Anatomie pathologique des carcinomes infiltrants du col utérin Cours de
Gynécologie Obstétrique
Introduction et généralités.
Rôle du pathologiste
:
Les carcinomes infiltrants ne représentent qu’une partie des tumeurs
cervicales.
Il s’agit de tumeurs épithéliales malignes infiltrantes
(primitives ou secondaires).
En particulier, les dysplasies (cervical
intraepithelial neoplasia [CIN], carcinome in situ), les adénocarcinomes
in situ ou les tumeurs mixtes mésodermiques malignes
ne seront pas envisagées.
L’anatomopathologiste appartient à une équipe multidisciplinaire.
Dans cette équipe, il occupe une position privilégiée entre le
préleveur, en l’occurrence le chirurgien, et le thérapeute.
Il apporte
des éléments indispensables au traitement, d’une part un diagnostic
et d’autre part des éléments pronostiques.
Les éléments pronostiques
reposent essentiellement sur le stade de la tumeur et sur un grade histopronostique lié à son aspect histologique.
A - COMPTE RENDU
:
Dans son compte rendu, le pathologiste doit apporter un diagnostic,
ainsi que deux ensembles d’éléments pronostiques permettant
d’établir le stade de la tumeur et son grade histopronostique.
Actuellement, il existe un important effort pour homogénéiser et
uniformiser les comptes rendus.
Il est recommandé d’utiliser la
terminologie de l’Organisation mondiale de la santé (OMS).
Il existe
d’autre part un certain nombre de recommandations ou de
protocoles à l’échelon local (réseau de cancérologie), national ou
international concernant la prise en charge des prélèvements et la
rédaction du compte rendu.
Le compte rendu doit inclure :
– la taille macroscopique de la tumeur ;
– le type histologique ;
– le grade histopronostique (optionnel s’il s’agit d’un carcinome
épidermoïde) ;
– l’extension de la tumeur ;
– la profondeur de l’infiltration tumorale ;
– la largeur de l’infiltration tumorale ;
– l’extension extracervicale (vagin, corps utérin, paramètres…) ;
– l’invasion vasculaire ;
– la qualité des limites d’exérèse (surtout limite basse de l’exérèse) ;
– les ganglions : nombre de ganglions métastatiques.
B - CLASSIFICATION DE L’ORGANISATION MONDIALE
DE LA SANTÉ
:
Il s’agit de la classification de référence.
La dernière édition
(deuxième édition) de la classification OMS des tumeurs du tractus
génital féminin date de 1994.
Cette classification regroupe les
tumeurs du corps utérin, la maladie trophoblastique gestationnelle,
les tumeurs du col utérin, du vagin et de la vulve.
Les tumeurs sont retrouvées dans le groupe 1, correspondant aux
tumeurs primitives et dans le groupe 5, correspondant aux tumeurs
secondaires ou métastases.
Dans le groupe 1, il existe trois sousgroupes
correspondant aux lésions malpighiennes (1.1), glandulaires
(1.2) et autres tumeurs épithéliales (1.3).
Dans chacun de ces sousgroupes,
on retrouve les carcinomes épidermoïdes (1.1.7) et variantes
1.1.7 (1-6), les adénocarcinomes (1.2.6) et variantes 1.2.6 (1-5) et les
différentes variétés des autres tumeurs épithéliales 1.3 (1-7).
L’individualisation des entités tumorales ne doit pas uniquement
reposer sur des critères morphologiques.
Cette individualisation doit
présenter un intérêt pronostique ou thérapeutique.
C - GRADE HISTOPRONOSTIQUE :
D’une façon générale, le grade s’appuie sur l’aspect morphologique
de la tumeur.
Le grade prend en compte la différenciation de la
tumeur, l’activité mitotique et les atypies cytologiques.
Pour les carcinomes épidermoïdes, il n’existe pas de grade bien corrélé
au pronostic.
Le grade n’est qu’optionnel :
– grade 1 : carcinome épidermoïde bien différencié ;
D - CLASSIFICATION TUMEURS, NODULES, MÉTASTASES
(TNM) DES TUMEURS MALIGNES :
Elles constituent les classifications de référence pour déterminer le
stade des tumeurs.
Le pathologiste doit apporter dans son compte
rendu les éléments à partir desquels le stade pourra être établi.
Cela
implique également les facteurs pronostiques liés au stade de la
tumeur (stade pTNM).
Les éléments susceptibles d’intervenir dans cette classification sont
la profondeur de l’infiltration (3 mm, 5 mm), l’extension horizontale
(7 mm), la taille de la tumeur (4 cm), l’extension au-delà du corps
utérin (paramètres, vagin, paroi pelvienne, vessie, rectum).
L’examen histologique d’une lymphadenectomie pelvienne doit
inclure habituellement au moins dix ganglions lymphatiques.
Carcinome micro-invasif :
A -
CONCEPT DE CARCINOME MICRO-INVASIF :
Le concept de carcinome micro-invasif repose sur la possibilité
d’individualiser une formation carcinomateuse infiltrante dont le
potentiel métastatique serait quasi nul et sans influence sur la survie.
Dans ces conditions, l’approche thérapeutique de cette variété de
tumeur infiltrante se rapprocherait de celle des lésions intraépithéliales de haut grade (CIN3-carcinome in situ) et différerait
radicalement de celle des autres carcinomes infiltrants.
