Chirurgie de l’artère rénale Lésions congénitales de l’enfant. Dysplasies de l’adulte jeune Cours de Chirurgie
Introduction
:
La pathologie artérielle rénale dysplasique ou congénitale de l’enfant
et de l’adulte jeune constitue une entité à part entière à l’opposé de
la pathologie athéromateuse rénale observée chez le polyvasculaire.
Les lésions anatomiques, les mécanismes physiopathologiques, le
contexte et la prise en charge thérapeutique sont totalement
différents.
Il en est de même des résultats observés : l’absence de
lésions dégénératives laisse entrevoir des guérisons définitives qui
restent exceptionnelles à long terme chez le malade athéromateux.
Toutes ces différences justifient qu’un chapitre soit consacré à cette
pathologie, même si sa rareté et la concurrence efficace de
l’angioplastie percutanée font que le nombre de malades pris en
charge reste limité.
Lésions congénitales de l’enfant Dysplasies de l’adulte jeune
:
A - PRINCIPES GÉNÉRAUX
:
Ces lésions sont regroupées dans le même chapitre pour trois
raisons.
Les indications opératoires relèvent le plus souvent d’une
hypertension artérielle (HTA) sévère non ou mal contrôlée par le
traitement médical.
Il s’agit d’une HTA rénovasculaire pure, réninedépendante,
sans néphro-angio-sclérose associée.
Le traitement de
la cause permet le plus souvent une guérison définitive de cette
hypertension.
Il importe donc de la traiter le plus vite possible sans
attendre la survenue de complications cardiaques oculaires ou
cérébrales dont les conséquences peuvent être dramatiques.
Cela ne
pose pas de problème chez l’adulte jeune dont la croissance est
terminée.
Chez l’enfant en bas âge, la petite taille des vaisseaux à
réparer peut faire hésiter sur l’heure de la réparation.
En réalité,
l’emploi de grossissement optique, l’usage de monofilaments
résorbables 7 ou 8/0 permettent des réparations très précoces sur
des vaisseaux qui ont la taille d’une artère coronaire adulte
quotidiennement opérée en chirurgie cardiaque.
À l’heure actuelle,
il semble donc logique d’attendre si l’HTA est réellement bien
contrôlée sous traitement médical.
En revanche, en cas
d’échappement thérapeutique ou d’hypertension difficile à contrôler malgré plusieurs associations médicamenteuses, il est préférable
d’intervenir tout de suite, ce d’autant que les résultats observés sont
le plus souvent excellents.
Plus rarement, l’indication opératoire
concerne des enfants avec hypertension et insuffisance rénale
associée.
Cela ne change pas le problème et incite à opérer plus vite.
Chez l’enfant comme chez l’adulte jeune, le patient a de fortes chances de
guérir de son hypertension après l’opération.
Dans cette optique,
la restauration doit être faite avec du matériel artériel autologue,
seul garant d’un vieillissement en adéquation avec le sujet opéré.
Les publications corroborent cette notion, avec un taux
particulièrement élevé de réinterventions chez les enfants ou les
adultes jeunes qui ont bénéficié il y a 20 ou 30 ans de greffons
veineux pour réparer l’artère rénale malade.
Notre expérience va
dans le même sens et nous commençons aujourd’hui à réopérer des
malades chez qui nous avions mis en place des greffons veineux il y
a une vingtaine d’années.
Parmi les greffons artériels autologues disponibles, le greffon
hypogastrique est le plus intéressant.
Il est généralement prélevé
avec deux ou trois branches orientées dans les différents plans de
l’espace.
Ceci permet, si besoin est, de l’anastomoser avec les
différentes branches de l’artère rénale sans risque de plicature ou de coudure.
Ce greffon n’est toutefois pas sans inconvénient.
Lorsque
les lésions sont bilatérales, il n’est pas possible de prélever les deux
artères hypogastriques sous peine d’infertilité chez la femme,
d’impuissance chez l’homme.
Par ailleurs, chez les femmes ayant eu
plusieurs grossesses, l’hyperdébit hypogastrique consécutif au
développement foetal entraîne souvent une endofibrose avec
épaississement pariétal de l’artère iliaque interne, rendant le greffon
inapte à son utilisation.
Certains auteurs lui préfèrent l’artère iliaque
externe, celle-ci étant remplacée par un greffon synthétique ou une
transposition hypogastrique.
Nous préférons utiliser l’artère
fémorale superficielle dont on bascule le bout distal sur l’artère
fémorale profonde proximale, car la longueur de greffon nécessaire
ne dépasse généralement pas 3 à 4 cm.
L’artère splénique constitue
une dernière option mais elle est souvent tortueuse, de moins bonne
qualité, et il a été décrit des dégradations secondaires dont nousmêmes
avons observé un cas.
Elle expose par ailleurs à des
réactions pancréatiques du fait de la dissection de la glande au cours
du prélèvement.
Pour ces trois types de greffons droits, sans
collatérale utilisable, l’artère épigastrique constitue un appoint
supplémentaire utile dans la reconstruction des artères polaires.
