Chirurgie des anévrysmes artériels des membres Cours de Chirurgie
Introduction
:
Les anévrysmes artériels périphériques ont une topographie et une
étiologie très variables.
Un anévrysme se définit comme une perte du parallélisme des
parois artérielles, localisée à un segment artériel, et correspondant à
une augmentation de 50 % du diamètre artériel normal.
Une artériomégalie se définit comme une dilatation artérielle diffuse, sans
perte du parallélisme des parois.
Ce travail a pour but de préciser les caractéristiques cliniques et les
traitements appropriés pour chaque localisation et pour chaque
étiologie.
Les anévrysmes fémoraux et poplités sont les plus
fréquents, ils sont le plus souvent dégénératifs et s’observent avant
tout chez l’homme.
À l’opposé, les anévrysmes des artères sousclavières
sont le plus souvent dus à une compression artérielle dans
le défilé costoclaviculaire.
À côté de ces anévrysmes fréquents, il
existe deux causes rares d’anévrysme artériel périphérique : ceux
survenant sur l’artère sous-clavière droite rétro-oesophagienne et
ceux survenant sur l’artère sciatique persistante.
Bien que les lésions
artérielles des vascularites et de la maladie de Behçet soient le plus
souvent de type occlusif, les artères de ces malades peuvent aussi
évoluer vers une pathologie anévrysmale ; il en va de même pour
les dysplasies artérielles.
À côté de ces anévrysmes vrais, il existe de faux anévrysmes sans
paroi propre dont l’étiologie est variable : faux anévrysmes posttraumatiques,
faux anévrysmes anastomotiques fémoraux, enfin
anévrysmes infectieux, qui représentent une entité à part et dont le
traitement a été modifié par l’utilisation des allogreffes artérielles
cryocongelées in situ.
Ce chapitre technique est donc très varié et ce sont tous ces aspects
que nous allons décrire en choisissant, pour chacun d’entre eux, un
exemple et une localisation appropriés.
Étiologies
:
Les anévrysmes artériels des membres sont essentiellement
dégénératifs.
A - ANÉVRYSMES DÉGÉNÉRATIFS
:
Ils sont les plus fréquents, le plus souvent limités à une zone
anatomique (poplitée, fémorale superficielle, sous-clavière).
Ils sont
quelquefois multiples et étendus à plusieurs segments anatomiques
contigus des membres ou situés à distance les uns des autres.
L’association à des lésions occlusives athéromateuses, notamment
carotidiennes et coronariennes, est fréquente.
B - AUTRES ÉTIOLOGIES
:
Les anévrysmes infectieux sont en général consécutifs à une greffe
bactérienne au niveau d’une lésion artérielle athéromateuse
préexistante.
Ils réalisent des ruptures artérielles responsables
d’anévrysmes sacciformes.
Les faux anévrysmes sont des entités particulières.
Il s’agit
d’anévrysmes sacciformes sans paroi propre dont l’étiologie est le
plus souvent iatrogène.
L’exemple le plus simple étant la ponction
artérielle fémorale qui aboutit, par défaut d’hémostase, à la création
d’un hématome périartériel qui s’organise avec une coque fibreuse,
le faux anévrysme étant alimenté par l’orifice de ponction resté
perméable.
Ces faux anévrysmes peuvent aussi se développer au
niveau des anastomoses fémorales des pontages aortiques. Leur
risque de rupture est important car ils communiquent à plein canal
avec la lumière artérielle.
Enfin, il existe des anévrysmes plus rares
dus à des traumatismes artériels répétés suite à une compression
anatomique (anévrysme axillo-sous-clavier et syndrome de la traversée thoracobrachiale, anévrysme poplité poststénotique des
artères poplitées piégées) ou externe (anévrysme de l’artère cubitale
au cours du syndrome du marteau hypothénar).
Classification
:
La classification des anévrysmes artériels périphériques que nous
avons adoptée est anatomique.
Nous allons successivement décrire :
– les anévrysmes poplités ;
– les anévrysmes fémoraux ;
– les anévrysmes axillo-sous-claviers ;
– les anévrysmes du membre supérieur et de la main.
Pour certaines localisations, les étiologies seront décrites en raison
de leur fréquence relative.
Par exemple, au niveau fémoral : les faux
anévrysmes et les anévrysmes infectieux.
Pour chaque localisation,
les modalités opératoires sont précisées en décrivant à chaque fois
l’abord chirurgical et les principes du traitement.
Nous préciserons
aussi certaines particularités du geste technique qui peuvent varier
en fonction de l’étiologie de l’anévrysme.
Anévrysmes des membres inférieurs
:
A - ANÉVRYSMES DÉGÉNÉRATIFS POPLITÉS
:
Les anévrysmes poplités sont les plus fréquents des anévrysmes
artériels périphériques, 84 % d’après Dent sur une série
de 1 488 malades porteurs d’anévrysmes artériels périphériques.
L’incidence des anévrysmes poplités bilatéraux varie entre 45 et
68 %.
De plus, Vermillion avait retrouvé, chez 55 % des malades
ayant un anévrysme poplité, d’autres anévrysmes artériels
périphériques.
Les anévrysmes poplités sont souvent fusiformes et étendus de
l’artère poplitée à l’artère fémorale superficielle.
