Introduction :

La revascularisation des artères digestives a progressivement acquis droit de cité depuis les premières tentatives chirurgicales des années 1950.

Bien qu’elle ne représente que moins de 1 % de l’ensemble des revascularisations artérielles, la chirurgie des artères digestives est en effet une chirurgie vitale.

Mais le petit nombre de cas et l’absence fréquente de suivi morphologique font cependant qu’il est difficile de choisir une technique de revascularisation plutôt qu’une autre.

Après un bref rappel anatomique et physiopathologique, nous étudierons successivement les lésions anatomiques, les voies d’abord, les techniques de revascularisation et enfin les indications opératoires et les choix tactiques avant d’envisager les complications de cette chirurgie et certains cas particuliers comme le traitement du syndrome du ligament arqué du diaphragme, la chirurgie de l’artère mésentérique inférieure et le traitement des anévrismes des artères digestives.

L’exposé sera centré sur les lésions occlusives athéroscléreuses, de loin les plus fréquentes.

Rappel anatomique :

La vascularisation artérielle digestive est classiquement caractérisée par un système à trois étages naissant de l’aorte abdominale : tronc coeliaque, artère mésentérique supérieure (AMS) et artère mésentérique inférieure (AMI).

On peut y adjoindre un quatrième étage, celui des artères hypogastriques, naissant des artères iliaques.

Toutes ces artères sont reliées par un ensemble de connexions longitudinales.

Le tronc coeliaque naît de la face antérieure de l’aorte au niveau de D12, immédiatement sous l’orifice aortique du diaphragme, formé par les piliers diaphragmatiques droit et gauche.

Il répond en avant à la région coeliaque, occupée principalement par les ganglions semilunaires du plexus coeliaque et par les ganglions lymphatiques lomboaortiques.

Après avoir donné l’artère coronaire stomachique, le tronc coeliaque, court et sagittal, se divise en artère splénique et artère hépatique commune.

Ses branches vascularisent l’ensemble de l’étage sus-mésocolique de l’abdomen.

L’AMS naît de la face antérieure de l’aorte au niveau de L1, à hauteur ou un peu au-dessus des artères rénales.

Ses 5 premiers centimètres sont situés devant la veine rénale gauche et derrière le corps du pancréas, où elle est entourée par un feutrage nerveux dense provenant du plexus mésentérique supérieur.

Elle franchit le bord inférieur du corps du pancréas et se trouve alors en avant du processus unciné et de la troisième portion du duodénum.

Elle s’engage alors dans la racine du mésentère, à gauche de la veine mésentérique supérieure, puis dans le mésentère et se termine au bord mésentérique d’une anse iléale située à environ 60 cm de la valvule iléocæcale.

Sa longueur totale est comprise entre 15 et 30 cm.

Elle donne de nombreuses branches destinées à l’ensemble du grêle, du côlon droit et du tiers droit du côlon transverse.

L’AMI naît de la face antérogauche de l’aorte en regard de L3.

Elle pénètre d’emblée dans le mésocôlon gauche où elle descend en bas et à gauche puis devient verticale pour passer devant les vaisseaux iliaques gauches et se terminer devant S3 en artère hémorroïdale supérieure.

Elle vascularise les deux tiers gauches du côlon transverse et l’ensemble du côlon gauche. Les artères hypogastriques sont paires et symétriques.

Elles naissent de l’axe iliaque principal en regard de la margelle du petit bassin et vascularisent la fesse et les organes pelviens, dont le rectum, par les artères hémorroïdales moyennes.

De nombreuses anastomoses unissent ces artères entre elles :

– entre tronc coeliaque et AMS, le cercle péripancréatique est formé par les deux arcades pancréatiques, unissant les branches de l’artère gastroduodénale, elle-même branche terminale de l’artère hépatique commune, aux branches de l’artère pancréaticoduodénale gauche, branche de l’AMS ;

– entre AMS et AMI, l’arcade de Riolan est la principale anastomose.

Elle est située dans le mésocôlon entre la branche transverse de l’artère colique supérieure droite et celle de l’artère colique supérieure gauche. L’arcade de Villemin est plus rare.

Il s’agit d’une connexion directe entre l’AMI et l’AMS.

L’arcade de Drummond est périphérique.

Elle a les mêmes origines que l’arcade de Riolan, longe la paroi colique et donne les vaisseaux droits ;

– entre AMI et hypogastriques : c’est l’anastomose entre l’artère hémorroïdale supérieure et les deux artères hémorroïdales moyennes.

Ces anastomoses entre les différentes artères digestives atteignent parfois un développement considérable.

De très nombreuses variations anatomiques sont possibles.

Elles portent sur :

– les modalités d’origine du tronc coeliaque et de l’AMS, parmi lesquelles nous signalerons les deux variations les plus fréquentes, le tronc hépatosplénique, l’artère coronaire stomachique naissant directement de l’aorte (3 à 13 %), et le tronc gastrosplénique, l’artère hépatique naissant directement de l’aorte (0,5 à 12 %) ;

– les variations des artères hépatiques.

La disposition modale n’est retrouvée que dans 60 % des cas. Parmi les variations les plus fréquentes citons :

– la coexistence d’une artère hépatique moyenne et d’une artère hépatique gauche naissant de la coronaire stomachique (8 %) ;

– la coexistence d’une artère hépatique moyenne et d’une artère hépatique droite naissant de l’AMS et rejoignant le pédicule hépatique par son bord droit (11 %) ;

– la régression de l’artère hépatique moyenne (12 %), la vascularisation du foie étant alors assurée exclusivement par une artère hépatique droite (9 %) ou gauche (1 %) ou les deux (2 %).

Physiopathologie :

Même si des phénomènes emboliques à partir de lésions artérielles proximales ont été décrits, les lésions occlusives des artères digestives ont avant tout un retentissement hémodynamique.

L’expression clinique dépend de la rapidité d’installation et de la topographie des lésions, en particulier par rapport à la naissance des artères collatérales critiques de l’AMS, c’est-à-dire des artères pancréaticoduodénale gauche et colique moyenne.