C’est là
l’intérêt majeur d’individualiser ce groupe de carcinomes micro-invasifs.
Le potentiel métastatique est vraisemblablement corrélé au volume
tumoral.
En pratique, ce volume tumoral est difficile à évaluer ; il
peut être plus facilement appréhendé au moyen de la profondeur
de l’infiltration et de la largeur de la tumeur.
L’impact de
l’invasion vasculaire peut être également envisagé.
En revanche,
l’architecture de la lésion pourrait ne pas avoir d’influence
pronostique.
L’impact pronostique de l’invasion vasculaire est controversé.
On
peut raisonnablement penser que sa présence augmente le risque
métastatique.
Cependant, la fréquence de l’invasion vasculaire
augmente avec la profondeur de l’infiltration.
Dans ces conditions,
on peut se demander s’il s’agit d’un facteur de risque indépendant
de la profondeur de l’infiltration.
L’impact pronostique de l’invasion
vasculaire paraît plus grand pour les lésions de moins de 3 mm
d’épaisseur, le risque métastatique passant de 0,1 % à 3,5 %.
B - DÉFINITION :
Dans le carcinome micro-invasif, l’épithélium néoplasique de surface
infiltre le chorion en un ou plusieurs endroits, sur une profondeur
inférieure ou égale à 3 mm, mesurée à partir de la membrane basale ;
aucune invasion vasculaire sanguine ou lymphatique n’est détectée.
Ce diagnostic ne peut être porté que sur une lésion totalement
excisée, y compris dans son contingent intraépithélial.
Ainsi ce
diagnostic ne peut être porté qu’après examen histologique complet
d’une pièce de conisation ou d’hystérectomie.
Ainsi défini, le carcinome micro-invasif n’appartient pas à une
catégorie TNM ou stade FIGO précis.
Les carcinomes micro-invasifs
appartiennent à la catégorie T1a, et plus précisément T1a1.
Il n’existe
pas cependant de correspondance absolue entre T1a1 et carcinomes micro-invasifs.
En effet, les tumeurs T1a1 peuvent présenter une
invasion vasculaire et leur largeur ne doit pas excéder 7 mm.
Ainsi défini, le carcinome micro-invasif ne présente pas de risque de
métastase ni de récidive et n’influe pas sur la survie.
C - FRÉQUENCE CLINIQUE
:
L’âge moyen de survenue est de 40 ans (de 20 à 70 ans).
Huit à dix
pour cent des carcinomes invasifs sont micro-invasifs.
Ils sont
présents dans 4 à 7% des pièces de conisation pour CIN.
L’incidence
du carcinome micro-invasif est de 4,8/100 000, alors que celle du
CIN est de 316/100 000.
Il s’agit d’une lésion asymptomatique.
Le col est d’aspect normal ou
ne présente que des modifications banales.
À la colposcopie, on
observe un aspect de CIN, avec cependant un réseau vasculaire par
endroit un peu anormal.
Une infiltration tumorale supérieure à
1 mm est nécessaire pour induire des modifications colposcopiques
suggérant un processus invasif.
D - EXAMEN HISTOLOGIQUE :
L’examen cytologique ne peut pas détecter de micro-invasion.
Sur le plan histologique, les foyers micro-invasifs ont des contours
irréguliers, déchiquetés, et la jonction entre l’épithélium et le
conjonctif est estompée.
Les foyers micro-invasifs sont souvent
mieux différenciés, plus matures que le reste de la lésion.
Les cellules
possèdent des cytoplasmes abondants, éosinophiles, avec desébauches de kératinisation.
Les noyaux sont nucléolés.
Il s’agit là
des modifications majeures faisant suspecter une infiltration.
D’autres modifications peuvent être observées.
L’infiltration est
associée à une réaction desmoplastique riche en mucosubstances
acides et à un infiltrat inflammatoire.
L’épithélium apparaît festonné,
plissé.
Le carcinome micro-invasif survient sur un fond de CIN de
haut grade, exceptionnellement de bas grade, étendu en surface et
aux glandes.
La profondeur de l’infiltration est mesurée à partir de son point de
départ au niveau de l’épithélium de surface ou d’une glande.
Des images d’invasion vasculaire doivent être recherchées,
éventuellement en s’aidant de techniques immunohistochimiques
(facteur VIII, CD34, lectines, etc).
La visualisation de la membrane basale par des techniques
histochimiques (réticuline) ou immunohistochimiques (laminine,
collagène IV, fibronectine) n’a guère d’intérêt, dans la mesure où la
membrane basale peut être focalement absente au cours d’un simple
processus inflammatoire et présente au contact d’un carcinome
invasif bien différencié.
Le compte rendu anatomopathologique doit mentionner :
– l’épaisseur de l’infiltration ;
– l’importance de l’extension latérale (sous forme de lésion microinvasive
ou de CIN) ;
– la qualité de l’exérèse ;
– la recherche de l’invasion vasculaire.
E - DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
:
Le carcinome micro-invasif doit être distingué :
– d’une extension intraglandulaire d’une CIN ou d’une métaplasie
immature ;
– de l’incarcération dans le chorion de formations épithéliales
normales ou dysplasiques lors d’une biopsie antérieure ;
– d’une CIN présentant une fragmentation de sa membrane basale
en rapport avec un processus inflammatoire.