Ce type
d’anévrysme est souvent associé à des lésions sténosantes sus- et
sous-jacentes, d’où la nécessité d’un bilan préopératoire
artériographique complet.
Les anévrysmes sacculaires, plus
rares, touchent préférentiellement la partie moyenne de l’artère poplitée, leur diamètre est plus important, mais ils sont
peu étendus.
1- Signes cliniques
:
Quatre séries cliniques montrent que 39 % des patients
porteurs d’un anévrysme poplité sont asymptomatiques lors du
diagnostic initial.
La rupture des anévrysmes poplités est rare
(3 %).
Le symptôme révélateur d’un anévrysme poplité pouvant
être une ischémie aiguë contemporaine de l’occlusion de
l’anévrysme ou de la dernière artère de jambe encore perméable, la
thrombose du lit artériel jambier constitue certainement l’un des
problèmes les plus difficiles à résoudre chez ces malades découverts
au stade ultime d’ischémie critique ou aiguë.
2- Diagnostic
:
Le diagnostic repose sur l’examen clinique qui comporte la palpation
du creux poplité.
L’échodoppler couleur confirme le diagnostic.
Il
permet de mesurer le diamètre de l’anévrysme et son extension en
longueur.
Il met aussi en évidence l’existence ou non d’un thrombus
mural.
L’échodoppler donne aussi une idée exacte du réseau
artériel d’amont et d’aval.
L’artériographie est primordiale pour
planifier la revascularisation et préciser l’état du lit artériel d’aval,
compte tenu de la fréquence des embolies artérielles jambières.
La
tomodensitométrie permet de faire le diagnostic d’anévrysme
poplité, mais il s’agit d’un examen peu contributif pour adapter la
stratégie thérapeutique.
L’imagerie par résonance magnétique peut être utile quand on
suspecte un anévrysme sur une artère poplitée piégée, afin de
préciser ses rapports musculoligamentaires et de localiser la
compression extrinsèque.
3- Indications chirurgicales
:
D’après les données de la littérature, il semble raisonnable de
recommander le traitement chirurgical pour tout anévrysme poplité
symptomatique, sauf si le lit artériel jambier ne permet pas
d’envisager une revascularisation.
Pour les anévrysmes poplités asymptomatiques, en l’absence
d’étude randomisée et épidémiologique récente, on doit décider de
l’attitude à adopter en tenant compte des études cliniques
chirurgicales publiées ces dernières années.
D’après ces données
de la littérature, il semble logique de recommander le traitement
chirurgical de tous les anévrysmes poplités asymptomatiques de
plus de 2 cm de diamètre, surtout s’ils contiennent un thrombus et si les artères de jambe présentent des signes d’embolies
périphériques.
La seule condition restrictive à cette indication
opératoire est de pouvoir disposer d’une veine saphène interne pour
faire le pontage.
La perméabilité médiocre des pontages
prothétiques sur la poplitée basse ou sur les artères de jambe ne
justifie pas leur utilisation systématique pour un petit anévrysme
poplité asymptomatique.
4- Technique chirurgicale
:
* Principes généraux
:
La technique chirurgicale doit tenir compte de l’extension de
l’anévrysme, des lésions associées de l’artère fémorale superficielle
et des artères de jambe.
Le but de la chirurgie est d’éliminer tout
risque embolique et tout risque de rupture ou de compression à
partir de l’anévrysme.
Les anévrysmes fusiformes, souvent étendus
jusqu’au tiers inférieur de l’artère fémorale superficielle, mais de
petit diamètre, ne compriment pas les structures de voisinage et
peuvent être traités par simple exclusion bipolaire avec sectionsuture
de chaque extrémité artérielle et pontage autogène.
À
l’inverse, les anévrysmes sacculaires de gros diamètre compriment
les structures de voisinage et ont un potentiel évolutif local.
Ils
doivent être traités par mise à plat (endoanévrismorraphie
oblitérante), associée à un pontage autogène.
La résection de l’anévrysme n’est pas recommandée, sauf si
l’anévrysme est de petite taille et non adhérent.
Le danger de cette
technique est la plaie de la veine poplitée, voire des nerfs
périphériques, ces éléments étant étalés sur la poche anévrysmale.
Le choix du greffon est simple.
La veine grande saphène représente
le meilleur matériel pour les pontages artériels périphériques. Deux
possibilités sont offertes à l’opérateur :
– soit le greffon saphène est inversé et transposé.
Cette technique
est bien adaptée au traitement des anévrysmes poplités ;
– soit on a recours à une greffe veineuse in situ qui est plus adaptée
aux longs pontages pour des lésions étendues dysplasiques ou
athéromateuses associées.
En l’absence de veine grande saphène, on peut utiliser la veine petite
saphène ou une veine superficielle des membres supérieurs, mais
leur longueur et leur diamètre sont rarement suffisants et leur
perméabilité semble être inférieure à celle observée avec les veines
grandes saphènes.
On peut aussi utiliser une homogreffe artérielle cryocongelée qui semble donner des résultats acceptables à moyen
terme. Enfin, on peut utiliser une prothèse synthétique en polyester
ou en polytétrafluoroéthylène expansé (PTFE).