Enfin, chez les enfants comme chez les adultes jeunes, peut s’associer
aux lésions de l’artère rénale une atteinte aortique de topographie et
d’aspect angiographique assez comparables bien que de nature
différente.
Chez l’enfant, c’est l’hypoplasie aortique encore appelée
syndrome de l’aorte médiale.
La lésion, sus- ou sousdiaphragmatique,
crée une véritable coarctation de longueur
variable.
Elle englobe ou non, selon les cas, la totalité des ostia
viscéraux, rendant plus ou moins difficile la réparation artérielle.
Dans notre expérience, nous en avons noté quatre types distincts :
– l’hypoplasie haute juxta- et sous-diaphragmatique intéressant
l’ensemble de la plaque viscérale mais respectant l’artère
mésentérique inférieure ;
– l’hypoplasie moyenne débutant juste en dessous de l’artère
mésentérique supérieure. Elle intéresse l’aorte interrénale et les deux
artères rénales.
Elle se termine au-dessus de l’ostium de l’artère
mésentérique inférieure.
La revascularisation périphérique
est alors assurée par l’arcade de Riolan qui peut atteindre un
diamètre considérable ;
– l’hypoplasie basse juxta- et sous-rénale.
Elle n’intéresse pas les
artères rénales.
La réinjection se fait comme précédemment, juste
au-dessus de l’artère mésentérique inférieure ;
– l’hypoplasie longue de toute l’aorte inter- et sous-rénale avec
réinjection distale au niveau de la bifurcation des deux artères
iliaques communes.
Chez l’adulte jeune, la topographie des lésions est moins
systématisée, avec une atteinte aortique qui débute souvent plus
haut sur l’aorte descendante.
Ces lésions rentrent dans le cadre des
pathologies inflammatoires, la plus classique étant l’atteinte de type III de la maladie de Takayasu.
Cependant, toutes les observations
ne sont pas exhaustives.
L’épisode inflammatoire initial de la
maladie n’est pas toujours retrouvé.
Ainsi, certaines hypertensions
diagnostiquées à l’âge adulte sont peut-être la conséquence d’une
hypoplasie médiale négligée dans l’enfance et non pas celle d’une
maladie inflammatoire.
La réponse à cette question n’est pas
toujours évidente.
En angiographie, il existe une différence utile au
diagnostic.
Dans les coarctations vieillies, il existe un réseau
collatéral intercostal développé que l’on ne retrouve pas dans la
maladie de Takayasu dont la paroi aortique est en outre irrégulière
.
En peropératoire, la taille de l’aorte est généralement
réduite à celle d’un cordon fibreux dans les hypoplasies.
Elle est
plus grosse dans les atteintes inflammatoires.
Cependant, certaines
de ces dernières arrivées au stade de cicatrisation se présentent sous
forme d’un cordon fibreux rétracté de petit diamètre également.
L’histologie n’est pas d’un grand secours, les réponses formulées,
sclérose cicatricielle, panartérite fibreuse n’étant pas discriminantes.
Cette incertitude peut être problématique si une corticothérapie
postopératoire est discutée.
En revanche, ces deux types de lésions
qui intéressent à la fois l’aorte et les artères rénales, ne se prêtent
pas à l’angioplastie et relèvent du domaine chirurgical.
Le choix du substitut artériel pour remplacer l’aorte reste délicat.
En
raison d’une possible dégradation secondaire, que nous avons
observée et qui a été publiée chez l’adulte, nous utilisons le moins
possible, en chirurgie réglée de l’enfant et de l’adulte jeune, les
homogreffes aortiques cryopréservées au niveau de l’aorte
abdominale.
Nous préférons utiliser les prothèses classiques en polytétrafluoroéthylène (PTFE) ou Dacront.
Se pose alors le
problème d’une possible disparité de calibre entre l’aorte native,
saine et le greffon.
Pour réduire au maximum les problèmes
d’incongruence, il est préférable de retarder si possible la réparation
aortique et rénale jusqu’à l’âge de 10-12 ans.
À cet âge, une prothèse
de 8 mm peut être mise sans problème particulier.
Elle permet la
croissance normale de l’enfant
Un tel diamètre n’est pas utilisable au cours de la première enfance.
Il faut alors utiliser une
homogreffe aortique cryopréservée prélevée sur un enfant en coma
dépassé, de même taille.
B - INDICATIONS OPÉRATOIRES
:
Les indications de revascularisation rénale chez l’enfant ou l’adulte
jeune relèvent sur le plan clinique de trois situations :
– HTA sévère mal ou non contrôlée par le traitement médical. Il
faut intervenir vite pour éviter la surcharge cardiaque, l’atteinte
cérébrale ou oculaire et permettre une croissance normale ;
– HTA associée à une insuffisance rénale. On retrouve là le double
intérêt de cette chirurgie : correction de l’hypertension, protection
du capital néphronique.
Cette indication est particulièrement
importante à considérer si l’on est en présence d’un rein unique.
