine saphène interne ou à défaut un greffon prothétique,
notamment en polytétrafluoroéthylène (PTFE), peuvent être
utilisés.
Pour certains auteurs l’utilisation de la veine saphène
interne doit être systématique afin de limiter le risque de
plicature.
Pour d’autres, la perméabilité des pontages étant
excellente avec les deux matériaux, il faut privilégier l’utilisation des
prothèses afin de préserver le capital veineux et éviter les
dégénérescences anévrismales des pontages saphéniens.
L’utilisation in situ de la veine céphalique en cas d’occlusion axillaire
a également été rapportée avec de bons résultats.
4- Procédés
:
* Pontages :
Ce sont les restaurations les plus utilisées.
Les revascularisations par pontage aortoaxillaire, carotidoaxillaire,
axilloaxillaire et fémoroaxillaire ayant été décrites avec la chirurgie
des troncs supra-aortiques, nous ne traitons que les
revascularisations aboutissant à l’artère humérale.
+ Pontage carotidohuméral
:
L’artère humérale est exposée par une incision brachiale interne puis
l’artère carotide primitive est abordée par une incision susclaviculaire
et mobilisée sur quelques centimètres.
La tunnellisation
est ensuite préparée entre la clavicule et la première côte en prenant
garde de ne pas blesser les éléments veineux et nerveux.
L’emploi
d’une pince longuette munie d’une « noisette » facilite la tunnellisation.
Lorsque l’espace créé apparaît trop étroit, certains ont
proposé de réséquer l’arc moyen de la première côte.
L’extrémité
proximale du greffon est préparée en utilisant, si c’est une veine,
une collatérale pour élargir l’implantation.
Une dose de
0,5 mg/kg d’héparine est administrée par voie intraveineuse, puis
la carotide est clampée en plaçant les deux clamps sur la berge
externe.
Une rotation des clamps de 90 à 110° vers l’avant expose
correctement le bord externe sur lequel l’artériotomie carotidienne
est effectuée.
Le talon de l’anastomose est placé en haut, ce qui offre
un trajet plus harmonieux au greffon.
Nous réalisons généralement
un surjet coulissant pour le talon, puis la pointe est fixée et deux hémisurjets latéraux sont effectués.
Après les manoeuvres de purge,
la carotide est déclampée.
Un clamp est placé à l’extrémité distale
du greffon ce qui permet de contrôler la morphologie du greffon et
de le marquer par du bleu de méthylène pour contrôler l’absence de
torsion pendant le passage rétrojugulaire et surtout rétroclaviculaire.
L’artère humérale est ensuite clampée et ouverte longitudinalement.
La longueur du greffon est calculée, greffon en charge puis coupé en
biseau.
L’anastomose est effectuée selon la même technique que
précédemment.
Après les contrôles de perméabilité, les incisions
sont refermées sur deux drains de Redon.
+ Pontage carotidohuméral extra-anatomique
:
Il diffère du pontage carotidohuméral par le trajet donné au greffon.
La tunnellisation est effectuée en sous-cutané au-dessus de
l’articulation acromioclaviculaire puis sur le relief externe du
deltoïde.
Le greffon rejoint l’artère humérale par un trajet souscutané
plutôt que transbicipital.
Cette variation est utilisée
en cas de sclérose importante du creux axillaire, pour laquelle le
trajet classique comporte le risque de blessure des éléments veineux
et nerveux et celui d’une compression du pontage.
L’indication
principale est représentée par les artérites radiques.
+ Pontage carotidohuméral profond
:
En cas d’obstruction axillohumérale, l’artère humérale profonde peut
être le seul axe perméable au bras.
Plutôt que d’effectuer un long
pontage carotidoradial ou cubital qui franchit deux plis de flexion, il
est intéressant d’utiliser l’artère humérale profonde comme artère
réceptrice.
Celle-ci est abordée par une incision brachiale interne en
suivant l’artère humérale commune.