En l’absence de
matériel autogène utilisable, il faut savoir rediscuter l’indication
opératoire en fonction de la symptomatologie, du diamètre de
l’anévrysme et de l’état des artères de jambe, le pronostic d’un
pontage fémoropoplité bas prothétique n’étant pas obligatoirement
plus favorable que celui d’un petit anévrysme poplité
asymptomatique.
* Voies d’abord
:
Deux voies d’abord sont utilisées pour le traitement des anévrysmes
poplités dégénératifs.
La voie interne est la plus utilisée, la voie
postérieure a des indications plus limitées.
+ Voie interne
:
Le patient est installé en décubitus dorsal, le membre inférieur en
abduction, genou fléchi.
L’opérateur est placé du côté opposé au
membre opéré, l’aide est placé en face de l’opérateur.
L’installation
du membre dans un jersey stérile fendu et maintenu par un champ transparent collant permet d’aborder la région fémorale au triangle
de Scarpa, la région fémoropoplitée et tout le trajet de la veine
grande saphène qui a été repéré.
Si la veine grande saphène
homolatérale ne semble pas être utilisable pour le pontage, les deux
membres inférieurs sont mis dans le champ opératoire pour prélever
éventuellement la veine grande saphène controlatérale.
La voie d’abord latérale nécessite deux incisions : une supra- et une infragéniculée. Dans certains cas, ces deux incisions peuvent être
continues.
– Abord supragéniculé : l’incision cutanée débute à la jonction du
tiers moyen et du tiers inférieur de la cuisse, en avant du muscle
sartorius, et se termine 2 cm en arrière du condyle fémoral médial.
La veine grande saphène doit être repérée et disséquée sur toute la
hauteur de l’incision, puis protégée par une compresse imprégnée
de sérum.
La veine grande saphène ne sera prélevée qu’après avoir
terminé la dissection de l’anévrysme et choisi les sites d’anastomoses
du pontage.
L’aponévrose fémorale est incisée, découvrant le muscle sartorius qui est récliné en arrière avec les tendons du muscle demitendineux
par un écarteur autostatique de type Beckman, créant un
espace limité en haut par le muscle grand adducteur.
L’aponévrose de Hunter et l’anneau du grand adducteur sont
ensuite sectionnés pour exposer la jonction fémoropoplitée.
L’artère poplitée est entourée d’un réseau veineux très adhérent.
Il
faut, dans la mesure du possible, respecter à ce niveau le nerf
saphène interne et l’artère descendante du genou (grande
anastomotique) qui est repérée à son émergence de l’aponévrose de
Hunter.
– Abord infragéniculé : l’incision cutanée débute 1 cm en arrière de
la saillie du condyle fémoral médial.
Elle est légèrement arciforme
et se poursuit 2 cm en arrière du bord postérieur du tibia.
Elle correspond au trajet de la veine grande saphène qui est
disséquée et protégée.
L’incision de l’aponévrose jambière remonte
au bord postérieur du sartorius.
Pour voir correctement l’artère
poplitée basse, il faut remonter jusqu’aux tendons des muscles demitendineux
et droit interne dont les gaines aponévrotiques sont
incisées.
Un écarteur de Beckman, prenant appui en arrière sur le
muscle jumeau interne et en avant sur le bord postérieur du tibia,
met en évidence le paquet vasculonerveux.
L’artère poplitée est
accompagnée par deux veines poplitées, l’une antéroexterne, l’autre postéro-interne qui recouvre l’artère lors de son abord.
En cas
d’anévrysme bas situé, il est nécessaire de disséquer le tronc tibiopéronier, après section de l’arcade du muscle soléaire.
Dans le cas d’anévrysmes volumineux, il peut être nécessaire de
désinsérer les tendons de la patte d’oie sans section musculaire afin
de contrôler l’anévrysme.
Cet artifice technique permet de garder
un plan périosté solidaire qui est réinséré en fin d’intervention par
des agrafes fixées au tibia.
Cette voie d’abord interne a des
avantages, car elle permet d’aborder tout l’axe artériel du membre
inférieur et de prélever sans problème la veine grande saphène.
Elle
a aussi des inconvénients, car il est parfois nécessaire de sectionner
les tendons de la patte d’oie pour avoir un contrôle satisfaisant.
En
tout état de cause, l’abord de l’artère poplitée moyenne rétroarticulaire demeure difficile, à moins de sectionner l’insertion
du muscle jumeau interne, au prix de séquelles fonctionnelles
importantes.
+ Voie postérieure
:
Le malade est installé en décubitus ventral.
L’incision est faite en
« baïonnette », avec un court segment horizontal au niveau du pli
de flexion du genou.
La partie supérieure, longue de 8 à
10 cm, est décalée en dedans et longe le relief externe du muscle demi-membraneux.
La partie inférieure est légèrement externe et
s’infléchit en dedans.
Après incision de l’aponévrose superficielle, la
veine petite saphène et son nerf satellite sont refoulés latéralement.
La veine petite saphène sert de repère pour gagner la veine poplitée.
Elle peut servir de greffon autogène si sa longueur et son diamètre
sont suffisants.
L’artère poplitée moyenne est alors exposée en
écartant, en dedans et de haut en bas, le muscle demi-membraneux
et le muscle jumeau interne, puis, en dehors et de haut en bas, le
muscle long biceps et le muscle jumeau externe.