Une décompensation brutale est en effet toujours possible à
l’occasion d’une thrombose ou d’une dissection aiguë, en particulier
dans la dysplasie intimale ou périmédiale de l’adulte jeune ;
– HTA contrôlée est également une indication opératoire mais ne
requiert pas le même caractère d’urgence, en particulier chez
l’enfant, de façon à laisser grandir le plus possible les vaisseaux
natifs.
Cette logique d’une revascularisation malgré un traitement
médical efficace repose sur plusieurs arguments :
– la pratique de contrôles Holter systématiques montre que bien
souvent une HTA jugée contrôlée en milieu médical ne l’est pas
au quotidien ;
– l’HTA rénine-dépendante oblige à un traitement au long cours.
La posologie et le nombre de molécules utilisées nécessitent très
souvent une escalade thérapeutique progressive du fait de
l’évolutivité des lésions.
L’usage des inhibiteurs de l’enzyme de
conversion peut devenir de maniement délicat en cas
d’insuffisance rénale.
La possibilité d’occlusion artérielle rénale
aiguë est bien documentée ;
– Enfin, l’HTA rénovasculaire de l’enfant et du sujet jeune est une
des rares causes d’HTA que l’on peut guérir définitivement au
prix d’une morbimortalité pratiquement nulle lorsqu’il s’agit de
lésions artérielles rénales isolées.
Au total, il apparaît légitime d’intervenir chez tous les enfants et
adultes jeunes porteurs d’une HTA rénovasculaire en relation avec
une lésion significative d’une ou des deux artères rénales.
En cas de
lésions bilatérales, l’indication de réparation complète en un temps
relève de cas particuliers.
On commence habituellement par la
sténose la plus menaçante.
Le deuxième côté est généralement traité
quelques mois plus tard, lorsqu’il existe une HTA résiduelle.
Si dans
l’intervalle l’HTA se normalise sans traitement médical, la deuxième
lésion artérielle rénale est surveillée en échodoppler.
De façon à
protéger le capital néphronique, on conseille un geste percutané ou
chirurgical lorsque le degré de rétrécissement atteint ou dépasse 75
à 80 %.
Le choix entre revascularisation percutanée ou chirurgicale
ne prête plus guère à controverse.
Chez l’adulte jeune, la
préférence va à l’angioplastie pour toutes les lésions dysplasiques
du tronc de l’artère rénale.
Il s’agit de lésions intimales ou
périmédiales, qui réagissent bien à la dilatation, avec de bons
résultats qui se maintiennent dans le temps.
La chirurgie n’est
proposée que dans certaines situations particulières :
– dans les rares échecs primaires d’angioplastie, dans les récidives
après stenting, dans les dysplasies compliquées de dissection, dans
les dysplasies diffuses étendues aux branches de l’artère rénale.
Dans toutes ces situations, les résultats de l’angioplastie
sont aléatoires, nettement inférieurs à ceux de la chirurgie ex vivo
dont ils peuvent compromettre la réalisation en cas de thrombose
extensive intrarénale ;
– dans les dysplasies associant des lésions sténosantes et
anévrismales de l’artère rénale, les indications d’embolisation restent
exceptionnelles.
La majorité de ces anévrismes intéresse les branches
de division de l’artère rénale.
Cette particularité
comporte un risque majeur d’infarctus rénal lors du largage de
l’embole ou de la couverture par une endoprothèse.
La taille de l’anévrisme est un critère fréquemment discuté.
La majorité des
équipes interviennent pour des diamètres égaux ou supérieurs à
20 mm.
On peut être amené à opérer plus tôt chez les jeunes
femmes désireuses de grossesse compte tenu du risque majoré de
rupture au cours de celle-ci.
Chez l’enfant, l’angioplastie est à l’inverse moins performante,
essentiellement du fait de la nature adventicielle de la dysplasie.
Celle-ci n’intéresse que la partie externe de l’artère et constitue une
bague épaisse, fibreuse, plus ou moins étendue, réagissant presque
constantes ou très mal à la dilatation.
Les récidives sont pas
précoces, de l’ordre de 25 % avant 1 an.
Elles ne peuvent être
traitées par la mise en place d’un stent qui va empêcher la croissance
de l’artère au niveau de son implantation.
Cette angioplastie n’est
donc que palliative. On la réserve aux enfants avec HTA non
contrôlée par le traitement médical et chez qui on veut gagner
quelques mois ou quelques années de façon à opérer des artères de
plus gros calibre.
Enfin, chez l’enfant comme chez l’adulte jeune, en
cas de lésions aortiques englobant les artères rénales, la réparation
doit être chirurgicale.
C - TECHNIQUES OPÉRATOIRES
:
Elles dépendent du type de lésions à traiter, de l’éventuelle atteinte
aortique associée, de l’extension ou non de la maladie sur les
branches de l’artère rénale pathologique.
1- Réimplantation directe
:
La réimplantation directe de l’artère rénale dans l’aorte implique une
lésion ostiale courte, étendue sur 1 ou 2 cm seulement.
