Introduction :

L’une des principales décisions dans la prise en charge des accouchements par le siège avant terme, et certainement la plus controversée, est le choix entre l’accouchement par voie vaginale et la césarienne.

Afin de choisir la meilleure approche, on pourrait espérer qu’il existe une abondance d’information disponible dans la littérature publiée sur ce problème.

Cependant, la plupart des données publiées sont observationnelles et rétrospectives, et sont prédisposées à de sérieux biais dus à plusieurs facteurs potentiellement confondants.

Par exemple, les foetus en présentation par le siège peuvent se présenter avec divers degrés de flexion de la tête et en trois classifications différentes du point de vue pronostique, qui sont basées sur la disposition des membres inférieurs : siège complété, siège décomplété mode des fesses, et mode des pieds.

Un siège peut aussi être associé à la présence d’anomalies congénitales qui peuvent avoir un effet sur la survie et la morbidité.

Il a été suggéré que la présentation par le siège pouvait être due à des troubles neurologiques antérieurs qui ne peuvent être prévenus par une intervention pendant le travail ou l’accouchement.

Ces considérations soulignent le fait que la population des foetus en présentation par le siège avant terme est hétérogène en termes d’affections intercurrentes et de complexité mécanique potentielle de l’accouchement par voie vaginale.

La population des foetus en présentation par le siège avant terme pouvant être encore plus variée que la population totale des foetus avant terme, il est très important de classer les patientes en fonction des nombreux facteurs de risque de confusion.

Cette tâche semble exceptionnellement difficile et n’est que rarement effectuée dans les études.

Il faut prendre en compte le fait que la césarienne en début de gestation est techniquement difficile, ne garantit pas un accouchement facile, et est associée à des risques maternels.

Les difficultés chirurgicales sont liées au segment utérin inférieur peu formé.

Des difficultés graves sont rencontrées dans presque la moitié des césariennes du segment inférieur dans la série de Bodmer et al.

Trois décennies d’études cliniques sur le meilleur mode d’accouchement des sièges avant terme sont résumées sous les rubriques : études hospitalières, études cas-contrôles, étude de cohortes et études randomisées.

Parmi ces études de différentes conceptions, l’étude hospitalière a la plus faible valeur scientifique, avec une validité externe faible ou nulle, alors que l’étude randomisée a la plus grande valeur et représente le gold standard.

L’étude cas-contrôle et l’étude de cohorte sont entre les deux.

Études hospitalières :

En 1977, Goldenburg et Nelson ont publié une étude hospitalière comprenant 1 326 grossesses non gémellaires avec un poids de naissance de 500 à 2 500 g.

Sur ces cas, 141 étaient des sièges accouchés par voie vaginale.

Dans 45 pour cent des cas où l’on avait des informations disponibles pour un poids de naissance inférieur à 1 500 g, les situations suivantes ont été observées : un cordon prolabé et une extraction du siège, ou une rétention de la tête et/ou un forceps indiqué pour la rétention de tête dernière.

Le nombre d’accouchements par le siège n’était pas spécifiquement défini.

Les résultats indiquent que le travail et l’accouchement des présentations par le siège avaient une morbidité et une mortalité beaucoup plus importantes que celles qui pourraient être attribuées à la prématurité seule.

En 1998, Karp et al ont conclu que la césarienne est probablement le plus sûr des traitements des patientes ayant un siège décomplété mode des pieds, en particulier lorsque le nourrisson pèse 1 500 g ou moins.

Les données, comprenant 66 présentations du siège non gemellaires prématurées de poids inférieur à 2 500 g indiquent qu’une épreuve de travail pourrait être entreprise en toute sécurité en présence d’un siège complété ou décomplété avant terme.

En tout, 18 nourrissons ont été accouchés par césarienne et 48 par voie vaginale.

Woods, en 1979, a observé que la prise en charge intrapartum et l’accouchement d’enfants de petit poids en présentation du siège doivent être individualisés, et que la césarienne systématique n’était pas justifiée.