Elle plonge en regard du bord
libre du grand pectoral dans la gouttière radiale à la face postérieure
de l’humérus, accompagnée par le nerf radial.
Le talon de
l’anastomose peut être appliqué sur l’artère humérale commune endartériectomisée, et la pointe du greffon est suturée sur la
profonde comme pour une angioplastie fémorale communefémorale
profonde.
Ce pontage permet de réinjecter les rameaux tricipitaux de l’humérale profonde et la branche anastomotique
radiale.
Lorsque ces collatérales sont insuffisantes, le pontage
est prolongé sur les artères de l’avant-bras assurant une
revascularisation séquentielle.
+ Pontage sous-clavier-huméral
:
C’est une variante des pontages précédents, l’artère donneuse étant
l’artère sous-clavière.
Celle-ci est abordée par une incision sousclaviculaire
ou par une incision sus-claviculaire.
Dans ce dernier cas,
la sous-clavière rétroscalénique est libérée, après section du scalène
antérieur, en respectant le nerf phrénique.
L’anastomose est effectuée
en zone saine en terminoterminal ou mieux en latéroterminal.
La tunnellisation du greffon et l’anastomose inférieure sont effectuées
selon les principes décrits.
Ce pontage est indiqué dans
les lésions traumatiques de l’artère axillaire.
Les lésions athéroscléreuses se prêtent moins bien à ce procédé, car la sousclavière
est fréquemment pathologique.
* Angioplastie d’élargissement
:
Sa principale indication vient des complications des pontages axillofémoraux (faux anévrisme ou thrombose) lorsque la prothèse
doit être explantée et plus rarement des ruptures artérielles partielles.
L’artère axillaire est abordée dans le sillon deltopectoral.
Dans certains cas, en particulier pour les ruptures avec hématome
important ou en cas de sclérose liée à un abord antérieur, il est
préférable de contrôler, en préalable, l’axe artériel à distance par
deux abords (sous-clavier et huméral). Cette stratégie limite les
risques de blessure du plexus brachial.
Après contrôle, l’artère est
refermée à l’aide d’un patch prothétique (Dacront ou PTFE).
* Résections-sutures, sutures simples, greffes veineuses
ou prothétiques
:
Elles sont pratiquées essentiellement pour les lésions traumatiques
limitées, iatrogènes ou non, de l’artère axillaire.
En cas d’anévrisme des branches de l’artère axillaire, une résection
limitée de l’anévrisme doit être effectuée.
Elle est associée à
une courte greffe veineuse ou prothétique de l’artère axillaire quand
celle-ci est sténosée.
En cas de microemboles dans les artères
digitales, une thrombolyse in situ peropératoire peut améliorer la
perfusion distale.
Dans le cadre des syndromes du défilé thoracobrachial compliqués
d’anévrisme s’étendant à l’artère axillaire ou d’occlusion sousclavioaxillaire,
la réparation artérielle est effectuée par une greffe
veineuse, artérielle ou prothétique.
Le geste de résection des
éléments osseux compressifs est réalisé dans le même temps
opératoire.
* Ligature :
Elle est indiquée dans les lésions septiques ou en cas d’hémorragie
sévère chez un polytraumatisé pour lequel d’autres lésions vitales
font l’objet d’un geste prioritaire.
La surveillance postopératoire doit
alors être particulièrement vigilante pour poser l’indication d’une
revascularisation secondaire pour les cas où une ischémie sévère se
développerait, mais celle-ci n’est pas obligatoire.
5- Soins postopératoires
:
L’héparine est utilisée en postopératoire immédiat.
Les
anticoagulants n’ont pas d’indication au long cours et on leur
préfère les antiagrégants plaquettaires.
La main doit être légèrement
surélevée et une kinésithérapie est très rapidement instituée, mais
les mouvements larges des articulations doivent rester prudents
jusqu’à la cicatrisation des sutures vasculaires, ce qui demande 2 à
3 semaines.