Les lésions d’installation brutale (embolies) entraînent le plus souvent une ischémie aiguë, surtout si l’embole siège au niveau des collatérales critiques de l’AMS.

Les lésions d’installation progressive (athérosclérose et autres atteintes pariétales des artères digestives), même multiples, sont souvent asymptomatiques en raison de leur caractère proximal et des très importantes possibilités de circulation collatérale.

Elles peuvent entraîner une ischémie intestinale chronique, caractérisée par le débordement des possibilités d’hyperhémie postprandiale.

Elles peuvent également déterminer une ischémie intestinale aiguë si les lésions débordent sur l’origine des artères collatérales critiques de l’AMS ou si les trois troncs digestifs sont atteints.

Le passage à l’ischémie intestinale aiguë, à partir de lésions asymptomatiques ou d’une ischémie intestinale chronique, se fait parfois à l’occasion d’une aortographie.

Lésions anatomiques :

A - ATHÉROSCLÉROSE :

L’athérosclérose est la grande pourvoyeuse de lésions occlusives des artères digestives.

Il s’agit généralement de lésions ostiales ou juxtaostiales, faisant partie d’une plaque d’athérome située à la face antérieure de l’aorte.

L’évolution naturelle se fait vers l’occlusion artérielle.

Celle-ci est généralement très limitée pour le tronc coeliaque, en raison de la présence de collatérales (artère coronaire stomachique) et reste le plus souvent asymptomatique.

Au niveau de l’AMS, le thrombus a généralement plusieurs centimètres, jusqu’aux artères pancréaticoduodénale gauche et colique moyenne.

Si le thrombus s’étend au-delà de ces branches, en particulier du fait d’une occlusion associée du tronc coeliaque et/ou de l’AMI, peut survenir une ischémie intestinale aiguë.

L’athérosclérose des artères digestives a certains caractères particuliers.

Elle prédomine chez la femme dans la plupart des séries.

La greffe secondaire d’athérome sur des lésions intimales congénitales localisées, certains facteurs hormonaux (contraception orale, hormonothérapie substitutive) et le tabagisme auraient un rôle dans cette distribution atypique.

Une forme particulière mais rare d’athérosclérose des artères digestives, baptisée coral reef atherosclerosis, est représentée par des calcifications circulaires de l’aorte avec bourgeons exubérants faisant saillie dans l’aorte et ses branches viscérales, rénales et digestives.

B - LIGAMENT ARQUÉ DU DIAPHRAGME :

Il s’agit d’une compression extrinsèque anatomiquement fréquente, réalisant un conflit entre le tronc coeliaque (et parfois l’AMS) et le ligament arqué du diaphragme.

Mais son expression clinique est très variable et discutée.

Dans tous les cas existe un risque important de dilatation poststénotique.

C - EMBOLIES :

Les embolies des artères digestives ne représentent que 10 % des embolies artérielles périphériques mais sont responsables de 50 % environ des ischémies intestinales aiguës.

Sans doute en raison de son calibre et de sa naissance de l’aorte à angle aigu, c’est l’AMS qui est la localisation de loin la plus fréquente.

La localisation habituelle de l’embolie est le segment de l’artère donnant naissance aux artères iléales et iléocoliques, empêchant ainsi la circulation collatérale de se développer et déterminant une ischémie intestinale aiguë.

L’origine de ces embolies est variable, le plus souvent cardiaque, parfois aortique, beaucoup plus rarement précardiaque.

D - DYSPLASIE FIBROMUSCULAIRE (DFM) :

Les formes occlusives de la DFM sont relativement fréquentes, représentant environ 5 % des lésions des artères digestives rencontrées lors des revascularisations pour ischémie intestinale chronique.

Elles affectent essentiellement l’AMS.

Les DFM médiales ou périmédiales donnent un aspect typique en chapelet.

Les DFM intimales sont responsables de lésions longues et régulières.

E - DISSECTIONS SPONTANÉES :

Les dissections aortiques peuvent s’étendre à l’AMS et déterminer une ischémie intestinale aiguë, facteur de très mauvais pronostic car elle est souvent méconnue ou reconnue seulement tardivement.

Les dissections autonomes des artères digestives sont exceptionnelles. Elles intéressent avant tout l’AMS.

Parfois favorisées par une DFM, elles entraînent plus souvent une ischémie intestinale aiguë car intéressant la zone d’origine des branches collatérales critiques.

F - MALADIE DE TAKAYASU :

Les lésions des artères digestives sont relativement fréquentes au cours de la maladie de Takayasu et sont généralement associées à des lésions aortiques et des artères rénales.

La localisation préférentielle est l’AMS, souvent atteinte sur une grande longueur.

Mais la traduction clinique de ces lésions est souvent silencieuse, du fait de leur évolution lente.

G - ARTÉRITE RADIQUE :

Les lésions radiques intéressent les artères exposées dans le champ d’irradiation, ce qui explique l’absence habituelle de collatéralité et leur caractère le plus souvent symptomatique.

H - MALADIE DE RECKLINGHAUSEN :

Les lésions des troncs des artères digestives liées à la présence dans l’adventice de l’artère de neurofibromes la comprimant sont rares au cours de la maladie de Recklinghausen.

Elles sont généralement associées à une coarctation de l’aorte abdominale et à des sténoses des artères rénales.

Voies d’abord :

L’abord des artères digestives principales (tronc coeliaque et AMS) est rendu difficile par leur caractère central, entre deux structures fixes : le rachis en arrière et le pancréas en avant.

Le choix d’une voie d’abord adéquate est donc primordial.

Il repose sur une bonne analyse artériographique des lésions et sur le choix a priori de la technique à utiliser.

En cas de constatations peropératoires imprévues, il est important de pouvoir adapter la voie d’abord au nouveau geste prévu.

Nous distinguerons les voies abdominales pures des voies thoracoabdominales.

A - VOIES ABDOMINALES PURES :

La voie d’abord la plus utilisée est la laparotomie médiane susombilicale ; mais on peut également utiliser une laparotomie transversale ou bi-sous-costale.