Cette recommendation était basée sur 77 accouchements par le siège d’enfants viables mais de petit poids de naissance.

Deux cent quarante enfants en présentation par le siège pesant moins de 1 500 g ont été inclus dans une étude portant sur plusieurs hôpitaux urbains de St Louis et sur des hôpitaux ruraux du Missouri (États-Unis).

Vingt-neuf pour cent de ceux accouchés par césarienne sont décédés, par rapport à 58 % des enfants en présentation par le siège de poids similaire qui avaient été accouchés par voie vaginale.

Des différences significatives comparables ont été trouvées pour les enfants accouchés dans une clinique universitaire et dans un groupe d’hôpitaux non universitaires.

Les scores d’Apgar, ainsi que l’incidence et la sévérité des hémorragies intraventriculaires, ne différaient pas chez les enfants en présentation par le siège accouchés par césarienne ou par voie vaginale.

Bodmer et al, en 1986, n’ont pu mettre en évidence de diminution de l’incidence des détresses foetales à la naissance ou de mortalité périnatale sur 286 enfants en présentation du siège lorsque les césariennes sont passées de 8 à 89%.

Cependant, la rétention de la tête a été responsable du décès de sept des 55 enfants nés vivants par voie vaginale de 25 à 28 semaines de gestation, tous pesant moins de 1 000 g.

Cibils et al, en 1994, dans une étude de 262 foetus de moins de 1 500 g et en utilisant la régression logistique, n’ont trouvé aucune modification significative de la mortalité entre accouchement par césarienne et par voie vaginale.

Cependant, la conclusion a été que l’accouchement par voie abdominale apporte certains bénéfices au foetus dans le siège mode des pieds.

Dans une étude rétrospective aux Pays-Bas, Wolf et al ont comparé les résultats des accouchements précoces par le siège avant terme (de 26 à 31 semaines) dans deux centres de haute spécialité, qui pendant la période de l’étude ont traité environ 20 % des naissances avant terme aux Pays-Bas.

Dans l’un des centres (n = 101), le traitement préféré pour les présentations par le siège avant terme était l’accouchement par voie vaginale ; dans l’autre centre (n = 46), la méthode préférée était la césarienne.

Les taux de césarienne ont été de 17 versus 85 %, respectivement.

Il n’y a pas eu de différence dans la survie sans incapacité ou handicap entre les centres (odds ratio pour l’accouchement abdominal versus vaginal 1,5, intervalle de confiance à 95 % de 0,6-3,9).

Cependant, la survie sans incapacité a été influencée négativement par le mode des pieds.

Les études hospitalières des présentations du siège, dont certaines sont résumées ici, sont importantes, parce que leurs résultats ont été à la base de la pratique clinique dans de nombreux services d’accouchement pendant les dernières décennies.

Cependant, du fait du (très) petit effectif pris en compte, des descriptions rares des cas perdus de vue et de la surreprésentation des cas rapportés de centres spécialisés avec un biais de sélection potentiel, la validité externe de ces études hospitalières doit être sérieusement mise en doute.

L’indication de la césarienne est rarement décrite.

Études cas-contrôles :

Dans une étude avec témoins historiques accouchés par voie vaginale, Ingemarsson et al, en 1978, ont observé une diminution de l’incidence de la mortalité néonatale de 14,6 % à 4,8 % lorsque les enfants avant terme (moins de 37 semaines) en présentation par le siège ont été accouchés par césarienne.

En tout, 92 présentations par le siège avant terme ont été incluses dans l’étude.

Depuis cette étude, le mode d’accouchement préféré en Suède de tels enfants est la césarienne.

Duenhoelter et al, en 1979, ont rapporté une étude contrôlée appariée de 44 accouchements par voie vaginale et de 44 accouchements abdominaux de foetus en présentation par le siège de petit poids de naissance, inférieur à 2 500 g.