Tous ces problèmes de diagnostic différentiel ne dépassent pas le
cadre de la CIN et montrent le risque de surdiagnostic en matière
de carcinome micro-invasif.
Ainsi défini, le carcinome micro-invasif peut bénéficier d’un
traitement conservateur (conisation ou hystérectomie simple)
comme une CIN.
Pour tout autre carcinome ne répondant pas à la
définition stricte du carcinome micro-invasif, notamment s’il existe
une invasion vasculaire, il faut envisager un traitement plus radical,
comme pour les carcinomes invasifs habituels.
Carcinome épidermoïde :
A -
GÉNÉRALITÉS :
Le carcinome épidermoïde est le carcinome le plus commun de la
sphère génitale et en particulier du col utérin.
Sa fréquence tend
néanmoins à diminuer du fait du dépistage cytologique
systématique. Une grande disparité persiste cependant entre pays
riches et pays pauvres.
Classiquement, cette tumeur est plutôt observée chez les femmes
âgées.
Actuellement, on observe une augmentation de sa fréquence
chez les femmes jeunes.
Cinquante pour cent des cas sont observés
avant 50 ans, et 25 % avant 35 ans.
L’expression clinique dépend de
la taille de la tumeur et de son stade.
Pour les lésions avancées, les
symptômes sont : saignement (après un rapport sexuel), écoulement sérosanguinolent, malodorant.
L’invasion de la vessie ou du rectum
peut se manifester par une dysurie, une hématurie ou une rectorrhagie.
Les lésions les plus précoces peuvent être parfaitement
asymptomatiques et seulement détectées lors d’un dépistage
cytologique.
Une dizaine d’années peut séparer la phase clinique
de la phase infraclinique.
Sa fréquence est d’abord corrélée à l’âge du premier rapport sexuel,
mais aussi à la multiparité, au niveau socioéconomique défavorable,
au nombre de partenaires sexuels, à la promiscuité des partenaires
masculins.
Le carcinome épidermoïde infiltrant est souvent associé
et précédé par une CIN.
Il présente les mêmes caractéristiques
épidémiologiques que la CIN.
Moins de 5 % des CIN1 évoluent
vers un carcinome épidermoïde ; deux tiers des CIN3 évoluent vers
un carcinome épidermoïde en 3 à 20 ans.
Des human papilloma virus
(HPV) sont retrouvés dans au moins 80 % des carcinomes
épidermoïdes.
D’autres virus sont parfois mentionnés (herpès virus II, Epstein-Barr virus [EBV], human T-cell lymphoma virus 1, virus de
l’immunodéficience humaine).
Dans un certain nombre de cas, le carcinome épidermoïde se
développe sans précurseur lésionnel, sans CIN associée, sans lien
avec l’HPV.
D’autres facteurs étiologiques ont été incriminés dans le
développement des carcinomes épidermoïdes : le tabac, la
contraception orale, le diéthylstilbestrol (DES).
B - FORME CLASSIQUE :
1- Aspect macroscopique
:
Les lésions débutantes peuvent se présenter sous forme d’une
induration focale, d’une lésion ulcérée ou en relief.
Les lésions se
développent dans la quasi-totalité des cas sur une zone de
transformation et s’étendent de façon variable sur le reste de la
surface exocervicale.
À l’examen colposcopique, l’infiltration peut
être suspectée s’il existe un réseau vasculaire anormal comportant
des vaisseaux tortueux et anormalement disposés.
Par la suite, en se
développant, cette lésion peut se présenter sous forme exophytique,
polypoïde ou sous forme endophytique, essentiellement infiltrante.
Il faut noter qu’une lésion, même largement évoluée, peut être
macroscopiquement quasi inapparente.
2- Aspect microscopique
:
Ce carcinome tend à reproduire un épithélium malpighien et montre
parfois une kératinisation.
Classiquement, on distingue des formes :
– à grandes cellules kératinisantes ;
– à grandes cellules non kératinisantes ;
– à petites cellules.
Actuellement, on retient essentiellement deux formes : kératinisante
et non kératinisante.
En effet, la forme à petites cellules recouvre au
moins partiellement les carcinomes à différenciation neuroendocrine.
L’aspect de ces carcinomes varie en outre selon le degré de
différenciation.
L’association avec une CIN est habituelle.
Quelques
particularités histologiques peuvent être signalées : acantholyse avec
architecture pseudoglandulaire, dépôts d’amylose, infiltration par
des éosinophiles.
Il est acceptable qu’un carcinome épidermoïde
puisse comporter quelques cellules avec des gouttelettes de mucus,
sans pour autant envisager un diagnostic de carcinome
mucoépidermoïde ou de carcinome adénosquameux.
Dans 90 % des cas apparaît une positivité pour l’antigène carcinoembryonnaire (ACE).
Des récepteurs pour la progestérone peuvent être présents.
L’aneuploïdie est la règle mais il existe une
grande hétérogénéité dans une même tumeur (30 à 80 % sont
aneuploïdes et 20 à 40 % sont diploïdes).
3- Évolution
:
Le carcinome épidermoïde s’étend directement dans les tissus
adjacents, d’abord dans les plans offrant peu de résistance
(périnerveux, périvasculaire, péricervical, paramètres), puis il atteint
les ligaments, l’os etc.
Il dissémine par voie lymphatique et plus
rarement par voie hématogène.