Les antibiotiques sont prescrits à titre prophylactique pendant
48 heures ou institués pour traiter une complication infectieuse
patente et authentifiée par les prélèvements bactériologiques.
6- Contrôle de la revascularisation
:
La perméabilité est attestée cliniquement par la présence d’un pouls
radial et par un flux pulsé au doppler.
Un contrôle angiographique
est cependant souvent préférable pour détecter une anomalie
potentiellement évolutive.
7- Résultats des pontages carotidoou
sous-clavier-huméraux :
Les amputations restent exceptionnelles et la perméabilité des
pontages est bonne, entre 70 et 92 % à 5 ans.
Les échecs sont plus fréquents lorsque les artères de l’avant-bras
sont obstruées.
8- Techniques endovasculaires
:
*
Technique
:
La dilatation peut être menée par voie fémorale, par voie humérale
homolatérale ou par ces deux abords simultanément.
Certains auteurs recommandent un abord chirurgical de l’artère
humérale afin de limiter les embolies distales surtout après recanalisation d’occlusions longues.
Les sténoses peuvent être franchies avec des guides « téflonnés »
0,035 (type Bentson) qu’il faut préférer en début d’expérience aux
guides hydrophiles de même taille (type Térumo) dont l’utilisation
est source de dissections.
Ces derniers, droits ou angulés, sont en
revanche nécessaires en cas de recanalisation d’occlusion. Le
diamètre du ballonnet doit être adapté au diamètre de l’artère à
dilater et varie de 6 à 8mm.
En cas de lésions serrées, très calcifiées
ou radiques, une prédilatation avec un ballonnet de diamètre
inférieur diminue le risque de dissection.
Des pressions
d’insufflation élevées sont parfois nécessaires.
La pose
d’endoprothèse n’est pas systématique : elle peut être indiquée en
cas de recanalisation d’occlusion, de lésions potentiellement
emboligènes, de recoil ou de sténose résiduelle, de dissection
postangioplastie, et en cas de resténose.
Il est préférable d’utiliser des stents flexibles (tels que les
endoprothèses autoexpansibles Wallstent [Schneider] ou les stents
en Nitinol) ou des stents très courts en raison des risques de
compression ou de fracture lors des mouvements de l’épaule.
Le traitement antithrombotique périopératoire est inspiré des
protocoles d’angioplastie coronaire : le patient est mis sous
Aspirinet la veille de l’intervention et reçoit durant la procédure
0,5 mg/kg d’héparine.
L’héparinothérapie est poursuivie pendant
24 à 48 heures (le temps de l’hospitalisation en général).
Le patient
garde ensuite un antiagrégant plaquettaire au long court, pouvant
être associé à un deuxième antiagrégant durant le premier mois en
cas de pose d’une endoprothèse afin de limiter les rethromboses
précoces.
* Résultats
:
Les lésions de l’artère axillaire étant rares, peu de grandes séries
sont disponibles.
Avec une perméabilité de 65 % à 26 mois, les
résultats de l’angioplastie axillaire sont décevants, surtout quand les
lésions traitées sont longues et diffuses.
Néanmoins, en cas
d’artérite radique, cette option thérapeutique est séduisante car elle
peut éviter une chirurgie artérielle difficile et extensive du fait de la
sclérose tissulaire.
Chirurgie des artères du bras
et de l’avant-bras :
A - ABORDS
:
1- Abord de l’artère humérale
:
L’incision cutanée est effectuée entre les reliefs des muscles biceps
et vaste interne du triceps, en arrière de la veine basilique.
L’aponévrose brachiale est incisée et maintenue refoulée par un petit
écarteur de Beckman.
Le nerf médian apparaît, il est écarté avec
précaution et l’axe artériel est dégagé.
En cas d’oblitération
chronique ou de traumatisme, l’artère humérale est très grêle et peut
être difficile à identifier.
L’abord peut être étendu en haut vers le creux axillaire, et en bas
vers le coude et si besoin l’avant-bras.