Cette
situation peut être chirurgicale chez l’enfant, beaucoup plus
rarement chez l’adulte jeune où, pour les raisons précédemment
évoquées, elle est dilatée.
Plusieurs voies d’abord sont possibles.
Elles donnent toutes un
jour satisfaisant, surtout chez l’enfant où l’on est rarement gêné par
l’adiposité.
Ce peut être une lombotomie avec abord rétropéritonéal
de l’artère rénale et de l’aorte. À gauche, celle-ci est immédiatement
atteinte.
À droite, on est barré par la veine cave.
On est donc obligé
de libérer celle-ci sur plusieurs centimètres pour obtenir un accès satisfaisant
à l’ostium de l’artère.
On peut également passer par voie intrapéritonéale, sous-costale droite ou gauche, médiane ou bi-souscostale
en présence de lésions bilatérales que l’on veut traiter en un
temps.
La réimplantation directe de l’artère rénale dans l’aorte est un geste
simple.
Un écueil doit impérativement être évité, c’est la suture en
traction avec anastomose qui « tire ».
Dans cette situation
inconfortable, le risque est double :
– celui d’une déchirure anastomotique qui nécessite la mise en place
de points de renfort potentiellement sténosants ;
– celui d’une traction longitudinale de l’artère avec formation d’une
sténose longue en « diabolo », source d’échec précoce ou secondaire.
Pour éviter ce piège, deux gestes sont à réaliser de principe même si
l’on a le sentiment qu’après résection de la zone pathologique,
l’aorte et le bout distal de l’artère rénale viennent facilement au
contact.
C’est tout d’abord une libération très large du rein dans sa
loge de façon à pouvoir le translater en direction de la ligne
médiane.
C’est ensuite la libération sur 3 à 4 cm de l’aorte sousrénale
en liant les artères lombaires qui en naissent.
Une fois cette phase préparatoire réalisée, une ligature appuyée de
fil non résorbable est mise sur l’ostium de l’artère rénale.
La zone
pathologique est réséquée ; 5 à 10mg d’héparine selon le poids de
l’enfant sont injectés dans le bout distal.
Il existe souvent, au niveau
de la zone de section, une dilatation poststénotique qui sera
bienvenue pour la réalisation de l’anastomose.
Mais cette zone
dilatée est particulièrement fragile.
Elle impose l’absence totale de
traction sur les fils de suture.
Pour cela, on mobilise le rein libéré de
dehors en dedans et on le cale avec une compresse mise dans la
loge rénale.
Les centimètres ainsi gagnés rattrapent ceux perdus par
la résection artérielle.
On peut alors juger du point exact où sera
réalisée la réimplantation.
Celle-ci doit être faite sur la paroi latérale
de l’aorte. Une réimplantation trop antérieure ou postérieure
entraînerait une plicature. On se repère par rapport à l’ostium natif.
Le nouvel orifice situé sur le même niveau latéral, généralement 2 à
4 cm plus bas, est repéré par un point d’électrocoagulation effectué
sur l’adventice aortique.
Le clampage aortique, précédé de l’injection
de 0,5 mg/kg d’héparine, doit être total pour obtenir une meilleure
ouverture des berges pariétales.
On utilise un clamp de Cooley
adulte qui permet une prise complète de l’aorte sans risque de
déchirure.
Celle-ci est tirée en direction de l’artère à réimplanter
grâce à la section préalable des attaches lombaires.
Grâce à ce double
rapprochement de l’aorte et de l’artère rénale, la suture est faite sans
traction à points séparés de monofilament résorbable 6 ou 7/0.
En cas de fuite au déclampage, il faut reclamper totalement,
laver à la canule métallique fine ou avec un petit cathlon pour éviter
la formation d’un thrombus et remettre un point que l’on peut au
besoin patcher avec un petit bout de veine génitale.
Si les déchirures
ont été multiples du fait de la fragilité de la paroi artérielle rénale et
que l’aspect de l’anastomose n’est pas parfait une fois l’hémostase
obtenue, il est préférable de réaliser un pontage artériel.
2- Pontages artériels
:
Les pontages artériels ou réimplantations indirectes sont indiqués
dans trois situations :
– lorsque la lésion est trop étendue et qu’elle nécessite une résection
importante.
Le moignon distal peut alors être très court et la suture
directe, bout à bout, est difficile à réaliser sans traction ;
– dans les réimplantations directes, lorsque le rapprochement de
l’artère a entraîné une plicature veineuse trop importante qui risque
de favoriser la perte du rein par phlébite rénale postopératoire ;
– enfin, si la paroi aortique n’est pas de très bonne qualité et qu’elle
implique de descendre le néo-ostium rénal trop loin de l’ostium
natif.
Dans ces différents cas, l’usage d’un greffon artériel droit est
recommandé.
Selon la longueur nécessaire sont prélevés le tronc de l’artère
hypogastrique, un segment d’artère iliaque externe, d’artère
fémorale superficielle ou d’artère splénique.