1- Voie intramésentérique, pré- et sous-duodénale :

Le côlon est récliné vers le haut et le grêle vers le bas, ce qui fait apparaître comme une corde qui se tend le pédicule mésentérique supérieur.

L’incision de la face antérieure du mésentère mène directement sur l’AMS, à l’endroit où elle croise le troisième duodénum.

L’artère est à ce niveau superficielle, mais il faut prendre garde à une veine jéjunale qui la croise par en avant pour rejoindre la veine mésentérique supérieure située à droite d’elle, et surtout à la présence de plusieurs branches collatérales : premières artères jéjunales à gauche, branches coliques à droite.

Cette voie d’abord est celle, élective, de l’embolectomie de l’AMS. Elle peut également être utilisée pour l’anastomose distale des pontages de l’AMS.

2- Voie interduodénopancréatique :

Le côlon est récliné vers le haut, l’angle duodénojéjunal vers le bas.

Celui-ci est décroché par section du muscle de Treitz, ce qui permet d’aborder l’AMS depuis le voisinage de son origine, juste au-dessus de la veine rénale gauche, jusqu’à la racine du mésentère, en soulevant le corps du pancréas.

À ce niveau, l’artère est dépourvue de branches, sauf sur son bord droit d’où naissent l’artère pancréaticoduodénale gauche et éventuellement une artère hépatique droite.

Cette voie d’abord peut être prolongée en continuité par un abord latéroduodénal médian de l’aorte sous- et inter-rénale et de l’origine des artères rénales.

3- Voie interhépatogastrique :

Le lobe gauche du foie est mobilisé vers la droite après section du ligament triangulaire gauche.

Le petit épiploon est effondré, éventuellement avec ligature d’une artère hépatique gauche.

L’oesophage, repéré par une sonde, est récliné vers la gauche.

La terminaison du tronc coeliaque et l’origine de ses branches, entourées du plexus solaire, apparaissent au bord supérieur du pancréas.

Si on se limite à un abord de l’artère hépatique commune (ou plus rarement de l’artère splénique), on peut inciser le plexus nerveux à son niveau et aborder directement l’artère.

Si on a décidé d’aborder le tronc coeliaque lui-même, il n’est pas indiqué de le disséquer à partir de ses branches.

Il est préférable d’inciser le pilier droit du diaphragme pour découvrir l’aorte supracoeliaque puis de haut en bas, de sectionner le ligament arqué du diaphragme afin d’aborder l’origine du tronc coeliaque.

Ce faisant, il faut se méfier des artères diaphragmatiques inférieures, dont l’origine est très variable, pouvant se faire aussi bien de l’aorte descendante, en arrière du ligament arqué, que du tronc coeliaque, au-delà de celui-ci.

L’abord des 2 premiers centimètres de l’AMS est également possible par cette voie à condition de bien libérer l’origine de l’artère splénique et de l’artère hépatique commune du bord supérieur du pancréas, puis de récliner celui-ci vers le bas.

L’exposition obtenue permet l’anastomose distale de pontages de l’artère hépatique commune, du tronc coeliaque, ou plus rarement de l’artère splénique.

Surtout, associée à un abord de l’aorte supracoeliaque par incision du pilier droit du diaphragme, elle permet la réalisation de pontages antérogrades vers le tronc coeliaque ou l’artère hépatique commune, mais aussi, généralement associés à un pontage du tronc coeliaque, vers l’AMS, si les lésions ne dépassent pas les 2 premiers centimètres de l’artère.

4- Décollement du mésogastre postérieur (ou rotation viscérale médiane des auteurs anglo-saxons) :

Ce décollement peut être fait par voie médiane (mais le risque de décapsulation splénique et de pancréatite aiguë postopératoire est important) ou mieux par voie sous-costale gauche, éventuellement élargie en lombotomie.

En incisant le feuillet péritonéal en arrière de la rate, on pénètre dans un plan avasculaire qui permet de séparer en avant la rate et le corps du pancréas, en arrière la loge rénale, avec au premier plan la veine rénale gauche et la veine capsulaire moyenne.

En poussant ce décollement jusqu’à la ligne médiane, on arrive ainsi sur l’aorte.

Après section de l’artère diaphragmatique inférieure gauche, on sectionne le ligament arqué du diaphragme puis on dissèque de haut en bas le bord gauche et la face antérieure de l’aorte.

La section d’une artère capsulaire moyenne donne un jour complet sur la face gauche de l’aorte viscérale, jusqu’à l’artère rénale gauche.

La dissection des artères digestives est alors possible sur 2 à 3 cm pour le tronc coeliaque, sur 6 à 7 cm pour l’AMS.

Cette voie d’abord est la seule à fournir un accès utile à l’origine des deux artères digestives principales et donc à permettre une endartériectomie transaortique.

Elle permet également l’endartériectomie de l’aorte viscérale et des artères rénales.

Mais, au prix d’une incision complémentaire du pilier gauche du diaphragme, elle peut également être utilisée pour réaliser un pontage à partir de l’aorte supracoeliaque.

Elle peut également être étendue à toute l’aorte abdominale en associant un décollement du mésocôlon gauche.

5- Décollement duodénopancréatique :

Le décollement du fascia de Treitz mène sur l’origine de l’AMS, mais sans possibilité d’extension distale.

C’est la raison pour laquelle cette voie n’est utilisée que dans des cas particuliers (antécédents de chirurgie par voie gauche).

6- Décollement du mésocôlon droit :

Il permet d’aborder la face postérieure de l’AMS dans sa portion intramésentérique.

B - VOIES THORACOABDOMINALES :

1- Thoracophrénolaparotomie :

Elle est faite sur un malade en position de trois quarts, un billot longitudinal placé sous le côté gauche, le bras gauche ramené en avant sur un appui-bras.

Elle associe une thoracotomie antérieure par le septième espace, une courte phrénotomie (6 à 8 cm) radiée et une laparotomie sectionnant le muscle grand droit gauche dans l’axe de la thoracotomie jusqu’à la ligne médiane.