Seuls les accouchements non gémellaires ont été inclus.

Sept décès se sont produits dans le groupe des accouchements par voie vaginale, par rapport à un seul dans le groupe des accouchements abdominaux.

L’asphyxie, les traumatismes et les hémorragies intracrâniennes étaient également plus fréquemment retrouvés chez les foetus accouchés par voie vaginale.

Ces résultats indiquent que l’accouchement par césarienne est préférable.

Étude de cohorte :

Dans une étude nationale coopérative menée aux Pays-Bas, des données périnatales et de suivi portant sur 899 naissances vivantes non gémellaires non malformées nées en 1983 avec un âge gestationnel inférieur à 32 semaines ou un poids de naissance inférieur à 1 500 g ont été recueillies.

La mortalité néonatale des enfants en présentation par le siège, nés par césarienne, par rapport au groupe des accouchements par voie vaginale, est apparue significativement moindre (odds ratio ajusté de 0,4 ; intervalle de confiance à 95 % de 0,2-1,0).

Cependant, l’odds ratio pour les handicaps à 5 ans des accouchements abdominaux versus vaginaux dans les présentations par le siège, et après réajustement pour l’âge gestationnel, le poids de naissance, l’hypertension ainsi que la rupture prolongée des membranes, a été de 0,9 (ce qui n’est pas significatif).

La conclusion était que, du fait de la nature observationnelle de l’étude, l’analyse statistique n’a identifié qu’une possible tendance et n’a pu prouver le résultat.

Études randomisées :

Grant a fait une revue sur la base du « Cochrane Pregnancy and Childgroup Trials Register » pour évaluer les effets d’une politique d’accouchement par césarienne planifiée pour tous ou d’une politique de prise en charge sélective avec recours à la césarienne lorsqu’elle est indiquée.

De ces cinq études, deux ne traitaient que des présentations par le siège avant terme.

Viegas et al, en 1985, ont réparti randomiquement (méthode non définie) 12 parturientes pour une césarienne planifiée et 15 pour une sélective.

Le contexte était cinq grandes unités d’accouchement à Singapour et les critères d’inclusion étaient « toute femme en travail avant terme », présentation par le siège et 28 à 36 semaines de gestation.

Les résultats comprenaient les prolapsus du cordon, la rétention de la tête, les scores d’Apgar bas à 5 minutes, les convulsions néonatales, le syndrome de détresse respiratoire, les pathologies intracrâniennes, la mort après entrée dans l’essai, les complications maternelles majeures du post-partum et l’infection de la plaie maternelle.

Zlatnik a utilisé la méthode des enveloppes scellées, avec consentement postrandomisation et des règles d’inclusion semblables à celles de l’étude de Viegas et al.

Le contexte était les hôpitaux de l’Université de l’Iowa (1978-1983) et le nombre de participantes randomisées était de 18 parturientes électives et de 20 sélectives.

Les résultats enregistrés étaient similaires à ceux de l’étude de Viegas et al.

L’essai a été interrompu à 52 mois du fait de difficultés de recrutement.

Les auteurs ont fourni des données non publiées.

Du fait du petit effectif, il n’a été possible que dans quelques cas de calculer l’intervalle de confiance à 95 % de l’odds ratio.

Il est évident que le faible effectif invalide toute comparaison statistique ou clinique.

Ceci est renforcé par le très large intervalle de confiance (par exemple, pour la durée d’hospitalisation maternelle supérieure à 10 jours, de 0,18 à 176,80).

En conclusion, il n’y a pas suffisamment de preuves pour évaluer l’utilisation d’une politique d’accouchement par césarienne élective des sièges avant terme.

Des essais randomisés dans ce domaine vont probablement continuer à rencontrer des problèmes de recrutement.

Suivi à long terme :

Ingemarsson et al, en utilisant des contrôles historiques, ont observé une diminution des handicaps tardifs lors du suivi à 12 mois après l’accouchement.