Les
avantages de cette voie d’abord sont l’absence de section musculotendineuse et l’exploration aisée de l’artère poplitée
moyenne rétroarticulaire.
Les inconvénients de cette voie d’abord
sont la difficulté de réaliser un prélèvement de la veine grande
saphène et de poursuivre la dissection vers l’artère fémorale
superficielle.
Cette voie d’abord est indiquée dans les petits
anévrysmes survenant sur des artères poplitées piégées.
* Traitement
de l’anévrysme :
+ Mise à plat-pontage
:
Elle consiste à réaliser par voie endoanévrysmale l’oblitération des
collatérales partant de la poche.
Il s’agit d’une technique sûre car
elle limite au minimum la dissection de l’anévrysme.
Elle
comporte l’abord de l’artère fémorale superficielle en amont et son
contrôle, puis l’abord de l’artère poplitée basse ou du trépied
jambier selon l’extension de l’anévrysme.
Le malade est alors hépariné (0,5 mg/kg) et l’anévrysme est clampé, puis ouvert.
Le
thrombus mural est enlevé et l’hémostase des collatérales est faite
par des points de fil non résorbable (Prolènet).
En cas de reflux
important, une hémostase temporaire des collatérales peut être
réalisée à l’aide de sondes à ballonnet occlusives, mais cela est
rarement nécessaire au niveau poplité.
Si l’anévrysme est peu
étendu, on peut réaliser la totalité du geste par voie endoanévrysmale en anastomosant la veine grande saphène inversée
en terminoterminal à chaque extrémité de l’anévrysme poplité. Cette
anastomose endosacculaire est souvent facile à réaliser.
Elle évite
toute dissection inutile.
Elle ne peut être réalisée que si l’axe artériel
d’amont et d’aval est relativement sain.
En cas de lésions artérielles
d’amont ou d’aval, la mise à plat de l’anévrysme est associée à une
revascularisation exosacculaire, sur une artère saine disséquée à distance de
l’anévrysme.
+ Exclusion-pontage
:
Elle associe l’exclusion de l’anévrysme et la revascularisation
artérielle par un pontage.
Il s’agit d’un traitement « à distance
de l’anévrysme ».
Cette méthode a des avantages : elle est simple,
rapide ; mais elle a un inconvénient majeur : elle laisse l’anévrysme
revascularisé par ses collatérales, d’où risque de croissance de
l’anévrysme et de rupture.
Cette méthode peut être utilisée pour les
anévrysmes poplités de petit diamètre qui ont essentiellement un
risque embolique.
Elle n’est pas recommandée pour les anévrysmes
dont le volume est important.
De plus, l’anévrysme restant en place,
son volume rend difficile le passage du greffon en position
anatomique et conduit à réaliser un trajet sous-cutané par tunnellisation.
+ Résection-pontage
:
Elle comporte l’exérèse de l’anévrysme et la restauration artérielle
par un pontage autogène.
Cette technique classique est
cependant dangereuse car la dissection de l’anévrysme expose à une
blessure des éléments de voisinage qui sont le plus souvent
comprimés et étalés sur la paroi de l’anévrysme poplité.
La résection-pontage peut être réalisée pour les petits anévrysmes
sacculaires et les anévrysmes infectieux.
+ Résultats
du traitement chirurgical :
Les
résultats du traitement chirurgical des anévrysmes poplités
asymptomatiques sont excellents avec une perméabilité à 5 ans de
80 % et un taux de sauvetage de membre de 98 %.
À l’opposé,
les malades opérés pour un anévrysme symptomatique ont un taux
d’amputation de 19 %, un taux de mortalité de 5 % et une
perméabilité à 5 ans de 65 %.
+ Endoprothèses couvertes
:
Dans certains cas, chez des sujets en très mauvais état général,
inopérables ou ayant une espérance de vie limitée, on peut mettre
en place des endoprothèses couvertes.
Celles-ci permettent de
conserver, sous anesthésie locale, le membre inférieur, à condition
d’avoir un lit d’aval jambier suffisant.
Cette méthode de sauvetage a
permis de passer un cap chez des malades inopérables qui faisaient
des embolies distales récidivantes ou qui avaient une fissuration de
l’anévrysme poplité.
Il faut discuter ces indications en
fonction de la localisation de l’anévrysme poplité.
La mise en place
d’une endoprothèse sur l’artère poplitée haute sans plicature au pli
de flexion est possible.
Elle est discutable sur la poplitée moyenne
au niveau de l’interligne articulaire.
Il n’y a pas actuellement de
recul suffisant pour l’appréciation de cette technique.
B - TRAITEMENT DES ANÉVRYSMES POPLITÉS
COMPLIQUÉS :
1- Rupture
:
Le traitement des ruptures nécessite un contrôle d’amont rapide et
un clampage.
Ce contrôle est facile pour les anévrysmes poplités.
L’hémostase d’aval peut être assurée par des ballonnets occlusifs.
Le reste du traitement chirurgical est inchangé.
Dans ce contexte,
l’infection de l’anévrysme doit être évoquée et fait discuter comme
premier choix une résection avec prélèvement bactériologique et
anatomopathologique, puis une mise à plat associée à une
revascularisation par une greffe veineuse autologue.
À défaut, une
allogreffe artérielle cryocongelée est préférable aux matériaux
prothétiques.