Chez l’enfant, les
anastomoses sont effectuées à points séparés. Nous préférons
commencer par l’anastomose distale même si elle augmente un peu
le temps d’ischémie rénale.
Cela permet de mieux voir où va tomber
la réimplantation aortique, et diminue le risque local de plicature.
Si
l’on décide de faire l’anastomose aortique première, il faut éviter,
après confection de celle-ci, de clamper la nouvelle artère rénale au
ras de l’aorte que l’on remet en charge.
Il peut en effet se former de
petits thrombi locaux sur la ligne de suture avec survenue d’une
thrombose secondaire.
Il faut, dans ces cas, remplir le greffon
d’héparine et le clamper à distance de la paroi aortique.
Ces
précautions prises, la réimplantation directe ou la réimplantation
indirecte avec pontage aortorénal sont des techniques chirurgicales
simples à réaliser avec un pourcentage de thrombose postopératoire
voisin de 0.
3- Chirurgie ex vivo
:
Hormis les rares cas de réparation bilatérale en un temps effectués
par laparotomie xiphopubienne, la très grande majorité de la chirurgie rénale ex vivo est effectuée par voie rétropéritonéale.
Celle-ci suit la logique anatomique et permet un accès au rein sans
être gêné par la masse viscérale.
Les suites postopératoires sont plus
simples sur le plan respiratoire, avec une reprise du transit plus
rapide et une durée d’hospitalisation plus courte.
Après sondage, à
droite comme à gauche, le malade est installé sur la table en
décubitus latéral à 45° avec un blocage du bassin et des omoplates,
ce qui permet de donner, en cours d’intervention, du roulis à la table
si nécessaire.
Celle-ci est ensuite « cassée » à la hauteur des
fausses côtes de façon à extérioriser le rein à opérer. Le champ
opératoire doit être large et doit comprendre la racine des cuisses si
l’on désire prélever un greffon saphène ou fémoral superficiel.
L’incision cutanée est centrée sur la dixième ou la onzième côte
selon la hauteur du rein que l’on aura repérée grâce à
l’angiographie préopératoire.
Elle se prolonge vers le bas pour
passer à 4 cm en dedans de la crête iliaque et se terminer
légèrement en dedans du point de MacBurney.
Elle
apparaît ainsi comme un S italique allongé.
Après
électrocoagulation et section des muscles obliques, on aborde
directement la côte sur laquelle est centrée l’incision.
La résection
costale n’est pas toujours nécessaire, en particulier chez l’adulte
jeune ou l’enfant dont les fausses côtes peuvent être écartées sans
dommage.
Il en est de même lorsque le rein à opérer est en
position basse.
Si une résection costale s’avère nécessaire, celle-ci
doit être réalisée loin en arrière pour diminuer les douleurs
postopératoires inhérentes à la saillie du moignon osseux.
L’hémostase doit être particulièrement soigneuse, le risque
d’hématome à ce niveau étant élevé.
Au cours de cette
manoeuvre, le cul-de-sac pleural peut être ouvert sans
conséquence.
Il est refermé après exsufflation simple ou après
drainage en fin d’intervention.
L’ouverture des muscles obliques
permet de pratiquer un décollement rétropéritonéal depuis le
cul-de-sac costodiaphragmatique jusqu’à la bifurcation iliaque.
On peut alors libérer l’artère hypogastrique et ses branches
lorsque celles-ci sont utilisées pour la restauration rénale.
L’artère, après ligature à son origine, est sectionnée d’emblée.
Un clamp de Cooley mis sur la partie proximale de l’artère va
servir à attirer celle-ci vers le haut.
Toutes les branches qui se
tendent peuvent alors être disséquées puis clippées séparément
et sectionnées.
On libère ensuite l’uretère lombaire de bas en haut depuis la croisée
des vaisseaux jusqu’à la loge rénale.
Il importe de préserver au
maximum la lame porte-vaisseaux.
À droite, la veine génitale est liée au ras de la veine cave, à gauche,
elle sera liée vers le hile rénal.
La préparation urétérale finie, on
ouvre la loge rénale et on va progressivement libérer le rein avec
une attention toute particulière pour l’hémostase des artérioles
diaphragmatiques et surrénaliennes.
Une fois le tour du rein réalisé,
celui-ci n’est plus appendu à l’axe aorticocave que par son pédicule
vasculaire, que l’on va libérer le plus loin possible.
Deux gros clips
métalliques sont mis sur l’ostium de l’artère rénale. Un clamp de
Satinsky est alors placé sur la veine cave inférieure.
Il mord celle-ci
de façon à prélever un patch cave de 2 à 3mm qui facilitera
secondairement l’anastomose veineuse lors de la réimplantation.
Avant toute extériorisation du rein, la veine cave est fermée par un
surjet aller et retour de monofilament 6/0.
Les clips sur l’artère
rénale sont renforcés par une bourse de monofilament 5/0
L’artère
rénale est sectionnée une fois la veine rénale coupée.