Pour le passage du pli du
coude, l’incision est inclinée en dehors puis à nouveau en dedans,
réalisant un S allongé.
La bifurcation de l’artère humérale est
abordée en sectionnant l’expansion aponévrotique du biceps.
L’artère part en dedans et s’engage sous le rond pronateur cubital et
les muscles épitrochléens, l’artère radiale prolonge la direction de
l’artère humérale et donne l’artère récurrente radiale qui
s’anastomose avec la branche terminale de l’humérale profonde.
Le
tronc des interosseuses et l’interosseuse antérieure sont abordés
depuis la terminaison de l’artère humérale au pli du coude, en
sectionnant le rond pronateur et au besoin l’arcade du fléchisseur
commun superficiel, voire son corps musculaire.
Le nerf médian qui est en avant de l’interosseuse doit être ménagé.
2- Abord des artères de l’avant-bras
:
L’artère radiale est abordée à la partie moyenne de l’avant-bras en
incisant l’aponévrose en dedans de la veine radiale.
Le long
supinateur est récliné en dehors par un écarteur de Beckman et
l’artère est disséquée entre ses deux veines satellites.
La cubitale est
abordée par une incision antibrachiale interne selon une ligne
s’étendant de l’épitrochlée au relief du pisiforme.
L’artère est
profonde.
Après avoir incisé l’aponévrose, les muscles cubital
antérieur et fléchisseur commun superficiel sont écartés.
Le nerf
cubital apparaît et l’artère est recherchée en dehors sur le fléchisseur
profond.
B - PATHOLOGIE
:
1- Lésions
:
Elles ont plusieurs étiologies.
– L’athérosclérose est assez rare.
– Les embolies anciennes sont plus fréquentes : l’embole peut être
méconnu dans la phase initiale lorsqu’il n’entraîne pas d’ischémie
aiguë.
L’obstruction artérielle est découverte secondairement, en
raison du développement d’une ischémie permanente ou d’effort.
Les emboles sont d’origine cardiaque dans plus de 90 % des cas.
Ils
peuvent également provenir de plaques athéroscléreuses ulcérées ou
d’anévrismes de la sous-clavière dont la cause la plus fréquente,
chez le sujet jeune, est le défilé thoracobrachial.
Ces lésions doivent
être traitées simultanément ou en préalable à une revascularisation
plus distale du membre.
L’obstruction progressive des petites artères
puis des axes principaux pose des problèmes chirurgicaux parfois
difficiles en raison de la rareté d’axe revascularisable.
– Les complications artérielles après ponction humérale sont les
mêmes qu’au niveau axillaire. Une atteinte du nerf médian peut
être associée.
– Les traumatismes ouverts du bras après plaie (arme à feu, arme
blanche ou agent tranchant) ou les traumatismes fermés avec
fracture du tiers moyen de l’humérus ou fracture supracondylienne s’accompagnent très fréquemment de lésions du nerf médian qui
vont dominer le pronostic fonctionnel en dépit d’une
revascularisation correcte.
L’essentiel de la pathologie chirurgicale
des artères de l’avant-bras est représenté par les traumatismes et
surtout par les traumatismes ouverts.
En France, il s’agit avant tout
d’accidents du travail avec des agents tranchants, ou parfois
d’accidents de la voie publique avec des dégâts ostéotendineux
importants.
2- Physiopathologie
:
En cas d’obstruction du segment brachial de l’artère humérale, les
suppléances sont assurées par l’artère humérale profonde et l’artère
collatérale interne qui servent de relais, la réentrée se faisant dans
l’artère récurrente radiale ou les rameaux musculaires du biceps.
En cas d’obstruction du segment distal de l’artère humérale, les
suppléances au coude s’établissent par l’intermédiaire des artères
récurrentes radiale et cubitale anastomotiques avec les branches
postérieures de l’humérale et avec l’humérale profonde.