2- Thrombose aiguë
:
Comme pour toute oblitération artérielle aiguë, le délai écoulé entre
la survenue de l’oblitération artérielle et la restauration du flux
artériel est capital.
Les moyens thérapeutiques sont pharmacologiques et chirurgicaux.
Dès l’évocation du diagnostic, l’héparine intraveineuse doit être
débutée à doses efficaces pour éviter l’extension de la thrombose.
Les fibrinolytiques peuvent être employés par voie intra-artérielle in
situ à l’aide d’un cathéter multiperforé introduit par voie percutanée
au niveau de l’artère fémorale, et dont l’extrémité est mise en place
dans l’anévrysme.
Cette fibrinolyse est contrôlée par des
artériographies répétées toutes les 6 heures et par le dosage de la
fibrine.
Les résultats de la fibrinolyse semblent être satisfaisants pour
de nombreux auteurs, avec une récupération partielle ou totale
du lit d’aval, des séquelles moindres et une meilleure perméabilité
de la revascularisation artérielle.
Ces résultats favorables n’ont pas
été confirmés par l’étude randomisée STILE.
La durée de la
fibrinolyse étant en moyenne de 12 heures, cette méthode ne peut
pas être réalisée pour les ischémies aiguës où l’on ne dispose que de quelques heures pour réussir une revascularisation distale.
Pour
notre part, nous préconisons chez ces malades en ischémie aiguë
une attitude intermédiaire, avec un abord chirurgical premier de la
poplitée basse et du trépied jambier en aval de l’anévrysme.
La réalisation d’une artériographie directe est suivie, si nécessaire,
d’une thrombolyse du lit d’aval par rt-PA (recombinant tissue
plasminogen activator) ou urokinase.
Cette méthode a l’avantage de
ne pas faire perdre de temps à réaliser une fibrinolyse de la poche
anévrysmale et de l’artère fémorale superficielle dont l’intérêt est
nul, pour se concentrer sur la lyse du thrombus des artères de jambe.
Le reste de l’intervention (mise à plat de l’anévrysme poplité,
préparation de la veine grande saphène) se déroule pendant que la
fibrinolyse locale agit.
La revascularisation est réalisée dès que
l’artériographie montre la récupération d’une artère de jambe
correcte.
C’est en effet la perméabilité du lit d’aval qui conditionne
le résultat de la revascularisation.
Cette technique représente
un gain de temps qui permet d’espérer un meilleur résultat
fonctionnel sur les structures nerveuses et musculaires.
Des aponévrotomies sont nécessaires si l’ischémie a été sévère et
prolongée.
En postopératoire, outre la surveillance des bilans
biologiques (créatinémie et kaliémie), il faut réaliser une surveillance
clinique du membre inférieur avec échographie-doppler, et
éventuellement prise des pressions dans les loges musculaires.
En
résumé, si le lit d’aval est perméable au-dessous de l’anévrysme thrombosé, il faut réaliser un pontage d’emblée ; s’il n’y a pas de lit
d’aval jambier visible et si le malade est en ischémie subaiguë, on
peut réaliser une fibrinolyse percutanée suivie par une
revascularisation conventionnelle.
Enfin, si le malade est en ischémie aiguë, il faut réaliser un abord poplité bas et une fibrinolyse locale peropératoire pour récupérer une artère de jambe, et faire un
pontage tibial.
C - ANÉVRYSMES FÉMORAUX
:
1- Anévrysmes fémoraux dégénératifs
:
Il s’agit, après la localisation poplitée, de la localisation la plus
fréquente des anévrysmes artériels périphériques.
Les anévrysmes
fémoraux dégénératifs siègent habituellement au niveau de l’artère
fémorale commune. Les
anévrysmes fémoraux sont fréquemment bilatéraux et associés à
d’autres anévrysmes artériels périphériques.
Leur localisation
au niveau de l’artère fémorale profonde est plus rare.
Comme les anévrysmes poplités, les anévrysmes fémoraux peuvent
entraîner une ischémie distale par embolie ou thrombose de
l’anévrysme, une compression locale (nerveuse ou veineuse).
Les
embolies distales sont fréquentes.
La rupture anévrysmale est plus
rare : elle survient dans moins de 5 % des cas.
En raison de leur localisation, les anévrysmes fémoraux sont
habituellement diagnostiqués par la palpation.
L’échodoppler
confirme aisément le diagnostic et précise la qualité du réseau
artériel d’amont et d’aval, ainsi que l’existence d’autres lésions
anévrysmales et de sténoses athéromateuses.
Les anévrysmes
fémoraux sont souvent associés à un anévrysme aortique ou poplité
et sont souvent bilatéraux.
Les anévrysmes fémoraux
symptomatiques doivent être opérés en raison du risque d’embolie
distale et de rupture.
À l’opposé, l’indication opératoire est plus discutée pour les
anévrysmes asymptomatiques.
Graham avait retrouvé, dans une série de 105 anévrysmes fémoraux non opérés, qu’un tiers des
malades avaient des complications ischémiques après un suivi
moyen de 28 mois.
L’indication opératoire des anévrysmes fémoraux
asymptomatiques dépend du diamètre de l’anévrysme (3-4 cm), de
l’existence d’un thrombus mural à l’échodoppler et des facteurs de
risque du malade.