Des compresses
imbibées d’antiseptique sont laissées en place dans la loge rénale
pendant tout le temps de la réparation ex vivo.
Le rein est alors extériorisé, pédiculisé sur l’uretère.
On peut sans
difficulté et sans traction le déposer dans un plateau rempli de glace
pilée stérile, posé sur l’abdomen du malade.
On le lave avec
un liquide de conservation (Euro-Collins ou Belsey), réfrigéré à +
4 °C, que l’on passe sous une pression de 150 mmHg dans l’artère
rénale et ses branches au moyen d’une canule métallique mousse.
Un bulldog doit être positionné sur le pédicule urétéral pour éviter
tout passage de ce liquide riche en potassium dans la grande
circulation.
La décoloration du rein est très rapide.
On note
l’existence ou non de zones infarcies.
Généralement, après le passage
de 500 mL de solution, le retour veineux parfaitement clair témoigne
d’un bon lavage artériolocapillaire.
En plus des injections qui, par la
suite, permettent de contrôler l’étanchéité des anastomoses, des
lavages itératifs sont réalisés toutes les 20 minutes lors des
réparations de longue durée.
Une fois le rein réfrigéré commence le temps de réparation.
Le tronc
de l’artère rénale et ses branches sont libérés jusqu’en zone saine où
ils devront porter les anastomoses.
Lorsque l’on dissèque loin en
direction du hile, il faut être très vigilant et ne pas réaliser de plaie
veineuse qui entraînerait un hématome lors du déclampage.
Toute
plaie veineuse doit être suturée au monofilament 8/0.
Une fois fait
l’inventaire des anastomoses à réaliser, on pratique celles-ci à la
loupe 2,5 ou 3,5 au monofilament 7/0 ou 8/0.
Chez l’adulte, on
réalise des surjets simples, chez l’enfant des sutures à points séparés.
Il importe, avant de commencer la première anastomose, de bien
positionner le greffon dans l’espace de façon à ce qu’à chacune des
branches de l’artère hypogastrique corresponde une branche de
l’artère rénale sans que cela occasionne une plicature ou un excès de
longueur qui pourrait être préjudiciable au déclampage.
Chez
certains malades, l’hypogastrique n’est pas utilisable, chez d’autres,
elle a été utilisée pour la réparation d’un premier côté.
On utilise
alors les autres greffons artériels précédemment décrits.
S’il
s’agit d’un greffon droit, on crée, au moyen d’un emporte-pièce, des
orifices latéraux sur ce greffon de façon à réimplanter des artères
polaires.
Quelle que soit la technique utilisée, en fin
de réparation, on remet la néoartère rénale sous pression pour
vérifier la bonne étanchéité des anastomoses ou l’absence de
plicature à leur niveau.
On pratique alors une artériographie de contrôle.
Le rein est sorti
du plateau stérile glacé.
Il est déposé sur une plaque de radiographie standard entourée d’un Stéridrap pour éviter toute faute d’asepsie
; 3 à 5mL de produit de contraste sont injectés et permettent
d’obtenir des clichés de bonne qualité avec un simple amplificateur
de brillance.
S’il existe une anomalie de montage, celle-ci
est réparée après nouveau lavage et nouveau refroidissement du
rein.
Dans certains cas de thrombose de l’artère rénale nécessitant
une réparation ex vivo, l’artériographie peropératoire peut objectiver
la persistance de thrombi intrarénaux.
Il est alors possible de réaliser
une thrombolyse ex vivo en injectant 100 000 unités d’urokinase
après avoir clampé la veine rénale au moyen d’un bull dog pour
laisser le produit infuser à l’intérieur du parenchyme.
Dans tous les cas, une fois le contrôle angiographique terminé, le
rein est à nouveau lavé pour éliminer tout thrombolytique résiduel
et d’une façon plus générale toute toxicité du produit de contraste.
On rajoute un calcium-bloqueur à la solution de lavage pour
favoriser les échanges transmembranaires au moment de la
reperfusion et normaliser plus rapidement la fonction rénale.
Reste le temps de réimplantation rénale.
À droite, celle-ci est réalisée
sur la veine cave et sur l’aorte.
On commence par
l’anastomose veineuse après clampage latéral de la veine cave.
Cette
anastomose de 2 cm de long environ est réalisée au monofilament
6/0 après résection d’une pastille cave.
L’anastomose aortique est
positionnée légèrement en dessous de l’anastomose veineuse. Pour
réaliser une reconstruction anatomique sans risque de plicature, la néoartère est tunnellisée sous la veine cave inférieure.
La suture
artérielle est faite au monofilament 6/0 après résection d’une pastille
aortique détachée avec un emporte-pièce n° 5.
À gauche, les
anastomoses sont positionnées sur l’aorte et la veine iliaque
primitive gauche.
Au déclampage, le rein peut rester
temporairement marbré, surtout si la réimplantation a été rapide et
qu’il reste froid.
Il faut alors l’envelopper de compresses chaudes et
demander aux anesthésistes d’établir un remplissage vasculaire
optimal de façon à favoriser la reprise rapide d’une diurèse.