Cette incision est poursuivie éventuellement en laparotomie médiane ou, plus rarement, prolongée dans l’axe de la thoracotomie jusqu’au niveau du muscle grand droit droit.

Une fois les berges de la phrénotomie suspendues à celles de la thoracotomie, on dispose d’un excellent jour sur la région sous-phrénique, en particulier pour un décollement du mésogastre postérieur et une endartériectomie transaortique des artères digestives.

2- Thoracophrénolombotomie ou lombotomie :

Le malade est en décubitus latéral droit.

L’incision est faite dans le onzième espace ou sur le relief de la onzième côte (lombotomie) ou dans le dizième espace ou sur le relief de la dizième côte, avec section périphérique plus ou moins complète du diaphragme (thoracophrénolombotomie).

Le rein gauche est refoulé en avant, ce qui donne un jour limité sur le tronc coeliaque et surtout l’AMS (en pratique, les 2 ou 3 premiers centimètres).

3- Sternolaparotomie médiane :

La sternotomie peut être partielle, pour agrandir un abord interhépatogastrique (en particulier chez les sujets maigres à angle xiphocostal aigu).

Elle peut être complète, permettant l’implantation d’un pontage antérograde sur l’aorte ascendante (ou une prothèse remplaçant celle-ci).

Mais dans ces cas on peut lui préférer une courte thoracotomie antérieure par le deuxième ou le troisième espace intercostal.

Techniques de revascularisation :

Elles sont multiples.

A - ENDARTÉRIECTOMIE :

L’endartériectomie s’adresse essentiellement aux lésions athéroscléreuses, bien que certains l’aient appliquée aux formes chroniques de la maladie de Takayasu.

L’endartériectomie transartérielle est abandonnée, de même que l’endartériectomie ostiale, par clampage latéral de l’aorte autour de l’origine de l’artère et artériotomie longitudinale.

Seule s’est imposée l’endartériectomie transaortique, généralement indiquée pour des lésions ostiales des deux artères digestives principales (tronc coeliaque et AMS).

La voie d’abord est soit abdominale pure (laparotomie médiane ou sous-costale, éventuellement étendue en lombotomie), soit mieux thoracoabdominale.

Dans tous les cas est fait un décollement du mésogastre postérieur.

Après contrôle de l’aorte de part et d’autre des artères digestives puis des artères digestives elles-mêmes audelà des lésions palpables, l’aorte est clampée. Une aortotomie en « crosse de hockey » est effectuée, permettant de réaliser un volet de paroi aortique à charnière droite.

L’endartériectomie est débutée au niveau de la berge du volet, à la spatule.

Elle détache l’ensemble du séquestre au niveau du tronc coeliaque, où celui-ci est généralement court (< 1 cm), puis l’intima aortique est sectionnée aux ciseaux de Potts de l’autre côté, de façon à pédiculiser le séquestre sur l’AMS, où il est généralement plus important (4 à 5 cm).

L’artère est invaginée à l’intérieur de l’aorte jusqu’à ce que la fin du séquestre apparaisse, avec son aspect typique en « langue de chat ».

Le passage d’un dilatateur s’assure de l’absence de ressaut distal de l’AMS.

Puis l’aortotomie est fermée directement par un surjet de Prolène 5X0.

Après purge gazeuse, la circulation est rétablie, d’abord dans les artères digestives, puis dans les artères rénales et les artères des membres inférieurs.

Si cet aspect en « langue de chat » de l’intima distale n’est pas obtenu, l’aortotomie est fermée de la même façon et un clamp appliqué à l’origine de l’AMS.

On peut alors ouvrir celle-ci, soit transversalement, soit mieux longitudinalement mais au prix d’un patch de fermeture, pour retirer la partie distale du séquestre sous contrôle de la vue.

L’existence de lésions athéroscléreuses de l’aorte viscérale ou des artères rénales n’ajoute pas grand-chose à l’intervention.

L’aortotomie est poursuivie en inter-rénal (en réclinant vers le bas la veine rénale gauche) et l’endartériectomie est faite circonférentiellement, intéressant l’aorte et les artères rénales à la demande.

L’important est d’avoir bien disséqué l’artère rénale droite sur plusieurs centimètres, pour qu’elle puisse s’invaginer dans l’aorte jusqu’à la limite distale de l’endartériectomie, et de fixer éventuellement l’intima aortique distale par 3 ou 4 points de Prolène 5X0.

Les avantages de l’endartériectomie sont sa rapidité d’exécution : 15 à 20 minutes de clampage aortique, même si la voie d’abord prend du temps ; l’absence de matériel prothétique ; et la possibilité d’inclure les artères rénales et l’aorte viscérale dans l’intervention.

Ses inconvénients sont sa lourdeur, due à la voie d’abord et au clampage de l’aorte viscérale, avec ses risques de retentissement hémodynamique et thromboembolique.

Ses indications sont donc les lésions athéroscléreuses ostiales ou juxtaostiales des deux artères digestives principales, chez des malades en bon état général, surtout si une revascularisation associée aortique ou rénale est indiquée.

B - PONTAGES :

1- Matériel :

Les pontages utilisent un matériel variable.

– L’autogreffe veineuse saphène interne est la plus classique.

Mais, outre les problèmes de disponibilité, elle a tendance à la dilatation tardive.

Elle est cependant utile pour revasculariser les branches distales des artères (artère hépatique propre, AMS intramésentérique) et a l’avantage d’une bonne résistance à l’infection, qui la rend indispensable dans certaines indications (revascularisation pour ischémie intestinale aiguë).

– Les prothèses sont de loin les plus utilisées, qu’il s’agisse de Dacron ou de polytétrafluoroéthylène (PTFE).

Elles sont toujours disponibles en diamètre et configuration adaptés.

Elles ont l’inconvénient d’être contre-indiquées en cas de chirurgie sur les branches distales et en cas d’infection.