Puis il peut s’étendre directement
au vagin, au corps utérin (endomètre et myomètre), aux paramètres,
ainsi qu’à la vessie, aux uretères, au rectum, aux ligaments
utérosacrés, aux parois pelviennes et aux massifs osseux.
L’invasion lymphatique est précoce et des métastases ganglionnaires
peuvent être observées :
– premier groupe atteint : paracervical, hypogastrique, obturateur,
iliaque (interne, externe, commun) ;
– deuxième groupe atteint : sacré, para-aortique, inguinal ;
– plus rarement : ganglion sus-diaphragmatique, supraclaviculaire.
La fréquence des métastases ganglionnaires varie selon le stade :
– stade IB : 8 à 25%;
– stade II : 20 à 40 % ;
– stade III : 30 à 50 %.
Les métastases viscérales sont possibles mais plus rares (malgré la
présence d’emboles tumoraux dans environ 50 % des cas) : poumon,
9 % ; os, 4 %.
Les métastases ovariennes sont plus rares qu’avec les
adénocarcinomes, mais sont néanmoins possibles.
Les récidives (essentiellement pelviennes) surviennent dans les
2 ans.
Le décès peut être lié à une péritonite (obstruction et
perforation du côlon), une insuffisance respiratoire (métastases
pulmonaires), une insuffisance cardiaque, une thrombose, une
embolie, une hémorragie, etc.
4- Pronostic
:
De nombreux facteurs pronostiques plus ou moins pertinents ont
été envisagés : stade, métastases ganglionnaires, volume ou taille
tumoral, profondeur de l’infiltration, invasion vasculaire, grade
histologique, type de carcinome épidermoïde, statut HPV, cytométrie
en flux.
Le stade est sûrement le facteur pronostique le plus important.
La survie à 5 ans est de 90 à 95 % pour le stade I, de 50 à 70 % pour
le stade II, de 30 à 35 % pour le stade III, et de 20 % pour le stade IV.
Les métastases ganglionnaires diminuent la survie quel que soit le
stade.
Cependant, le risque de métastases ganglionnaires est corrélé
avec le stade.
La survie à 5 ans pour le stade I est de 95 % s’il n’y a
pas de métastases ganglionnaires, de 62 % s’il y a un ganglion
métastatique, et de 17 % s’il y en a deux.
Pour un stade particulier, le volume tumoral, la profondeur de
l’infiltration et l’invasion vasculaire peuvent avoir une influence
pronostique.
Le grade histologique ou cytologique ne paraît pas avoir d’influence
sur le pronostic.
Les formes kératinisantes paraissent cependant plus
radiorésistantes que les formes non kératinisantes.
La survie à 5 ans pour un stade I traité par radiothérapie est de
54 % pour la forme kératinisante et de 84 % pour la forme non
kératinisante.
Les grades 3 récidivent plus fréquemment et ont une survie plus
courte.
L’absence d’HPV pourrait être un élément de mauvais pronostic.
L’impact pronostique de la ploïdie n’est pas très clair.
Les tumeurs
diploïdes et aneuploïdes paraissent partager la même évolution.
C - CARCINOME VERRUQUEUX (CONDYLOME ACUMINÉ
GÉANT DE BUSCHKE-LÖWENSTEIN)
:
Macroscopiquement, il s’agit d’une formation tumorale exophytique,
d’apparence végétale.
Sa limite profonde est bien circonscrite.
Cette
tumeur sessile s’implante largement sur le col.
Microscopiquement, cette tumeur est constituée par un épithélium
malpighien hyperplasique papillomateux ou dessinant des
ondulations.
Cette lésion est hérissée de projections papillaires
avec ou sans kératinisation de surface.
La base de la lésion apparaît
relativement bien circonscrite, bien que constituée de formations
invasives.
L’épithélium malpighien est bien différencié sans atypie
cytologique.
Il s’agit parfois d’une lésion profondément invasive,
pouvant s’étendre dans l’endomètre ou dans le pelvis.
Cette tumeur ne montre pas d’évolution métastatique.
Cependant,
localement, il peut s’agir d’une tumeur largement infiltrante,
délabrante.
Cette tumeur est associée à l’HPV 6/11.
Son traitement repose sur une exérèse large, qui n’est pas toujours
possible.
Une irradiation peut provoquer une accélération de la
croissance et une évolution métastatique.
Le diagnostic sur biopsies est parfois difficile au début.
Il nécessite
une étroite confrontation anatomoclinique.
Il n’est souvent possible que sur la pièce d’hystérectomie.
Le diagnostic différentiel se pose
avec un condylome acuminé, avec un carcinome épidermoïde bien
différencié et un carcinome condylomateux.
Enfin, signalons
l’association possible d’un carcinome verruqueux et d’un carcinome épidermoïde.
D - CARCINOME CONDYLOMATEUX :
Il s’agit d’une variété de carcinome épidermoïde dont l’architecture
et la cytologie rappellent un condylome acuminé.
Il se présente
comme une tumeur profondément infiltrante, parfois associée à un
contingent plus commun de carcinome épidermoïde infiltrant.
Cette forme tumorale semble moins agressive que le carcinome épidermoïde classique.
Le diagnostic différentiel se pose essentiellement avec le carcinome
verruqueux.
E -
CARCINOME PAPILLAIRE
:
Cette variété de carcinome épidermoïde invasif rappelle
macroscopiquement un carcinome à cellules transitionnelles.