Celle-ci
est systématiquement relancée au moyen de 200 mL de mannitol, au besoin complété par la perfusion de dopamine et de furosémide.
Au
moment de la fermeture, la table est remise en position horizontale.
Il faut s’assurer que la détraction ne modifie pas l’angulation des
anastomoses et ne crée pas une plicature potentiellement thrombogène.
Si c’est le cas, on mobilise le rein pour corriger les
anomalies et l’on pratique une néphropexie en suturant la capsule
rénale au muscle psoas de façon à éviter toute mobilisation rénale
dans les premières heures postopératoires.
Parfois, le rein a tendance
à basculer dans la fosse iliaque et le muscle psoas fait billot sur le
pédicule rénal.
On observe alors une traction sténosante.
Pour
corriger celle-ci, il suffit de pratiquer une petite moucheture au
niveau du péritoine et d’interposer une languette de grand épiploon
sous le rein et son pédicule de façon à rehausser l’ensemble et
corriger la traction.
La fermeture est ensuite réalisée sur un
triple drainage comprenant trois gros drains de Redon, l’un dans la
fosse lombaire, les deux autres en avant et en arrière du rein autotransplanté.
En cas d’ouverture pleurale, le diaphragme est
refermé sur une exsufflation simple réalisée en coordination avec
l’anesthésiste.
On complète éventuellement par un drainage
thoracique si l’ouverture pleurale a été importante.
D - CHIRURGIE COMBINÉE AORTIQUE ET RÉNALE
:
Cette chirurgie combinée est réalisée de façon simultanée lorsqu’il
existe des lésions significatives sur l’aorte et l’artère rénale et que
celles-ci ne peuvent être traitées par angioplastie.
Pour l’artère
rénale, l’indication opératoire est retenue sur le degré de sténose en
angiographie et sur la répercussion hémodynamique de la lésion.
Dans les syndromes de l’aorte médiale, certaines lésions restent
douteuses malgré la pratique d’une angiographie biplan.
Dans ces
cas, on se réfère au gradient de pression transaortique pour décider
ou non d’une revascularisation.
Si ce gradient est limite de l’ordre de 20 à 30 mmHg, nous pratiquons une mesure des indices de
pression de perfusion en cheville avant et après effort. Seules les
lésions aortiques ayant un gradient de pression significatif au repos
ou à l’effort sont opérées.
Cette réparation aortique implique la réalisation d’un pontage. Les
angioplasties chirurgicales avec aortotomie longue fermée sur un
patch prothétique ou veineux remettent en charge l’aorte
pathologique avec un taux de dégradation secondaire
remarquablement élevé, sans protéger pour autant le sujet des
risques partagés de faux anévrisme ou d’infection que comportent
les pontages.
Selon les lésions, il faut réaliser un pontage partant de
l’aorte thoracique descendante, de l’aorte thoracique basse ou de
l’aorte coeliaque, se terminant au-dessus de l’artère mésentérique
inférieure dans les lésions courtes, au niveau de la terminaison des
iliaques primitives dans les hypoplasies longues.
Chez les sujets
opérés dans l’enfance et qui sont maintenant adultes, la croissance
corporelle s’effectue normalement. Dans notre expérience, en fin de
croissance les enfants avaient une taille identique ou supérieure à
celle des parents.
Nous n’avons pas noté de claudication
résiduelle, de gêne à la pratique sportive intense, de problème
obstétricaux au cours des différentes grossesses qui ont suivi ce type
de chirurgie.
Le principal problème est celui du choix initial du
diamètre prothétique qui ne doit pas être incongruent avec l’aorte
native et doit permettre une vie ultérieure normale.
Le diamètre le
plus adapté nous semble être 8 mm, c’est la raison pour laquelle
nous attendons que l’aorte thoracique basse ait cette taille pour
opérer.
Comme nous l’avons précédemment mentionné, si l’HTA est
trop sévère et qu’il n’est pas possible d’attendre en raison de
resténoses après angioplastie, nous utilisons une homogreffe adaptée
au calibre aortique.
Les artères rénales affectées ne doivent pas être réimplantées
directement ou indirectement sur la prothèse.
Leur petite taille
initiale implique un orifice anastomotique prothétique congruent qui,
par définition, à l’inverse de l’artère, ne pourra pas grandir dans le
temps.
Par ailleurs, la finesse de la paroi artérielle rénale chez l’enfant
se prête mal à une suture directe sur une prothèse en PTFE ou en
Dacront qui est beaucoup plus rigide.
Il en résulte souvent une
hyperplasie ou une fibrose anastomotique secondaire qui, associée à
la petite taille de la bouche anastomotique, favorise la sténose ou la
thrombose à distance.
Ainsi, en présence de lésions aortiques et
rénales associées, la meilleure technique consiste à réparer l’aorte par
un tube aortoaortique en associant à ce geste une réparation rénale
autonome sans connexion directe avec la prothèse.