En tout, 24 % des contrôles avaient des troubles du développement ou neurologiques, par rapport à 2,5 % des enfants accouchés par voie abdominale.

Faber-Nijholt et al, en 1983, ont principalement étudié les sièges avant terme (40 sur 46) nés entre 1969 et 1977.

Ils ont conclu que les principaux risques des présentations par le siège provenaient des complications associées à la grossesse, qu’il n’y avait pas de raison de conseiller une plus haute fréquence des accouchements abdominaux que les 20 % observés dans leur étude.

Cox et al, en 1982, ont observé une augmentation des taux de handicap de 5 % à 22 % chez les enfants accouchés par césarienne.

Cependant, la césarienne n’a été effectuée dans leur étude que pour des pathologies associées, et ces pathologies pourraient donc avoir été la cause de nombre des handicaps observés.

Effectifs nécessaires à la validité :

Dans le bilan des études précédentes et dans la planification de futures études, le nombre des cas inclus est crucial pour la validité des résultats finaux.

Dans l’étude de Wolf et al, les odds ratios observés de 1,5 de survie sans incapacité ou handicap en faveur des naissances vaginales n’auraient atteint une significativité statistique que si 1 000 femmes avaient été incluses dans l’étude.

Les auteurs ont aussi calculé que l’incidence des accouchements prématurés d’un foetus en présentation par le siège sans autre pathologie obstétricale est d’environ 1/5 000 dans une population non sélectionnée.

Wolf et al ont conclu que pour obtenir une validité dans le type d’étude semblable à celui de l’essai randomisé de Penn et al qui avait échoué, environ 1,5 million de femmes auraient dû être informées et auraient dû donner leur consentement en vue d’une randomisation, en cas de travail avant terme avec un foetus en présentation par le siège.

Discussion :

Il est impossible d’évaluer suffisamment précisément toutes les circonstances qui interviennent dans le choix entre l’accouchement abdominal et par voie vaginale pour pouvoir faire des comparaisons non biaisées.

Il y a peu de domaines où la question des biais de sélection est aussi importante que dans les accouchements des présentations par le siège avant terme.

Les enfants accouchés par voie vaginale ont de plus grandes probabilités d’être considérés (à juste titre ou non) comme trop petits, d’âge gestationnel trop bas ou trop malades pour tirer un bénéfice suffisant de la césarienne.

Ces mêmes enfants sont également susceptibles de recevoir moins de soins spécialisés lors de l’accouchement par voie vaginale.

Les enfants accouchés par voie vaginale sont plus susceptibles d’être ceux dont les mères arrivent trop tard au deuxième stade du travail pour pouvoir bénéficier d’une césarienne.

À l’inverse, les enfants accouchés par césarienne sont plus susceptibles d’être ceux dont l’accouchement pourrait être planifié par avance.

Ils sont plus susceptibles de naître par intervention obstétricale élective pour terminer une grossesse ; plus susceptibles aussi de naître plus tard au cours de la gestation et d’avoir des poids de naissance qui sont plus élevés que ceux des enfants nés pas voie vaginale.

Conclusion :

Pour toutes les raisons mentionnées précédemment, seule une étude randomisée comprenant un nombre suffisant de cas pourra fournir la réponse finale au problème de savoir s’il existe une justification à la césarienne systématique dans le cas des enfants se présentant par le siège avant terme.

En l’absence de cette information, l’unité d’accouchement ou l’équipe périnatale peut décider du traitement approprié de ce groupe de parturientes et d’enfants avant terme, y compris du mode d’accouchement.

Dans le département où l’auteur a été responsable de l’unité d’accouchement (2 500-3 000 accouchements chaque année), le mode d’accouchement des foetus en présentation par le siège non gemellaires avant terme.

Dans le cas des parturientes de moins de 33 semaines de gestation, la césarienne d’urgence est effectuée de manière routinière.

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