– L’autogreffe artérielle fémorale superficielle est le matériel idéal pour la chirurgie de la maladie de Takayasu, étant entendu que le prélévement de l’artère hypogastrique est contre-indiqué en cas de pathologie des artères digestives.

En cas de lésions multiples des artères digestives, ces différents matériels peuvent être utilisés pour réaliser des pontages bifurqués, multiples et séquentiels.

2- Pontages rétrogrades :

Les pontages rétrogrades, ou plus précisément à partir de l’aorte sous-rénale ou des artères iliaques, sont les plus classiques.

Ils ne nécessitent qu’une laparotomie.

Ils peuvent se faire vers le tronc coeliaque, ou plus précisément l’artère hépatique commune, où ils ne posent guère de problème de trajet, du fait de leur longueur et de l’orientation de l’artère hépatique.

Nous décrirons le pontage veineux aortohépatique.

L’aorte sousrénale est abordée par voie latéroduodénale médiane classique.

L’artère hépatique commune est abordée après effondrement du petit épiploon, en la disséquant du plexus hépatique, qui réalise un feutrage nerveux dense.

Cette dissection entraîne volontiers un spasme, que l’on peut lever par l’application locale de papavérine ou, une fois l’artère ouverte, par dilatation mécanique douce.

Une fois la veine saphène prélevée et considérée comme correcte en aspect et en diamètre, et l’héparine administrée par voie générale (0,5 mg/kg), on clampe l’aorte complètement.

Une pastille triangulaire à sommet supérieur ou ovalaire et à grand axe vertical est réséquée à son flanc antérogauche, immédiatement au-dessus de l’origine de l’AMI.

Bien que l’aorte soit volontiers plus souple dans la région immédiatement sous-rénale, il est préférable de prévoir le siège d’implantation aortique du pontage un peu plus bas, pour éviter ensuite une coudure du pontage au bord inférieur du pancréas.

La veine est anastomosée par deux hémisurjets ou un surjet circulaire de Prolène 6X0, puis elle est passée en avant du pancréas, dans l’arrière-cavité des épiploons, jusqu’au pied du pédicule hépatique où elle est anastomosée en terminolatéral à une artériotomie longitudinale de l’artère hépatique commune, par deux hémisurjets de Prolène 7X0.

Si, par manque de matériel veineux, une prothèse doit être utilisée, on a le choix entre un trajet rétropancréatique (mais comportant un risque de blessure veineuse en arrière du pancréas et de trajet dysharmonieux) ou la couverture de la prothèse dans son trajet prépancréatique par une épiplooplastie, destinée à l’isoler de l’estomac.

Les pontages rétrogrades destinés à l’AMS posent davantage de problèmes car ils sont plus courts et anastomosent deux vaisseaux de directions opposées.

Deux tendances s’affrontent :

– raccourcir au maximum le trajet, en donnant au pontage un aspect en Z ou en T, ou même en lui donnant une configuration antérograde (entre l’aorte immédiatement sous-rénale et l’AMS distale) ;

– ou au contraire l’allonger, pour lui faire décrire une courbure harmonieuse en C.

Les modalités pratiques diffèrent suivant que l’AMS est laissée en place ou sectionnée, que le pontage provient de l’artère iliaque droite et passe sous le mésocôlon droit, ou qu’il passe à gauche en arrière du hile rénal gauche.

Nous décrirons un pontage prothétique aorto- ou iliomésentérique supérieur en arceau.

L’aorte ayant été abordée par voie latéroduodénale médiane et l’AMS par voie interduodénopancréatique, on administre l’héparine (0,5 mg/kg) par voie générale et on clampe complètement l’aorte sous l’AMI (ou l’artère iliaque droite).

On excise une pastille triangulaire à sommet supérieur ou ovalaire à grand axe oblique en haut et à gauche et on lui anastomose une prothèse de Dacron de calibre 7 ou 8 mm.

Il est souvent indiqué, pour ne pas rétrécir l’anastomose, d’obtenir cette prothèse à partir d’une prothèse bifurquée au niveau du corps de laquelle on découpe une collerette.

La prothèse est anastomosée par deux hémisurjets ou un surjet circulaire de Prolène 4X0 ou 5X0.

Après déclampage aortique et reclampage de l’origine de la prothèse, on fait décrire à celle-ci un trajet en arceau qui l’amène jusqu’au contact du mésocôlon transverse puis la fait repartir en sens inverse vers l’AMS.

L’anastomose peut être faite en terminolatéral, à une artériotomie longitudinale de 2 cm de l’AMS ou en terminoterminal, après section de l’AMS et éventuellement de certaines de ses branches.

L’anastomose est faite par deux hémisurjets ou un surjet circulaire de Prolène 5X0 ou 6X0.

La prothèse doit être isolée du duodénum et des anses grêles, soit par une épiplooplastie, soit si l’occlusion de l’AMI permet sa section à l’origine, par le mésocôlon gauche.

Les avantages des pontages rétrogrades sont qu’ils ne nécessitent qu’un clampage de l’aorte sous-rénale (voire même d’une artère iliaque) et une laparotomie.

Leurs inconvénients sont liés aux difficultés de positionnement, déjà évoquées, mais il est rare qu’on ne parvienne pas à trouver une solution évitant la plicature ou la torsion du pontage ; au trajet antiphysiologique ; et au fait qu’ils utilisent une artère donneuse peu sûre, l’évolutivité de l’athérome étant plus grande à ce niveau qu’à celui de l’aorte supracoeliaque.

Leurs indications sont donc :

– les malades fragiles, incapables de supporter un clampage de l’aorte supracoeliaque et/ou une thoracotomie ;

– les malades dont l’aorte (ou une artère iliaque) est satisfaisante, soit spontanément, soit après remplacement (le problème étant de savoir s’il est indiqué de remplacer l’aorte pour pouvoir faire le pontage, alors qu’il n’y aurait pas eu d’indication sans cela).

3- Pontages antérogrades :

Ils tirent habituellement leur origine de l’aorte supracoeliaque, exceptionnellement de l’aorte ascendante ou d’une artère sousclavière ou axillaire.