C - EXPLORATIONS
:
Outre les explorations employées pour l’artère axillaire, il peut être
utile de préciser artériographiquement l’état de l’artère interosseuse
et de ses deux branches terminales par des clichés de profil du
coude.
On évite ainsi les erreurs d’interprétation lorsque l’une des
deux artères est thrombosée.
D - PROCÉDÉS
:
1- Installation
:
Elle est identique à celle de l’artère axillaire, un abord cervical étant
parfois nécessaire.
2- Anesthésie
:
La chirurgie des artères du bras et de l’avant-bras se prête assez
bien à l’anesthésie locorégionale par bloc plexique.
3- Greffon
:
Les bons résultats obtenus avec les veines du membre supérieur
pour les revascularisations des membres inférieurs rendent leur
utilisation logique au niveau du bras et de l’avant-bras.
Ce choix
permet l’économie d’une veine saphène. Les veines du bras peuvent
être utilisées inversées ou in situ.
Cette dernière technique offre
une meilleure congruence entre les segments artériels et veineux, et
limite les voies d’abords.
Quand on utilise les veines du membre supérieur, de multiples
adaptations dans le montage sont possibles en fonction de la
longueur de pontage nécessaire.
Ainsi, la partie proximale du
pontage peut être constituée par la veine céphalique in situ et la
partie distale par la veine basilique basculée et utilisée inversée
quand les veines de l’avant-bras ne sont pas utilisables.
De la même
façon, la veine basilique peut être utilisée in situ et la veine
céphalique basculée et inversée.
Quelle que soit la veine utilisée, celle-ci doit être prélevée de façon atraumatique et gonflée à des pressions physiologiques avec du sang
hépariné et de la papavérine, afin de limiter les fibroses ultérieures
par hyperplasie intimale.
Les veines du membre sont généralement
fragiles et se spasment facilement ; une grande attention est de mise
lors de leur préparation.
4- Procédés
:
Quel que soit le procédé employé, l’artère humérale diffère des
artères de jambe par sa texture, la rareté des lésions d’athérosclérose et, en conséquence, les possibilités de spasme qui peuvent
compromettre une revascularisation a priori correcte.
Pour limiter
ce phénomène, le plus simple est de dilater modérément l’artère,
soit mécaniquement par les obturateurs de Garrett, soit pharmacologiquement par l’injection de papavérine et de sérum
hépariné.
Au niveau de l’avant-bras l’application des techniques dérivées de
la microchirurgie contribue beaucoup à la qualité des résultats.
Dans tous les cas, il est préférable de contrôler sur table d’opération
la revascularisation, par la palpation des pouls au poignet, la prise
d’un doppler et surtout d’une artériographie qui peut détecter les
éventuels défauts techniques ou les obstructions résiduelles d’aval.
* Suture simple
:
Elle est possible en cas de traumatisme punctiforme que l’on observe
après les cathétérismes vasculaires.
* Résection-suture de l’artère humérale
:
Elle comporte, dans un. premier temps, la résection complète des
segments d’artère contuse, y compris les dommages de la couche
endothéliale.
Lorsque les zones sont saines, on vérifie que les deux
extrémités viennent au contact l’une de l’autre sans traction
excessive.
La suture est ensuite effectuée à points séparés pour éviter
une sténose due à un surjet trop serré.
Cette technique est employée
pour les plaies franches, les contusions limitées et dans certains
traumatismes iatrogènes après ponction artérielle.
* Angioplastie d’élargissement de l’artère humérale
:
Elle comporte l’excision de la portion de paroi artérielle
pathologique et la fermeture de l’artère par un patch veineux ou
plus rarement prothétique.
Le patch est suffisamment long pour
éviter les sténoses aux extrémités et pas trop large pour éviter une
évolution anévrismale.
Ce procédé est applicable dans les
traumatismes avec rupture incomplète et dans les complications des
ponctions artérielles.
En cas d’artère pathologique, la fixation d’une
plaque d’athérome ou d’un ressaut intimal par quelques points peut
s’avérer nécessaire.
