Facteurs de risques :
Touche essentiellement les
femmes ménopausées.
1) FACTEURS GÉNÉRAUX :
a) Facteurs personnels :
• Âge
• Antécédents familiaux,
surtout de cancer bilatéral chez la femme préménopausée
• Antécédents de cancer du
sein, de l'ovaire ou de l'endomètre dans la famille proche
• Maladie fibrokystique du
sein
• Hyperplasie et atypie
• Irradiations thoraciques
à répétition
• Âge de la première
grossesse à terme > 30 ans
• Premières règles
précoces < 13 ans
•
Ménopause tardive > 50 ans
b) Autres facteurs :
• Tabac
• Alcool, surtout dans
l'adolescence
• Consommation de graisses
• Obésité
c) Facteurs protégeants :
•
Allaitement
• Activité physique dans
la jeunesse
2) FACTEURS GENETIQUES :
5% des cancers du sein.
Au moins 3 gènes impliqués
:
• BRCA 1
• BRCA 2
• p 53
Prédisposition génétique :
risque cumulé de 85% de développer un cancer du sein au cours de la vie.
Mutation du gène p 53
associé au syndrome de Li-Fraumeni.
Dépistage des femmes ayant
une prédisposition génétique.
Les méthodes diagnostiques :
L'examen clinique est
déterminant.
Dans 80% des cas, c'est la
femme elle-même qui découvre fortuitement une tumeur mammaire.
Autopalpation des seins.
A - EXAMEN CLINIQUE :
On observe la poitrine
dénudée : forme, coloration, aspect en position normale.
Même observation bras
levés.
Manœuvre de Tillaux : on
contrarie le soulèvement du bras.
Palpation du sein.
Palpation des ganglions du
creux sus-claviculaire : recherche d'adénopathies .
Aspect en peau d'orange de
la peau.
Le tout est noté sur un
schéma.
On retrouve :
• Une masse palpable
• Un épaississement de la
peau : peau d’orange
• Une douleur
• Une masse ou une douleur
au niveau du creux axillaire
• Un écoulement
mamelonnaire
• Une rétraction du
mamelon
• Un œdème ou un
érythème cutané
Le cancer du sein
dissémine essentiellement vers les ganglions lymphatiques :
• Sus-claviculaires
• Sous-claviculaires
• Axillaires distaux
supérieurs
• Axillaires centraux
moyens
• Axillaires proximaux
inférieurs
• Médiastinaux
• Mammaires internes
• Interpectoraux de Rotter
B - LOCALISATION DES METASTASES :
• Ganglions lymphatiques
• Cerveau
• Poumons
• Peau
• Foie
• Os
• Reins
Manifestations cliniques
des métastases :
• Douleurs, notamment au
niveau des os
• Toux ou épanchement au
niveau du poumon
C - CLASSIFICATION TNM :
• Tx : aucune information
sur une tumeur
• T0 : pas de tumeur
primitive
• Tis : carcinome in situ
• T1 : tumeur de moins de
2 cm
• T2 : de 2 à 5 cm
• T3 : Plus de 5 cm
• T4 : tumeur étendue à la
paroi thoracique ou à la peau, quelle que soit la taille
Adénopathies régionales :
• Nx : aucune information
sur les
adénopathies
• N0 : pas d'adénopathie régionale
• N1 :
adénopathie homolatérale mobile
• N2 :
adénopathie homolatérale fixée
• N3 :
adénopathie mammaire interne homolatérale
Métastases à distance :
• Mx : aucune information
sur les métastases
• M0 : pas de métastases
• M1 : métastases à
distance ; y compris
adénopathies sus-claviculaires
D - LA MAMMOGRAPHIE :
5 types de calcifications
:
• Type 1 : opacités
rondes, annulaires
• Type 5 : image
poussiéreuse
Chez les femmes jeunes, le
sein étant très dense, on préférera faire une échographie.
Images suspectes :
• Désorganisation
architecturale
• Opacité stellaire
• Rétraction et/ou
épaississement cutané
• Opacité spiculée
• Opacité arrondie
• Augmentation de densité
E - ÉCHOGRAPHIE :
En cas d'image suspecte,
on fait une échographie.
On ponctionne : en même
temps diagnostic et traitement.
Signes de bénignité :
• Hypodensité
• Image bien délimitée
• Renforcement postérieur
Signes de malignité :
• Hyperdensité
• Image mal délimitée
• Pas de renforcement
F - LA PONCTION BIOPSIE :
Tout nodule palpable doit
être ponctionné.
1) ÉTUDE CYTOLOGIQUE :
N'a de valeur que si
positive.
Elle doit être faite par
un cytologiste expérimenté.
Évaluation possible du
grade cytopronostique.
Cytologie échoguidée.
Ne fait pas le diagnostic,
mais permet de préparer la patiente psychologiquement.
Résultats :
• Blanche : sans valeur
• Douteuse : à apprécier
en fonction du contexte
• Bénigne ou maligne :
valeur si concordance avec la clinique
Permet d'évaluer les
facteurs pronostiques.