Nous décrirons le pontage prothétique aortocoeliaque à partir de l’aorte supracoeliaque.

Il ne nécessite habituellement qu’une laparotomie médiane et un abord de l’aorte supracoeliaque par voie interhépatogastrique.

Une fois l’aorte supracoeliaque isolée sur 5 à 6 cm et sa bonne qualité reconnue par la palpation, elle est clampée, le plus souvent complètement. Une pastille triangulaire à sommet inférieur ou ovalaire, à grand axe oblique en bas et légèrement à droite, est excisée à son flanc antérogauche.

Une prothèse de Dacron de 7 ou 8 mm de diamètre est anastomosée en palette latérale, par deux hémisurjets de Prolène 4X0.

Comme précédemment, il est généralement indiqué, pour ne pas rétrécir l’anastomose, d’obtenir cette prothèse à partir d’une prothèse bifurquée au niveau du corps de laquelle on découpe une collerette.

L’aorte est alors déclampée et la prothèse clampée au voisinage de son origine.

Après clampage de l’artère hépatique commune et de l’artère splénique, le tronc coeliaque est alors sectionné transversalement, en suturant son origine par un point en X de Prolène 2X0, éventuellement appuyé sur des attelles de feutre de Téflon.

L’artère coronaire stomachique est sectionnée peu après son origine et une artériotomie longitudinale faite pour réaliser une anastomose terminoterminale en palette de la prothèse au tronc coeliaque, par deux hémisurjets de Prolène 6X0.

Lorsque, cas relativement rare, une revascularisation de l’AMS isolée est faite, la prothèse est passée en rétropancréatique ou en prépancréatique (mais alors recouverte par une épiplooplastie) jusqu’à l’AMS abordée par voie interduodénopancréatique ou par voie intramésentérique.

L’anastomose distale est faite le plus souvent en terminolatéral à une artériotomie longitudinale de 2 cm par deux hémisurjets ou un surjet circulaire de Prolène 6X0.

Lorsque, cas beaucoup plus fréquent, tronc coeliaque et AMS doivent être revascularisés, la solution la plus simple consiste à implanter sur l’aorte supracoeliaque le corps coupé court d’une prothèse bifurquée.

La branche courte, destinée au tronc coeliaque, peut être la gauche ou la droite.

Une autre solution consiste à réaliser un pontage séquentiel avec une prothèse de Dacron de 7 ou 8 mm de diamètre, anastomosée à l’aorte supracoeliaque et destinée à l’AMS, au flanc antérieur de laquelle on anastomose le tronc coeliaque, directement ou par l’intermédiaire d’une courte prothèse.

On peut également revasculariser le tronc coeliaque avec cette prothèse et anastomoser au flanc de celle-ci une deuxième prothèse destinée à l’AMS.

Enfin, on peut, en clampant l’aorte autour du tronc coeliaque, ouvrir celui-ci par une incision à cheval sur l’aorte et patcher cette incision à l’aide d’une prothèse destinée à l’AMS.

Les avantages des pontages antérogrades sont qu’ils ne posent pas de problème de plicature ou de torsion, qu’ils ont un sens physiologique et qu’ils utilisent une artère donneuse le plus souvent saine et appelée à le rester.

Leurs inconvénients sont un clampage aortique le plus souvent complet, qui comporte un risque hémodynamique de retentissement cardiaque et, dans une moindre mesure, un risque thromboembolique des artères viscérales, rénales et des membres inférieurs.

Leurs indications sont donc les malades en bon état général, surtout si l’aorte sous-rénale est malade, mais insuffisamment pour justifier un remplacement qui n’aurait pas d’autre indication que de servir de point de départ à un pontage rétrograde.

C - TRANSPOSITIONS :

Elles intéressent essentiellement l’AMS.

Celle-ci est abordée par voie interduodénopancréatique et largement libérée depuis son origine jusqu’à ses premières branches.

La présence d’une artère hépatique droite constitue habituellement une contre-indication à la technique.

L’aorte sous-rénale est abordée par voie latéroduodénale médiane classique.

Après ligature appuyée de l’AMS au voisinage de son origine (et éventuellement endartériectomie par éversion du moignon distal), l’AMS est amenée au contact de l’aorte, de façon à décrire un trajet harmonieux et sans tension.

Ce point est en général assez proche des artères rénales, au flanc antérodroit de l’aorte. L’aorte est alors clampée et une pastille quadrangulaire excisée à ce niveau.

Puis l’AMS est anastomosée directement à l’aorte, par un surjet de Prolène 5X0, en utilisant la technique du « parachute » pour faire le plan postérieur de l’anastomose.

Les avantages de cette technique sont sa simplicité et le fait qu’elle n’utilise pas de prothèse (si elle le fait, il s’agit d’une réimplantation indirecte, qui n’est qu’une variante de pontage rétrograde).

Ses inconvénients sont le fait qu’elle exige des lésions strictement ostiales ou juxtaostiales de l’AMS et qu’elle utilise comme artère donneuse l’aorte sous-rénale, toujours susceptible d’évolution athéroscléreuse.

Ses indications sont les revascularisations de l’AMS lorsqu’on a délibérément choisi de ne revasculariser que cette artère et que les conditions anatomiques sont réunies (ou l’aorte sous-rénale remplacée).

Indications opératoires :

Il existe trois types d’indication pour opérer les artères digestives : indications symptomatiques, indications préventives et indications anatomiques.

A - INDICATIONS SYMPTOMATIQUES :

L’ischémie intestinale aiguë est une urgence chirurgicale absolue, pour laquelle chaque minute compte. L’ischémie intestinale chronique pose davantage de problèmes.

Si l’indication opératoire ne fait guère de doute, son moment laisse le choix entre opérer d’emblée ou opérer après une préparation par nutrition parentérale.

Les avis sont partagés et même fluctuants d’un moment à l’autre au sein d’une même équipe.

Il peut en effet être tentant de renutrir une dizaine de jours par voie parentérale un malade cachectique, à condition que toute alimentation orale soit supprimée et à condition de le mettre sous anticoagulants.