* Endartériectomie de l’artère humérale
:
Elle n’est que très rarement effectuée.
Il s’agit en fait plus
d’intimectomie que d’endartériectomie.
Elle peut être réalisée en
complément d’autres procédés, en particulier des pontages, pour
récupérer des collatérales importantes.
* Pontages :
+ Pontages axillohuméral et humérohuméral
:
Ils sont effectués à l’aide d’une veine.
Ils comportent, après abord
de l’artère axillaire ou de l’artère humérale haute puis de l’humérale
basse, une anastomose proximale latéroterminale et une anastomose
distale latérale ou terminale.
Ce pontage, plus ou moins
long selon l’étendue des lésions, est placé parallèlement à l’axe
huméral. Lorsque l’on craint une infection de la zone opératoire, il
convient de placer les sutures en zones saines et de dérouter le
pontage, éventuellement en avant ou en dehors du biceps.
En cas d’hématome infiltrant, l’incision cutanée peut être difficile à
fermer et, plutôt que de prendre le risque d’une nécrose cutanée
avec exposition du pontage, ou celui d’une compression du greffon,
il est préférable de réaliser une incision cutanée et aponévrotique de
décharge sur le bord externe du bras.
+ Pontage huméroradial
:
Les axes artériels sont libérés selon le siège lésionnel, et le pontage
est effectué avec un segment de saphène pris à la jambe ou une
veine céphalique ou basilique.
Le pontage est placé anatomiquement
en lui donnant une courbure arciforme externe et en vérifiant
l’absence de plicature lorsque le coude est fléchi.
+ Pontage humérocubital
:
Il répond aux mêmes principes que le pontage huméroradial.
La
plicature du greffon peut être évitée par un trajet interne ou un long
trajet en « S ».
+ Pontage huméroséquentiel
:
En cas de doubles lésions proximales, il est intéressant de
revasculariser les deux artères de l’avant-bras.
Pour cela, on utilise
un greffon veineux bifurqué ou on réimplante la cubitale dans le
greffon huméroradial.
+ Pontage huméro-interosseux
:
En l’absence d’artères radiale et cubitale à la partie proximale ou
moyenne de l’avant-bras, l’artère interosseuse peut être utilisée
comme artère réceptrice.
+ Pontages radioradial et cubitocubital
:
Les anastomoses sont terminoterminales aux deux extrémités.
Ces
revascularisations sont indispensables en cas d’atteinte des deux
axes artériels.
Les pontages sont également utiles en cas de lésions
d’un seul axe, bien que plus discutables, le but étant alors de
prévenir les ischémies par suppléances insuffisantes ou de préserver
l’avenir (plaies itératives).
Lorsqu’une seule artère est lésée et que
la réparation est effectuée tardivement (au-delà de quelques heures),
il est important d’assurer un débit maximal dans l’axe restauré pour
éviter la thrombose par compétition de flux.
Pour cela, on comprime digitalement l’artère saine pendant une quinzaine de minutes avant
de refermer les plaies.
* Ligature :
Elle est indiquée dans les lésions hautement septiques lorsqu’un
pontage à distance n’est pas faisable.
5- Soins postopératoires
:
Ils sont similaires à ceux des revascularisations axillaires.
En cas de
pontage franchissant le pli du coude, le bras est maintenu en légère
flexion pour ne pas exercer de traction sur les sutures.
En cas d’oedème important ou d’hématome infiltrant, la couverture
des abords vasculaires peut être obtenue par des incisions cutanées
et aponévrotiques de décharge des bords, interne ou externe, de
l’avant-bras.
Dans certains cas, il faut avoir recours à des plasties de
recouvrement par lambeau de peau ou par interposition musculaire.
6- Résultats
:
La perméabilité des pontages est supérieure quand l’anastomose
distale est effectuée en amont de la bifurcation humérale : 83 %
versus 53 % à 2 ans pour McCarty, 94 % versus 84 % à 2 ans pour
Harris.