Cette tumeur est constituée en surface par des végétations
papillaires.
Les végétations papillaires sont tapissées par un
épithélium montrant un aspect de lésion intraépithéliale de haut
grade ; une différenciation épidermoïde focale peut être observée.
Une infiltration carcinomateuse peut être retrouvée à la base de la
lésion ou dans l’axe des papilles.
De ce fait, une lésion papillaire cytologiquement atypique doit être
considérée comme infiltrante jusqu’à preuve du contraire.
S’il n’existe pas d’infiltration, c’est le diagnostic de carcinome épidermoïde papillaire in situ qui est retenu.
Ces tumeurs papillaires
doivent être distinguées des papillomes épidermoïdes, des
papillomes à cellules transitionnelles, des papillomes inversés à
cellules transitionnelles, des condylomes acuminés avec atypies
cytologiques et des carcinomes verruqueux.
Les formes infiltrantes partagent le même pronostic que les
carcinomes épidermoïdes classiques.
F - CARCINOME « LYMPHOEPITHELIOMA-LIKE »
:
Il s’agit d’une formation tumorale constituée de cellules
indifférenciées, uniformes, de grande taille, avec un cytoplasme
éosinophile.
Les cellules tumorales s’agencent de façon syncytiale ;
il existe un infiltrat inflammatoire stromal.
En périphérie, cette
formation tumorale apparaît bien circonscrite.
Cette tumeur est dépourvue d’EBV.
Le pronostic est meilleur à stade égal que pour le carcinome
épidermoïde (moins de métastases ganglionnaires).
Le diagnostic différentiel se pose avec le carcinome à cellules
vitreuses et le carcinome épidermoïde non kératinisant bien
circonscrit avec stroma.
G - AUTRES VARIÉTÉS TUMORALES :
Les autres variétés tumorales sont le carcinome à cellules fusiformes
(sarcomatoïde) et le carcinome basaloïde (comme au niveau de la
sphère oto-rhino-laryngologique).
Adénocarcinome :
A - GÉNÉRALITÉS :
Les adénocarcinomes représentent 5 à 25% des carcinomes du col.
Actuellement, on constate une augmentation de leur fréquence tant
absolue que relative, notamment chez les femmes jeunes (moins de
35 ans).
Parallèlement, il existe une diminution de la fréquence des
carcinomes épidermoïdes.
Cela entraîne une variation de la
proportion adénocarcinomes/carcinomes épidermoïdes.
Sur le plan pathogénique, les adénocarcinomes du col paraissent
tenir à la fois des carcinomes épidermoïdes du col et des
adénocarcinomes de l’endomètre.
Au moins 50 % des
adénocarcinomes sont associés à une CIN ou à un carcinome
épidermoïde infiltrant.
Des HPV, notamment l’HPV 18, seraient
retrouvés dans la quasi-totalité des adénocarcinomes.
D’autres
facteurs étiologiques sont communs avec les adénocarcinomes du
corps utérin : obésité, hypertension artérielle, diabète, etc.
L’augmentation de la fréquence des adénocarcinomes a fait
suspecter le rôle d’une contraception orale prolongée, riche en
progestatif, mais cela reste actuellement sujet de controverse.
L’âge moyen de survenue est de 40 à 50 ans, comme pour les
carcinomes épidermoïdes.
Néanmoins, l’adénocarcinome pourrait
être plus fréquent chez les femmes jeunes.
Dans 75 % des cas, il
existe une symptomatologie, notamment des saignements vaginaux.
Sur le plan macroscopique, à peu près la moitié des cas apparaît polypoïde, exophytique, papillaire.
Dans 15 % des cas, le col
est augmenté de volume ou ulcéré.
Dans 15 % des cas, il n’existe
pas de modification macroscopique.
Même sans modification
macroscopique, la tumeur peut être profondément infiltrante.
Le
dépistage cytologique est possible dans la grande majorité des cas ;
celui-ci est cependant plus difficile qu’avec les carcinomes épidermoïdes.
Dans 85 % des cas, les patients sont au stade I ou II
au moment du diagnostic.
Sur le plan microscopique, on observe une différenciation
glandulaire.
Cet aspect microscopique peut être très variable selon
le degré de différenciation, le type de l’adénocarcinome,
l’importance des atypies cytologiques, de la mucosécrétion, de la
réaction desmoplastique.
Le contingent infiltrant peut être associé à
un contingent papillaire de surface, à un adénocarcinome in situ, à
une CIN, etc.
Si plusieurs types d’adénocarcinomes sont associés, la
classification est fondée sur le type prédominant, les autres types
n’étant mentionnés que s’ils représentent plus de 10 % de la masse
tumorale.
1- Problèmes de l’infiltration dans les adénocarcinomes :
L’adénocarcinome n’infiltre pas comme le carcinome épidermoïde.
Il peut s’agir d’une infiltration sous forme de glandes. De ce fait, les
problèmes sont différents et souvent plus difficiles.
Une réaction desmoplastique stromale n’est pas toujours présente.
Une membrane
basale peut être retrouvée autour des glandes infiltrantes.
Le
diagnostic de l’infiltration repose essentiellement sur l’architecture
et la disposition des glandes.
Il n’existe plus de maintien de
l’architecture glandulaire normale ; des éléments glandulaires sont
retrouvés sous la couche normale des glandes (5 à 7 mm
d’épaisseur).