2) HISTOLOGIE :
Elle seule permet
d'affirmer le diagnostic de cancer du sein.
Techniques :
• Microbiopsie : guidage
échographique, radiologique ou IRM (en ambulatoire).
Sa négativité ne dispense
pas d'une biopsie chirurgicale
• Biopsie chirurgicale
• Tumorectomie
diagnostique + histologie extemporanée
Les facteurs pronostics
classiques :
a) Âge :
Pas de valeur pronostique.
b) Envahissement ganglionnaire :
C'est lui qui va
essentiellement conditionner le pronostic.
• N – : bon pronostic
• N + : pronostic
défavorable
c) Taille tumorale :
• < 1 cm : bon pronostic
• > 3 cm : pronostic
défavorable
d) Grade histopronostique (SBR) :
• Grade I : bon pronostic
• Grade III : pronostic
défavorable
e) Récepteurs hormonaux :
• RE- : récepteurs
estrogènes
• RP- : récepteurs
progestérone
Pronostic défavorable
après la
ménopause .
Intérêt de leur dosage :
• 70 à 80% des RE+ et RP+
répondent à une hormonothérapie.
• 5 à 10% des RE- et RP-
aussi.
Traitement :
A - CHIRURGIE :
1) MASTECTOMIE RADICALE :
Autrefois : méthode de
Halsted, très mutilante.
Aujourd'hui, radicale
modifiée : méthode de Patey.
Plus ou moins curage
mammaire interne.
On laisse le grand
pectoral, ce qui est beaucoup moins mutilant.
2) CURAGE AXILLAIRE :
Évidement ganglionnaire.
a) Permet de préciser le stade :
• Définir le risque
métastatique
• Détecter les
micro-métastases
b) Diminue les rechutes axillaires :
B -
RADIOTHÉRAPIE :
Décubitus dorsal.
Deux faisceaux opposés.
a) Complications précoces :
•
Érythème cutané
• Pigmentation brunâtre
•
Pneumopathie aiguë : exceptionnelle
b) Complications tardives :
Souvent définitives, de
gravité variable selon la dose de rayons.
• Sclérose cutanée et
télangiectasie < 10%
• Gros bras : 10% après
irradiation axillaire mais aussi curage
• Plexite radique :
impotence fonctionnelle
C - HORMONOTHÉRAPIE :
Médicaments qui vont agir
à différents niveaux entre l'hypothalamus et les cellules métastasées.
a) Anti-estrogènes :
Adjuvant métastatique :
traitement préventif des récidives.
Tamoxifène : NOLVADEX ®
(produit de référence).
Effets secondaires :
• Bouffées de chaleur
• Augmentation du poids
• Phlébites
• Spoting : hémorragies
vaginales
b) Anti-aromatases :
Aminoglutéthimides.
c) Progestatifs :
Acétate de
médroxyprogestérone.
d) Analogues de la LH-RH :
D - LA
CHIMIOTHÉRAPIE :
a) Généralement plusieurs molécules associées :
La polychimiothérapie
concomitante donne les mêmes résultats que l'administration en alternance des
mêmes produits.
L'utilisation d'une
seconde ligne de traitement après échappement équivaut à l'utilisation d'une
alternance systématique des deux protocoles de
chimiothérapie .
b) Effets secondaires :
• Alopécie
• Nausées, vomissements
• Arrêt des règles
• Anémie
• Perte de poids
c) Cancer du sein inflammatoire :
On traite d'emblée par
chimiothérapie .
On peut associer
chimiothérapie et rayons.
Castration ou NOLVADEX ®.
La reconstruction :
Nécessité psychologique de
reconstruction de l'image corporelle.
Nécessité d'un soutien
psychologique.
A - LA RECONSTRUCTION CHIRURGICALE :
On doit reconstruire
toutes les femmes qui le désirent après entretien avec un chirurgien praticien
et un psychologue.
Contre-indications
relatives :
• Psychiatriques
• Grande obésité
• Tares viscérales :
diabète ou problèmes vasculaires
• Cancer du sein
inflammatoire ou évolué
• Cancer du sein avec
métastases
La reconstruction mammaire
peut être immédiate ou différée.
La reconstruction
immédiate est plus délicate.
B - LA PROTHÈSE :
• Technique simple
• Complications rares
• Bons résultats pour les
femmes minces et de corpulence moyenne
Cancer du sein rendant la
grossesse :
• 1 sur 3000
• Dépistage plus difficile
• Évolution plus rapide
• Pas de possibilité de
rayons
• Cause d'interruption de
grossesse
• Possibilité de
chimiothérapie
• On peut faire une
mastectomie
Grossesse après cancer.
Elle n'est pas
contre-indiquée.
On conseille aux femmes
d'attendre 2 ans afin délimiter le risque de récidive.
Cancer du sein chez l'homme :
• 1% des cancers
• Rarement bilatéral
• Diagnostic différentiel
avec la gynécomastie
Même diagnostic et même
traitement que chez la femme.
Mammographie plus
difficile.
Plus fréquent au niveau
des récepteurs.
Espérance de survie un peu
moins élevée que chez la femme.
Traitement identique.
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