Les artères rénales
sont réimplantées sur l’aorte abdominale basse native, sur les artères
iliaques ou les artères digestives.
Cette stratégie est en outre renforcée
par le fait que les prothèses aortiques mises en place ont, sur le très
long terme, un risque potentiel de dilatation ou de désinsertion.
Il
sera alors plus facile d’en faire le changement standard simple ou de
les étayer avec une endoprothèse si leur corps ne présente pas de
réimplantation artérielle rénale ou viscérale.
La réalisation de cette chirurgie combinée implique dans tous les
cas une revascularisation aortique première pour que la remise en
charge rénale se fasse avec une pression de perfusion optimale.
La
voie d’abord de cette réparation dépend du type et de la nature uniou
bilatérale des lésions rénales ainsi que de leur éventuelle
association à une atteinte des artères viscérales.
La multiplicité des
situations possibles fait que l’on décide au cas par cas en gardant
comme fil conducteur les remarques suivantes.
– En cas de lésions aortiques et rénales gauches associées, le geste est
réalisé par une voie rétropéritonéale arciforme du flanc gauche
suivant les modalités décrites dans le paragraphe de la chirurgie ex
vivo.
Cet abord est complété par une phrénotomie radiaire avec ou
sans section du pilier gauche du diaphragme selon la hauteur
voulue pour positionner l’anastomose aortique proximale.
L’anastomose aortique inférieure est confectionnée généralement en
dessus ou en dessous de l’ostium mésentérique inférieur, voire sur
les iliaques en cas d’hypoplasie aortique longue.
L’artère rénale
gauche est réimplantée sur l’arcade de Riolan lorsqu’elle est
développée.
Les deux vaisseaux sont côte à côte.
La réalisation d’une
anastomose latéroterminale ne pose pas de problème.
Elle évite une autotransplantation.
Si ces conditions ne sont pas réunies, le rein est
transplanté en aval de la prothèse, sur la terminaison aortique ou
l’iliaque primitive gauche selon l’extension de l’atteinte aortique.
– En cas de lésions aortiques et rénales droites associées, le geste est
réalisé par laparotomie xiphopubienne.
La section du pilier droit du
diaphragme permet de remonter 4 à 5 cm dans le thorax et de
positionner l’anastomose aortique au-dessus de la zone pathologique.
Ceci est d’autant plus aisé que l’auvent costal est facile
à soulever chez l’enfant et l’adulte jeune. Une fois la réparation
aortique effectuée, le rein droit est abordé par décollement de l’angle
colique droit.
Il peut être ensuite autotransplanté ou anastomosé sur
les vaisseaux digestifs selon le type de lésions existant.
– En cas de lésions aortiques et rénales bilatérales, nécessitant une
double chirurgie ex vivo, il apparaît excessif de tout traiter en un
temps compte tenu de la longueur du geste qui majore le risque
septique.
Notre préférence va à la réparation en deux temps.
Le
premier temps consiste à traiter les lésions aortiques et rénales
gauches selon la description précédente.
Le deuxième temps rénal
droit est réalisé quelques mois plus tard selon la nature des lésions
et l’état clinique du malade.
La voie d’abord utilisée est une voie rétropéritonéale du flanc droit, symétrique à la première
préalablement réalisée à gauche.
– Lorsque la coarctation englobe l’origine de l’artère mésentérique
supérieure, la voie d’abord doit être rétropéritonéale gauche avec
désinsertion du pilier gauche du diaphragme.
On peut ainsi
disséquer sur plusieurs centimètres l’aorte thoracique basse de façon
à y positionner les anastomoses proximales du tube aortoaortique et
de l’autogreffe aortomésentérique supérieure.
L’aorte est clampée en
totalité.
Les deux anastomoses sont faites sur deux aortotomies
séparées, réalisées au cours du même temps de clampage pour
éviter les manipulations locales et les clampages itératifs.
Une fois la
remise en charge de l’artère mésentérique supérieure et de l’aorte
réalisée, on procède au traitement des lésions de l’artère rénale
gauche.
En cas d’atteinte rénale bilatérale ou d’atteinte rénale droite,
comme précédemment, le rein droit est opéré à distance quelques
mois plus tard par voie rétropéritonéale droite.
Conclusion
:
Les atteintes artérielles rénales, dysplasiques ou congénitales de l’enfant
et de l’adulte jeune sont, avec les traumatismes vasculaires, les rares
lésions artérielles que le chirurgien vasculaire peut espérer guérir
définitivement.
Notre expérience dans ce domaine et l’analyse détaillée de la littérature
vont dans ce sens, à la condition que les réparations soient faites avec
du matériel autologue artériel, artères hypogastrique, iliaque externe,
fémorale superficielle ou artère splénique.
Lorsqu’à l’atteinte des artères
rénales se surajoute une atteinte aortique, les pontages aortoaortiques
doivent être préférés aux angioplasties par patch.
Ils permettent la
croissance normale de l’enfant et gardent une perméabilité excellente à
l’âge adulte.