Chirurgie des artères du poignet
et de la main :
A - ABORDS
:
L’artère radiale est abordée dans la gouttière du pouls.
Elle est sousaponévrotique
et accompagnée par deux veines satellites.
Elle peut
également être abordée dans la tabatière anatomique par une
incision dorsale dans l’axe de la première commissure.
Les
fibres sensitives du nerf radial sont ménagées et les tendons du long
et du court extenseur puis du court abducteur du pouce sont
réclinés.
L’artère cubitale et l’arcade palmaire superficielle sont
abordées par une incision cutanée en « S » en dedans du pisiforme,
prolongée dans l’axe de la troisième commissure.
L’artère est
dégagée après avoir incisé l’aponévrose et le palmaire cutané.
B - PATHOLOGIE
:
1- Lésions
:
– Elles sont dominées, là encore, par les traumatismes ouverts (plaie
de l’artère radiale par engin tranchant, tentative d’autolyse) et par
les traumatismes fermés (thrombose ou rupture des artères radiales
et cubitales après luxation rétrolunaire du carpe ou fracture du
scaphoïde).
– Une pathologie particulière est consécutive aux manipulations
d’engins vibrants (marteau-piqueur ou scie circulaire) qui peuvent
entraîner des thromboses des arcades palmaires ou des collatérales
des doigts.
Les traumatismes isolés ou répétés de l’éminence
hypothénar sont à l’origine de thromboses ou d’anévrismes emboligènes de l’artère cubitale, réalisant le syndrome du marteau
hypothénar.
Ce syndrome se développerait toutefois chez des
patients porteurs d’une fibrodysplasie préexistante. Certains
anévrisme peuvent également être d’origine athéroscléreuse.
Les traumatismes peuvent également entraîner des fistules artérioveineuses aux dépens des artères et veines radiales ou
cubitales.
– L’insuffisance rénale terminale peut se compliquer d’ischémie de
la main et des doigts d’origine multifactorielle : accès pour
hémodialyse compliqué de thrombose distale ou phénomène de vol,
athérosclérose accélérée, calcifications artérielles dans le cadre d’une calciphylaxie.
Les signes ischémiques sont parfois sévères avec
nécrose digitale et gangrène nécessitant une amputation.
Les
douleurs en rapport avec une neuropathie monomélique ischémique
associée peuvent persister après la revascularisation.
– La maladie de Buerger dans laquelle l’atteinte des artères de la
main est très fréquente, sinon constante au cours de cette maladie.
Il
s’agit d’oblitération des artères radiales ou cubitales, ou d’atteinte
plus diffuse.
– La sclérodermie et l’artérite rhumatoïde : les oblitérations
artérielles sont rares.
Elles aggravent l’ischémie tissulaire qui est
habituellement due à une vascularite.
– L’athérome mais aussi l’artérite radique peuvent entraîner des
oblitérations des artères digitales par occlusion ou par embolies
provenant de l’artère sous-clavière.
– Les embolies vieillies chez les patients porteurs de cardiopathies emboligènes peuvent évoluer à bas bruit entraînant des gangrènes
digitales.
2- Physiopathologie
:
Les suppléances au poignet et à la main en cas d’obstruction d’une
artère radiale ou cubitale s’établissent facilement par l’intermédiaire
des arcades palmaires profonde et superficielle.
Cependant, ces
suppléances ne sont pas fonctionnelles chez 22 % de la population
générale.
Une ischémie sévère ne peut survenir que dans les cas suivants :
– occlusion des deux artères digitales palmaires propres ;
– occlusion proximale des artères de l’avant-bras avec mauvaise
collatéralité ;
– occlusion proximale d’une des artères de l’avant-bras avec une
arcade palmaire non fonctionnelle ;
– occlusion à double étage, palmaire et collatérale digitale.
C - EXPLORATIONS
:
– Le doppler permet, en l’absence de pouls, de mesurer la pression
de perfusion et la qualité des suppléances.