L’adénocarcinome micro-invasif n’est pas une entité actuellement
individualisée.
Toute lésion infiltrante doit être considérée comme
un adénocarcinome infiltrant à part entière, même si l’infiltration
paraît minime.
2- Adénocarcinome primitif du col versus extension
au col d’un adénocarcinome de l’endomètre :
Un adénocarcinome du col appartient dans la moitié des cas à un
adénocarcinome primitif de l’endocol et dans l’autre moitié des cas
à l’extension au col d’un adénocarcinome du corps utérin, de
l’endomètre.
Ces deux circonstances sont difficiles à distinguer morphologiquement.
Des adénocarcinomes de type mucineux peuvent aussi
s’observer au niveau de l’endomètre.
Les adénocarcinomes de type endométrioïde représentent, en fréquence, le deuxième type tumoral
de l’endocol.
L’immunohistochimie (CEA), surtout utile pour
préciser le type tumoral, ne peut pas être utilisée pour déterminer
l’origine de l’adénocarcinome.
Le diagnostic différentiel repose essentiellement sur la clinique et
sur l’examen de la pièce d’hystérectomie.
Un adénocarcinome de
l’endomètre étendu au col a déjà infiltré le corps utérin et peut être
associé à une hyperplasie atypique de l’endomètre.
En revanche, un
adénocarcinome de l’endocol, avant de s’étendre dans le col utérin,
a tendance à infiltrer massivement la paroi cervicale.
Il peut être
associé à une CIN ou à un adénocarcinome in situ.
B - FORME CLASSIQUE : ADÉNOCARCINOME MUCINEUX
Il s’agit de la variété tumorale la plus fréquente, la plus commune et
la plus évocatrice d’une origine endocervicale.
Les formations glandulaires sont tapissées par des cellules mucosécrétantes.
Cet adénocarcinome est le plus souvent bien ou
moyennement différencié.
Il est constitué par des formations
glandulaires aux contours festonnés, irréguliers, qui s’opposent à
l’aspect plutôt régulier des glandes endocervicales normales.
Dans
l’adénocarcinome, les formations glandulaires peuvent se disposer
en lobules.
Une architecture cribriforme ou papillaire peut être
observée.
Dans les formes intestinales, on peut retrouver des cellules
endocrines et des cellules de Paneth.
Parfois, il existe des cellules en
« bague à chaton ».
Ces tumeurs peuvent être associées à des tumeurs mucineuses de
l’ovaire.
Les données de l’histochimie (bleu alcian +, acide périodique Schiff
[PAS] +) et de l’immunohistochimie (CEA +, vimentine -) s’opposent
à celles des adénocarcinomes endométrioïdes.
Le diagnostic différentiel peut se poser avec une hyperplasie microglandulaire.
C - ADÉNOCARCINOME ENDOMÉTRIOÏDE :
L’aspect de cet adénocarcinome est tout à fait comparable à celui de
la forme la plus commune des adénocarcinomes de l’endomètre.
Cela souligne d’emblée la difficulté du diagnostic différentiel
avec l’extension au col d’un adénocarcinome de l’endomètre.
Cet adénocarcinome peut être associé à un adénocarcinome endométrioïde de l’ovaire.
D - ADÉNOCARCINOME À CELLULES CLAIRES :
Les adénocarcinomes à cellules claires peuvent survenir à tout âge.
La moitié à deux tiers des cas sont liés à une exposition au DES.
Ces
cas s’observent surtout dans la tranche d’âge la plus jeune (7 à
30 ans).
Il peut s’agir d’une exposition particulièrement courte
(1 semaine).
Dans ce contexte, cet adénocarcinome peut être associé
à d’autres lésions : adénose vaginale (50 % des cas) ou anomalies
cervicovaginales (20 % des cas).
L’aspect histologique ne diffère pas de celui des autres
adénocarcinomes à cellules claires.
Plusieurs architectures peuvent
être observées : papillaire, tubulaire, microkystique, solide. Les
formations tumorales sont tapissées par des cellules claires, en « clou
de tapissier », riches en glycogène.
À noter que, parfois, cette
tumeur peut être constituée par des cellules non claires mais
éosinophiles.
E - ADÉNOCARCINOME SÉREUX :
L’aspect histologique de cette tumeur ne diffère en rien de celui
observé dans les adénocarcinomes séreux de l’endomètre, de la
vessie, etc.
Cette tumeur est constituée par des végétations
papillaires, souvent micropapillaires, tapissées par des cellules
particulièrement atypiques.
Ce type de carcinome est particulièrement agressif.
Des métastases
ganglionnaires peuvent être observées, même si la tumeur apparaît
peu infiltrante.
Cette tumeur doit être distinguée des carcinomes microglandulaires.
F - ADÉNOCARCINOME MÉSONÉPHRIQUE :
Ce type tumoral est exceptionnel. Plusieurs formes architecturales
peuvent être observées : glandulaire, « rétiforme », solide, sex-cord
like, fusiforme.
Des images de transition peuvent être retrouvées avec des restes
mésonéphriques tumoraux ou hyperplasiques (parfois hyperplasie
floride et atypique).
Cet adénocarcinome est plutôt situé en profondeur dans l’épaisseur
de la paroi vaginale, sous une muqueuse glandulaire normale.
Rappelons que les restes mésonéphriques siègent sur les faces
latérales de la paroi cervicale.