Encore faut-il savoir que l’on risque une décompensation des lésions occlusives, pouvant, en particulier à l’occasion de l’artériographie, déterminer la survenue de douleurs permanentes, voire d’une ischémie intestinale aiguë.

Ces malades doivent donc être bien surveillés, en milieu chirurgical.

D’un autre côté, la cachexie et la dénutrition sont à l’heure actuelle rarement telles que se pose le problème d’une renutrition.

Le plus souvent celle-ci sera donc réservée à la période postopératoire, car ces malades ont perdu l’habitude de manger et mettent souvent des semaines, voire des mois à retrouver un appétit normal.

B - INDICATIONS PRÉVENTIVES :

La présence de lésions asymptomatiques des artères digestives pose le problème délicat de leur traitement préventif, car personne n’a jamais pu prouver que l’occlusion asymptomatique d’une artère digestive faisait courir un risque d’infarctus intestinal.

Cependant, à condition que l’état général le permette, les indications opératoires suivantes peuvent êtres retenues :

– sténose serrée ou occlusion du tronc coeliaque et de l’AMS, car la vascularisation intestinale ne dépend plus que de l’AMI et le risque est une atteinte de cette circulation collatérale vitale par évolutivité de la maladie athéromateuse ou hypotension artérielle d’origine cardiaque ou au cours ou au décours d’une intervention chirurgicale, même non vasculaire ;

– lésions aorto-iliaques nécessitant une intervention chirurgicale, d’une part pour éviter les difficultés techniques d’une chirurgie secondaire des artères digestives, d’autre part et surtout en raison des variations volémiques, des pertes sanguines, des risques de lésions de la circulation collatérale et de l’utilisation de drogues ayant un effet néfaste sur la circulation splanchnique ;

– chirurgie nécessitant une ligature d’une artère collatérale, en général l’AMI dans la cure des anévrismes de l’aorte abdominale sous-rénale, parfois le cercle péripancréatique (duodénopancréatectomie céphalique, transplantation hépatique) ;

– chirurgie pour hypertension artérielle rénovasculaire car il existe un risque de diminution de la pression artérielle de façon critique.

Sauf cas particulier, les lésions asymptomatiques d’une seule artère digestive (tronc coeliaque ou AMS) ne nécessitent aucun traitement.

C - INDICATIONS ANATOMIQUES :

Il s’agit de lésions de l’aorte thoracoabdominale (anévrisme ou coarctation).

La naissance des artères digestives du segment aortique remplacé ou ponté nécessite un geste de revascularisation, même si l’artère elle-même n’est pas le siège de lésions occlusives.

Choix tactiques :

A - ISCHÉMIE AIGUË :

Le premier temps de l’intervention chirurgicale est exploratoire, à la recherche de la viabilité intestinale.

Celle-ci est parfois évidente (nécrose étendue du grêle et d’une partie plus ou moins importante du côlon ou au contraire aspect pâle, diffus, hyperpéristaltique mais viable).

Plus souvent les lésions sont douteuses ou surtout variables.

La revascularisation s’impose.

La priorité absolue doit être donnée au geste ne faisant pas appel à une prothèse : embolectomie, autogreffe veineuse ou artérielle, transposition.

Il faut négliger les lésions aortiques associées ou ne faire que ce qui est strictement nécessaire à l’implantation d’un pontage à point de départ sousrénal : endartériectomie limitée, patch autogène.

La ou les résection(s) intestinale(s) doivent être faites en laissant en place les segments douteux.

Il est préférable d’avoir recours aux stomies plutôt qu’à l’anastomose et de prévoir un second look.

Un cas particulier est celui des malades opérés en urgence des lésions intestinales et adressés secondairement pour le traitement des lésions artérielles responsables.

La revascularisation du seul tronc coeliaque peut être justifiée, évitant l’abord itératif de l’étage sous-mésocolique.

Bien entendu elle doit se faire avec du matériel autogène (greffe veineuse/aorte supracoeliaque-tronc coeliaque).

B - ISCHÉMIE CHRONIQUE :

Le choix thérapeutique est beaucoup plus ouvert et dépend des lésions, de l’état général du malade, mais aussi beaucoup de choix personnels.

1- Lésions isolées des artères digestives :

– Tronc coeliaque : pontage antérograde à partir de l’aorte supracoeliaque ;

– AMS : transposition aortique en cas de lésions ostiales limitées et si l’aorte sous-rénale est satisfaisante, sinon pontage antérograde à partir de l’aorte supracoeliaque, ou sinon pontage rétrograde ;

– tronc coeliaque + AMS : endartériectomie transaortique si l’état général et les lésions le permettent ; sinon pontage antérograde bifurqué ou séquentiel à partir de l’aorte supracoeliaque ; sinon pontage rétrograde.

2- Lésions associées des artères digestives et rénales :

– Si les quatre artères sont atteintes, excellente indication d’endartériectomie transaortique si l’état général et les lésions le permettent ; sinon pontages multiples : les deux artères digestives à partir de l’aorte supracoeliaque, les deux artères rénales à partir de l’aorte sous-rénale ;

– si seulement deux artères (par exemple l’AMS et l’artère rénale gauche) sont atteintes : pontage antérograde bifurqué à partir de l’aorte supracoeliaque.

3- Lésions associées des artères digestives et de l’aorte sous-rénale :

– Endartériectomie transaortique, surtout en cas de lésions artérielles rénales associées et de lésions isolées de l’aorte sousrénale et des artères iliaques primitives, se prêtant à une endartériectomie complète ;

– le plus souvent remplacement prothétique de l’aorte sous-rénale + pontage rétrograde ou transposition de l’AMS ;

– parfois pontage antérograde à partir de l’aorte supracoeliaque (surtout pour le tronc coeliaque) et remplacement prothétique de l’aorte sous-rénale.