Il est surtout utile pour
apprécier l’existence d’un flux pulpaire, la perméabilité des artères
collatérales des doigts et le caractère fonctionnel ou non des arcades
palmaires.
Il suffit pour cela de placer le crayon doppler tour à tour
sur l’une des artères du poignet et de comprimer l’autre.
L’accélération du flux témoigne du caractère complet de l’arcade.
– L’échographie couplée au doppler peut confirmer le diagnostic
clinique d’anévrisme de l’artère cubitale.
– La pléthysmographie digitale incite à proposer un geste de
revascularisation quand elle montre un tracé plat ou franchement
démodulé.
– La mesure transcutanée de la pression d’oxygène (TcPO2)
confirme la sévérité de l’ischémie et incite à opérer quand elle est
inférieure à 20 mmHg.
– L’artériographie, en cas d’ischémie, est effectuée comme décrit
précédemment, c’est-à-dire avec l’étude de l’ensemble des artères
du membre supérieur pour ne pas méconnaître une pathologie susjacente
associée.
D - PROCÉDÉS
:
1- Gestes de revascularisation :
– La résection-suture en cas d’anévrisme de l’artère cubitale est
rarement possible et un court pontage veineux est le plus souvent
effectué afin d’éviter une embolisation dans les arcades
palmaires et les collatérales digitales.
En cas de thrombose de
l’anévrisme, le risque embolique n’existe plus et la chirurgie n’est
pas indiquée.
– Les pontages radiopalmaire et cubitopalmaire superficiels : en cas
d’obstruction des artères radiale et cubitale distale avec conservation
d’une arcade palmaire superficielle, un court pontage sur l’arcade
palmaire peut être effectué à partir de l’artère radiale ou de la
cubitale.
Comme greffon, on peut utiliser des veines du dos de la
main, la veine radiale superficielle prélevée à l’avant-bras, la veine
saphène interne prélevée à la cheville ou une veine du dos du pied.
Cette technique, pour avoir des chances raisonnables d’être efficace,
nécessite un entraînement à la microchirurgie.
Les
anastomoses sont effectuées sous loupe binoculaire avec un monofilament 8/0.
Dans le cadre de l’insuffisance rénale terminale,
il est préférable d’effectuer une revascularisation de la main sans
sacrifier l’accès pour hémodialyse.
L’anastomose proximale peut être
effectuée sur l’artère humérale ou sur une artère de l’avant-bras à
distance de la fistule artérioveineuse.
2- Artérialisations veineuses
:
En cas d’ischémie sévère du membre supérieur sans artère en distalité pouvant recevoir un pontage, une fistule artérioveineuse
peut être effectuée dans le cadre d’un sauvetage de membre.
Le
but de cette fistule est d’établir un flux artériel rétrograde dans la
veine afin d’améliorer la perfusion tissulaire.
L’anastomose est
effectuée en latéral sur l’artère saine la plus distale et en terminal
sur une veine superficielle après sa dévalvulation et sa ligature en
aval.
La fistule peut ainsi être créée entre l’artère humérale et une veine
du pli du coude ou au poignet, entre l’artère radiale et la veine
radiale.
Les résultats de cette technique sont peu documentés et son intérêt
reste discuté.
3- Sympathectomie thoracique
:
Bien que contestée par certains, elle peut améliorer de façon
parfois spectaculaire des situations graves.
Menée par voie thoracoscopique, l’intervention est généralement bien tolérée, sans
complication majeure, et la durée d’hospitalisation peut être limitée
à 48 heures.
Le risque de syndrome de Claude Bernard-Horner est
faible si la limite supérieure de la résection est au niveau du
croisement de la chaîne sympathique et de la première côte.
Elle
peut être proposée en cas de douleurs ischémiques et de troubles
trophiques après échec du traitement médical (vasodilatateurs,
antagonistes du calcium, perfusions de prostaglandines) et quand il
n’existe pas de possibilités de revascularisation.