G - ADÉNOCARCINOME VILLOGLANDULAIRE :
Il s’agit d’un adénocarcinome bien différencié, polypoïde,
exophytique, essentiellement constitué par des végétations
papillaires arborescentes.
Les végétations papillaires sont longues et
fines, ou parfois plus courtes et plus épaisses.
Ces végétations sont
revêtues d’un épithélium de type endocervical, endométrial,
intestinal, cytologiquement peu atypique (jamais par un épithélium
à cellules claires ou séreux).
À la base de la lésion, il est possible de retrouver un contingent
infiltrant, plus ou moins superficiel, plus ou moins en continuité
avec le contingent papillaire. Le plus souvent, il s’agit d’une
invasion assez superficielle.
Cette variété tumorale survient chez des femmes plutôt jeunes (35 à
40 ans).
Elle est de bon pronostic, sans évolution métastatique.
Elle
peut bénéficier d’un traitement conservateur (conisation) si l’exérèse
a été complète, si l’invasion est inférieure à 3 mm et s’il n’existe pas
d’invasion vasculaire.
H - « ADÉNOME MALIN » :
Cette forme tumorale (de 1 à 3% des adénocarcinomes) correspond
à un adénocarcinome très bien différencié, tant sur le plan
architectural que cytologique.
De ce fait, le diagnostic en est
particulièrement difficile, notamment au début, lors des biopsies
initiales.
Cela explique le diagnostic souvent tardif de cette forme
tumorale, à un stade avancé.
Plusieurs types d’adénocarcinome peuvent présenter cet aspect
d’« adénome malin » : les types mucineux (le plus fréquent),
endométrioïde ou à cellules claires.
Le type mucineux peut
s’observer dans un contexte de maladie de Peutz-Jeghers.
Il peut
être associé à différents types de tumeurs ovariennes (tumeurs mucineuses, tumeurs des cordons sexuels avec tubules annelés).
Cette prolifération adénocarcinomateuse présente une architecture
assez caractéristique.
Des glandes très festonnées, aux contours
particulièrement irréguliers, s’étendent profondément dans
l’épaisseur de la paroi cervicale, sous l’étage de la muqueuse
glandulaire.
Des cellules endocrines peuvent être détectées dans les
formes mucineuses.
Classiquement, un mauvais pronostic est attaché à cette forme
tumorale.
En réalité, le pronostic est identique à celui des autres
types d’adénocarcinome, à stade égal.
Le mauvais pronostic reflète
simplement le diagnostic tardif lié aux difficultés diagnostiques
initiales.
Des problèmes de diagnostic différentiel peuvent se poser avec
plusieurs entités : hyperplasie glandulaire, kystes de Naboth
profonds, adénomyome endocervical.
Évolution et pronostic
:
L’extension est comparable à celle des carcinomes épidermoïdes.
L’extension locale et les métastases ganglionnaires et viscérales à
distance paraissent cependant plus précoces.
Après traitement intracavitaire, il est plus fréquent de retrouver un résidu tumoral
qu’avec les carcinomes épidermoïdes.
Plusieurs paramètres peuvent influencer le pronostic : stade,
métastases ganglionnaires, masse tumorale, profondeur de
l’infiltration, invasion vasculaire, type histologique, grade
histologique, aneuploïdie, etc.
Globalement, la survie est plus basse que celle des carcinomes épidermoïdes.
La survie globale à 5 ans est de 48 % à 56 % (68 %
pour les carcinomes épidermoïdes).
Le type histologique n’influe pas fortement sur le pronostic.
Le type endométrioïde pourrait être de meilleur pronostic.
Le type à cellules
claires pourrait être plus péjoratif, surtout s’il n’est pas lié au DES.
Autres tumeurs épithéliales :
A - CARCINOME ADÉNOSQUAMEUX :
Il s’agit d’une tumeur associant un contingent d’adénocarcinome et
un contingent de carcinome épidermoide.
Les deux contingents sont
le plus souvent peu différenciés.
Le terme de carcinome adénosquameux ne doit pas être utilisé pour dénommer :
– un carcinome épidermoïde dont certaines cellules contiennent du
mucus, mais sans formation glandulaire (carcinome mucoépidermoïde
ou variété de carcinome épidermoïde) ;
– un adénocarcinome contenant un contingent épidermoïde
cytologiquement bénin (adénocarcinome endométrioïde avec
métaplasie épidermoïde).
Cette tumeur est observée de façon préférentielle au cours de la
grossesse.
Les facteurs de risque épidémiologique sont plus proches
de ceux des carcinomes épidermoïdes que de ceux des
adénocarcinomes.
Le pronostic global est plus mauvais que celui de formes fixes de
carcinome épidermoide ou d’adénocarcinome.
En revanche, aucune
différence pronostique ne serait retrouvée à grade ou à stade égal.
B - CARCINOME À CELLULES VITREUSES :
Il s’agit d’une variante d’adénocarcinome peu différencié ou de
carcinome adénosquameux.
On peut se demander s’il s’agit d’une
véritable entité.
Cette tumeur survient chez des patientes plutôt jeunes (âge moyen
environ 40 ans), parfois au cours de la grossesse.
Les cellules tumorales sont volumineuses.
Elles présentent un
cytoplasme vitreux, granulaire, fortement éosinophile.
Les noyaux
sont également volumineux, avec un nucléole proéminent.