* Technique opératoire des anévrysmes fémoraux dégénératifs
:
L’atteinte fréquente de la bifurcation fémorale explique les
différentes modalités techniques du traitement chirurgical des
anévrysmes fémoraux.
La voie d’abord est inguinale externe, arciforme, passant en dehors
de la lame ganglionnaire afin de minimiser les risques de
lymphocèle et de lymphorrée.
Si l’anévrysme fémoral est
inflammatoire ou de volume important, il est préférable de contrôler
dans un premier temps l’artère iliaque externe par une voie suscrurale
rétropéritonéale.
Au pôle inférieur de l’anévrysme, on
contrôle facilement l’artère fémorale superficielle.
Le contrôle de
l’artère fémorale profonde est plus délicat si l’anévrysme s’étend vers l’origine de la bifurcation fémorale.
Dans ce cas, il faut réaliser,
après clampage, l’occlusion temporaire de l’artère fémorale profonde
par voie endoanévrysmale à l’aide d’une sonde à ballonnet.
Après héparinisation et clampage, l’anévrysme est mis à plat, la
revascularisation artérielle est effectuée par une prothèse synthétique
tubulaire ou bifurquée en polyester ou en PTFE.
Dans le cas le plus simple, la prothèse est anastomosée en terminoterminal sur les derniers centimètres de l’artère iliaque
externe, puis sur une palette comportant les ostiums de l’artère
fémorale superficielle et de l’artère fémorale profonde.
Si
l’anévrysme se continue sur les premiers centimètres de l’artère
fémorale profonde et de l’artère fémorale superficielle, il faut réaliser
un pontage bifurqué en commençant par le pontage fémoral profond
sur lequel on branche en Y un jambage revascularisant l’artère
fémorale superficielle.
L’utilisation préférentielle d’un pontage
veineux autogène ne se justifie pas dans cette localisation.
2- Anévrysmes infectieux fémoraux
:
L’infection des artères des membres est rare.
Elle se traduit par une
thrombose, une rupture, et plus rarement par un anévrysme
infectieux.
Une enquête réalisée en 1997 en France avait
retrouvé 44 anévrysmes des artères des membres, dont
30 anévrysmes de l’artère fémorale commune et de l’artère fémorale
superficielle.
Ces malades avaient une symptomatologie évocatrice
d’une infection locale dans 84 % des cas, une rupture ou une
fissuration avait été révélatrice dans 13,7 % des cas.
Parmi ces malades, 27,4 % avaient une endocardite infectieuse
responsable d’anévrysmes infectieux secondaires ou « mycotiques »
se développant à partir d’une greffe bactérienne sur une paroi
artérielle souvent saine.
Le délai d’apparition de l’anévrysme après
l’endocardite infectieuse était variable, allant de 5 jours à 3 ans.
Dans cette même étude, 58,8 % des malades avaient une bactériémie
d’origine extracardiaque responsable d’anévrysmes infectieux primaires développés sur une lésion athéromateuse préexistante.
Toute bactériémie peut être à l’origine d’une greffe infectieuse
artérielle, particulièrement celles à point de départ digestif dues aux
salmonelles.
L’anévrysme infectieux primaire peut aussi compliquer
une immunodéficience acquise.
Chez les malades restants (13,7 %), l’anévrysme infectieux était la
conséquence d’une contamination externe à partir d’un traumatisme
ouvert, d’une ponction artérielle, d’un foyer infectieux de voisinage
ou de l’infection d’un pontage artériel prothétique.
Tout
cathétérisme artériel est susceptible d’entraîner un faux anévrysme
infectieux.
L’infection artérielle après injection de drogue constitue
une entité particulièrement grave en raison du terrain sur lequel elle
survient.
Le toxicomane ponctionne ses artères quand toutes les
veines périphériques sont thrombosées en raison des phlébites
infectieuses répétées.
L’anévrysme infectieux se développe alors
chez un malade dénutri, souvent contaminé par les virus de
l’immunodéficience humaine (VIH), de l’hépatite B (VHB) ou C
(VHC), ce qui aggrave le pronostic chirurgical.
Dans tous les cas, l’artériographie est l’examen complémentaire
essentiel.
Elle peut montrer l’aspect caractéristique multilobé des
anévrysmes infectieux sans calcification, associé à d’autres
localisations anévrysmales ou emboliques.
Les germes le plus
souvent rencontrés sont le staphylocoque doré, le streptocoque et
les salmonelles.
* Traitement des anévrysmes infectieux
:
Le traitement antibiotique des anévrysmes infectieux est toujours
associé au traitement chirurgical.
Dans la littérature, la durée du
traitement antibiotique est variable.
Une durée moyenne de
6 semaines a été proposée.
Traitement chirurgical.
Le traitement d’un anévrysme infectieux fémoral comprend outre la
résection de l’anévrysme, le parage et le drainage des tissus infectés.
Ce temps est essentiel, en particulier pour les anévrysmes infectés
des toxicomanes.
La revascularisation est le plus souvent nécessaire
au niveau de l’artère fémorale commune ; , elle n’est pas toujours
indispensable au niveau de l’artère fémorale superficielle.