4- Lésions associées des artères digestives et de l’aorte thoracoabdominale :

– Lésions occlusives athéroscléreuses (coral reef) : endartériectomie transaortique ;

– anévrismes thoracoabdominaux : opération de Crawford avec endartériectomie transaortique ou pontages séparés suivant l’extension distale des lésions ;

– coarctation (congénitale ou dans le cadre d’une maladie de Takayasu) : résection-greffe aortique ou pontage aortique en Dacron, associé à des revascularisations des artères viscérales par autogreffe artérielle fémorale superficielle.

Il faut en effet éviter les réimplantations directes, source de traction et d’hyperplasie intimale.

Revascularisation complète ou incomplète ?

La présence de lésions chirurgicales des deux artères digestives principales (tronc coeliaque et AMS) pose le problème d’une revascularisation complète ou non.

En faveur de la revascularisation incomplète plaident de nombreux arguments : elle suffit presque toujours à faire disparaître la symptomatologie ; elle est techniquement plus simple et mieux supportée ; les résultats à long terme ne semblent guère différents dans certaines séries de ceux des revascularisations complètes.

En faveur de la revascularisation complète vient l’argument majeur que l’occlusion tardive d’une des deux revascularisations, qui n’est pas exceptionnelle, laisse persister le plus souvent un bon résultat clinique.

En pratique, si l’état général le permet, nous sommes partisans d’une revascularisation complète.

Si l’état général est médiocre, une chirurgie dirigée le plus souvent vers l’AMS est un compromis satisfaisant.

Complications :

A - COMPLICATIONS VASCULAIRES :

L’occlusion artérielle est la grande complication des revascularisations intestinales.

Précoce, elle est due à un échec technique.

Elle entraîne généralement une ischémie intestinale aiguë dont le diagnostic est loin d’être toujours facile, chez un opéré récent dont la réanimation a tendance à masquer la symptomatologie.

En pratique, la moindre anomalie dans les suites d’une revascularisation digestive doit entraîner la réalisation d’une aortographie ou une réintervention.

Faute de quoi, on risque d’intervenir trop tardivement, pour ne découvrir que des lésions ischémiques dépassées.

Ces occlusions précoces sont responsables d’environ la moitié des décès précoces.

Tardive, elle est généralement due à une hyperplasie intimale au niveau des zones opérées.

Elle peut être asymptomatique, surtout si la revascularisation initiale avait porté sur plusieurs artères.

Sinon elle se traduit généralement par une récidive des symptômes d’ischémie intestinale chronique, voire par une ischémie intestinale aiguë.

Leur fréquence non négligeable impose une surveillance clinique et si possible par échographie-doppler régulière de ces malades.

L’infection est heureusement exceptionnelle et complique exclusivement les interventions ayant comporté la mise en place d’une prothèse.

Le syndrome de revascularisation est rare mais constitue une complication particulière de la chirurgie des ischémies intestinales chroniques sévères.

Immédiat, il se traduit par une transsudation de la paroi intestinale, responsable d’une ascite postopératoire, voire par une rupture spontanée de la rate ou, encore plus grave, du foie.

Secondaire, quelques jours après l’intervention, il se manifeste par un vasospasme splanchnique à la reprise de l’alimentation.

Il peut être prévenu par la reprise progressive de l’alimentation et l’administration de calcium-bloqueurs.

B - COMPLICATIONS LIÉES À LA VOIE D’ABORD :

Les traumatismes iatrogènes de la rate et les pancréatites traumatiques ne sont pas rares après rotation viscérale médiane, surtout faite par laparotomie.

Un chylopéritoine peut s’observer après dissection de l’AMS au voisinage de son origine.

C - COMPLICATIONS GÉNÉRALES :

Essentiellement cardiaques et respiratoires, elles expliquent une partie de la mortalité postopératoire.

Mais, lorsqu’on est en présence d’une ischémie intestinale chronique, on se trouve parfois forcé d’accepter un certain risque opératoire pour saisir la chance d’une guérison par la chirurgie.

C’est ici que les techniques endovasculaires pourraient éventuellement avoir un rôle.

Cas particuliers :

A - SYNDROME DU LIGAMENT ARQUÉ DU DIAPHRAGME :

La responsabilité du ligament arqué du diaphragme dans un tableau évoquant un angor intestinal est difficile à affirmer.

Mais il existe certainement, une fois éliminées les autres causes de douleurs abdominales, d’excellentes indications.

La décompression chirurgicale classique peut éventuellement être faite sous laparoscopie.

Mais elle ne suffit pas toujours et il peut être nécessaire de pratiquer une dilatation, une angioplastie ou un pontage antérograde du tronc coeliaque.

B - CHIRURGIE DE L’ARTÈRE MÉSENTÉRIQUE INFÉRIEURE :

Elle est rarement indiquée en cas de lésions associées des artères digestives principales (tronc coeliaque et AMS), que l’on préfère opérer directement.

Ce n’est qu’en cas de lésions non reconstructibles de l’AMS et du tronc coeliaque que l’on pourrait se limiter à la chirurgie isolée d’une sténose ou d’une occlusion segmentaire de l’AMI.

Dans ces cas, plutôt qu’à la réimplantation aortique directe ou à l’endartériectomie, il semble plus sûr d’avoir recours à un court pontage veineux ou prothétique.

C - TRAITEMENT DES ANÉVRISMES DES ARTÈRES DIGESTIVES :

Le principal problème est d’apprécier la nécessité ou non du rétablissement de la continuité artérielle.

Dans certains cas, la continuité artérielle doit être rétablie : c’est le cas pour les anévrismes du tronc coeliaque, de l’artère hépatique et de l’AMS.

Il faut alors s’assurer d’une voie d’abord permettant un abord direct de la lésion, la mettre à plat (ou parfois la réséquer) et rétablir la continuité par une prothèse ou une greffe veineuse implantée soit sur un segment proximal sain de l’artère, soit sur l’aorte.

Ailleurs, la continuité artérielle n’a pas besoin d’être rétablie : c’est le cas pour les anévrismes de l’artère splénique et pour les anévrismes des branches des artères digestives.

On a alors le choix entre d’une part l’endoanévrismorraphie oblitérante ou la résection, et d’autre part et surtout, les techniques endovasculaires.

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