Les
membranes cellulaires sont nettement visibles, surtout avec le PAS.
Les mitoses sont abondantes. Le stroma peut contenir de nombreux
éléments inflammatoires et notamment des polynucléaires
éosinophiles.
On ne retrouve pas de différenciation bien évidente,
tant épidermoïde que glandulaire.
Le mauvais pronostic pourrait simplement refléter la mauvaise
différenciation de la tumeur.
C - CARCINOME ADÉNOÏDE KYSTIQUE :
Cette tumeur est observée chez des patientes plus âgées (même âge
que pour l’adénocarcinome).
Cette tumeur montre un aspect histologique assez comparable à
celui des autres carcinomes adénoïdes kystiques.
En revanche, les
cellules myoépithéliales sont plutôt difficiles à visualiser.
Il s’agit le plus souvent d’une tumeur profondément infiltrante,
s’accompagnant d’invasion lymphatique.
Cette tumeur peut être
associée à une métaplasie épidermoïde (60 % des cas) ou à une
néoplasie glandulaire (16 % des cas).
Des images de transition
peuvent être observées entre le carcinome adénoïde kystique et
l’adénocarcinome conventionnel.
Il s’agit d’une tumeur récidivante, pouvant donner des métastases
osseuses, pulmonaires etc.
Le pronostic global est mauvais, plus
mauvais que celui des carcinomes épidermoïdes.
Ce pronostic est
lié au stade ; un certain nombre de décès est observé au stade I.
Il s’agit d’une tumeur plutôt radiorésistante.
D - CARCINOME ADÉNOÏDE BASAL :
Il s’agit d’une tumeur survenant chez la femme âgée (âge moyen
environ 60 ans).
La symptomatologie est plutôt pauvre.
Il s’agit parfois d’une découverte fortuite sur une pièce
d’hystérectomie pratiquée, par exemple, pour prolapsus.
Sur le plan
macroscopique, les modifications sont mineures.
L’aspect est normal
ou montre des anomalies non spécifiques, peu évidentes.
Sur le plan microscopique, on observe des nids ou des cordons de
petites cellules, montrant en périphérie une disposition palissadique.
Une évolution kératinisante est possible.
L’aspect général n’est pas
sans évoquer un carcinome basocellulaire de la peau.
Parfois,
on note la présence de petites formations glanduliformes.
Les
mitoses sont rares.
Une réaction stromale desmoplastique n’est
observée que dans la moitié des cas.
Cette tumeur peut être
localement assez infiltrante.
Elle peut être associée à une CIN.
Le plus souvent il s’agit d’une tumeur limitée à la région cervicale,
ne donnant pas d’évolution métastatique.
E - TUMEUR CARCINOÏDE, CARCINOME À PETITES
CELLULES, CARCINOME INDIFFÉRENCIÉ
:
De très nombreuses dénominations ont été utilisées pour qualifier
ces tumeurs : carcinome à cellules argyrophiles, carcinome à cellules
en « grains d’avoine », carcinome neuroendocrine, carcinoïde peu
différencié, carcinoïde atypique, apudome.
Les tumeurs à différenciation endocrine montrent tout un spectre de
différenciation.
Il n’existe pas de véritable carcinoïde typique.
Les
tumeurs les mieux différenciées se rapprochent des tumeurs
carcinoïdes atypiques.
À l’autre extrémité du spectre, il existe des
carcinomes à petites cellules.
Cette différenciation endocrine peut
par ailleurs être associée à une différenciation malpighienne ou
glandulaire.
Les tumeurs les mieux différenciées montrent une architecture organoïde trabéculaire, insulaire, glandulaire ou avec des cellules
fusiformes.
Les carcinomes à petites cellules se rapprochent des carcinomes à
petites cellules bronchiques ; il existe un lien entre le degré de
différenciation et l’agressivité clinique.
Ces tumeurs peuvent se présenter macroscopiquement sous forme
d’une lésion indurée.
Elles peuvent être associées à l’HPV. Elles peuvent élaborer
différents peptides.
Ces tumeurs doivent être distinguées des carcinomes épidermoïdes
peu différenciés, à petites cellules non kératinisantes, et des
adénocarcinomes montrant des aspects carcinoïdes.
Tumeurs secondaires :
CARCINOME MÉTASTATIQUE :
Il s’agit d’une éventualité assez rare. L’origine peut être génitale ou extragénitale.
Au niveau du col, ces tumeurs sont plus fréquemment
d’origine génitale (ovaire, endomètre).
Les métastases d’origine extragénitale sont plus fréquentes au niveau de l’ovaire ou du vagin.
Au niveau du col, il s’agit d’une origine mammaire, puis
gastro-intestinale.
Pour les tumeurs d’origine génitale, il peut s’agir d’implants migrant
le long du tractus génital. Une extension directe est également
possible, notamment pour les tumeurs d’origine endométriale,
rectale, vésicale.
Dans 50 % des cas, les adénocarcinomes du col
correspondent à une extension au col d’un adénocarcinome
d’origine endométriale.
Les métastases peuvent simuler un
carcinome primitif du col, tant cliniquement qu’histologiquement.
Elles sont rarement révélatrices et, dans plus de 90 % des cas, il
existe déjà une maladie disséminée. Les modifications
macroscopiques sont souvent minimes.
Il s’agit le plus souvent
d’adénocarcinome (1 % des adénocarcinomes du col).