Si
l’anévrysme fémoral infecté est rompu avec une cellulite diffuse de
la région inguinale, le risque de rupture secondaire du pontage est
important.
Yeager et Porter ont montré que, chez le toxicomane,
l’excision-ligature entraînait 23 % d’amputations et 6 %
d’hémorragies graves, alors que la revascularisation in situ autogène
entraînait 6 % d’amputations et 31 % d’hémorragies graves.
Ces
anévrysmes infectieux sont donc difficiles à traiter et il n’existe pas
de solution idéale.
Il faut essayer de tenir compte des règles de la chirurgie vasculaire
en milieu septique, c’est-à-dire réaliser des anastomoses sur des
artères saines et tunnelliser le pontage en tissu sain avec, si
nécessaire, un lambeau de couverture épiploïque.
Une fois ce temps
vasculaire « propre » réalisé, il faut supprimer le foyer infectieux
artériel en réalisant une excision large de l’anévrysme infectieux et
des tissus infectés.
+ Revascularisation extra-anatomique
:
Elle consiste à effectuer dans un premier temps le pontage à distance
du foyer infectieux, puis, après fermeture des incisions, à réaliser le
parage des tissus infectés et la résection de l’anévrysme fémoral.
C’est la technique de choix en cas de rupture infectieuse
hémorragique, mais la revascularisation extra-anatomique n’est pas
toujours facile à réaliser au niveau fémoral.
Deux techniques sont possibles :
– pontage croisé par voie périnéale : il n’est réalisable que si l’axe iliofémoral controlatéral est indemne de lésion sténosante ou si la
sténose iliaque controlatérale est dilatable dans un premier temps.
La nécessité de passer à distance de la zone infectée impose de
réaliser le pontage par voie périnéale. Les deux cuisses sont
maintenues en abduction et légère flexion, le scrotum est relevé et
fixé à la paroi abdominale.
Le pontage peut être réalisé sur
l’artère fémorale profonde ou l’artère fémorale superficielle.
L’artère
fémorale profonde est abordée par voie médiocrurale en passant
entre les muscles sartorius et droit antérieur, puis entre le vaste
interne et le moyen adducteur.
L’abord fémoral controlatéral est un
abord inguinal classique du trépied fémoral.
La tunnellisation
périnéale est réalisée en passant en avant du muscle moyen
adducteur de chaque côté.
Elle est réalisée au doigt, à la partie
postérieure de la racine des bourses, pour effondrer la cloison
médiane. La tunnellisation est poursuivie jusqu’à l’artère fémorale
profonde ou superficielle ;
– pontage iliofémoral par le trou obturateur : comme pour le pontage
fémorofémoral croisé, l’abord de la fémorale profonde est réalisé par
voie médiocrurale.
L’abord de l’artère iliaque homolatérale est
réalisé par voie sous-péritonéale.
L’incision iliaque est
prolongée vers le pubis afin de permettre l’abord de la région
obturatrice.
La tunnellisation est réalisée à la partie postéroinférieure
de la membrane obturatrice afin d’éviter la blessure du
paquet vasculonerveux obturateur.
Dans les faits, cette tunnellisation
est le plus souvent aveugle.
Le tunnellisateur est introduit à partir
de la voie d’abord crurale, le long du muscle grand adducteur et en
avant du demi-tendineux.
On palpe et on guide le tunnellisateur au
travers de la membrane obturatrice.
Cette technique peut se
compliquer lors de la tunnellisation par la rupture de volumineuses
veines pelviennes de suppléance qui sont la conséquence de la
thrombose veineuse iliofémorale souvent associée à l’infection
artérielle fémorale.
+ Revascularisation in situ
:
La revascularisation in situ peut être proposée si l’infection est
contrôlée.
Le matériel utilisé doit être autogène : veine grande
saphène, veine petite saphène ou artère fémorale superficielle
prélevée sur le membre controlatéral.
En l’absence de greffon
autogène, les allogreffes cryocongelées peuvent être utilisées in situ.
L’utilisation des prothèses polyester ou PTFE, imprégnées ou non
d’antibiotiques, n’est pas recommandée en cas de revascularisation
in situ.
3- Faux anévrysmes fémoraux
:
Les faux anévrysmes peuvent être la conséquence de plusieurs
mécanismes qui ont en commun l’existence d’une rupture de la
continuité artérielle avec une extravasation de sang dans les tissus périartériels.
* Faux anévrysmes fémoraux anastomotiques
:
La plupart des faux anévrysmes iatrogènes surviennent après une
reconstruction artérielle.
Ils sont la conséquence d’une
désunion entre la prothèse et l’artère native.
La fuite
sanguine conduit à la formation d’une coque fibreuse qui limite la
collection sanguine, mais se développe progressivement sous l’effet
de la pression artérielle.
La fréquence des faux anévrysmes est
variable.
Szilagyi a retrouvé 1,7 % de faux anévrysmes dont les
trois quarts étaient au niveau fémoral.
L’infection joue certainement un rôle dans la survenue
des faux anévrysmes anastomotiques.
Seabrook a retrouvé, après
mise en culture dans des milieux enrichis et après sonication de la
prothèse, 60 % de cultures positives.
Le germe mis en évidence était
le plus souvent un Staphylococcus epidermidis.
En dehors des prothèses artérielles, toute ponction artérielle peut
aussi engendrer la formation d’un faux anévrysme.
Messina a
montré un taux de complication des cathétérismes fémoraux à visée
thérapeutique de 3,4 %, les faux anévrysmes représentant 16 % de
ces complications.
Les cathétérismes diagnostiques avaient un taux
de complication de 0,7 %, les faux anévrysmes représentant 32 % de
ces complications.
La prévention des faux anévrysmes par ponction
fémorale est actuellement en évaluation.
Il s’agit de systèmes de
fermeture artérielle transcutanés type perclose ou angioseal.
+ Traitement chirurgical des faux anévrysmes
anastomotiques fémoraux
:
Le principe du traitement chirurgical consiste à reconstruire
l’anastomose désunie et à la transformer en anastomose terminoterminale.
Il est souhaitable, dans un premier temps, de
contrôler la prothèse par une courte voie d’abord sus-crurale
rétropéritonéale.
Dans un deuxième temps, une voie inguinale
prolongée vers la cuisse doit permettre de contrôler l’artère fémorale
superficielle et l’artère fémorale profonde.
Si le contrôle est
difficile du fait de la sclérose périanévrysmale, il faut prévoir un
contrôle endoanévrysmal d’aval par des sondes à ballonnet dès le
clampage d’amont et l’ouverture du faux anévrysme.
Dès
l’ouverture, l’évacuation du thrombus permet de retrouver
facilement la désunion de l’anastomose et de compléter
éventuellement l’hémostase par la mise en place de sondes à
ballonnet occlusives.
Même si la désunion est partielle, il faut la
traiter comme une désunion totale et réimplanter la prothèse en
mettant en place une prothèse intermédiaire anastomosée en terminoterminal sur la prothèse en amont, ce qui impose de suturer
la fémorale commune ou l’origine de l’iliaque externe par voie
endoanévrysmale.
L’anastomose distale terminoterminale est ensuite
faite en suturant en « canon de fusil » le bord commun ouvert en
« V » des artères fémorales profonde et superficielle.
Les deux
artères ainsi réunies sont réimplantées en terminoterminal dans la
prothèse.
Si l’ostium des deux artères est trop éloigné ou pathologique, on réimplante d’abord l’artère fémorale profonde,
puis l’artère fémorale superficielle par un court pontage en Y.
+ Faux anévrysmes traumatiques
:
À côté des faux anévrysmes infectés déjà vus, il faut insister sur les
complications artérielles des cathétérismes à visée diagnostique et
thérapeutique.
Toute exploration endoartérielle entraîne une brèche
artérielle.
De façon immédiate ou retardée, un hématome important
peut se développer.
La possibilité d’extension rétropéritonéale
latente cliniquement, surtout après ponction haute au-dessus de
l’arcade crurale, doit être connue.
Les faux anévrysmes résultent de
la reperméabilisation secondaire de ces hématomes et sont constitués
par une poche contenant du sang circulant, en communication avec
la lumière artérielle.
L’échodoppler couleur est actuellement le
meilleur examen pour confirmer le diagnostic, visualiser la poche,
préciser sa taille exacte et authentifier la présence d’un flux
systolique, traduisant un faux anévrysme communicant, ou d’un
flux continu traduisant une fistule artérioveineuse.
Le traitement des faux anévrysmes dépend de leur
symptomatologie, de leur diamètre et de leur évolution suivie par échodoppler couleur.
On admet que les anévrysmes
symptomatiques de plus de 2 cm de diamètre augmentant à deux
examens doppler successifs nécessitent un traitement chirurgical.
Plus récemment, des auteurs ont proposé dans un premier temps
une compression manuelle guidée par le doppler.
Cette technique
consiste à comprimer l’anévrysme tout en maintenant un flux dans
l’artère adjacente.
Le taux de succès global de cette technique est de
56 % pour Feld.
Ce taux de succès varie selon que le malade reçoit
ou non un traitement anticoagulant : 88 % de succès en son absence
et seulement 29 % en sa présence.
Il existe un taux de récidive de
10 %.
On peut donc raisonnablement proposer cette technique non
invasive pour les faux anévrysmes de moins de 2 cm de diamètre,
asymptomatiques chez des malades qui n’ont pas besoin d’être anticoagulés.
Après l’échec de deux tentatives, le malade doit être
opéré.
Le traitement non chirurgical s’est récemment enrichi de
l’apport des techniques endovasculaires, par exemple des
endoprothèses couvertes, dont l’utilisation au niveau fémoral est
discutable compte tenu du risque d’occlusion de l’artère fémorale
profonde et de plicature du stent.
* Traitement chirurgical
:
Le traitement chirurgical des faux anévrysmes dus aux cathétérismes
comporte un contrôle de l’artère fémorale commune ou de l’artère
iliaque externe par une voie sus-crurale, puis l’ouverture de la poche
anévrysmale et la fermeture de la brèche artérielle par des points
séparés.
Les faux anévrysmes fémoraux associés à une fistule artérioveineuse nécessitent une exploration artérielle guidée par
l’échodoppler peropératoire jusqu’à la mise en évidence de la fistule
et sa fermeture par voie endoartérielle ou endoveineuse.
La
disparition du thrill et du signal doppler continu permet de
confirmer immédiatement l’efficacité du geste chirurgical.